Printer Friendly

Why geriatrics/Neden geriatri.

Dunyada Yaslanma

Yirminci yuzyil ile birlikte gelisen en onemli kavram "toplumlarin yaslanmasi"dir. Tip, bilim ve teknoloji ucgenindeki gelismeler ve dogum oranlarindaki azalma bu surecte temel tasi olusturmustur. Dogurganligin yenilenme duzeyinin altina dusmesinin bir yansimasi olarak oncelikle cocuk nufusta, ardindan da genc ve orta yasli nufusta beklenen azalmayi takiben yasli nufusun hem oransal, hem de sayisal artisi kacinilmazdir.1975 yilinda tum dunyada toplam dogurganlik hizinin yenilenme duzeyinin altinda oldugu 22 ulke var iken, gunumuzde bu durumda olan ulke sayisi 70'e ulasmis tir. Yapilan tahminlere gore de 2025 yilinda 120 ulke olacaktir. Ote yandan saglik alanindaki gelismeler sonucunda tum yaslardaki ya sam beklentisinin artmasi, her yil yasli nufus grubuna dahil olan in san sayisinin fazlalasmasi ile sonuclanmaktadir (1,2).

Ozellikle endustrilesmis ulkelerde nufusun yas dagilimindaki degisikliklere paralel olarak saglik hizmetlerinin paylasimi ve sosyal guvenlik haklari gibi pek cok sorunun hizla ortaya cikmasi toplumlari sosyal ve politik acidan adeta bir acmazla karsi karsiya birakmistir. Gerekli sosyal destek sistemleri olusturulmadan ortaya cikan yasli nufustaki patlama halen yilda %2,5 oraninda bir artisla devam etmektedir ve bu toplam populasyondaki artis oranindan cok daha fazladir. Bugun dunya uzerindeki toplam nufusun %10'u 65 ve daha yukari yaslardaki nufusu olustururken 2050'de bu oranin %16'sinin uzerine cikmasi beklenmektedir. Gunumuzde dunyadaki gelismis ulkelerde 65 yas ve uzerinde 146 milyon insan oldugu tahmin edilmektedir ve bu yas grubunun 2020'de 232 milyon civarinda olacagi, 2030 yilinda ise 1,4 milyara ulasacagi on gorulmektedir. ABD de 2030 yilinda her bes kisiden birinin 65 yas uzerinde olacagi ifade edilmektedir. En hizli artan populasyon ise 85 yas ve uzerindeki gruptur. Avrupa en hizli yaslanma oranlarina sahip kita iken, Afrika yoksulluk ve HIV-AIDS nedeniyle en yavas yaslanan kita ozelligini korumaktadir (3,4).

Turkiye'de Yaslanma

Mevcut demografik egilimlerin devam edecegi varsayimindan hareketle yapilan hesaplamalar, 21. yuzyilin tum dunyadaki beklentilere paralel olarak Turkiye'de de yasli yuzyili olacagina isaret etmektedir. Degisen yas yapisi ile birlikte, ozellikle yuzyilin ikinci yarisinda, yasli nufusun, sosyal, demografik ve ekonomik acidan Turkiye'de de onem kazanmasi beklenmekte, 2050 yilinda Turkiye nufusunda 16 milyon civarinda yaslinin bulunacagi ongorulmektedir.

Turkiye'de son 20 yilda dogurganlik oranindaki azalma, nufus kompozisyonunda onemli degisikliklere neden olmustur. Altmis bes ve yukari yastakilerin orani 2005 yilinda %5,9'a ulasmistir ki, bu 4249000 kisi demektir. Devlet Planlama Teskilati tarafindan hazirlanan projeksiyonlar; 2005 yilinda 6147000 olan 60 yas ve uzerindeki kisilerin sayisinin, 2015 yilinda 8444700, 2025 yilinda ise 12055400 olacagini bildirmektedir. Turkiye'de hayatta kalma beklentisi 2005 yili itibari ile 70,8 yil iken, 2015 de 72,3 yil, 2023 de ise 74,1 yil olacagi on gorulmektedir. DIE raporlari ise; dogusta beklenen yasam suresinin 2007 yilinda 71,7 iken, 2050 yilinda 77,3 (erkekler icin: 74,3, kadinlar icin: 80,4) olacagini belirtmektedir.

Boylesi bir durum hedeflenen ve yurutulen plan ve programlar acisindan onem tasimaktadir (5-8).

Uluslararasi Yaklasimlar

1999 yili Dunya Saglik Orgutu (DSO) tarafindan "Uluslarara si Yaslilar Yili" olarak belirlendi. Yaslilarin ailelerine ve topluma katkida bulunmayan insanlar olarak algilanmalarinin yanlis oldugu vurgulanarak aktif ve uretken bir yaslilik surecinin onemi uzerinde duruldu. Ailesel, sosyal ve cevresel faktorleri kapsayan dogru bir yasam tarzi yaninda sosyal esitsizlik ve yoksullugun azaltilmasina yonelik politikalar da yaslilik surecinin en iyi sekilde yasanabilmesine destek olacaktir.

Pek cok platformda gundeme getirilen 1982 "World Assembly on Ageing" raporundaki onemli noktalari tekrar animsatmakta yarar vardir; yaslilar fiziksel ve mental olarak kotuye kullanilmamali, toplumun sosyal, egitsel ve kulturel kaynaklarini kullanabilmeli, yasli birey potansiyelini gelistirme sansina sahip olabilmeli, nerede yasarsa yasasin temel ozgurluk ve insan haklarina sahip olmali, hastaliklardan korunmak icin saglik hizmetlerinden rahatlikla yararlanabilmeli, olabildigince uzun sure kendi ortaminda yasayabilmeli, yeterli gelire sahip olmali, guvenli bir cevrede yasayabilmeli, kapasite ve ilgi alanina gore hizmet verebilmeli, is gucune katilabilmeli, bilgi ve deneyimlerini genc kusaklara aktarabilmek icin kendi ile ilgili politikalarin saptan masinda aktif rol alabilmelidir.

2002 yilinda "Uluslararasi Yaslanma Asamblesi" tarafindan yayinlanan yaslanma 2002 uluslararasi eylem planinin amaci; "her yerde insanlarin guvenli ve saygin sekilde yaslanmalarini ve toplumlarinda butun haklara sahip birer vatandas olarak yasamaya devam etmelerini garanti etmek" seklinde ifade edilmektedir (9).

DSO, Uluslararasi Gerontoloji ve Geriatri Birligi (IAGG) ve Avrupa Birligi Geriatrik Tip Dernegi (EUGMS) tarafindan hazirlanan deklerasyonlarda geriatrinin onemi suregen olarak gunde me getirilmekte ve yasli sagligi konusunun basta tip olmak uzere ilgili tum mesleklerin mezuniyet oncesi ve sonrasi egitim sureclerinde yer almasinin onemi vurgulanmakta ayrica yaslilara sunulan tum hizmetlerin ulusal eylem planlari cercevesinde ve multidisipliner bir yaklasim ile gerceklestirilmesi gerekliligi uzerinde durulmaktadir (10-13).

Ulusal Yaklasimlar

Sosyal Hizmetler ve Cocuk Esirgeme Kurumu Yasli Bakim Hizmetleri Dairesi Baskanligi; sosyal ve ekonomik yoksulluk icinde bulunan yaslilarin tespiti, bakimi ve korunmalari ile ilgili hizmetleri duzenlemek, takip etmek, koordinasyon saglamak, denetlemek, yaslilara yonelik huzurevi ile benzer nitelikteki sosyal hizmet kuruluslarinin yurt sathinda dengeli ve ihtiyaclara dayali olarak kurulmasi ve belirli program cercevesinde yayginlastirilmasi ile ilgili faaliyetleri planlamak, uygulamak ve yurutulmesini takip ve koordine etmek, yaslilarin toplum icinde korunmasi ile ilgili faaliyetleri duzenlemek ve yurutulmesini saglamak, kamu kuruluslari ile gercek kisiler ve ozel hukuk tuzel kisilerince acilacak yasli kuruluslarinin acilmalari, calismalari ve denetlemeleri ile ilgili esaslari belirlemek, rehberlik etmek, uygulamayi takip, koordine etmek ve denetlemekle gorevlendirilmistir (14).

2008 yilinda Basbakanlik Sosyal Hizmetler ve Cocuk Esirgeme Kurumu'nun koordinatorlugunde, konu ile ilgili tum kurum ve kuruluslarin aktif katilimi ile "Turkiye'de yaslilarin durumu ve yaslanma ulusal eylem plani" icin bir calistay gerceklestirilmis ve bu etkinlik sonucunda hazirlanan raporda ele alinan ana konular asagidaki sekilde netlestirilmistir.

1- Yaslilar ve Kalkinma

a- Topluma ve kalkinma surecine aktif katilim; yaslilarin sosyal, kulturel, ekonomik ve politik katilimlarinin saglanmasi ve yaslilarin karar verme surecinin butun asamalarina katiliminin saglanmasi, b- Is ve yaslanan isgucu; calismak isteyen butun yaslilar icin istihdam olanaklarinin saglanmasi, c- Kirsal kesimde kalkinma, goc ve kentlesme; kirsal kesimde yasam kosullarinin ve alt yapinin iyilestirilmesi, yaslilarin kirsal kesimde toplum tarafindan dislanmasinin onlenmesi ve yasli gocmenlerin yeni toplumlara katilimi, d- Bilgiye erisim, egitim ve ogrenim; ogrenim, egitim ve egitimin yenilenmesi olanaklarindan oldugu karar mesleki rehberlik ve yerlestirme hizmetleri ile ilgili yasam boyu firsat esitligi ve butun yas gruplarinda bireylerin, yasla kazanilmis deneyimlerin yararlari goz onune alinarak, kapasite ve danismanligindan yararlanma, e- Kusaklar arasi dayanisma; kusaklar arasi esitlik ve dayanismanin guclendirilmesi, f- Yoksullugun ortadan kaldirilmasi; yaslilarda yoksullugun azaltilmasi, g- Sosyal koruma/ sosyal guvenlik, gelir guvenligi ve yoksullugun onlenmesi; butun calisanlara yonelik emekli maaslari, ozurluluk yardimlari ve saglik guvencesi dahil olmak uzere, temel sosyal koruma/sosyal guvenlik saglanabilmesi icin programlar gelistirilmesi ve butun yaslilara, ozellikle sosyal ve ekonomik olarak dezavantajli olanlara yeterli asgari gelir saglanmasi, h- Acil durumlar dogal afetler ile diger acil durumlar sirasinda ve sonrasinda yaslilarin beslenme, barinma, tibbi bakim ve diger hizmetlerden esit olarak yararlanmasi ve acil durumlardan sonra toplumlarin tekrar kurulmasi, yeniden yapilanmasi ve sosyal dokunun duzenlenmesi yonunde yaslilarin katkilarinin arttirilmasi.

2- Yaslilikta Saglik ve Refahin Arttirilmasi

a- Yasam boyu sagligin gelistirilmesi ve refahin arttirilmasi; yaslilik doneminde hastalik ve bagimli kalma riskini arttiran faktorlerin birikmis etkilerinin azaltilmasi, yaslilik donemindeki hastaliklarin onlenmesi icin politika gelistirilmesi ve butun yaslilar icin gida maddelerine ulasimin ve yeterli beslenmenin saglanmasi, b- Saglik ve bakim hizmetlerine tam erisimin saglanmasi; yaslilarin saglik ve bakim hizmetlerine evrensel ve esit olarak ulasiminin saglanmasi icin yas, cinsiyet ya da herhangi bir nedene dayali sosyal ve ekonomik esitsizliklerin ortadan kaldirilmasi, yaslilarin gereksinimlerinin karsilanmasi ve surece katilimlarinin tesvik edilmesi icin temel saglik hizmetlerinin gelistirilmesi ve guclendirilmesi, yaslilarin gereksinimlerini karsilamak icin saglik ve bakim hizmetlerinin surdurebilirliliginin saglanma si ve saglik politikasinin uygulama ve gelistirilmesinde yaslilarin aktif katiliminin saglanmasi, c- Bakim hizmeti verenlerin ve saglik calisanlarinin egitimi, yaslilarin gereksinimleri konusunda saglik calisanlarinin ve bakim hizmeti veren diger bireylerin bilgilendirilmesi ve egitim olanaklarinin saglanmasi, d- Yaslilarin ruh sagligi gereksinimleri; korumadan erken tani ve tedaviye degisen cesitli ve cok yonlu ruh sagligi hizmetlerinin gelistirilmesi, yaslilarda ruh sagligi sorunlarinin cozumlenmesi ve tedavi hizmetleri, e- Yaslilar ve yeti yetersizligi; yasam boyu fonksiyonel kapasitenin en ust duzeyde surdurulebilmesi ve yeti yetersizligi olan yaslilarin tam katiliminin saglanmasi.

3- Yaslilar Icin Olanaklar Sunan, Destekleyici Ortamlarin Saglanmasi

a- Konutlar ve yasanan alanlar; yaslilarin bireysel tercihleri goz onune alinarak toplum icinde "kendi ortamlarinda yaslanma"nin tesvik edilmesi, yeti yetersizligi olanlar basta olmak uzere yaslilarin gereksinimleri goz onune alinarak bagimsiz yasamanin tesvik edilmesini saglamak uzere ev ve cevresel tasarimlarin gelistirilmesi, yaslilarin ekonomik olarak karsilayabilecegi, erisilebilir ulasim sistemlerinin var olmasi ve gelistirilmesi, b- Bckim ve bakim verenlerin desteklenmesi; yaslilara verilen hizmetlerin surekliliginin saglanmasi ve bakim verenlerin desteklenmesi, yaslilarin, ozellikle kadinlarin bakim hizmetlerindeki rollerinin desteklenmesi, c- Istismar, ihmal ve siddet; yaslilara karsi her turlu ihmal, istismar ve siddetin ortadan kaldirilmasi, yasli istismarini onlemeye yonelik destek hizmetlerinin verilmesi, d- Yaslanmaya bakis acisi; yaslilarin otorite, bilge, uretken ozelliklerinin ve diger onemli katkilarinin toplum tarafindan taninmasinin saglanmasi.

Bir baska ulusal guncel etkinlik olarak; 2009 yili basinda T.C. Saglik Bakanligi Temel Saglik Hizmetleri Genel Mudurlugu Bulasi ci Olmayan Hastaliklar ve Kronik Durumlar Daire Baskanligi, Yasli Sagligi Sube Mudurlugu tarafindan organize edilen "birinci basamakta calisan hekimler icin yasli sagligi tani ve tedavi rehberi" icin ilgili tum resmi kuruluslardan ve uzmanlik derneklerinden temsilcilerin katilimlari ile yapilan calistay sonucunda kapsamli bir kitap hazirlanmis ve basim asamasina getirilmistir.

Yaslanma Olgusu

Multifaktoriyel bir surec olan yaslanma; Yasam boyunca mikroskopik duzeyden makroskopik duzeye gecmektedir. Her ne kadar gecen zamana bagli olarak fizyolojik kayiplarin ortaya cikmasi bekleniyorsa da bu kayiplarin hizi bireyden bireye buyuk degisiklik gostermektedir.

Dunya Saglik Orgutu'nun yaptigi bir ayrima gore, 45-59 yas arasi orta yas, 60-74 yas arasi yaslilik, 75-89 yas arasi ileri yaslilik, 90 ve ustu ise ihtiyarlik kategorisine alinmistir. Biyolojik yaslanma boyle bir gelisimi zorunlu kilmakla birlikte, bu degerlendirmenin kesin ve degismez oldugu soylenemez (3,4).

Yaslanmanin karakteristik ozellikleri; 1-Organ sistemlerinin rezerv kapasitelerinde azalma (ozellikle stres periodlarinda belirginlesme), 2-Homeostataik kontrolde azalma (termoregulasyon sisteminde bozukluk, baroreseptor duyarliliginda azalma), 3-Cevresel faktorlere uyum saglayabilme yeteneginde azalma (pozisyon degisikligi ile ortaya cikan ortostatik hipotansiyon, degisen isiya adaptasyonda zayiflik), 4-Stres cevap kapasitesinde azalma (ates, anemi). Yaslanmaya bagli olarak ortaya cikan ve giderek artan bu kayiplarin sonunda; kisi hastaliklara ve yaralanmalara karsi korunmasiz bir hale gelmektedir. Gunumuzde eskiye oranla daha uzun bir omur surme sansina sahip olmanin Yasam kalitesi artmadan bir anlami olmayacagi ve saglik beklentisinin Yasam beklentisinden cok daha onemli oldugu vurgulanmaktadir. Dolayisi ile genc populasyonda tibbin hedefi tedavi iken geriatrik populasyonda esas he def hastalarin Yasam kalitesinin korunmasidir (1,2).

Yaslilik Algisi

Toplumsal acidan kisinin yasli olarak algilanmasi, onun bazi rol ve statu kayiplari yasamasi olarak tanimlanabilir. Buna karsin ilerleyen zaman icinde yeni bazi statuler kazanmaktadir ki, aslinda bu yasamina anlam katacaktir. Gerek toplumsal, gerekse kisisel acidan yasliligin bir sorun olarak algilanmasinin temel nedeni; yasli bireyin kendine yetememesinden kaynaklanmaktadir. Fiziksel ve mental kayiplar, gunluk Yasam ve kendine bakim aktivitelerinde bagimsiz olamamasi ve bir baskasina gereksinim duymasi yasliligi sikinti verici bir duruma getirmektedir. Bu durumdaki yaslilar icin ya evde bakima ya da kurum bakimina gereksinim duyulmaktadir. Bu surecte sosyo-ekonomik duzeyin dusuk olmasi da goz ardi edilmemesi gereken bir baska sorun olarak karsimiza cikmaktadir. Yaslanmaya bagli yeti kayiplarinin ve hastaliklarin tedavi ve rehabilitasyon giderlerinin artmasi, yaslilarda gorulme sikligi artan hastaliklara bagli sorunlarin yogunlasmasi, Yaslanmanin altinda yatan yapisal ve islevsel mekanizmalarin gun gectikce daha fazla aydinliga kavusmasi yasli sagligina yonelik calismalara sadece gereksi nimin degil ilginin de artmasina neden olmaktadir (15,16).

Ankara'da Hacettepe Uiiversitesi GEBAM tarafindan gerceklestirilen 1300 yasli bireyin incelendigi arastirmada yasliligin olumlu yonlerini; saygi gormek (%84,4), emekli olmak (%74,7), dinlen mek (%63,8), daha az sorumluluk tasimak (%55,3), her sey icin daha cok zaman ayirabilmek (%50,8), daha once yapilamayan isler icin firsat bulmak (%35,7) olarak tanimlayan yaslilar, yasliligin olumsuz yonlerini ise yorgun hissetmek (%71,7), hastalik (%68,8), hayatin sonu (%55,8), sevdiklerini kaybetmek (%52,8), yalniz kalmak (%49,8) ve baskalarina muhtac olmak (%40,9) olarak tanim lamislardir. Calismaya katilan bireylerin yarisi (%49,6) onemli saglik sorunlari oldugunu ifade ederken, diger yarisi ise (%49,7) ciddi bir saglik sorunlari olmadigini bildirmislerdir. Her bes yaslidan birisi kendisini cok saglikli hissettigini soylemis, buna karsilik yasli bi reylerin beste dordu halen suregelen bir hastaligi oldugunu ifade etmistir. Yaslilarin beste biri, esi olmus olanlarin ise ucte biri yalniz yasamaktadirlar. Az bir bolumu (%7) gunluk yasamda baskalarinin yardimina muhtac olduklarini bildirmislerdir (17).

Ankara Tabip Odasi ve Turk Geriatri Dernegi tarafindan 65 yas uzerindeki hekimlerin sorunlarini irdelemeye yonelik kapsamli arastirmanin sonuclarina gore; yasli hekimlerin beklentileri arasin da en sik belirtilen basliklarin; misafirhane yapilmasi (%12,4), hekimlerin haklarina daha cok sahip cikilmasi (%10,6), konferans, panel gibi organizasyonlarin yapilmasi (%9,7), ekonomik sorunlara yaklasim (%8,8), zaman zaman hatirlanmak (%7,1), hekimlerin eski sayginliginin yeniden kazandirilmasi (%5,3), saglikla ilgili problemlere dogru yaklasim gelistirilmesi (%5,3), tibbi, deontoloji ve etik ile ilgili konularda guclu olunmasi (%4,4), hekimler icin huzu revlerinin organizasyonu (%3,5) saglik sorunlarina politika urete rek yaklasim (%3,5), calisabilir durumda olan hekimlere is olanak larinin saglanmasi (%3,5), 65 yas ve uzerine aidat duzenlemesi ya pilmasi (%2,7), sorunlarin cozumu icin Saglik Bakanligi ile gorus melerin organize edilmesi (%1,8) olmustur (18).

Huzurevleri veya bakimevleri yaslilarin akranlari ile birlikte anlamli bir paylasim ortami yaratilmasina yarar saglayabilmektedir. Bununla birlikte son yillarda yogun bir sekilde tartisilan; "yerinde yaslanma", toplum icinde bakim: yaslilara ve ailelerine yaslilarin aliskin olduklari kendi ev ortaminda en az sorunlar ile yasayabilmesi icin gerekli destegin saglanmasi ve bunun icin toplum kaynaklarinin aktarilmasi esasina dayanmaktadir. Pek cok dunya ulkesinde benimsenen bu goruse gore amac; yasli insanlarin toplum icinde yasayip, normal bir sosyal yasam surdurmeleri ve buna bagli olarak da fiziksel ve ruhsal sagliklarindan daha fazla keyif almalari ve uretkenliklerini surdurebilmeleridir. Bu asamada kusaklar arasi iletisimin, yaslilarin deneyim ve birikimlerinin gencler ile paylasilmasinin ve genclerin katkilari ile toplumsal degisimlerin ve pek cok yeniliklerin farkinda olunma sinin da yasliya olumlu katkilari olacaginin da goz ardi edilmemesi gerekir. Toplum temelli yasli bakim hizmetlerinin amaci huzurevlerine erken basvurularin onlenmesidir (3,4).

Yaslilar Acisindan "Iyilik Hali"

Yaslilar acisindan genel anlamda "iyilik hali" bes acidan ele alinabilir;

a) Fiziksel iyilik: Bilincli ve duzgun beslenme aliskanliklari gelistirmek, duzenli fiziksel aktivite yapmak ve zararli aliskanlik lardan uzak durmaktir.

b) Manevi iyilik: Yas ilerlemis olsa da kisinin yasamda bir amacinin olmasi, guclu etik degerlere ve ahlaka sahip olmasidir.

c) Zihinsel iyilik: Zihnin surekli olarak ogrenmeyle uyarilmasi, problem cozebilme ve yaraticilik sureclerinin devam etmesidir.

d) Sosyal iyilik: Iyi iliskilerle guzel iletisim kurulabilmesi, topluma ve cevreye pozitif katkida bulunabilmek icin caba gosterilmesidir.

e) Duygusal iyilik: Baskalarina ve kendisine karsi olan dusunce leri anlayabilme, duygusal acidan dengede olabilmeyi basarmaktir.

Yaslilara yonelik olarak gelistirilecek politikalarda ileriye donuk cok yonlu planlamalarin yapilmasi ve soz konusu parametrelerin goz onune alinmasi gerekmektedir.

Yaslilik ve Saglik

Genel olarak saglik; "Bedensel, ruhsal ve sosyal bakimlardan tam bir iyilik halidir" seklinde tanimlanmaktadir. Ileri yas grubunda bildirimi yapilmayan hastalik sayisi cok yuksektir. Pek cok sorun, yaslinin kendisi veya yakinlari tarafindan "yasliliktandir" denerek goz ardi edilmektedir. Oysa bu belirtiler tedavisi mumkun olan bir hastaligin habercisi olabilir, fakat hekime basvurulmadikca; ya tedavi edilemez, ya da iyilesmesi gecikerek kisiyi gunluk yasaminda bagimli hale getirir. Altmis bes yas ve uzeri kisilerin cogunda bir veya iki kronik hastalik bir arada bulunmaktadir. Bu nedenle hastanelerde en uzun sure katan hastalar ileri yas grubundakilerdir.

Yaslilardaki suregen hastaliklar, yasam kalitesinde bozulmaya ve ciddi boyutlara varan saglik harcamalarina neden olarak ekonomik acidan da agir bir yuk olusturmaya devam etmektedir. Hastalik ve yeti yitimi gibi risklerin yasli insanlarda belirgin bir artis gostermesine ragmen, sagligin bozulmasi yaslanmanin dogal bir sonucu degildir. Cogu kronik hastaliga bagli yeti kaybi ve olum koruyucu onlemlerle azaltilabilir. Bu asamadaki en onemli kritik sorun yaslilarin saglik gereksinimlerinin karsilanmasi konusunda yeterli bilgi birikiminin olmamasidir. Dolayisi ile yasliligin coklu sorunlarini irdeleyen kapsamli arastirmalara ve ulkemizin gercekleri dogrultusunda cozum onerilerinin gelistirilmesine gereksinim vardir (19-22).

DSO'nun aciklamalarinda dunya nufusunun yaslanmasi ile bir likte kanser, diyabet, kardiyovaskuler hastaliklar, kronik akciger hastaliklari ve basta demans olmak uzere mental hastaliklarin arttigi, yasla beraber gelen komorbiditenin artmasinda en onemli faktorler olan sigara, sedanter yasam tarzi, obezite, sagliksiz ve bilincsiz beslenme gibi olumsuz faktorlerin onune gecilebilmesi icin kapsamli calismalarin yapilmasi gerektigi belirtilmektedir.

Herhangi bir hastalik veya semptom nedeni ile hastaneye basvuran yasli kiside tedavi edilmesi gereken pek cok sorun ola bilir. Dolayisi ile tum semptomlar tek hastalik ile aciklanmaya calisilmamali, herhangi birinin farkli hastalik belirtisi olabilecegi goz onune alinmalidir. Yasli hastanin degerlendirilmesi asamasinda isitsel, gorsel ve algilamadaki bozukluklar ilk asamada ele alinmali, yardimci cihaz kullanip kullanmadigi sorulmali ve eger kullaniyorsa cihazin uygun olup olmadigi irdelenmelidir. Genellikle yasli hastanin bellek eksikligi veya demansi oldugundan bir aile uyesinin veya hastanin bakimini ustlenen kisinin oykuyu teyid etmesi yararli olacaktir. Bir diger onemli nokta da yaslinin beslenme ozelliklerinin belirlenmesi ve uygunlugunun degerlendirilmesidir. Hastalarin aktivitelerini yapabilme yeteneginin olcumu icin "gunluk yasam aktiviteleri"ne yonelik olcekler kullanilmalidir. Geriatrik grupta degerlendirilmesi gereken diger alanlar ise soyle siralanabilir: suistimal ve ihmal, afektif bozukluklar, hastabakici stresi, kognitif bozukluklar, basi yaralari, dis sorunlari, ileri direktiflerin belirlenmesi ve gerekirse tartisilmasi, dusmeler, beslenme yetersizlikleri, yuruyus anormallikleri, isitme bozukluklari, inkontinans, tekrarlayan infeksiyonlar, osteoporoz, ayak sorunlari ve bakimi, coklu ilac kullanimi, rehabilitasyon gereksinimleri, uyku ve gorme bozukluklari (21,23,24).

Saglik calisanlari acisindan yaslilarin islevlerinin surdurulmesi icin, bu yas gruplarinda gorulen semptomlarin azaltilabilmesine odaklanmali ve oncelikle iyi hasta-hekim iliskisine ozen gosterilmeli dir. Ayrica hekim-bakici ve hekim-aile iliskisi de son derece onemlidir. Terminal hastalarda tani ve tedavi prosedurlerini uygularken olanaklar cercevesinde az mental ve fiziksel hasar olusturmaya calisilmali ve hasta ile ailesi duygusal olarak da desteklenmeye calisilmalidir.

Yaslilarda Ilac Tedavisi

Yaslilarda ilac farmakolojisini etkileyebilecek fizyolojik degisiklikler; ilacin dokular tarafindan emilimi, vucut icindeki dagilimi, vucuttaki kullanimi, vucuttan atilimi ve etki etmesi beklenen dokulardaki reseptor duyarliliginda ortaya cikan degisikliklere bagli olarak etkisi yaslilarda farkliliklar arz etmektedir. Yaslilarda en sik yan etki olusturan ilac grubu santral sinir sistemi depresyonu yapan ilaclardir, bunlari antibiyotikler, analjezikler, antikoagulanlar, antihipertansifler, bronkodilatatorler, diuretikler ve oral hipoglisemik ajanlar izlemektedir. Ilac yan etkisi olabilecegini dusundurmesi gereken bulgular ise yaslilar goz onune alindiginda soyle siralanabilir; depresyon, konfuzyon, huzursuzluk, dusme, hafiza kaybi, ekstrapiramidal sistem bulgulari (parkinsonizm, tardiv diskinezi), konstipasyon ve inkontinans (25,26).

Yaslilarda bir baska sorun da coklu ilac kullanimidir. Buna zemin hazirlayan faktorler: Farkli doktorlara giderek cok sayida recete al ma, recetelere cok kalem ilac yazilmasi, doktorlarin fazla sayida ilac yazmaya egilimli olmalari, hastalarin bu yondeki beklentileri, tanidan ziyade yakinma ve belirtilere yonelik olarak ilac kullanilmasi, eski ila ci kesip yeni ilaca baslama egilimi, kullanilan ilaclarin otomatik olarak tekrar yazilmasi, cok sayida recetesiz ilac satilmasi, aileden veya cevreden ilac alarak kullanma egilimi vb (27).

Yaslilarda akilci ilac kullaniminin temel ilkeleri dokuz ana baslik altinda ele alinmaktadir: ilac tedavisinin gerekli olup olmadigi irdelenmelidir, halen kullanilan ilac ve sigara-alkol gibi maddeler bilinmelidir, receteye yazilan ilaclarin farmakolojik ozelliklerinin bilinmesi gerekir, Yaslilarda tedaviye dusuk doz ile baslanmalidir, doz veya ilac kombinasyonlari, ya da ilaci kesme kriterleri dikkatle belirlenmelidir, tedavi mumkun oldugunca basitlestirilmelidir, boylece yasli hastanin uyuncu artacaktir, tedavi duzenli olarak gozden gecirilmelidir, hastanin gereksinimi olmayan ilaclar tedaviden cikarilmalidir, her ilacin yeni sorunlar yaratabilecegi akilda tutulmalidir (25-27).

Yaslilikta Koruyucu Hekimligin Temel Ilkeleri

Yalnizliktan korunma, is-ugrasi olanaklarinin saglanmasi, fiziksel etkinliklerin, egzersizlerin surdurulmesi, beslenmeye dikkat edilmesi (yaslilar ekonomik nedenlerle, egitimsizlik nedeni ile, dis sorunlarindan dolayi veya mental bozukluklar nedeni ile yeterli beslenemeyebilirler), kazalardan korunma, ayak bakimi, sigaranin birakilmasi, asilama programlari (pnomokok, influenza, virus), kanser taramalari, gorme ve isitmenin korunmasi, noropsikiyatrik islevler (Yaslilarda bir yakinin kaybedilmesi, hastalik nedeniyle evden cikamama, hastaneye yatirilma bu islevlerde yitime neden olur), anemi arastirilmasi (Yaslilarda anemi orani %2'dir. Gizli kanama odagi, malnutrisyon yani beslenme bozukluguna veya gizli infeksiyona bagli olabilir) gerekir (1-4).

Yasli bireylere yonelik taramalarin kapsaminda; serum lipid ve kolesterol incelemeleri, osteoporoz acisindan radyolojik degerlendirme, kemik yogunluk olcumleri, kan ve idrar incelemeleri, cilt kanseri danismanligi, isitme kaybina yonelik taramalar, hipertansiyon kontrolu, Pap smear, glokom ve vizuel keskinlik testleri, prostat ve meme kanserine yonelik taramalar, kolon kanserine yonelik incelemeler yer almalidir (23,24).

Rehabilitasyon Tibbi ve Geriatri

Beklenen yasam suresinin uzamasina bagli olarak yasli populasyonun giderek artmasi, gerek fiziksel yetilerin kaybi, gerekse bu yas grubunda gorulen kronik ilerleyici hastaliklara bagli olarak gelisen yeti kayiplari geriatrik rehabilitasyonun onemini daha da artirmakta, saglik alanindaki beklentiler kapsaminda fiziksel tip ve rehabilitasyon uzmani hekimin misyonu artmakta, ekip calismasinin ve koordinasyonun onemi belirginlesmektedir. Yasli bireylerin kaybettikleri fiziksel yetilerini tekrar kazan dirmak, gunluk yasamda bagimsiz veya en az bagimli hale getirmek, fiziksel, sosyal ve psikolojik acidan yasam kalitesini mumkun olan en ust duzeye cikarmak rehabilitasyon tibbinin ana hedeflerini olusturmaktadir.

Fiziksel tip ve rehabilitasyon (FTR) uzmani hekimler yasli hastanin degerlendirilmesinden, tani, tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarinin koordinasyonuna kadar pek cok platformda cesitli roller ustlenirler. Bunlar rehabilitasyon merkezlerinde birincil bakimdan, subakut donemden ayaktan Farkli departmanlara gelen hastalarin konsultasyonuna kadar degisir. FTR uzmani hekimler diger depart man veya kliniklerdeki hastalarda fonksiyonel durumu belirler, tedavi ekibiyle takim anlayisi icerisinde calisir, yasli hasta ile ilgili olarak gercekci bir amac belirlenmesinde onemli rol oynar, gerek oldu gunda disiplinler takim calismasi koordinasyonunu ustlenir ve tedavinin etkinligini takip ederler. Dogal olarak tibbi rehabilitasyon yaklasimi sureclerinde Farkli uzmanlik dallarinin oynadigi rollerde cakisma olabilmektedir, boylesi durumlarda yasli hastanin refahi ve rehabilitasyon uygulamalarinin saglikli bir sekilde yurutulebilmesi acisindan koordinasyon ve disiplinler arasi iletisim ve paylasim son derece onem kazanmaktadir (28).

Bilindigi gibi; Yaslilarda yeti kaybina ve ozurluluge neden olan durumlar:

1- Kalca kiriklari, 2- Artritler ve eklem replasmanlari, 3- Inme, 4- Amputasyon, 5- Spinal kord zedelenmesi, 6- Travmatik begin hasaridir.

Geriatrik rehabilitasyon yaklasimlari cercevesinde sik kullanilan fonksiyonel bagimsizlik olcutlerindeki komponentler soyle siralanabilir: Barsak ve mesane sorunlarinin giderilmesi, sosyal iletisimin saglanmasi, sorunlara somut cozum onerilerinin getirilmesi, bellek, idrak, iskemleden yataga ve koltuga tuvalete transfer, banyo kuvetine veya dusa transfer, hareket veya yer degisti rebilme, merdiven cikma, beslenme, kendine bakim, temizlik, banyo, giyinme (ust ve alt govde) ve tuvalet aktiviteleri (28,29).

Rehabilitasyon tibbinda geriatrik degerlendirme; hastanin kogni tif, afektif, fonksiyonel, sosyal ve ekonomik durum olcutlerini icerir ve bu degerlendirme esnasinda cesitli enstrumanlar kullanilabilir. Bu olcutler; yeni bir hastanin tibbi bakimini etkileyecek fiziksel ve psiko sosyal boyutlari ilk vizitte tanimlamaya yardimci olacaktir. Gerontolojik calismalar, yaslilik doneminde psikolojik rahatsizliklarin ya tani almadigini ya da yanlis tanimlandigini gostermektedir. Yaslilarda bu nedenle mutlaka noropsikolojik degerlendirme yapilmalidir. Ayrica yapilan geriatrik degerlendirmeler; bireyin bakimini ve memnuniyetini etkileyecek, hayat beklentisini azaltacak veya bakim evinde kal ma gereksinimi riskini artiracak gizli fonksiyonel morbiditeleri de ortaya cikarabilir. Fonksiyonel kayip icin risk faktorlerinin erken tanimlanmasi ve ozgun mudahalelerin uygulanmasi Yaslilarda fonksiyonel ozurluluk ve bagimlilik insidansini azaltacaktir. Sigara tuketimi, vucut kitle indeksi ve egzersiz aliskanliklari kullanarak tanimlanan saglik riski dusuk olan bireylerde; yuksek saglik riski tasiyanlara kiyasla ozurlulugun daha gec yasta basladigi, kumulatif ozurluluk duzeyinin daha dusuk oldugu ve her yasta ozurluluk oranlarinin daha az oldu gunu ifade eden calismalar vardir. Modifiye edilebilen saglik risklerini azaltmaya yonelik girisimler ozurlulugun ortaya cikmasini gecikti rebilir ve omur boyu ozurlulugun azalmasina neden olabilir (28-30). Rehabilitasyon sonuclarinin degerlendirilmesinde kullanilan bircok olcut organ fonksiyonlarinin ozgun alanlarina yoneliktir. Rehabilitasyonun global etkisi ise fizyolojik, fonksiyonel, agri, kognitif, afektif, sosyal rol, sosyal etkilesim ve memnuniyet boyutlarini da iceren genel fonksiyon ile daha iyi anlasilir. Rehabilitasyon hizmetlerinden daha iyi sonuclar alinmasi icin sonuclari karsilastirmak icin temel kilavuz kurallarin belirlenmesi gerekmektedir Bu kurallarin olusturulmasi rehabilitasyonun etkinligini artiracaktir. Dolayisi ile, etkin rehabilitasyonun temelinde hastanin ozurlulugunun ve bunun nedenlerinin ayrintili degerlendirilmesi yatar. Iyi standardize edilmis, guvenilir ve duyarli olcutlere; motor, duyusal, mental, emosyonel ve kognitif fonksiyonlardaki ozurlulugu baslangic asamasinda degerlendirmek ve tedavi esnasinda klinik olarak anlamli degisiklikleri saptamak icin gereksinim vardir (30,31).

Yaslilara yonelik rehabilitasyon programlarinin hazirlanmasi asamasinda asagidaki noktalar onem kazanmaktadir:

1- Sinir sistemi, kas iskelet sistemi, kalp damar ve solumun sis temi acisindan yaslinin fiziksel durumu ve sahip oldugu islevsel duzey belirlenmeli ve bireye ozgu bir program hazirlanmalidir.

2- Yasli hastanin ve ailenin beklentileri goz onune alinmali, gercekci hedefler belirlenmelidir.

3- Eslik eden psikolojik veya psikiyatrik sorunlar rehabilitas yona yaniti yavaslatacagindan hizla ortadan kaldirilmaya calisil malidir.

4- Egzersiz programlari yasli hastanin ogrenme potansiyeli goz onune alinarak mumkun oldugunca basite indirgenmelidir.

5- Ilac tedavileri olabildigince azaltilmalidir.

6- Hareketsizlikten kacinilmalidir.

7- Hedeflenen duzeye ulasmanin yavas olacagi veya bazi yi tirilmis islevlerin tekrar geri kazanilmayabilecegi konusunda yasli hasta ve ailesine bilgi verilmelidir.

8- Rehabilitasyon multidisipliner bir yaklasim gerektirdigin den, yasli sagligi ile ilgili diger tum uzmanlik dallarinin rehabili tasyon ekibine katilimi saglanmalidir.

9- Rehabilitasyon uzmani hekim tarafindan duzenli araliklar ile yasli hasta degerlendirilmeli, varilan duzey saptanmali ve tedavi se masinda gerekli degisiklikler veya uyarlamalar yapilmalidir (30-31).

Yasli bakiminin en temel bilesenlerinden bir[ olan rehabilitas yon, tip egitiminde ve saglik hizmetlerinde son derece onemli bir surec olmasinin yani sira islev, anatomi ve yasam kalitesi kavram larini oncelikli kilan filozofik bir yaklasim ozelligi de tasimaktadir.

Sonuclarla Ilgili Kritik Konular

Yeti yitimi olan yasli insanlara rehabilitasyon yaklasimi, ge nel geriatrik bakim gibi, perspektif olarak uzun ve kisinin diger saglik bakimi ile koordineli olmali, epizodik ve izole olmamalidir. Geriatrik hastalara yonelik takim calismasinin koordinasyonu, arka plan hazirliklarinin tamamlanmasi gunumuzde FTR uzman lik egitimindeki kritik konulardandir.

Rehabilitasyon uygulamalarinda kaliteyi, maliyet uygunlu gunu ve sonuclari etkileyen bircok onemli konu vardir. Bunlar; oncelikle uygun tedavi seklinin, zamaninin ve suresinin belirlen mesidir. Kisisellestirilmis, gercekci ve fonksiyonel amaclara yo nelik olarak hazirlanan programlara gereksinim vardir (1).

Uzun soluklu bir perspektiften bakilarak yasli rehabilitasyon has tasi periyodik olarak degerlendirilmeli, terapotik amaclar gozden gecirilmeli ve geregi halinde tedavi protokolunde revizyonlar yapil malidir. Boylelikle altta yatan baskaca hastaliklarin tanisi gecikmemis ve olasi yeni komplikasyonlarin ortaya cikisi ise onlenmis olur.

Tibbi rehabilitasyon uygulamalarindaki bir acmaz, tedavi maliyetlerinin tam olarak karsilanmamasidir. Yasli hastanin salt bu nedenle bakimdan yoksun birakilarak kotulesmesi, daha on ce kazanilan fonksiyonlarin azalmasi, cesitli komplikasyonlari tetikleyerek yasliyi ve yakinlarini kisir bir dongu icinde acmaza sokacaktir. Bu konudaki ekonomik politikalar ve sosyal destek sistemleri mutlaka tekrar gozden gecirilmelidir (29-31).

Gelis tarihi/Received: Eylul/September 2009 Kabul tarihi/Accepted: Ekim/October 2009

Kaynaklar

(1.) Gokce Kutsal Y: Yaslanan Dunya. Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 2006;52:6-11. [bstracl]/[Full Textl/[PDF]

(2.) Gokce Kutsal Y: Yaslanan Dunya, Yaslanan Toplum, Yaslanan Insan. Hacettepe Toplum Hekimligi Bulteni 2003;24:1-3. [PDF]

(3.) Gokce Kutsal Y Yaslanan dunyanin yaslanan insanlari. Geriatri, Tiirk Tabipleri Birligi yayini, Ankara, 2007. p.13-9.

(4.) Gokce Kutsal Y. Yaslanan dunyanin yaslanan insanlari. Temel Geriatri, Turk Geriatri Dernegi yayini, Ankara, 2008. p. 9-15.

(5.) Gokce Kutsal Y. Aging in Turkey. In: Erdman B. Palmore, Frank Whittington, and Suzanne R. Kunkel (Eds). The International Handbook on Aging 2009 USA (In press).

(6.) Gokce Kutsal Y. Aging in Turkey. 60 th Annual Scientific Meeting of The Gerontological Society of America, State of the Art-Presidential Symposium, 17 Nov, 2007, San Francisco, USA.

(7.) The situation of elderly people in Turkey and the national plan of action on aging, State Planning Organization Publications, Issue: 2741, Ankara 2007. p.17-33.

(8.) Highlights on Health in Turkey, 2005. World Health Organization 2006:1, 5.

(9.) Yaslanma 2002-Uluslararasi Eylem Plani (ceviri), Hacettepe Universitesi GEBAM yayini, Ankara, 2002. p. 2-6.

(10.) European Silver Paper On The Future Of Health Promotion And Preven tive Actions Basic Research And Clinical Aspects Of Age Related Disease. http://www.eugms.org Erisim tarihi:l Eylul 2009. [PDF]

(11.) Levine SA, Caruso LB, Vanderschmidt H, Silliman RA, Barry PP. Faculty Development in Geriatrics for Clinican Educators: A Unique Model for Skills Acquisation and Academic. Achievement. J Am Geriatr Soc 2005;53:516-21. [Abstrac]/[Full Text]/[PDF]

(12.) Potter JF. Burton JR, Drach GW, Eisner J, Lundebjerg NE, Solomon DH. Geriatrics for Residents in the Surgical and Medical Specialities: Implimentation of Curricula and Training Experiences. Am Geriatr Soc 2005;53:511-5. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(13.) World Health Organization. International Association of Gerontology and Geriatrics. Geriatric Medicine: basic contents for Undergraduate Medical Teaching http://www.iagg.com.br/PdfNoticias/IAGG200831110919.pdf. Erisim tarihi: 24 Kasim 2008.

(14.) Basbakanlik Sosyal Hizmetler ve Cocuk Esirgeme Kurumu, Yasli Bakim Hizmetleri http://www.shcek.gov.tr/hizmetler/yasli/. Erisim tarihi: 10 Agustos 2009.

(15.) Majercsik E. Hierachy of needs of geriatric patients. Gerontology 2005;51:170-3. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(16.) Gokce-Kutsal Y Ozcakar L, Arslan S, Sayek F Retired physicians: a survey study by the Turkish Medical Association. Postgrad Med J 2004;80:101-3. [Abstract]/[PDF]

(17.) Troisi J, Gokce Kutsal Y (Eds): Aging in Turkey, Hacettepe University Research and Application Center of Geriatrics Sciences-GEBAM and International Institute on Aging-INIA publication, Veritas Press, Malta 2006. p. 23-105.

(18.) Aslan D, Kanuncu S, Gokce Kutsal Y. Ankara Tabip Odasi'na kayitli 65 yas ve uzeri hekimlerin profili arastirmasi, Arastirma Raporu, Ankara Tabip Odasi yayini, Ankara, Eylul, 2009. p. 22-30.

(19.) Gokce Kutsal Y Cakmakci M, Uial S (Eds). Geriatri, Cilt 1 ve 2, Hekimler Yayin Birligi, Ankara,1997. p. 396-413.

(20.) Gokce-Kutsal Y, Aydin E, Guc 0, Guler C. Geriatri. Hacettepe Tip Dergisi 2000;31:40-58.

(21.) Swartz MH (Ed). The Geriatric Patient. In: Textbook of Physical Diagnosis History and Examination. WB Sounders, USA, 2002, p:733-46. [Abstract]

(22.) Inanici F, Gokce-Kutsal Y. Geriatri. In: Ilicin G,Biberoglu K,Suleymanlar G,Uial S (Eds) Ic hastaliklari, Cilt 1, Gunes Kitabevi, Ankara, 2003. p. 215-36.

(23.) Gokce Kutsal Y, Bal S. Yaslilik ve Kadin Sagligi, Akin A (Ed): Toplumsal Cinsiyet, Saglik ve Kadin, HU<SAM Yayini, Hacettepe Uiiversitesi Hastaneleri Basimevi, Ankara, 2003. p.191-208.

(24.) Johnston B. Geriatric Assessment. In: Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, Johnston CB, Lyons WL (Eds): Current Geriatric Diagnosis and Treatment. Lange Micical Boks/Mc Graw HiII,USA, 2004. p.16-20.

(25.) Arslan S, Atalay A, Gokce-Kutsal Y. Drug use in older people. J Am Geriatr Soc 2002;50:1163-4.

(26.) Gokce Kutsal Y. Yaslilarda coklu ilac kullanimi. Turkish Journal of Geriatrics. Yaslilarda Akilci Ilac Kullanimi (kel Sayisi 2006; 37-44. fPDF]

(27.) Gokce Kutsal Y Barak A, Atalay A, Baydar T, Kucukoglu S, Tuncer T, et al. Polypharmacy in the Elderly: A multicenter study. J Am Med Dir Assoc 2009; 486-90. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(28.) Clark GS, Siebens HC. Geriatric Rehabilitation. In: De Lisa J(Ed): Physical Medicine and Rehabilitation. Lippincott Williams Wilkins, USA, 2005. p. 1531-60.

(29.) Arslan S, Gokce Kutsal Y Yaslilarda ozurlulugun degerlendirimine yonelik cok merkezli calisma raporu, Turk Tabipleri Birligi yayinlari (No:003/2000).

(30.) Gokce Kutsal Y. Yaslanan dunyada rehabilitasyon tibbi. Clinic Medicine 2007;3:22-33.

(31.) Arslan S, Gokce Kutsal Y: Geriatrik Rehabilitasyon. In: Oguz H, Dursun E, Dursun N (Eds): Tibbi Rehabilitasyon, Nobel Tip Kitabevi, Istanbul, 2004. p.1319-38.

Yesim GOKCE KUTSAL

Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Geriatrik Bilimler Arastirma Merkezi (GEBAM), Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Yesim Gokce Kutsal, Hacettepe lhiversitesi Tip Fakultesi Hastanesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Sihhiye, 06100, Ankara, Turkiye Tel.: +90 312 30515 74-30515 75 Faks: +90 312 30513 93 E-posta: ykutsal@hacettepe.edu.tr
COPYRIGHT 2009 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Education/Egitim
Author:Kutsal, Yesim Gokce
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Oct 1, 2009
Words:4920
Previous Article:Hydroclimatology-balneotherapy practices in elderly patients/Yaslilara yonelik hidroklimatoloji balneoterapi uygulamalari.
Next Article:Geriatric syndromes/Geriatrik sendromlar.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters