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Which therapeutic exercise for the lombar multifidus muscle? A systematic review of the literature/Quale esercizio terapeutico per il multifido lombare? Revisione sistematica della letteratura.

INTRODUZIONE

La lombalgia (LBP) e una delle principali cause di disabilita nei paesi occidentali, con una prevalenza nella popolazione generale dell'84% nel corso della vita, mentre la prevalenza del LBP cronico riguarda circa il 23% della popolazione (1). In questi soggetti sembrano manifestarsi e persistere condizioni patologico/disfunzionali a carico del muscolo multifido lombare. Ad esempio, alcuni studi hanno evidenziato atrofia e infiltrazione di grasso, in maniera piu localizzata nel LBP acuto ed a livelli multipli nel LBP cronico (2,3,4,5,6,7,8). Altri studi hanno mostrato che nel LBP persistente il comportamento del multifido puo modificarsi a causa della ridotta attivita (9,10,11,12), e sembra esserci una trasformazione delle fibre tipo I in fibre IIC (13,14,15). Il ripristino di una corretta attivazione e funzionalita del muscolo multifido sembra quindi fondamentale per recuperare il "core muscolare lombare" (16). I fisioterapisti utilizzano diversi esercizi per riattivare ed allenare questo muscolo, ma non tutti sono supportati da evidenze sia strumentali sia cliniche, tali da poter afFermare la loro efficacia nei pazienti con lombalgia. Per questo motivo, cercare di capire quale puo essere l'esercizio fisioterapico piu efficace per quanto concerne la tipologia di esercizio, il tipo di contrazione muscolare richiesta e il dosaggio del trattamento puo essere determinante ai fini del risultato terapeutico. Lo scopo di questo lavoro e quello di individuare gli esercizi piu efficaci per il miglioramento dei parametri fisici (trofismo) ed elettromiografici (reclutamento) del muscolo multifido, attraverso una revisione sistematica di tutti gli studi clinici condotti su soggetti con LBP specifico o aspecifico.

METODI

Una revisione della letteratura e stata condotta da due revisori indipendenti (AC e SR) sulle seguenti banche dati: PubMed, PEDro, Cochrane. SR ha inoltre eseguito la ricerca anche sulle seguenti banche dati: Medline, DARE, Scopus, Cinhal, Tripadatabase. La ricerca ha incluso i lavori pubblicati entro il dicembre 2013.

Sulle banche dati PubMed, DARE, Cochrane, Cinhal, Medline, Tripdatabase e stata utilizzata la seguente stringa: multifidus OR "lumbar stabilization" OR "core stability" OR "muscle stabilization" OR "stabilization training" OR "stabilization exercise". Sulle banche dati PEDro e Scopus sono state effettuate, invece, le ricerche utilizzando le singole parole chiave: "back pain", "paraspinal muscle", "stabilizing exercise", "stabilization exercise", "trunk muscle", "lumbar multifidus", "multifidus muscle". I limiti inseriti nelle ricerche sono stati relativi alla lingua (italiano e inglese), agli studi su esseri umani ed alla popolazione adulta (eta maggiore di 18 anni). Non sono stati posti limiti di data per gli studi.

Criteri di inclusione (PICOs Review Questions):

* Partecipanti: studi effettuati su soggetti adulti, senza distinzione di genere, con LBP specifico o aspecifico;

* Intervento: studi sugli esercizi per il muscolo multifido lombare nei quali era possibile individuare gli esercizi e le modalita di attuazione;

* Comparazione: possibilita di comparare l'efficacia di un tipo di esercizio rispetto ad un altro;

* Misure di outcome: misurazione dell'attivita elettrica attraverso elettromiografia, misurazione del trofismo muscolare attraverso bioimmagini (Risonanza Magnetica Nucleare, Tomografia Assiale Computerizzata, Ecografia);

* Studi: tutti gli studi clinici prospettici in cui venivano attuati esercizi specifici per il multifido;

* Full text disponibile.

Criteri di esclusione:

* non sono stati inclusi articoli tutoriali, studi osservazionali, revisioni narrative o sistematiche, meta-analisi, linee guida, case report o case series;

* studi su soggetti sani;

* studi sulla fisiologia, la fisiopatologia, la valutazione;

* studi in cui non si poteva isolare l'effetto degli esercizi sul muscolo multifido rispetto all'effetto degli esercizi su altri muscoli lombari.

La ricerca e stata effettuata da due revisori (SR e AC) sulle banche dati a cui era loro consentito l'accesso; un terzo revisore (CV) e stato consultato per la selezione degli abstract. Le decisioni in merito alla selezione dei full text sono state prese collegialmente. La qualita degli articoli inclusi e stata valutata secondo la scala PEDro (17,18,19).

RISULTATI

La ricerca primaria di SR ha consentito di selezionare 1174 articoli, i quali, eliminando i doppioni si sono ridotti a 758. Successivamente, attraverso la lettura del titolo degli studi, si e proceduto all'eliminazione dei lavori non pertinenti, permettendo di ridurre il numero di quelli selezionabili a 251. Dopo la lettura degli abstract, gli articoli eleggibili si sono ridotti a 53.

La ricerca primaria di AC, condotta in parallelo con SR solo sulle principali banche dati, ha permesso di reperire 680 articoli. Questi sono scesi a 568 dopo eliminazione dei doppioni ed a 212 dopo la selezione per lettura dei titoli, fino a giungere a 70 articoli dopo la lettura degli abstract.

A questo punto i due ricercatori hanno confrontato tra loro gli articoli ritenuti eleggibili, giungendo ad una prima raccolta condivisa di 85 articoli, ridotta a 33 dopo la consultazione con un terzo revisore (CV). I 52 articoli esclusi comprendevano studi non prospettici (26), studi in cui non si poteva isolare l'effetto degli esercizi sul multifido (9), studi su soggetti sani (2), studi che riguardavano la fisiologia, la fisiopatologia e l'analisi biomeccanica (3) e studi che non riguardavano il multifido (12).

Per 3 dei 33 articoli rimasti non e stato possibile reperire il full text per cui sono stati eliminati. Dopo la lettura dei full text dei 30 articoli rimasti, 28 articoli sono stati ulteriormente scartati, o poiche utilizzavano gli esercizi per il multifido all'interno di un programma generale di stabilizzazione lombare, non permettendo di isolare l'effetto del trattamento sul singolo muscolo, oppure perche non utilizzavano misure di outcome strumentali.

Alla fine, solo due lavori hanno risposto parzialmente al quesito della ricerca, in quanto, benche non impostati sull'esercizio singolo, mostrano almeno il tipo di training maggiormente efficace per modificare l'area trasversa o lo spessore del muscolo multifido.

La Figura 1 mostra il processo di identificazione e di selezione degli studi. La valutazione della qualita metodologica dei due lavori mediante la scala PEDro e illustrata nella Tabella 1, dove si notano bias similari, come non dichiarare se il soggetto che decideva l'eleggibilita allo studio era ignaro rispetto a quale gruppo sarebbe stato assegnato il paziente (punto 3), la presenza di eccessivi drop-out (punto 8) e l'assenza di un'analisi che comprendesse tutti i partecipanti che avevano iniziato lo studio, a prescindere dal fatto che l'avessero concluso (intention-to-treat analysis, punto 9). Il punto 5 e riferito al fatto che non era chiaro se pazienti erano in grado di distinguere tra i trattamenti applicati ai differenti gruppi (effetto placebo), mentre il punto 6 indica che il fisioterapista, ovviamente, era consapevole degli esercizi che faceva eseguire. La sintesi dei risultati dei due lavori e presentata nella Tabella 2.

Il primo lavoro, di Danneels et al. (20), si e prefisso di capire quale modalita di esercizio e quale tipo di contrazione muscolare potevano risultare piu efficaci nel recupero dell'atrofia del multifido. Questo studio clinico randomizzato, con disegno di studio test-retest, ha coinvolto 59 pazienti con lombalgia cronica. Sono stati esclusi pazienti che praticassero sport o allenamento per i muscoli lombari nei tre mesi precedenti.

Ogni paziente e stato assegnato in modalita randomizzata ad uno dei tre programmi di intervento:

* Gruppo 1 (n=19): esercizi di stabilizzazione. Il training era basato su una serie di attivita quotidiane in varie posizioni iniziali. L'intento era quello di attivare il multifido nella specifica progressione di esercizi descritti da O'Sullivan et al. (21) con lo scopo di migliorare la stabilita dinamica lombare in maniera funzionale. Durante questi esercizi l'intensita di attivazione richiesta ai muscoli del tronco era di circa il 30% della contrazione massimale.

* Gruppo 2 (n=20): stabilizzazione combinata con allenamento dinamico. Questo gruppo abbinava agli esercizi di stabilizzazione descritti per il gruppo 1 un allenamento progressivo di resistenza, rappresentato da tre esercizi standardizzati (estensione di anca e ginocchio a partire dalla posizione quadrupedica, estensione del tronco in posizione prona, sollevamento degli arti inferiori estesi in posizione prona). Ogni esercizio veniva svolto in maniera controllata e standardizzata, al ritmo di 2 secondi per il movimento concentrico e 2 secondi per quello eccentrico.

* Gruppo 3 (n=20): stabilizzazione combinata con allenamento statico e dinamico. Questo gruppo differiva dal gruppo 2 soltanto per la ciclicita dell'esercizio concentrico ed eccentrico, che veniva intervallato ogni volta da 5 secondi di contrazione statica tra i due movimenti.

Il periodo dello studio e stato di 10 settimane, con una frequenza di tre sessioni alla settimana.

Immagini TAC per misurare la sezione trasversa del muscolo multifido a tre livelli lombari sono state prese da un operatore indipendente. L'analisi delle differenze tra i gruppi dopo il periodo di intervento ha mostrato differenze statisticamente significative solo nel gruppo 3 nei tre livelli analizzati (rispettivamente P=0.014, 0.008 e 0.002).

Dai risultati dello studio di Danneels (20) sembra quindi che la componente di mantenimento statico delle posizioni, tra la fase concentrica ed eccentrica, sia fondamentale nell'indurre ipertrofia muscolare in 10 settimane. Lo studio di Akbari et al. (22) si proponeva anch'esso di verificare l'efficacia di due differenti programmi di esercizi per la muscolatura del tronco, in soggetti con LBP cronico. Lo studio, randomizzato e controllato, ha messo a confronto un programma di controllo motorio con un programma di esercizi generali.

Il programma di esercizi per il controllo motorio e stato eseguito secondo le indicazioni di O'Sullivan (21), Richardson (23) e Moseley (24) e consisteva in esercizi di attivazione a basso carico dei muscoli stabilizzatori locali in maniera isometrica, nelle posizioni supina, quadrupedica, seduta e in stazione eretta. Progressivamente, veniva richiesto di mantenere la contrazione per 10 secondi, con il respiro ad un ritmo normale. Infine, venivano introdotti compiti dinamici, dai piu semplici ai piu complessi, mantenendo le contrazioni dei muscoli stabilizzatori.

Il programma di esercizi generici prevedeva l'attuazione di esercizi di rinforzo della muscolatura addominale e paravertebrale, selezionando quelli che i pazienti potevano tollerare in funzione della capacita di carico dei loro tessuti, secondo lo schema proposto da McGill (25). I soggetti arruolati erano 63, di eta tra i 18 e 80 anni. La possibile modificazione delle caratteristiche strutturali dei muscoli indagati e stata verificata attraverso la misura dello spessore del muscolo multifido lombare e del muscolo trasverso addominale mediante ecografia (US B-mode).

Lo studio e durato 8 settimane, con sessioni bisettimanali della durata di mezz'ora per tutti i soggetti inclusi. Alla fine del training, entrambi i gruppi hanno evidenziato incrementi significativi nel muscolo multifido tra l'inizio e il termine del programma, ma il gruppo che ha svolto gli esercizi per il controllo motorio ha ottenuto un miglioramento significativamente piu rilevante (P=0.004) rispetto al gruppo degli esercizi generici nella riduzione del dolore e, con minore evidenza, nell'aumento dell'area di sezione del multifido lombare e del trasverso addominale. Non e stato reperito alcuno studio che utilizzasse come misura di outcome la registrazione elettromiografica.

DISCUSSIONE

Questa revisione della letteratura non ha consentito di individuare alcuno studio in grado di soddisfare pienamente il quesito iniziale, che era quello di capire quale esercizio fosse maggiormente in grado di modificare le caratteristiche fisico-strutturali del muscolo multifido nei pazienti con LBP La maggior parte degli studi mettono a confronto approcci differenti di esercizi per la muscolatura lombare, nei quali non e possibile isolare oggettivamente gli esercizi specifici per il multifido e valutare il loro effetto sulle caratteristiche fisiologiche muscolari. Non e stato reperito nessuno studio in grado di dimostrare se un singolo esercizio e migliore di un altro, in quanto in grado di modificare le principali caratteristiche fisico-strutturali del muscolo multifido nei pazienti con LBP.

Al termine della ricerca, sono stati comunque individuati due studi che valutano gli effetti di specifici training terapeutici sul muscolo multifido attraverso outcomes strumentali. Nel primo studio, Danneels et al. (20) hanno dimostrato che e possibile ottenere un aumento dell'area trasversa del muscolo multifido, con una concomitante diminuzione del dolore, utilizzando un protocollo riabilitativo a carichi crescenti che iniziava da un training di controllo motorio e terminava con esercizi ad alto impatto, di rinforzo muscolare progressivo.

Nel secondo studio, Akbari et al. (22) hanno evidenziato che sia uno specifico training di stabilizzazione, sia un training con esercizi generici sono stati in grado di determinare un effetto positivo sullo spessore del muscolo multifido, tuttavia il trattamento di stabilizzazione e risultato piu efficace dell'altro.

Questa revisione non e stata in grado di identificare chiaramente quale esercizio sia piu indicato per modificare le caratteristiche fisico-strutturali del muscolo multifido nei pazienti con LBP, ma ha mostrato che impiegando piu esercizi contemporaneamente durante il training e progredendo da un approccio che parte dal controllo motorio e continua con un allenamento statico e dinamico a carichi crescenti, lo spessore e/o l'area trasversa del muscolo multifido possono incrementare. Questa modalita di esercizio risulta piu efficace degli esercizi generici nel migliorare il trofismo muscolare e diminuire il dolore.

Il limite principale di questa revisione e dovuto al fatto che la ricerca nelle banche dati non e stata effettuata in parallelo dai due revisori sulle stesse fonti, a causa delle diverse possibilita di accesso.

Un secondo limite e legato alla natura degli studi presenti in letteratura. La grande maggioranza degli studi individuati considerava infatti il muscolo multifido nell'ambito di un programma di stabilizzazione lombare, in associazione con altri muscoli (ad esempio, il trasverso dell'addome) e non misurava i cambiamenti indotti su questo muscolo in modo isolato e specifico.

CONCLUSIONI

Malgrado non sia stato possibile identificare chiaramente quale specifico esercizio possa essere in grado di modificare le caratteristiche fisico-strutturali del muscolo multifido nei soggetti con LBP, questa revisione della letteratura ha mostrato che un training strutturato a partire dal controllo motorio, che progredisce verso un allenamento statico e dinamico a carichi crescenti, sembra essere in grado di modificare lo spessore e/o l'area trasversa di questo muscolo, diminuendo il dolore lombare.

I risultati di questa revisione possono aiutare i fisioterapisti nella loro pratica clinica, nella scelta e nelle modalita di esecuzione degli esercizi utilizzati per il rinforzo funzionale del multifido all'interno di un training di stabilizzazione piu complesso. Il numero esiguo di studi trovati evidenzia comunque la necessita di ulteriori studi, per meglio comprendere quali esercizi possono essere maggiormente indicati per la corretta attivazione del muscolo multifido lombare.

Conflitti di interessi o finanziamenti esterni ricevuti per compiere la Revisione: Nessuno

BIBLIOGRAFIA

(1.) Balague F, Mannion AF, Pellisse F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet 2012; 379(9814):482-492.

(2.) Knutsson B. Comparative value of electromyographic, myelographic and clinical neurological examinations in diagnosis of lumbar root compression syndrome. Acta Orthop Scand 1961;49,1-135.

(3.) Alaranta H, Tallroth K, Soukka A, Heliovaara M. Fat content of lumbar extensor muscles and low back disability: a radiographic and clinical comparison. J Spinal Disord. 1993;6(2):137-40.

(4.) Mooney V, Gulick J, Perlman M, Levy D, Pozos R, Leggett S, Resnick D. Relationships between myoelectric activity, strength, and MRI of lumbar extensor muscles in back pain patients and normal subjects. J Spinal Disord. 1997;10(4):348-56.

(5.) Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Wittvrouw EE, De Cuyper HJ. CTimaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects. Eur Spine J. 2000 ;9(4):266-72

(6.) Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine1994;19(2):165-72.

(7.) Hides J, Stanton W, Freke M, Wilson S, McMahon S, Richardson C. MRI study of the size, symmetry and function of the trunk muscles among elite cricketers with and without low back pain. Br J Sports Med. 2008;42(10):809-13.

(8.) Wallwork TL, Stanton WR, Freke M, Hides JA. The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Man Ther. 2009;14(5):496-500.

(9.) Sihvonen T, Lindgren KA, Airaksinen O, Manninen H. Movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back muscle electromyographic findings in recurrent low back pain. Spine 1997;22(3):289-95.

(10.) Kiesel KB, Uhl T, Underwood FB, Nitz AJ. Rehabilitative ultrasound measurement of select trunk muscle activation during induced pain. Man Tlier. 2008;13(2):132-8.

(11.) MacDonald D, Moseley GL, Hodges PW. Why do some patients keep hurting their back? Evidence of ongoing back muscle dysfunction during remission from recurrent back pain. Pain 2009;142:183-188.

(12.) MacDonald D, Moseley GL, Hodges PW. People with recurrent low back pain respond differently to trunk loading despite remission from symptoms. Spine 2010;35:818-824. McGill SM. Exercise regimens low back exercises: evidence for improving. Phys Ther. 1998; 78:754-765.

(13.) Mannion AF, Weber BR, Dvorak J, Grob D, Muntener M. Fibre type characteristics of the lumbar paraspinal muscles in normal healthy subjects and in patients with low back pain. J Orthop Res. 1997;15(6):881-7.

(14.) Demoulin C, Crielaard JM, Vanderthommen M. Spinal muscle evaluation in healthy individuals and low-back-pain patients: a literature review. Joint Bone Spine. 2007;74(1):9-13.

(15.) Crossman K, Mahon M, Watson PJ, Oldham JA, Cooper RG. Chronic low back pain-associated paraspinal muscle dysfunction is not the result of a constitutionally determined "adverse" fiber-type composition. Spine2004;29(6):628-34.

(16.) O'Sullivan PB. Lumbar segmental 'instability': clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Tlier. 2000;5(1): 2-12.

(17.) Foley NC, Bhogal S.K., Teasell R.W., Bureau Y, Speechley M.R. Estimates of quality and reliability with the physiotherapy evidence-based database scale to assess the methodology of randomized controlled trials of pharmacological and nonpharmacological interventions. Phys Tlier. 2006;86(6):817-24.

(18.) Tooth L, Bennett S, McCluskey A, Hoffmann T, McKenna K, Lovarini M. Appraising the quality of randomized controlled trials: inter-rater reliability for the OTseeker evidence database. J Eval Clin Pract. 2005;11(6):547-55.

(19.) Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Tlier. 2003;83(8):713-21.

(20.) Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, Bourgois J, Dankaerts W, De Cuyper HJ. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med. 2001;35:186-191.

(21.) O'Sullivan PB, Twomey LT, Garry AT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolis thesis. Spine. 1997;22(24):2959-2967.

(22.) Akbari A, Khorashadizadeh S, Abdi G. The effect of motor control exercise versus general exercise on lumbar local stabilizing muscles thickness: randomized controlled trial of patients with chronic low back pain. J Back Musculoskelet Rehabil. 2008;21(2):105-112.

(23.) CA Richardson, GA Jull, PW Hodges et al., Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain, Edimburgh: Churchill Livingstone, 1999.

(24.) Moseley L. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Aust J Physiother. 2002;48:297-302.

(25.) McGill SM, Low back exercises: evidence for improving exercise regimens, Phys Tlier(1998;78(7):754-765.

Silvia Rattin [1], Andrea Cupello [2], Silvano Ferrari [3], Carla Vanti [4]

[1.] FT, OMT, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari--Osp. di Rovereto (TN);

[2.] FT, OMT, Gruppo Multimedica, Sesto S. Giovanni (MI); ASC Physiotherapy, Milano (MI);

[3.] FT, Milano, Master Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica, Dipartimento di Scienze Biomediche, Universita di Padova;

[4.] FT, OMT, MSc, Master Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica, Dipartimento di Scienze Biomediche, Universita di Padova.

Tabella I

Scala di PEDro-Italiano                Darineels 2001   Akbari 2008

                                       NO   SI          NO   SI

1. I criteri di elegibita                   X                X
   sono stati specificati
2. I soggeti sono stati                     X                X
   assengnati in maniera
   randomizzata ai gruppi
3. L'assegnazione dei                  X                X
   soggetti era nascota
4. I gruppi erano simili all'inizio         X                X
   dello studio per quanto
   riguarda I piu importanti
   Indicatorl prognosticl
5. Tutti i soggetti erano "ciechi"     X                X
   rispetto il trattamento
6. Tutti i terapisti erano "ciechi"    X                X
   rispetto al tipo di
   trattamento sorministrato
7. Tutti I calutatori erano "ciechi"        X                X
   rispetto ad almeno uno
   degli obiettivi principali
   dello studio
8. I risulta di almeno un obiettivo    X                X
   dello studio sono stati
   ottenuti in piu dell'85% dei
   soggetti inizialmente
   assegnati ai gruppi
9. Tutti I soggetti analizzati al      X                X
   tenmine dello studio
   hanno ricevuto ill trattamento
   (sperimentale o di controllo)
   cui erano stati assegnati oppune,
   se non e stato cosi, I dati
   di almeno uno degli
   obiettivi principali sono
   stati analizzati
   per "intenzione al trattamento"
10. I risultati della comparazione          X                X
   statistica tra I gruppi sono
   riportati per almeno uno degli
   obiettivi principali
11. Lo studio fornisce sia misure           X                X
   di grandezza che di
   variabillita per almeno uno
   degli obiettivi principali

Punteggio totale                            6              6
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Title Annotation:ARTICOLO ORIGINALE
Author:Rattin, Silvia; Cupello, Andrea; Ferrari, Silvano; Vanti, Carla
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Report
Geographic Code:4EUIT
Date:Oct 1, 2014
Words:3381
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