Printer Friendly

Voluntary control of the near reflex: a case report/Yakin refleksin Istemli kontrolu: bir olgu.

Giris

Yakin refleksin spazmi; miyozis, konverjans spazmi ve yalanci miyopinin aralikli ataklari ile karakterize nadir bir bozukluktur. (1,2) Genellikle genc bireylerde gozlenir ve fonksiyonel orijinlidir. Anksiyete, depresyon ve temaruz tarafindan tetiklenebilir. (1-4) Organik sebepler nadir olup norolojik hastaliklar veya kafa travmasi ile birlikteligi bazi yazarlar tarafindan rapor edilmistir. (5-7) Yayinlanmis olgu sunumlari veya kucuk olgu serilerinde, sikloplejik ilaclar, negatif veya pozitif degerli lensler, miyotikler, ortucu ozel gozlukler, narkoterapi, psikoterapi ve son yayinlarda botulinum toksin A injeksiyonu tedavilerinin yakin refleks spazminin tedavisinde etkili oldugu bildirilmistir. Ancak bu tedavilerin etkileri degiskendir. (8-12)

Bu yazida fonksiyonel akomodasyon spazmi mevcut olan 11 yasinda bir kiz cocugu bildirmektedir.

Olgu Sunumu

Iki gozunde surekli agri, bulanik gorme, gorme azalmasi ve zaman zaman da diplopi yakinmalari ile klinigimize basvuran olgunun yedi yasindan beri sikayetleri devam etmekteydi ve gunluk yasamini etkiliyordu. Oykusunde atesli hastalik, travma, ilac kullanimi, norolojik, psikiyatrik yada diger sistemik hastalik, sasilik, okuler cerrahi, goz yaralanmasi belirlenmedi. Premature dogmustu, ancak motor ve mental gelisimi normal idi.

Olgunun tam oftalmolojik ve ortoptik muayenesi yapildi. Sag ve sol gozun tashihsiz gorme keskinligi 0,05 Snellen sirasiydi. Sikloplejisiz refraksiyon muayenesinde; sag gozde -7,75, -0,25 [alpha] 127, sol gozde ise -7,25, -1,75 [alpha] 165 dioptri (D) kompoze miyopik astigmatizma bulundu. Bes dakika arayla uc kez %1'lik siklopentalat damlatildiktan 40 dk sonra yapilan refraksiyon muayenesinde, sagda +1,00 D hipermetropi, solda ise +1,25, -1,50 [alpha] 165[degrees] D karma astigmatizma bulundu. Sikloplejik refraksiyon degerleri ile tashih yapildiginda olgunun gorme keskinlikleri degismedi. A- and B-scan ekografi (Ocuscan; Alcon, Fort Worth, TX) ile belirlenen sag goz aksial uzunlugu 22,38 mm, sol gozde ise 22,85 mm idi. Keratometri degerleri, sag gozun K1 degeri 42,8 D, K2 degeri 44,9 D, sol gozun K1 degeri 42,5 D, K2 degeri ise 45,3 D bulundu. On ve arka segment muayenesinde ozellik yoktu.

Ortoptik muayenede; prizm ortme testi mumkun olmadigindan (gorme keskinligi 0,1'in alti) Krimsky testi ile yakinda 30-45 prizma dioptri (pd), uzakta 0-8 pd araliklarinda degisen ve zaman zaman olusan ezotropya izlendi. Es zamanli olarak her iki pupilde miyozis gelisiyordu ve abduksiyonda -2 kisitlilik vardi. Titmus test ile Stereopsis tespit edilmedi.

Objektif (otorefraktometre) ve subjektif olarak (Donders'in (3) push-up testi) olculen akomodasyonun binokuler amplitudu 10 D idi. Dinamik retinoskopi ile olculen akomodasyon spazminin derecesi -4,5 D idi. (13)

Pediatri ve pediatrik noroloji konsultasyonlarinda ozellik yoktu. Beyin ve orbitanin manyetik rezonans goruntulemesi (MRG) normaldi.

Olguda organik kaynakli neden bulunamadigindan, fonksiyonel yakin refleksin spazmi oldugu dusunuldu. Once sikloplejili degerlere uygun duzeltme yapildi. Ancak gorme keskinligi her iki tarafta 0,1 Snellen sirasiydi ve iki kontrol muayenesi sonrasi degismemisti. Daha sonra asiri akomodasyonu cozmek icin kendi gozluk numaralarinin alt segmentlerine +3,00 D ilaveli bifokal gozluk recete edildi ve %1'lik atropin sulfat (her iki goze gunde 1*1 damla) tedavisine baslandi. (2) Bu arada hasta, cocuk psikiyatrisi klinigi tarafindan izlenmekte olup ve psikoterapi almaktaydi. Bir ay sonra yapilan muayenesinde gorme keskinligi sagda 0,8, solda 0,6 Snellen sirasi bulundu. Sagda sikloplejisiz refraksiyon +1,50, -0,25 [alpha] 130[degrees] D, sol gozun +1,50, -1,50 [alpha] 165[degrees] D bulundu. Gozler ortotropik, pupiller mid-dilateydi. Atropin tedavisi kesildi ve sag goze iki saat kapama onerildi. Iki ay sonra yapilan muayenesinde her iki tarafta gorme tam olarak izlendi. Atropin tedavisine tekrar baslandi ve iki yil sure ile zaman zaman atropin kullanilarak olgu takip edildi. Iki yil sonra yapilan muayenesinde akomodasyon spazminin ortadan kayboldugu belirlendi. Olgunun duzeltme ile gorme keskinligi sagda 1,0 sol gozde ise 0,9 Snellen sirasi olarak bulundu. Sikloplejisiz refraksiyon muayenesinde sagda refraksiyon +0,50, -0,25 [alpha] 165 D, solda -1,75 [alpha] 165 D olarak bulundu. Sikloplejili refraksiyon muayenesinde sagda +1,25, -0,25 [alpha] 130[degrees] D, solda ise +1,50, -1,75 [alpha] 165[degrees] D olarak belirlendi. Olgu primer pozisyonda ortotropik idi. Duksiyon ve versiyon muayeneleri normal olarak degerlendirildi. Pupillalar izokorik ve normal boyuttaydi. Alti ay sonra yapilan muayenede bulgularda degisim izlenmedi.

Tartisma

Yakin refleksin spazmi sik izlenmeyen bir klinik tablodur. Literaturde en genis seri Rutstein ve ark.'na (3) ait olup 17 olguyu icermektedir. Genelde bu tablo tek olgu yada kucuk seriler halinde rapor edilmistir. (4-9) Klinigimiz sasilik biriminde son 10 yila ait hasta bilgileri geriye donuk olarak incelediginde, yalniz bir olgunun yakin refleks spazmi tanisini aldigi belirlendi. Turk Oftalmoloji literaturunde benzer bir olgu sunumuna rastlanmadi.

Yakin refleks spazminin kadinlarda %65-%81, erkeklerde %19-%35 oraninda goruldugu cesitli yazarlar tarafindan bildirilmistir. (3,8,9) Genclerde daha sik gorulmektedir. Cesitli serilerde, nedenin olgularin %69-%82 kadarinda fonksiyonel, %18-%25'inde organik oldugu bildirilmistir. (3,8) Ayrica, duzeltilmemis veya yetersiz duzeltilmis refraksiyon kusurunun da yakin refleksin spazmi ile iliskili olabilecegi de bazi yazarlar tarafindan bildirilmektedir. (14)

Yakin refleksin spazmi, klinik olarak degisken acili ezotropya, akomodasyon spazmi, yalanci miyopi ve miyozis'in gecici ataklari ile karakterizedir. (1,2) Pupillar miyozis, altinci sinir paralizisi ve yakin refleks spazminin ayirici tanisinda onemli bir bulgudur. (15)

Cesitli serilerde, siklik sirasina gore yakin refleks spazminda semptomlar; bulanik gorme (%71-%100), diplopi (%62), bas agrisi (%24-%56), okuler agri (%37-%47), fotofobi (%24) oraninda rapor edilmistir. (3-7)

Literaturde yakin refleks spazmi olgularinin cogunun emetrop oldugu rapor edilmistir. (3,8) Ancak 3 D sinirinda miyopi yada hipermetropili olgular da bildirilmistir.9 Rutstein, her iki gozunun refraksiyonu, +5,5 D hipermetrop olan yakin refleks spazmli alti yasinda bir kiz cocugu rapor etmistir. (16) Ancak, bazi yazarlar serilerindeki hicbir olguda astigmatizma ve 1 D'yi asan anizometropi olmadigini rapor etmislerdir. (3) Literaturdeki cesitli serilerde, akomodasyon spazminin degeri ortalama 2,4 D ile (6,6) D arasinda rapor edilmistir. (3,8,9)

Yakin refleks spazminin tedavisinde degisik oneriler vardir. (3,7,8,15-17) Cogan ve Freese, %62 oraninda eksi degerli lenslerin, %44 oraninda ise atropinle sikloplejinin yakin refleks spazminin tedavisinde etkili oldugunu bildirmislerdir. (8) Uzun ve kisa etkili sikloplejik ajanlar diger yazarlar tarafindan da yaygin olarak kullanilmaktadir. (7,16) Atropin silyer kasta paralizi olusturarak, akomodasyon spazmini azaltir, fakat bazi yan etkileri mevcuttur. (2,17) Gunumuzde atropinin temin edilmesi daha zor oldugu icin, kisa etkili sikloplejik ajanlar siklikla kullanilmaktadir. Bunlar atropin kadar yaygin yan etkilere de sahip degildir. Moore ve Stockbridge ise, floropropil veya fosfolin iodid gibi miyotiklerin olgularinin %88'inde etkili oldugunu rapor etmektedir. (9) Bazi diger arastirmacilar da da bu goruse katilmaktadir. (15) Ancak miyotiklerin akomodasyon spazmini cozmedeki etki mekanizmasi tam olarak aydinlanmamistir. Rutstein (3) yakinda arti lens ilavesi ve ortoptik eksersizlerin basarili oldugunu bildirmistir. Kaczmarek ve ark. (12) miyotik, 10-90 pd ezotropyasi bulunan akomodasyon spazmi olgularinda medial rektuslara botulinum toksini uygulamis ve olgularinin %18'inde tek injeksiyon ile semptomlarin tamamen kayboldugunu, %41 kadarina duzenli injeksiyonlar (3-5 kez) gerektigini ve toplamda %35 olgunun semptomlarinin tamamen duzeldigini rapor etmislerdir. Yazarlar, distoninin bir tipi olabilen konverjans spazmli bazi hastalarda botulinum toksininin kullanilabilecegini ifade etmistir. (12) Olgumuza bir kez botulinum toksini uygulandi. Ancak semptomlarda ve gorme keskinliginde duzelme izlenmedi.

Sonuc olarak, fonksiyonel yakin refleksin spazmi nadir, fakat uzun seyirli bir klinik tablodur. Ancak organik nedenler tamamen ortadan kaldirildiktan sonra, fonksiyonel nedenler dusunulmelidir. Olgularin refraksiyon kusurlarinin duzeltilmesi zorunludur. Bifokal gozlukler tedavide fayda saglayabilir. Sikloplejik ajanlar, gecici olarak semptomlari rahatlatabilir. Bunlara ilave olarak olgularin psikolojik destek almasi da gerekmektedir. Yakin refleksin spazmi fonksiyonel ise semptomlarin tekrarlayacagi goz ardi edilmemelidir.

Olgumuzun Turk Oftalmoloji literaturunde yakin refleks spazmi hakkinda veri toplanmasi icin bir baslangic olabilecegine inaniyoruz.

DOI: 10.4274/tjo.03525

Kaynaklar

(1.) Goldstein JH, Schneekloth BB. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40:269-78.

(2.) Sanac AS, Sener EC. Sasilik ve Tedavisi (2st ed). Ankara; Pelin ofset ve Tipo matbaacilik; 2001:189-97.

(3.) Rutstein RP, Daum KM, Amos JF. Accommodative spasm: a study of 17 cases. J Am Optom Assoc. 1988;59:527-38.

(4.) Nirankari VS, Hameroff SB. Spasm of the near reflex. Ann Ophthalmol. 1980;12:1050-1.

(5.) Dagi LR, Chrousos GA, Cogan DC. Spasm of the near reflex associated with organic disease. Am J Ophthalmol. 1987;103:582-5.

(6.) Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6:106-8.

(7.) Bohlmann BJ, France TD. Persistent accommodative spasm nine years after head trauma. J Clin Neuroophthalmol. 1987;7:129-34.

(8.) Cogan DG, Freese CG Jr. Spasm of the near reflex. AMA Arch Ophthalmol. 1955;54:752-9.

(9.) Moore S, Stockbridge L. Another approach to the treatment of accommodative spasm. Am Orthopt J. 1973;23:71-2.

(10.) Manor RS. Use of special glasses in treatment of spasm of near reflex. Ann Ophthalmol. 1979;11:903-5.

(11.) Schwartze GM, McHenry LC Jr, Proctor RC. Convergence spasm--treatment by amytal interview. A case report. J Clin Neuroophthalmol. 1983;3:123-5.

(12.) Kaczmarek BB, Dawson E, Lee JP. Convergence spasm treated with botulinum toxin. Strabismus. 2009;17:49-51.

(13.) Rouse MW, London R, Allen DC. An evaluation of the monocular estimate method of dynamic retinoscopy. Am J Optom Physiol Opt. 1982;59:234-9.

(14.) Kung FT, Lai CW. Convergence spasm, letter to the editor. Neurology. 1983;33:1636-7.

(15.) Christoff A, Christiansen SP. Spasm of the near reflex: treatment with miotics revisited. Am Orthopt J. 2002;52:110-3.

(16.) Rutstein RP. Spasm of the near reflex mimicking deteriorating accommodative esotropia. Optom Vis Sci. 2000;77:344-6.

(17.) von Noorden GK, Campos EC. Anomalies of convergence and divergence. Binocular Vision and Ocular Motility, 6th ed. St Louis; CV Mosby: 2002:500-7.

Serpil Akar, Birsen Gokyigit, Ebru Demet Aygit, Pelin Kaynak *, Ahmet Demirok ** Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Sasilik Bolumu, Istanbul,Turkiye

* Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Okuloplastik Cerrahi Klingi, Istanbul,Turkiye

*** Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Bashekim, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Serpil Akar, Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Sasilik Bolumu, Istanbul, Turkiye Tel.: +90 212 251 59 00 E-posta: akarserpil@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 05.05.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 15.07.2013
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Akar, Serpil; Gokyigit, Birsen; Aygit, Ebru Demet; Kaynak, Pelin; Demirok, Ahmet
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Clinical report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2014
Words:1630
Previous Article:Treatment of extensive eyelid molluscum contagiosum with physical expression alone in an immunocompetent child/Goz kapaginda yogun molluskum...
Next Article:Cyclic esotropia: surgical treatment results of two cases/Siklik ezotropya: iki olgunun cerrahi tedavi sonuclari.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters