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Vocal self-assessment of women in menopause/ Autoavaliacao vocal de mulheres na menopausa.

INTRODUCAO

A expectativa de vida no Brasil vem aumentando gradativamente, entretanto, pesquisas recentes mostram que a mortalidade masculina e maior que a feminina [1,2]. O que pode explicar esse fato e que as mulheres procuram mais servicos medicos, porem, isso nao significa que as mulheres desfrutam de uma melhor condicao de vida [13].

Desta forma, desperta-se o interesse em pesquisar a relacao entre saude e qualidade de vida dessas mulheres, que podem viver ate mais de um terco de suas vidas apos a menopausa [4,5].

Com o aumento da populacao feminina no pais, a menopausa tem sido vivenciada cada vez mais [6]. Ela e considerada um marco importante na vida da mulher, pois representa mudancas significativas, que podem ocorrer nos niveis biologicos, sociais e emocionais, porem, tambem pode acarretar alguns sintomas gerais e vocais [7,8].

A vida da mulher pode ser dividida em algumas fases como, infancia, puberdade, a menacme e o climaterio [9]. A menacme comeca a partir da primeira menstruacao, ou seja, quando se inicia o periodo fertil e vai ate a ultima menstruacao, conhecida como menopausa, que se da apos um ano de amenorreia [9,10]. O climaterio se caracteriza pelo declinio da funcao ovariana e da producao hormonal, encerrando a vida reprodutiva da mulher [11]. Este tambem pode ser dividido em etapas como a perimenopausa, que engloba desde a diminuicao da fertilidade ate culminar a menopausa e a pos menopausa e todo tempo desde a ultima menstruacao [9,10].

Dentre as alteracoes vocais que podem ocorrem nessa fase, destacam-se a diminuicao na frequencia fundamental, capacidade vital, loudness e extensao vocal, com maior dificuldade para alcancar os agudos; agravamento do pitch; qualidade vocal rugosa e maior presenca de ruido na avaliacao acustica [12-15].

Acredita-se que as modificacoes vocais que ocorrem nesse periodo, poderao influenciar na qualidade de vida das mulheres, entretanto, como cada uma vivenciara este periodo, dependera do funcionamento psicologico e do contexto sociocultural em que vive [13,16].

Por este fato, surge a necessidade de se compreender melhor as transformacoes que as modificacoes vocais decorrentes da menopausa causam no dia-a-dia da mulher, e qual sua relacao com a qualidade de vida [4].

A partir da definicao da Organizacao Mundial da Saude instituida em 1997, as ciencias da Saude, bem como a Fonoaudiologia, tem passado a valorizar a percepcao subjetiva do paciente na avaliacao e durante o tratamento, o que permite, no atendimento fonoaudiologico vocal, a analise do impacto que as alteracoes vocais podem trazer para a qualidade de vida do sujeito, considerando as percepcoes individuais do estado fisico, psicologico e social [17-19]. Esses dados tornam-se interessantes na clinica vocal considerando-se que a avaliacao objetiva apesar de fornecer dados sobre os processos patologicos e permitir o planejamento do tratamento, nao possibilita a investigacao da expectativa e o ponto de vista do paciente, questoes essas importantes para a adesao do paciente e para o sucesso do processo terapeutico [20-25].

Diante disso, considera-se que a caracterizacao e analise dos dados de autoavaliacao vocal sejam importantes para que o especialista possa ter subsidios para nortear sua pratica clinica, bem como promover acoes de promocao da saude vocal e da qualidade de vida nessa fase da mulher, baseadas em dados cientificos.

Com isso, o objetivo do presente estudo foi analisar os dados da autoavaliacao vocal de mulheres na menopausa e compara-los aos obtidos por um grupo controle.

METODOS

Trata-se de uma pesquisa de carater transversal, observacional e analitico aprovada pelo Comite de Etica em Pesquisa da Universidade Estadual do Centro-Oeste sob o protocolo no. 777.248. O responsavel pela Secretaria Municipal de Saude da cidade em que a pesquisa foi realizada foi esclarecido sobre a pesquisa e assinou o Termo de Anuencia. Os sujeitos interessados em participar receberam os esclarecimentos necessarios sobre o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A populacao-alvo constituiu-se de mulheres que buscaram o Setor de Ginecologia da Secretaria Municipal de Saude de uma cidade do interior do Parana, durante o segundo trimestre de 2014. As mulheres foram divididas em dois grupos: o Grupo de Estudo (GE) foi composto por mulheres na menopausa e o Grupo Controle (GC) por mulheres na menacme (mulheres com ciclos menstruais regulares). Para a constituicao da amostra, foram estabelecidos criterios de inclusao e de exclusao especificos para cada grupo.

Foram adotados como criterios de inclusao no GE: autorreferencia de estar na menopausa e nao menstruar ha pelo menos um ano. No GC, foram adotados: autorreferencia de estar na menacme e ter ciclo menstrual regular. Para ambos os grupos, foram considerados os criterios de inclusao: sexo feminino; idade entre 19 e 60 anos, com o intuito de excluir o periodo de muda vocal e possiveis modificacoes estruturais do envelhecimento e adesao ao TCLE.

Os criterios de exclusao adotados para os dois grupos foram: apresentar evidencia na historia clinica autorreferida de doencas neurologicas, sindromicas, metabolicas e/ou psiquiatricas, patologias ou disfuncoes laringeas, cirurgia laringea e/ou qualquer procedimento cirurgico de cabeca e pescoco, tabagismo ou etilismo, realizacao de tratamento fonoaudiologico e/ou otorrinolaringologico previos ou disfuncoes auditivas; apresentar crises alergicas, respiratorias ou gastricas, disfuncoes hormonais decorrentes de gravidez ou de periodo menstrual no dia das avaliacoes; fazer uso profissional da voz, pois as alteracoes poderiam ser decorrentes do mau uso ou abuso vocal relacionado a funcao ocupacional. No GE tambem foram excluidos os individuos que faziam tratamento endocrinologico para reposicao hormonal. Para aplicacao dos criterios de inclusao e exclusao as participantes responderam a um questionario elaborado pelos pesquisadores que continham perguntas sobre: dados de identificacao, saude geral, tratamentos realizados, tabagismo e etilismo, utilizacao profissional da voz e dados ginecologicos.

Das 94 mulheres que passaram pelo processo de selecao do GE, foram excluidas 18 por tabagismo; 17 pela faixa etaria; sete por utilizacao da voz profissional; quatro por relato de tratamento de reposicao hormonal da menopausa; dois por disturbios respiratorios; uma por ter realizado tratamento fonoaudiologico ou otorrinolaringologico previo para a voz; uma por realizacao de cirurgia de cabeca e pescoco e duas por dados incompletos. Apos a aplicacao dos criterios de selecao da amostra do GE, estabelecendo-se o numero de sujeitos participantes desse grupo, foi realizada por conveniencia a amostragem do GC com pareamento quanto ao numero de sujeitos. Nao foi possivel realizar o pareamento da idade entre os grupos, visto que os voluntarios do GC possuiam idade menor que aos do GC.

Dessa forma, a amostra constituiu-se de 42 mulheres, sendo 21 do GE (media de 53,66 anos) e 21 do GC (media de 42,47 anos), nao havendo diferenca estatistica entre a idade dos participantes dos dois grupos (p=0,694).

A coleta de dados foi composta pela aplicacao dos instrumentos de autoavaliacao vocal e de qualidade de vida relacionada a voz: Escala de Sintomas Vocais (ESV), Indice de Desvantagem Vocal (IDV) e Qualidade de Vida em Voz (QVV) e tambem pelo questionario de identificacao elaborado pelas autoras.

Para realizacao da autoavaliacao os instrumentos foram apresentados aos sujeitos de forma individual, orientando-os sobre o preenchimento. As pesquisadoras ficaram a disposicao para esclarecer quaisquer duvidas que pudessem surgir durante o preenchimento. Todos os protocolos foram respondidos na sala de espera da Unidade Basica de Saude enquanto as mulheres esperavam pelo atendimento.

O questionario elaborado pelas autoras era composto por perguntas descritivas e objetivas sobre dados de identificacao, saude geral, tratamentos realizados, tabagismo e etilismo, utilizacao profissional da voz e dados ginecologicos. Os dados do questionario foram utilizados para a aplicacao dos criterios de selecao da amostra.

O primeiro protocolo a ser entregue foi a ESV. Este protocolo contem 30 questoes que sao preenchidas de acordo com a frequencia/ocorrencia, sendo: nunca (zero pontos), raramente (um ponto), as vezes (dois pontos), quase sempre (tres pontos) e sempre (quatro pontos). O total que se pode atingir e de 120 pontos, calculados pela somatoria simples (26,27). A Escala e composta por tres dominios: a) o dominio limitacao (valor de corte 11,5) com quinze questoes ("Sua voz e rouca?"/ Voce perde a voz?"); b) o emocional (valor de corte 1,5) com oito itens ("Voce se sente constrangido por causa do seu problema de voz?"/ "As pessoas parecem se irritar com sua voz?") e o c) fisico (valor de corte 6,5) com sete itens ("Voce tosse ou pigarreia?"/ "Sua garganta doi?"). Cada dominio possui um total de pontos que pode atingir, sendo 60 pontos para a subescala limitacao, trinta e dois para o emocional e vinte e oito para o fisico.

O segundo protocolo a ser entregue para as participantes do estudo foi o IDV, que contem 30 questoes. Sua pontuacao pode variar de zero (nunca) a quatro (sempre) e o calculo e realizado pela somatoria simples, podendo atingir ate 120 pontos [28,29]. Este protocolo possui tres subescalas: emocional (valor de corte 3,0), funcional (valor de corte 7,5) e organico (valor de corte 10,5) cada uma com dez questoes [24].

O protocolo QVV, ultimo protocolo da pesquisa a ser entregue para as participantes, e composto por 10 questoes e a pontuacao varia de zero (nunca) a quatro pontos (sempre). O calculo e realizado por um logaritmo especifico e a pontuacao maxima e de 100 pontos [28,30]. Este protocolo possui somente dois dominios: o fisico (valor de corte 89,60) ("O ar acaba rapido e preciso respirar muitas vezes enquanto falo"/ "Nao sei como a voz vai sair quando comeco a falar") e o socioemocional (valor de corte 65) ("Fico ansioso ou frustrado por causa da minha voz"/ "Evito sair socialmente (por causa da minha voz") mais a pontuacao total. A pontuacao esperada para individuos sem queixas vocais e acima de 91,25 pontos [24].

Os dados foram tabulados e analisados descritivamente e estatisticamente por meio dos testes nao-parametricos Mann-Whitney e Correlacao de Pearson. Considerou-se o nivel de significancia de 5%.

RESULTADOS

Observa-se na Tabela 1 que mulheres na menopausa apresentam desvantagem vocal no dominio funcional (p=0,028) e sintomas vocais no dominio total significativamente maiores do que o GC. Visualiza-se ainda que os indices de qualidade de vida relacionada a voz no dominio socioemocional (p=0,018) foram significativamente menores no GE, em relacao ao GC.

Quanto a analise exclusiva do GE, a Tabela 2 mostra que nao houve correlacao entre o tempo que as mulheres do GE pararam de menstruar e os dominios dos protocolos de autoavaliacao ESV, IDV e QVV.

DISCUSSAO

Na autoavaliacao dos sintomas vocais, constatou-se que o GE apresentou um indice significativamente maior de sintomas vocais no dominio total do que o GC (Tabela 1).

Com o climaterio, ocorre um aumento no hormonio foliculo estimulante (FSH) e no hormonio luteinizante (LH) nas mulheres, ocasionando mudancas nas secrecoes dos hormonios masculinos e um aumento na secrecao dos androgenios [31], que e responsavel por diversas mudancas fisicas, acometendo tambem a laringe [13]. Essas modificacoes fisiologicas ocorrem nas camadas da LP no periodo do climaterio, resultando em aumento da massa e espessamento das PPVV, atrofiamento do musculo vocal e enrijecimento das cartilagens da laringe [13], o que pode levar a incoordenacao pneumofonoarticulatoria e a diminuicao na extensao vocal [12-14,32].

Essas mudancas que ocorrem na laringe podem ser as responsaveis pelos sintomas vocais que surgem a partir do climaterio e estao presentes em mulheres na menopausa. A literatura aponta que os principais sintomas vocais relatados por mulheres na menopausa sao cansaco vocal, dificuldade para alcancar os agudos, dificuldade para falar alto e rouquidao [12,13,32,33].

No presente estudo, a diferenca encontrada na comparacao entre os grupos mostra que no grupo de mulheres estudadas, as que se encontram na menopausa apresentam mais sintomas vocais do que as que estao na menacme, provavelmente decorrentes das mudancas fisiologicas que ocorrem na laringe.

Como consequencia da presenca significativamente maior dos sintomas vocais das mulheres do GE, observou-se que elas apresentaram maior desvantagem vocal no dominio funcional e menor qualidade de vida no dominio socioemocional, que as participantes do GC (Tabela 1).

Nao foram encontradas pesquisas que utilizaram protocolos fechados para autoavaliacao do impacto de uma disfonia no dia-a-dia de mulheres em funcao da menopausa.

Quanto aos estudos com populacoes parecidas, trabalho analisou 106 mulheres adultas divididas em dois grupos, sendo 46 mulheres que ainda possuiam funcao ovariana (G1) e 60 mulheres sem funcao ovariana (G2), por meio da avaliacao perceptivo-auditiva da voz (escala GRBASI), tempo maximo fonatorio de vogais e fricativas, analise acustica (software VoxMetria), aplicacao do protocolo QVV e autoclassificacao da voz. O G2 apresentou indices significativamente maiores para grau geral da disfonia, rugosidade, tensao e instabilidade, menor frequencia fundamental e TMF de /s/, porem, nao houve diferenca nos indices de qualidade de vida e a maioria dos sujeitos do G2 classificou a voz como agradavel. Os autores concluiram que a ausencia da funcao ovariana gerou algumas mudancas na voz, porem, isso nao afetou a qualidade de vida em voz dessas mulheres [34]. Os resultados encontrados diferem dos achados do presente estudo, que mostraram qualidade de vida relacionada a voz significativamente menor em individuos na menopausa.

A desvantagem vocal no dominio funcional esta relacionada a percepcao dos sintomas vocais e as alteracoes do comportamento vocal gerados mudanca fisiologicas na mucosa da prega vocal. Estudo que analisou 32 mulheres apos a menopausa que utilizaram terapia hormonal de reposicao do estrogenio nasal (11 mulheres) e oral (12 mulheres), e um grupo controle (nove mulheres), mostrou reducao significativa no escore do dominio funcional do IDV apos a terapia intranasal, que foi atribuida pelos autores a reducao do grau de alteracao perceptivo-auditiva de aspereza e rouquidao, e da presenca de queixas vocais [35], corroborando com os achados da presente pesquisa.

Nesse sentido, a literatura mostra que uma das limitacoes impostas por um problema de voz e que os sujeitos nao percebem sua voz de uma mesma maneira, independentemente de terem um mesmo diagnostico [24].

Estudo recente buscou obter os valores de corte que determinam o poder de discriminacao (presenca de disfonia ou voz saudavel) dos protocolos de autoavaliacao do impacto de um problema vocal ESV, IDV, QVV e Questionarios de Performance Vocal. Para isso, os instrumentos foram aplicados em 975 individuos adultos, sendo 486 com disfonia e 489 vocalmente saudaveis. A analise da curva ROC mostrou que os questionarios mais eficientes foram o ESV e o IDV, encontrando como valores de corte para individuos com vozes saudaveis indices inferiores a 16 pontos na ESV, inferiores a 19 pontos para o IDV e superiores a 91,25 pontos para o QVV [24].

Dessa forma, apesar das diferencas encontradas entre o GE e o GC quanto a autoavaliacao vocal no presente estudo (Tabela 1), os escores obtidos na autoavaliacao de sintomatologia, desvantagem e qualidade de vida encontram-se dentro da faixa esperada para vozes saudaveis [24]. Sendo assim, infere-se que o grupo de mulheres na menopausa estudado, apesar de apresentar indices de autoavaliacao diferentes das mulheres na menacme, provavelmente decorrente das mudancas fisiologicas que ocorrem durante o climaterio, nao tem grande impacto das alteracoes vocais no dia-a-dia. Apesar disso, nao e possivel afirmar que os sujeitos na menopausa tenham ou nao disturbios vocais baseados apenas com a autoavaliacao realizada nessa pesquisa, sem a realizacao da avaliacao clinica da voz e da videolaringoscopia, visto que nao ha uma correlacao direta e forte entre a avaliacao clinica da voz e a percepcao do paciente [24].

Apesar da subjetividade da percepcao das limitacoes ou desvantagens impostas por um problema de voz, estudos que analisaram sujeitos com e sem disfonia de uma forma geral apontam que individuos que utilizam a voz profissionalmente [24,36] ou que ja realizaram tratamento para disturbios vocais anteriormente [26], costumam apresentar uma percepcao maior do impacto das alteracoes vocais no dia-a-dia. Nesse sentido, a presenca de todos esses indices dentro do esperados para individuos com vozes saudaveis, apesar das diferencas entre os grupos, pode ter ocorrido porque no presente estudo sujeitos que ja realizaram tratamento para disturbios vocais previos e os profissionais da voz foram excluidos, sendo que os participantes nao tem grande demanda vocal no dia-a-dia.

Os resultados mostram tambem que nao ha correlacao entre o tempo que os participantes do GE pararam de menstruar e seus indices de autoavaliacao vocal (Tabela 2). Nesse sentido, a literatura aponta que as mudancas vocais fisiologicas ocorrem gradualmente, nao impactando negativamente de forma relevante na qualidade de vida relacionada a voz de individuos que nao tem grande demanda vocal [37].

No presente estudo, houveram limitacoes quanto ao tamanho e selecao da amostra, e a divisao entre os grupos com base em dados autorreferidos pelos participantes. Recomenda-se a realizacao de estudos randomizados e controlados que comparem mulheres nas menacme, climaterio e menopausa; relacionem os dados da autoavaliacao vocal com os da avaliacao clinica da voz, alem de analisarem sujeitos na menopausa em funcao do uso da terapia hormonal, buscando assim confirmar os dados da presente pesquisa.

CONCLUSAO

Conclui-se que mulheres na menopausa apresentaram mais sintomas vocais no dominio total, maior desvantagem vocal no dominio funcional e menores escores no dominio socioemocional do protocolo de qualidade de vida relacionada a voz, que as mulheres na menacme, porem, os indices encontrados nos tres protocolos sao compativeis com os esperados para individuos com vozes saudaveis.

doi: 10.1590/1982-0216201618312115

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Bianca Natani Basilio (1)

Vanessa Veis Ribeiro (2)

Eliane Cristina Pereira (3)

Ana Paula Dassie Leite (1)

(1) Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual do Centro-Oeste, Irati, Parana, Brasil.

(2) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

(3) Universidade Federal do Parana, Curitiba, PR, Brasil.

Conflito de interesses: inexistente

Recebido em: 30/07/2015

Aceito em: 10/11/2015

Endereco para correspondencia:

Bianca Natani Basilio R. Professor Assis Goncalves no. 1429-Agua Verde Edificio Germano Brunatto--4 andar Apto--42 Curitiba--PR--Brasil CEP: 80620-250

E-mail: bianca.nbasilio@gmail.com
Tabela 1. Comparacao dos dominios dos protocolos de autoavaliacao
vocal entre o grupo de estudo e grupo controle

Instrumentos      Dominios      Grupo   n    Media    Mediana

ESV              Limitacao       GC     21    2,14       3
                                 GE     21    9,00       0
                   Fisico        GC     21    1,52       3
                                 GE     21    3,71       1
                 Emocional       GC     21    0,04       0
                                 GE     21    1,76       0
                   Total         GC     21    3,76       7
                                 GE     21   14,47       1
IDV              Emocional       GC     21    00,0       0
                                 GE     21    1,66       0
                 Funcional       GC     21    0,19       0
                                 GE     21    2,40       0
                  Organico       GC     21    0,72       0
                                 GE     21    3,12       0
                   Total         GC     21    0,92       0
                                 GE     21    7,19       0
               Socioemocional    GC     21   100,00     100
QVV                              GE     21   94,45      100
                   Fisico        GC     21   96,95      100
                                 GE     21   91,64      100
                   Total         GC     21   98,11      100
                                 GE     21    95,3      100

Instrumentos      Dominios      Grupo    DP    p-valor

ESV              Limitacao       GC     1,93    0,059
                                 GE     1,93
                   Fisico        GC     0,71    0,099
                                 GE     0,71
                 Emocional       GC     0,67    0,068
                                 GE     0,67
                   Total         GC     3,04   0,045 *
                                 GE     3,04
IDV              Emocional       GC     0,69    0,075
                                 GE     0,69
                 Funcional       GC     0,86   0,028 *
                                 GE     0,86
                  Organico       GC     0,92    0,835
                                 GE     0,92
                   Total         GC     2,43    0,576
                                 GE     2,43
               Socioemocional    GC     1,91   0,018 *
QVV                              GE     1,91
                   Fisico        GC     2,52    0,618
                                 GE     2,52
                   Total         GC     1,81    0,887
                                 GE     1,81

* Valores estatisticamente significantes
(p [less than or equal to] 0,05)--Teste "Mann-Whitney".

Legenda: GE=grupo de estudo; GC=grupo controle;
n=numero de sujeitos; DP=desvio-padrao;
ESV=escala de sintomas vocais; IDV=indice de
desvantagem vocal; QVV=qualidade de vida em voz.

Tabela 2. Correlacao entre o tempo que os individuos do grupo
de estudo pararam de menstruar e os dominios das escalas de
autoavaliacao vocal

                                  Tempo em que parou
                                     de menstruar

Instrumentos      Dominios          corr      p-valor

ESV               Limitacao      -0,208343     0,364
                   Fisico        -0,401490     0,071
                  Emocional       0,335410     0,137
                    Total        -0,318916     0,158

IDV               Emocional      -0,288732     0,334
                  Funcional      -0,343325     0,127
                  Organico       -0,288732     0,204
                    Total        -0,321094     0,155

QVV            Socioemocional     0,103025     0,271
                   Fisico         0,303065     0,181
                    Total         0,298774     0,188

Analise exclusiva do Grupo Experimental

* Valores estatisticamente significantes
(p [less than or equal to] 0,05)--
Teste de Correlacao de "Pearson"

Legenda: corr=coeficiente de correlacao;
ESV=escala de sintomas vocais;
IDV=Indice de desvantagem vocal;
QVV=qualidade de vida em voz.
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Basilio, Bianca Natani; Ribeiro, Vanessa Veis; Pereira, Eliane Cristina; Leite, Ana Paula Dassie
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:May 1, 2016
Words:4351
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