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Violencia en la practica medica en Mexico: un caso de ambivalencia sociologica.

Violence in medical practice in Mexico: a case of sociological ambivalence

Introduccion

El contexto de inseguridad que vive Mexico desde 2007, ano en que se inicio la guerra contra el narcotrafico, ha fortalecido la sensibilidad de diversas poblaciones ante la violencia que les aqueja. El movimiento de mujeres ha protestado contra la violencia de genero (particularmente feminicidios y acoso sexual) a nivel nacional. El movimiento magisterial ha expresado su rechazo a la violencia a la que esta expuesto, principalmente en zonas con presencia de narcotrafico. Y los medicos, nuestro objeto de interes en este articulo, se han organizado para denunciar las violencias de las que son objeto en este nuevo contexto.

En 2011 los medios de comunicacion empezaron a dar cobertura a la violencia que afecta al gremio medico en Mexico. Inicialmente se reporto que los medicos abandonaban las comunidades rurales por miedo a ser victimas del crimen organizado (Blanco, 2011; Imagen Noticias, 2012). Asimismo, se organizaron las primeras marchas gremiales en Morelos y Ciudad Juarez

para exigir condiciones de trabajo mas seguras (Azteca Noticias, 2012; Morelos & Santos, 2012). Desde 2012 cobro notoriedad la inseguridad de muchos estudiantes de medicina durante su servicio social, en particular a partir del asesinato de varios medicos en comunidades rurales (Santana, 2013; Estrada, 2016). En 2014 surgio el movimiento #yosoy17, en respuesta a una demanda por negligencia medica que derivo en la detencion de 16 medicos (Aristegui Noticias, 2014; Excelsior, 2014). Paralelamente, hubo mas marchas gremiales y aumentaron las noticias de secuestros, asesinatos y extorsion de medicos (Azteca Noticias, 2014; Televisa, 2017). Finalmente, esta inconformidad del gremio culmino en un paro nacional organizado por #yosoy17 en junio de 2016, que buscaba denunciar las agresiones que sufre el personal de salud, y exigir un alto a la "criminalizacion del acto medico" (Quadratin Veracruz, 2016).

Empero, esta no constituye la primera exposicion a la violencia del gremio medico. Por el contrario, la violencia es una experiencia muy frecuente entre el personal de salud. Nos referimos no solo a agresiones que a veces reciben de los pacientes, sino tambien a otras formas de violencia que son parte de la formacion y de la practica profesional de los medicos, ante las cuales casi no se registran protestas como las mencionadas. Si bien se trata de violencias que responden a logicas muy diferentes (i.e., violencia criminal contra medicos, violencia simbolica entre medicos), en este articulo consideramos pertinente agruparlas bajo una misma taxonomia para esbozar lineas de investigacion prometedoras. (1)

La hipotesis de este trabajo es que los profesionales de la salud, particularmente los medicos, mantienen una relacion de ambivalencia sociologica frente a las diversas formas de violencia a las que estan expuestos en su desempeno cotidiano. Merton definio la ambivalencia sociologica como la coexistencia de dos normas incompatibles que regulan un determinado estatus social. En el caso de los medicos, senalo: "Para cada norma tiende a haber por lo menos otra norma coordinada que es, si no incongruente con la primera, si lo suficientemente diferente como para hacer dificil al estudiante y al medico llevar ambas a la practica" (Merton, 1980, p. 87). Asi, identifico mas de 20 pares de normas contradictorias, entre ellas: los medicos deben destinar tiempo a seguir formandose, pero deben dedicar el mayor tiempo posible a sus pacientes; los medicos deben distanciarse emocionalmente de los pacientes,pero no deben ser insensibles con ellos. Siguiendo este formato, proponemos que la ambivalencia de los medicos ante la violencia puede expresarse en estas dos normas contradictorias:

--Los medicos, como integrantes de la sociedad general, aspiran a la proteccion que el Estado brinda a todos los ciudadanos, y deben protestar cuando ven amenazada su seguridad.

--Pero, como integrantes del campo medico, deben aceptar, incorporar y naturalizar la violencia inherente a su formacion y ejercicio profesional.

En este trabajo describimos y explicamos como opera esta ambivalencia sociologica para dar cuenta del contraste entre el historico silencio respecto a la violencia que se vive cotidianamente en el campo medico, y el surgimiento de protestas ante la violencia y otras hostilidades que proceden de fuera de dicho campo.

Campo medico y formas de violencia relacionadas

El campo medico es el

conjunto de instituciones y actores de la salud que, ubicados en diferentes posiciones, mantienen entre si relaciones de fuerza orientadas a conservar, adquirir o transformar esa forma de capital especifico que consiste en la capacidad de imponer los esquemas dominantes de definicion, percepcion y apreciacion de las materias propias de la agenda sanitaria, asi como de la accion (politica, comercial, cientifica, profesional) que deriva de ello (Castro & Erviti, 2015, p. 45).

El campo medico incluye, entre otros, a estudiantes de medicina, medicos generales y especialistas, cuyos testimonios nos serviran para documentar empiricamente su relacion de ambivalencia sociologica ante la violencia.

La violencia que enfrentan los medicos puede ser fisica, psicologica o simbolica. Esta ultima se ejerce sobre un agente social con su anuencia o complicidad, de tal forma que los dominados, por contar con esquemas cognitivos que son fruto del mismo sistema de dominacion al que estan sujetos, perciben su opresion como una realidad que forma parte del orden de las cosas, o simplemente no la perciben como opresion (Bourdieu & Wacquant, 1995).

Sostenemos que los medicos reaccionan activamente no solo ante las violencias que ponen en riesgo sus vidas, sino sobre todo ante aquellas que tienen un origen social diferente al de la genesis de sus esquemas de percepcion y apreciacion en tanto medicos. Es lo que denominamos violencia externa. Mostraremos que frente a diversas formas de hostilidad externa, los medicos despliegan una sobresensibilidad que los lleva a percibir como "violencia" fenomenos que, desde otros puntos de vista, dificilmente podrian ser catalogados como violencia propiamente dicha. En cambio, en la medida en que la violencia a la que son sometidos (y que ellos mismos ejercen) se origina en el mismo campo que estructura sus esquemas cognitivos, los medicos tienden a desplegar reacciones adaptativas, justificatorias y normalizantes. Es la que denominamos violencia interna. Mostraremos que, contrario a la sobresensibilidad senalada, los medicos desarrollan un adormecimiento de la conciencia ante la violencia interna.

Metodologia

En esta investigacion retomamos dos recomendaciones de Collins (2008). Por un lado, adoptamos un enfoque interactional para observar las violencias del campo medico, no como un atributo de ciertos individuos, ni solamente como efecto de la "cultura" o las instituciones, sino como efecto de "las situaciones que moldean las emociones y los actos de los individuos que la ejercen" (Collins, 2008, p. 1). Por ello, en el caso de la violencia externa, nos referimos a todas las formas de violencia asi experimentadas por los medicos, independientemente de que, desde otros puntos de vista, tales interacciones puedan ser descritas o no como violencia. En cambio, en el caso de la violencia interna, nos referimos a un conjunto de agresiones claramente tipificables como violencia fisica, psicologica o simbolica, independientemente de lo que los medicos piensen de ellas. Por otro lado, hemos recurrido a diversas fuentes de informacion que nos sirven para documentar la ambivalencia medica frente a la violencia. Ambos autores hemos realizado entrevistas y grupos focales con personal de salud, siempre con autorizacion de las instituciones o del personal participante. En un caso (Castro & Erviti, 2015), el objetivo era documentar el origen del habitus medico autoritario entrevistando y observando a personal de instituciones publicas de salud (11 grupos focales en cuatro estados de la republica; 230 horas de observacion en salas de parto; entrevistas individuales a mas de 20 medicos de instituciones publicas); en el otro, (2) el objetivo era documentar la deshumanizacion que viven los medicos durante su formacion utilizando metodos de investigacion de etnografia virtual (seguimiento de dos grupos y nueve perfiles publicos de medicina en Facebook desde enero de 2015 hasta la fecha) y con entrevistas a estudiantes de medicina, medicos generales y medicos especialistas de diversa procedencia (26 entrevistas individuales con estudiantes y medicos de 11 estados de la republica). Por otra parte, realizamos una busqueda en Facebook y Youtube para identificar testimonios de violencia reportados por profesionales y estudiantes medicos, asi como reportajes y noticias en television y prensa escrita sobre la misma tematica.

Tipologia de las violencias en el campo medico

Clasificamos las violencias relacionadas con la practica medica con base en dos principios: la pertenencia de los actores al campo medico y la consistencia con las relaciones de poder caracteristicas del campo medico.

Respecto al primer principio, la violencia puede ser externa o interna. La externa se refiere a aquellas formas de violencia u hostilidad que se ejercen contra actores del campo medico por agentes externos a dicho campo, bien porque su "externalidad" este dada por su determinacion de no jugar con las reglas imperantes (e.g., secuestradores, asesinos), o bien porque pertenezcan a otros campos y operen con las reglas de su gremio, por ejemplo, profesionales del campo juridico (jueces, ministerios publicos) o del campo de las fuerzas de seguridad del Estado (soldados, policias). En contraste, la violencia interna se ejerce entre actores del propio campo medico, incluyendo personal de salud (estudiantes, medicos, personal de enfermeria y de trabajo social, entre otros) y pacientes.

Por la consistencia con las relaciones de poder del campo medico, la violencia interna puede ser hegemonica o contrahegemonica. (3) La violencia interna hegemonica (VIH) incluye todas las formas de violencia relacionadas con el ejercicio de la medicina que siguen la direccion de las jerarquias del campo medico. Por su contenido, mayoritaria pero no exclusivamente, se trata de violencia psicologica a cargo de los mandos superiores dentro de la jerarquia medica, y persigue, mediante la intimidacion, humillacion o acoso, ratificar dicha estructura y "poner en su lugar" a los actores subalternos. Por sus efectos, muchas de estas formas de violencia se convierten en violencia simbolica a partir del momento en que quienes la sufren la encuentran justificable o parte deseable de su formacion. En cambio, la violencia que se opone a dichas jerarquias, fluye en direccion contraria y la cuestiona, conforma la violencia interna contrahegemonica (VICH). En este caso encontramos agresiones verbales y fisicas de actores subalternos hacia mandos superiores.

Finalmente, por su concordancia con el marco juridico vigente, la violencia externa (VE) puede ser legitimada (i.e., ejercida por el Estado a traves de ministerios publicos, jueces, policias o militares) o no legitimada (i.e., ejercida por criminales). La sobresensibilidad de los medicos ante los actos que desafian su estatus profesional se traduce en que estos suelen no diferenciar entre violencia legitimada y otras formas de hostilidad, como la que desde otros campos (juridico, politico, cientifico) cuestiona el quehacer medico convencional. Como veremos, asi se explica que los medicos protesten por igual contra la inseguridad, que contra la "criminalizacion" de su practica profesional, o contra la tipificacion de la violencia obstetrica.

A lo largo del articulo analizaremos estos tipos de violencias (vease figura 1). Empezaremos revisando la ve, luego la violencia intema, iniciando por la VICH (e.g., de los pacientes hacia el personal de salud), para dar paso a la parte sustantiva de este trabajo, la vih (tanto aquella que ejerce el personal de salud hacia los pacientes como la que ejercen los mandos superiores contra los subordinados).

Violencia externa

La VE es ejercida contra actores del campo medico por parte de agentes externos a el, y puede ser "no legitimada" o "legitimada". La primera tiene que ver con actos criminales (asaltos, secuestros, asesinatos), mientras que la segunda se ejerce al amparo del marco normativo de un campo diferente al campo medico, por lo que a veces sera realmente violencia (i.e, violencia legitimada que ejerce el Estado a traves de sus aparatos policiaco-militares) y a veces seran acciones hostiles mas que "violencia", como cuando la actuacion de los medicos es cuestionada desde el campo juridico (con demandas, ordenes de detencion, juicios, sentencias).

La VE es ejercida por actores que no estan en la lucha por las posiciones dominantes del campo medico, ni por subvertir sus reglas en favor de sus intereses; son actores que, con su proceder, desafian reglas sociales de orden mas general (i.e. el respeto a la integridad de las demas personas), o bien que buscan hacer valer las reglas de su propio campo dentro del campo medico. En este ultimo caso, se trata de actuaciones (acciones policiacas o demandas legales, ordenes de aprehension, juicios, sentencias, etc.) que son vividas por igual como actos violentos por los actores del campo medico y que por eso incluimos en este trabajo. El recuadro 1 reproduce el texto de dos pancartas del paro nacional de junio de 2016 (Quadratin Veracruz, 2016); en ellas se aprecia que los medicos perciben como violencia la "criminalizacion", las acusaciones, la detencion judicial y la difamacion.

Las VE legitimada y no legitimada tienen en comun un caracter abiertamente desafiante del estatus medico profesional: atentan contra la autoridad moral y la "respetabilidad" que la medicina moderna exige para sus actores principales, los medicos. Se despliega una sobresensibilidad ante ambas, no solo porque amenazan la seguridad de los medicos y su actuacion profesional, sino tambien porque constituyen una forma de "irreverencia" contra actores que reclaman un lugar central en la jerarquia de la respetabilidad en la sociedad. (4)

La literatura academica ha puesto poca atencion a la VE. Una de las excepciones (Foghammar et al, 2016) presenta una revision de la violencia que afecta los servicios de salud en entornos complejos de seguridad (e.g. conflictos armados). En otro trabajo se muestra como el contexto mas amplio de violencia en el que se situa la practica medica modifica las formas en las que esta se lleva a cabo (Zaman, 2004).

La escasa atencion academica en estos temas contrasta con la cobertura mediatica que recientemente ha puesto especial atencion en casos de ve relacionados con la inseguridad en Mexico (cuadro 1).

El cambio de contexto de la practica medica (inseguridad) se ha traducido en un cambio en las formas en que los medicos prestan sus servicios, como tener una predisposicion a estar "alertas" y tomar precauciones que antes no eran necesarias:

Yo salia en las madrugadas, en la noche... solita, ahi en el carrito por todo el rancho, atendiendo a la hora que me marcaban. Hasta que entendi que esa no era vida. Y que antes de mi, no habia nadie, y de todas maneras la gente sobrevivia. Entonces decidi que ya no. Aparte, mataron a uno de mis companeros, lo secuestraron, y en el sepelio nos hablaron y nos dijeron que ya no nos expusieramos ... Nos dijeron: "Procuren no exponerse, y sobre todo las mujeres". Yo antes salia en las noches, en la madrugada, pero ya no. (Medica general, 39 anos, Durango)

Por el contrario, los medicos suelen describir el otro tipo de VE, la legitimada, no a traves de los cambios que han tenido que realizar en su practica, sino como una forma de violencia que les ofende. Mostrando sobresensibilidad ante este tipo de desafios a su estatus, reclaman que, al ser perseguidos por la ley, se les equipara con criminales:

Estaran enterados de dos medicos mas, aprehendidos en Chiapas. Nuestra profesion, la mas noble y humana, rebajada a vulgares delincuentes. ?Es eso lo que merecemos? Esos dos companeros tienen familia, tienen hijos que ahora pagan las consecuencias de esas leyes injustas, fianzas estratosfericas, como si realmente el medico fuera millonario para pagar lo que la autoridad estime. (Publicacion en Facebook, junio 2015)

Desde la perspectiva de los medicos, la ve legitimada no viene dada por los pacientes, sino por actores de otros campos:

Lamentablemente, la defensa de los derechos de los pacientes ha derivado en un nicho de mercado para abogados y aseguradoras, quienes no solo alientan la contratacion de seguros y la interposicion de demandas, sino tambien la judicializacion y mercantilizacion de una relacion cuya base debiera ser la confianza ... Para quienes todo esto de la presumible practica medica ha reportado beneficios, sobre todo economicos, no son ni los pacientes ni los medicos, sino las aseguradoras y los abogados. (Comunicado #yosoy17, publicado en Facebook, junio 2014)

En consecuencia, el gremio medico ha tratado de resistir esta "violencia" buscando la "despenalizacion del acto medico"; esto es, exigiendo un tipo de fuero que los proteja de ser "criminalizados" y "satanizados".

Violencia interna

La violencia interna se ejerce entre actores del campo medico, incluyendo al personal de salud (estudiantes, medicos, personal de enfermeria, entre otros) y los pacientes. Dichos actores ocupan distintas posiciones de poder en el campo medico, el cual esta estructurado tanto simbolica como materialmente. La estructuracion simbolica se refleja en las jerarquias establecidas en funcion de criterios como el prestigio de la especialidad medica de los actores, el prestigio de la institucion donde trabajan (tiene mucho mas peso simbolico ser subespecialista en el Instituto Nacional de Nutricion que en un hospital de zona del imss), y el turno en el que se labora (el medico del turno matutino es mas "importante" que el del turno vespertino y el nocturno). La estructuracion material del campo se da a traves de la organizacion de las instituciones medicas mediante claras lineas de autoridad y sigue dos ejes simultaneamente: el academico y el administrativo.

Dentro del subcampo de los medicos, las jerarquias se estructuran asi: los medicos con mayor jerarquia son los especialistas con algun cargo de mando (secretario de Salud, director del hospital o jefe de servicio) o con distinciones especiales (miembro de la Academia Nacional de Medicina). A ellos les siguen los medicos especialistas adscritos a algun hospital, siendo los mas reconocidos quienes tienen alguna subespecialidad (un neurocirujano tiene mayor jerarquia que un cirujano general). A los medicos especialistas les siguen los estudiantes de especialidad, llamados residentes, cuya jerarquia a su vez depende del ano de especialidad que esten cursando (4, 3, 2 o 1). Por debajo de ellos estan los medicos generales, seguidos por los medicos internos (estudiantes del ultimo ano de la carrera) y al final estan los estudiantes de medicina de anos anteriores al internado. En el campo medico tambien hay jerarquias entre las distintas profesiones (los medicos son superiores al personal de enfermeria, y este a los camilleros). Los pacientes son el ultimo eslabon de la cadena de esta linea de mando. (5) Estas jerarquias impactan las practicas cotidianas del campo medico:

Esta el cirujano, el cirujano plastico, el especialista, la verdad es que llego yo y nomas con asomarme a la cortina se hacen todos para un lado para que revise al paciente y todo mundo esta esperando a ver que digo yo. Primero dicen: "Ahorita a ver que dice el maestro, a ver que le hacemos". Si yo digo que lo voy a meter a operar, pues obviamente se esperan a que termine, creo yo que si hay un poquito de jerarquia no escrita. (Neurocirujano, 43 anos, Nuevo Leon)

Las jerarquias del campo medico suelen expresarse tambien con violencia. En esos casos hablamos de vih, caracterizada por ser ejercida por figuras de autoridad sobre actores subalternos en el campo medico, y de refrendar, en ese mismo acto, el orden jerarquico y los valores entendidos dentro del campo. En oposicion, la vich fluye en direccion contraria y desafia las relaciones de poder caracteristicas del campo medico (figura 2).

Violencia interna contrahegemonica

La vich la ejercen actores subalternos contra los de mayor jerarquia, siempre dentro del campo medico. Incluye, por ejemplo, actos violentos de personal de enfermeria hacia medicos o de internos a residentes. Sin embargo, estos actores no suelen ejercer vich porque, en primer lugar, fueron socializados para normalizar la vih y, en segundo lugar, tienen, desde su posicion en el campo, cierto poder para resistir la VIH mediante estrategias como abandonar la profesion y evitar las especialidades donde la vih es mas severa, como la cirugia.

La literatura academica y la cobertura mediatica muestran que los pacientes y sus familiares son los ejecutores mas comunes de vich contra el personal de salud. Esto se debe a que, en primer lugar, los pacientes son los actores mas vulnerables ante la logica de poder del campo. Y, en segundo lugar, necesitan la atencion medica y, por lo tanto, tienen poco margen de accion para resistir a la vih. Cuando esta dentro de sus posibilidades, los pacientes abandonan el tratamiento medico, cambian de medico tratante o presentan una demanda legal. En este ultimo caso, en lugar de sortear o enfrentar la VIH con VICH, los pacientes echan mano del poder del campo juridico para responder a la VIH con VE (Heckert, 2016).

Con frecuencia, los medicos responden a la vich retomando el control y reforzando el disciplinamiento de los pacientes. Suele ocurrir que los pacientes "agitados" que llegan a urgencias terminen amarrados a las camas y sedados con medicamentos (Wong et al., 2017). (6) Ademas, los medicos usan la VICH para excusar sus propias practicas autoritarias o distraer la atencion de estas (Swahnberg, Zbikowski & Wijma, 2010), como tambien lo muestran nuestros datos empiricos:

Yo si trato de tener una practica muy enfocada a la persona, no a la enfermedad, esa parte yo trato de no generarla, no crear una practica deshumanizada. El hecho es que el paciente a veces se pone a leer en Google y "oiga, yo quiero que me haga esto". Le digo: "Pues es mas importante que yo te revise y que yo decida en que estadio esta tu enfermedad y todo lo que lo rodea para darte una recomendacion argumentandote por que no te digo lo que estas queriendo escuchar". Se ha perdido un poco la confianza en el medico, o se cuestiona la recomendacion por lo que se lee en otros lados ... El paciente ya viene predispuesto. De repente llegan a consulta y se ponen a grabar con una grabadora, celular o lo que sea. "Oye, ?por que estas haciendo eso?". "No, doctor, es para entenderle bien a lo que explica". "A ver, apagalo y preguntame todo lo que quieras, porque la manera en que entiendas es hablando conmigo, no escuchando lo que grabes de mi". Entonces, ahi ya no sabe uno cuales son las verdaderas intenciones del paciente, y generan esa cierta desconfianza. (Oftalmologo, hombre, 46 anos, Jalisco)

En el testimonio anterior hay que advertir como, al preguntar sobre practicas medicas "deshumanizadas", el medico responde denunciando lo que para el constituyen comportamientos que ponen en duda su estatus profesional. Abundan los ejemplos que muestran que frente a pacientes que cuestionan su autoridad como medicos (acto contrahegemonico), implementan estrategias para redoblar el disciplinamiento de los actores subalternos, a veces incluso con actos violentos.

Denuncia versus normalizacion de la VICH

Como veremos mas adelante, la practica medica ocurre en un contexto caracterizado por diversas manifestaciones de vih. Sin embargo, es la VICH la que llama la atencion de los medicos y la que suele denunciarse con mayor facilidad porque, sostenemos, la VICH desafia el orden social del campo medico y no se ajusta al tipo de actores que presupone el modelo medico hegemonico (Menendez, 1988): medicos con autoridad (y autorizados) y pacientes colaboradores. El siguiente caso proporciona informacion reveladora para defender esta tesis:

En 2015 surge #yotambienmedormi, en Mexico, despues de que un paciente publicara en un blog la foto de una residente dormida, reclamando publicamente que la doctora estaba descansando en lugar de estar atendiendo pacientes. Este hashtag fue utilizado por estudiantes de medicina, residentes y medicos de toda Latinoamerica para mostrar fotos de si mismos dormidos en el hospital para apoyar a la residente criticada. Llama la atencion que los actores del campo medico usaran este hashtag para solidarizarse con la doctora criticada y no para denunciar las condiciones de trabajo a las que estan sometidos los residentes. Estas condiciones son parte de un orden establecido que puede sufrirse, pero no admite mayor cuestionamiento, pues es tambien un orden invisibilizado como efecto de la VIH. "Asi son las cosas", dicen los propios medicos. En cambio, la denuncia de un paciente de lo que en realidad es un efecto directo de tales condiciones de trabajo (quedarse dormida por el cansancio), genero una reaccion gremial frente a lo que se percibia, con mayor o menor conciencia, como una amenaza al orden establecido en el campo medico (en el cual los pacientes no estan para objetar ni cuestionar), es decir, como una forma de VICH.

Dependiendo de como el personal de salud conciba al agresor, en algunos casos la vich es tolerada y normalizada. Si se trata de enfermos mentales o adictos, el personal de salud tiende a medicalizar la violencia: la define y explica utilizando terminos medicos y la soluciona con intervenciones medicas (Elston et al., 2002). Esto significa que ante la VICH, aplican primero una estrategia de poder a su alcance: la medicalizacion del evento (e.g. El-Khoury & Gulati, 2008). En cambio, cuando los agresores son vistos como agentes capaces de reconocer el estatus profesional de los medicos y actuar en consecuencia, el personal de salud toma la agresion como una ofensa, siendo mas probable que reaccione frente al evento de VICH con una denuncia, una movilizacion o alguna accion de defensa colectiva.

La normalizacion de la VICH tambien esta relacionada con condiciones estructurales, como la falta de apoyo de supervisores y colegas, y la impunidad. En el campo medico, actores subalternos como el personal de enfermeria son socializados para percibir y evaluar como relativamente normales la violencia tanto de sus superiores como de los pacientes y sus familiares (Wolf, Delao & Perhats, 2013).

Violencia interna hegemonica

La vih ocurre entre actores del campo medico y, al descansar en las jerarquias que estructuran el campo, cuenta con una amplia legitimidad que se expresa como aceptacion pasiva o reconocimiento de que "asi son las cosas". Este tipo de violencia es parte del habitus de los profesionales de la salud, que se adquiere durante la formacion profesional e incluye esquemas de percepcion y apreciacion que son producto de la incorporacion de relaciones de poder y violencia (Castro & Erviti, 2015). Al ser parte de su habitus, la vih es normalizada por casi todos los actores que conforman el campo medico. Tanto es asi que, hasta ahora, no existia un termino de uso comun para denominarla. En la bibliografia consultada se hace referencia a ella con multiples vocablos que fraccionan el problema y muchas veces encubren su dimension sociologica (cuadro 2). Este adormecimiento de la conciencia respecto de la vih contrasta notoriamente con la sobresensibilidad ante la VICH y otras hostilidades que desafian el estatus profesional de los actores de salud.

La VIH puede darse entre profesionales de distintos rangos; por ejemplo, de los medicos especialistas hacia los medicos generales (Miedema et al., 2012) o entre enfermeras de distintas jerarquias (Chachula, Myrick & Yonge, 2015). Tambien puede darse entre profesionales de la salud con formacion diferente; lo mas comun es que sea del medico hacia el personal de enfermeria, nutricion y rehabilitacion (Zwarenstein et al, 2013). Por su posicion subalterna, los estudiantes de medicina son objeto frecuente de la vih (Fnais et al, 2014).

La vih tambien incluye la violencia que ejerce el personal de salud contra los pacientes (Bruggemann & Swahnberg, 2012; Swahnberg et al., 2009). En respuesta, la Organizacion Mundial de la Salud emitio la Declaracion de los Derechos de los Pacientes, enfocada a mejorar la calidad de la atencion medica (oms, 1994). La ginecobstetricia es un area donde la violencia del personal de salud contra las pacientes se ha estudiado con mayor profundidad. En ese caso, la VIH confluye con la violencia de genero, al igual que en el maltrato a las enfermeras y estudiantes de medicina (Castro & Erviti, 2015).

De todas estas formas de vih, las mas visibles en los medios de comunicacion son la violencia contra los pacientes y los estudiantes de medicina (Camacho, 2013; Mata, 2014). Casi no hay cobertura de la violencia de la que son objeto otros actores subalternos del campo, como el personal de enfermeria.

La vih puede ser fisica, psicologica o simbolica. La primera no suele producir lesiones importantes o amenaza a la vida; se trata mas bien de patrones de interaccion con cierto nivel de agresiones fisicas como parte de la rutina. Por observacion sabemos que esta presente en ciertas tecnicas de ensenanza. Por ejemplo, entre los estudiantes de medicina es chiste comun llamar la tecnica pedagogica "aprendizaje basado en problemas" por el sobrenombre de "aprendizaje basado en pinzazos", haciendo alusion al uso de golpes con instrumentos quirurgicos de los cirujanos a los estudiantes o residentes que los asisten en las operaciones.

Otro ejemplo de VIH, pero de caracter psicologico, es este relato de un medico recordando sus anos de formacion:

En la universidad nos ensenaban a lavarnos [las manos para entrar al quirofano]. "!Asi, vuelvelo a intentar!", nos trataban con mucha dureza, pero aprendiamos muy bien. Entonces llegue al internado ... estaba en quirofano con el cirujano de torax y me lave muy bien, y cuando ya ibamos a vestir a la paciente, que me agarra el doctor y le da un jalon a la sabana y dice: "Senorita, cambie de bulto, el doctor ya nos hizo favor de contaminar". Entonces yo, llegando--era mi primer dia--y haciendo, pues segun yo, todo bien y el delante de todos: "!El doctor ya nos hizo favor de contaminar!". Me humillo alli totalmente y me quedo callado con la colita entre las piernas. Ayude como pude, creo que hasta temblaba y si fue una situacion muy dificil ... A lo mejor de momento si se siente uno mal, pero despues es parte de la formacion, es parte de esa etapa. (Grupo focal con medicos, Monterrey)

Un ejemplo de violencia simbolica, donde se describe a los actores cooperando naturalmente con el orden establecido, es el siguiente:

Entonces tu vas a ver que llega este hombre que llego hace rato a saludarnos [se refiere a un residente subalterno que entro al consultorio unos minutos antes], muy educado ?no? Sorprende. ?Por que? Porque para empezar el no me puede hablar de tu, yo si se lo permitiria, pero en su formacion el sabe que no. El sabe que cuando me vea debe hacer una especie de inclinacion [con la cabeza]: no hay ningun papel que diga eso, pero nosotros le debemos gratitud a todos nuestros maestros. (Medico especialista, 43 anos, Morelos)

Silenciamiento y normalizacion de la vih

En muchos casos la vih es invisible para los agresores y a veces tambien para las victimas. Uno de los procesos de normalizacion descansa en que no todos los actores involucrados consideran los mismos actos como violentos (Ogden et al., 2005). Por ejemplo, para un profesor de medicina una tecnica de ensenanza puede ser efectiva, mientras que para los estudiantes es mas bien violenta. Sin embargo, tambien se ha reportado que los mismos estudiantes pueden considerar el menosprecio, la intimidacion y el acoso como herramientas motivacionales para su profesion (Rees & Monrouxe, 2011). Nuestros hallazgos empiricos muestran que el proceso de educacion profesional de los actores del campo medico exige "formar un caracter", lo que incluye la incorporacion (7) de herramientas para ver, vivir y evaluar las formas de vih como naturales, inevitables, necesarias y, cuando uno es la victima, como "el precio que hay que pagar" para formar parte del campo. Al recordar sus anos de formacion, un medico nos decia:

"!?Que paso en la guardia?". "El R1 no paso visita, el R1 no hizo esto", "pues si lo hice, falto una nota", ... "No te preocupes, no paso. Doctor, te quedas el fin de semana y no digas nada". Entonces aprendes que la disciplina te va formando y que es parte de ti y que la debes de entender y aceptar como formativa, como propia tuya, para mejorar un poco. A veces se caia en abuso, pero esto te da la jerarquia y entonces vas entendiendo, y la residente R3 que te dice: "Oye, esperate, conmigo ni siquiera vas a hablar, ?eh? Ni siquiera te dirijas a mi, tienes tu R2, cualquier problema que tengas, lo ves con el R2 y el me dira, y yo dire si bajo a ver y si es necesario que el adscrito vaya y revise al paciente" ... Eso te forma y te da una valoracion de lo que es el respeto y la lealtad. (Grupo focal con medicos, D. F.)

Este "caracter" tiene, como una de sus caracteristicas centrales, el adormecimiento de la conciencia respecto a la violencia de la que han sido objeto y la que se ejerce sobre los subalternos. Por eso encontramos muy poca reprobacion de la vih entre los profesionales ya formados, sobre todo en aquellos que ocupan posiciones de poder en el campo medico. En contraste, los estudiantes, que aun no han completado su proceso de socializacion en el campo, si mantienen una postura mas critica respecto a la VIH. Por ejemplo, un estudiante de medicina relato criticamente como se realizaba la valoracion preoperatoria y la asignacion de fechas para cirugia en el hospital donde realizo el internado:

Toda la parte de "cuida el pudor del paciente" ... "cuida sus sentimientos", "procura la alianza terapeutica", absolutamente inexistente. Por ejemplo, como se programaban las cirugias, era un horror. Llegan cuatro o cinco adscritos, se sientan en una mesa y pasan a los pacientes, los llaman a un cuarto, espantoso. Y ahi estan todos, toda la gente ahi, y cada adscrito pasa a un paciente. Entonces pasan al paciente y la mayoria de las cosas eran vesiculas o hernias inguinales: "!Ensename la hernia, a ver!", ni de "usted", "!ensenamela, a ver!", y la secretaria entrando para dar papeles o cualquier cosa. Entonces [el paciente] se baja tantito [los pantalones]. "!No, todo! !Asi!" !Pas! [hace gesto de bajarle bruscamente los pantalones] "!Porque ya, tengo prisa, hay muchos pacientes! ?No te das cuenta?" ... Pero ni transaccion, sin voltearlo a ver, sin nada. Ya vio la hernia, lo que queria y la programacion es tal, "a ver, anotame, !a-no-ta-me!" [diciendole al estudiante] todo asi ... Como este ejemplo, un millon. (Medico en servicio social, 25 anos, D. F.)

Otro actor subalterno del campo medico que mantiene una postura critica respecto a la vih es el personal de enfermeria, area de la que proviene la mayoria de las publicaciones que abordan la vih entre profesionales de la salud. Que los estudiantes y el personal de enfermeria sean los grupos que mas levantan la voz contra la vih tiene una explicacion sociologica: ambos grupos conservan cierto grado de autonomia respecto a la profesion medica. En el caso de los estudiantes, esta autonomia es temporal y esta destinada a desaparecer en la medida en que su socializacion se complete dentro del gremio. (8) En el caso del personal de enfermeria, se trata de una autonomia espacial, pues es una profesion subalterna en el campo medico que, con todo, sigue conservando sus propias normas y valores profesionales, y sus propios signos de identidad profesional.

Otro grupo muy critico respecto de la VIH es el de los desertores de las carreras o profesiones de salud. En trabajo de campo hemos encontrado medicos recien egresados que ya no desean ejercer la medicina. Al preguntarle en entrevista a una medica general si alguna vez habia considerado estudiar una especialidad, su respuesta fue: "No, nunca. Cuando tuve mi primer contacto de la vida real en un hospital, descubri que los medicos son muy malas personas, y dije 'no, jamas toleraria vivir entre ellos por cuatro anos mas'" (medica general, 29 anos, Jalisco).

No obstante, estas posturas criticas son mas bien la excepcion, pues el orden hegemonico del campo medico incluye, entre sus caracteristicas principales, la produccion del consenso en tomo a estas practicas y su normalizacion.

La impunidad tambien desempena un papel importante en el proceso de silenciamiento y normalizacion de la VIH. Los estudiantes y profesionales de la salud perciben que no hay apoyo de sus superiores y las instituciones cuando reportan episodios de violencia. Esta impunidad a veces descansa en mecanismos de denuncia circulares, donde las quejas deben ser resueltas por los mismos actores que ejercen la violencia. Nuestros resultados empiricos muestran que los estudiantes de medicina en Mexico tambien tienen la impresion de que no hay nada que hacer ni instancias a las cuales recurrir para denunciar la VIH, y que cuando denuncian, no se ofrecen soluciones. Por ejemplo, una estudiante de medicina senalo:

Yo aprendi a no tomarmelo todo muy a pecho. Yo estoy en contra de eso, pero finalmente asi se manejan los hospitales, con esto de las jerarquias y castigos porque soy tu R mayor. Se me hace una tonteria, pero al principio a mi me causaba mucho enojo, frustracion, coraje, es que ?por que? Se me hacian injustas ciertas cosas y ciertos castigos, pero aprendi a darles el avion, como "?sabes que?, pues si, me vas a castigar las veces que quieras y no voy a poder hacer nada, entonces ya no vale la pena que me enoje y me frustre", pues ya, aceptar tu castigo sin que te cause nada, solo recibirlo, porque no puedes hacer nada, asi funciona, es supertriste. (Medica en servicio social, 23 anos, D. F.)

El testimonio de una cirujana general muestra como los antecedentes de denuncias no facilitan el camino para las siguientes generaciones, sino todo lo contrario. Un ano antes de que ella entrara a la residencia en cirugia, una residente habia presentado una queja a la CNDH por la violencia de la que habia sido objeto en el mismo hospital. Cuando la entrevistada entro ahi para estudiar la especialidad en cirugia, los residentes superiores le contaron de este antecedente y la amenazaron. Frente a diversas formas de maltrato que sufrio, ella callo por temor a las represalias y encubrio a sus superiores para evitar castigos posteriores.

Una de las estrategias de legitimacion de la violencia en el trabajo consiste en la construccion de narrativas que distorsionan los hechos y ponen en duda la integridad de las victimas, a quienes se etiqueta como "problematicas" y se les aplican castigos, lo que genera miedo y sabotea las denuncias. (9) Esto tambien incluye la estrategia de "culpar a la victima" en casos de violencia contra enfermeras y de violencia de genero contra estudiantes (Witte, Stratton & Nora, 2006); aplicar castigos si el personal de enfermeria se queja de la violencia ejercida contra ellas por cirujanos (Higgins & MacIntosh, 2010); y que los estudiantes no denuncian los abusos que se cometen en su contra para evitar tener una mala reputacion. El silenciamiento a traves de la distorsion y la etiquetacion de los denunciantes ha permeado incluso algunas publicaciones academicas que evaluan la relacion entre percepciones de maltrato en estudiantes de medicina y su "sensibilidad" ante este (e.g., Brusch et al, 2013).

Nuestro trabajo de campo muestra que, al presentar denuncias de vih, los estudiantes adquieren reputacion de "debiles" o "flojos" que "no aguantan" el proceso de formacion. Esta narrativa esgrime que esos estudiantes no tenian "la vocacion" necesaria para ser medicos. La ilustracion 1 muestra un meme obtenido de Facebook que ejemplifica la construccion de narrativas distorsionadoras. Con una clara connotacion de genero, se muestra como "bailarinas" a los internos "de ahora" que demandan un trato digno durante su formacion profesional, y se les compara con internos "de antes" que combatian "como guerreros" sin protestar.

Otras narrativas distorsionadoras apuntan a una construccion ideologica que justifica la VIH como necesaria para el "bienestar" de la victima. Cuando la victima legitima estas narrativas, nos enfrentamos a casos de violencia simbolica. Por ejemplo, tanto pacientes como el personal de salud suelen justificar la violencia contra mujeres en trabajo de parto arguyendo que si las pacientes "cooperan", se garantiza la salud de la madre y el bebe (Bohren et al, 2016; Wolff & Waldow, 2008). Y las mujeres en ocasiones justifican el maltrato al que fueron sometidas recurriendo al lenguaje de quienes las acaban de violentar: "Es que me pongo muy necia", o "pobres medicos, se desesperan con los gritos de uno" (Castro & Erviti, 2015). El abuso de pacientes en otros servicios medicos tampoco se denuncia por impotencia, miedo y gratitud hacia los medicos. Los medicos que son testigos de vih contra pacientes tampoco denuncian ni enfrentan a sus colegas, pues operan en el marco de relaciones profesionales de complicidad que han sido bien estudiadas (Bosk, 1979).

En ultima instancia, la vih funciona como practica disciplinaria para mantener el orden jerarquico del campo medico, asegurando que las victimas se acostumbren a ser violentadas y asuman la VIH como parte normal de su quehacer en el campo:

Estaba en una cirugia, un cancer de tiroides, y la cirugia duro doce horas. Yo no habia dormido, tenia el estres de mi nino que estaba enfermo, y acababa de reglar. Y recuerdo que me estaba desvaneciendo, y el cirujano voltea y me dice: "Si te desmayas, te cacheteo y no vuelvo a dejar que entres a operar conmigo", y que me paro, ay, y como si me despertaran, aguante todavia las otras cuatro horas que me faltaban para que terminara la cirugia. Y ya, eso fue, yo creo, lo mas fuerte que me paso. Ahora ya me llevo bien con el, y se lo agradeci, si, porque segui entrando a sus cirugias, que eran muy interesantes. (Medica general, 39 anos, Durango)

Dicho disciplinamiento no termina con el proceso de formacion profesional, sino que, para los actores subalternos, continua a lo largo de su trayectoria profesional (Arnetz, Aranyos, Ager & Upfal, 2011). Hemos observado esto en nuestras investigaciones, sobre todo en el trato que reciben los medicos generales por parte de medicos especialistas. Por ejemplo, una medica general de 33 anos que trabaja en una comunidad rural relato una anecdota en la que un medico especialista del hospital mas cercano la regano por llevar al paciente sin familiar (este no cabia en la ambulancia y llegaria despues, en transporte publico) y agrego:

Es bien dificil a veces, encontramos muchas trabas de medico a medico, no nada mas de estudiantes a adscrito, o sea, incluso de medico a medico, porque muchas veces nos hacen menos por ser ellos los especialistas y nosotros los rurales. Se molestan, por ejemplo, si yo le digo a una paciente que por descalcificacion, por el antecedente de que esta en desnutricion, la mando porque, por norma, es un factor de riesgo. Me toco que me las han regresado sin verlas y, no conformes de no verlas, todavia agarran y le dicen: "Es que tu medico no sabe, es que tu medico no se que", o sea, todavia diciendo y haciendo las cosas, cuando realmente la norma asi lo dice. (Medica general, 33 anos, San Luis Potosi)

En un campo tan jerarquizado como el medico, los propios pacientes sirven de vehiculo para que los medicos mejor posicionados puedan enviar mensajes a otros medicos con menos poder, ratificando no solo una clasificacion ("este no es tu lugar", "aquel medico no sabe"), sino refrendando tambien el poder de quien puede clasificar asi.

Conclusiones

Tradicionalmente, los actores del campo medico y otros agentes sociales clave en la produccion y reproduccion de los esquemas de percepcion dominantes, como los medios masivos de comunicacion, han pensado separadamente: a) la violencia que sufren los medicos a manos de delincuentes, b) la supuesta violencia que experimentan los medicos por injerencia de actores de otros campos, y c) la violencia que ellos mismos ejercen y sufren en sus relaciones cotidianas de formacion (como estudiantes) y de actuacion (como profesionales). En este articulo analizamos, bajo un mismo objeto de estudio sociologico, las diversas formas de violencia a las que esta expuesta la profesion medica.

Los principales actores del campo medico estan sujetos a una forma particular de ambivalencia sociologica, mediante la cual deben orientar su practica profesional cotidiana incorporando dos normas contradictorias: una, que les lleva a rechazar ciertas formas de violencia (particularmente la VE y la VICH) y otra, que les lleva a aceptar algunas formas de violencia que ejercen o que sufren (dependiendo de su posicion en el campo) como algo natural en su profesion, algo a lo que hay que adaptarse o, en ultima instancia, como una fuerza que ni siquiera reconocen: la VIH.

Esta ambivalencia se ha manifestado especialmente durante los ultimos anos en Mexico donde, en el contexto de la "guerra contra el narcotrafico", han surgido protestas y movilizaciones del gremio medico contra la creciente inseguridad, violencia y otras hostilidades que los amenazan. Para entender su naturaleza sociologica, hemos propuesto una tipologia de las violencias basada en dos principios: la pertenencia o no de los agresores al campo medico, y la direccion (hegemonica o contrahegemonica) de dicha violencia, misma que se explica por la posicion (jerarquica o subalterna) que los agresores ocupan en el campo.

La sobresensibilidad del gremio medico ante ciertas formas de hostilidad y violencia--y, concomitantemente, el grado de tolerancia y hasta de normalizacion frente a otras--se vincula de manera estrecha con su origen y cometido. La violencia menos tolerada es, desde luego, la que pone en peligro su integridad fisica, pero tambien la que es ejercida por actores externos al campo medico, sean estos legitimados (e.g., policias, jueces y fiscales), o no legitimados (e.g., secuestradores y extorsionadores). En contraste, la violencia mas tolerada, normalizada e incluso incorporada es la que se ejerce interaccionalmente en el marco de relaciones sociales estructuradas por jerarquias que descansan en la diferencial posesion de distintos capitales simbolicos: maestro-estudiante, residentes avanzados-residentes que inician, especialistas-medicos generales, personal medico-personal de enfermeria, personal de salud-pacientes, etc., o sea, la violencia que forma parte de la logica practica del campo medico.

Con este enfoque sociologico entendemos por que, por una parte, en el campo medico hay violencias que indignan a sus integrantes y son denunciadas de diversas maneras: a traves de marchas y manifestaciones publicas, y en el espacio virtual en forma de expresiones colectivas en Facebook. Y, al mismo tiempo, por que hay otras violencias que algunos medicos re-conocen cuando se les pregunta al respecto, pero que, como efecto de su socializacion dentro del campo, han aprendido a des-conocer.

Queda pendiente observar si las transformaciones a las que esta siendo sometido el habitus medico, en virtud de la creciente inseguridad y de las movilizaciones gremiales, se limitaran a un mero ajuste de estrategias practicas para reducir el riesgo de atentados criminales, o si esta emergente sensibilidad del gremio medico ante la violencia podra servir de vehiculo para ayudar a terminar con la anestesia respecto a la vih que los constituye. Sera importante tambien investigar la frecuencia y distribucion del problema, asi como las variaciones que puede presentar esta ambivalencia en las diversas especialidades medicas y los diferentes rangos dentro de las jerarquias, amen de otras variables, como genero y clase, con el fin de determinar el alcance de este desarrollo y las posibilidades para su transformacion.

DOI: 10.24201/es.2018v36n108.1648

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Recibido: 3 de agosto de 2017

Aprobado: 12 de diciembre de 2017

Roberto Castro es doctor en Sociologia Medica (Universidad de Toronto). Investigador titular "C" del crim. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (Nivel III), y miembro de la Academia Mexicana de Ciencias. Ha realizado investigacion sobre los determinantes sociales de la experiencia subjetiva de la salud, violencia contra las mujeres, violencia en el noviazgo, violencia contra la infancia en Mexico, y sobre la genesis social de la violacion de derechos reproductivos de las mujeres en los servicios de salud. Ha publicado 65 articulos cientificos en revistas arbitradas, asi como 50 capitulos de libro. Es autor de cuatro libros, coautor de otros dos, y editor o compilador de once mas. Dos de sus publicaciones recientes son, con Hugo Jose Suarez (coordinadores), Pierre Bourdieu en la sociologia latinoamericana. El uso de campo y habitus en la investigacion, Cuernavaca, CRIM-UNAM, 2018; y "De la sociologia en la medicina a la sociologia de la salud colectiva: apuntes para un necesario ejercicio de reflexividad", Salud Colectiva, vol. 12, num. 1, pp. 71-83, 2016.

Marcia Villanueva Lozano es medica cirujana del grupo de excelencia academica de la Facultad de Medicina de la UNAM (2008), maestra en Filosofia de la Ciencia con mencion honorifica por la misma universidad (2013), y maestra en Filosofia, Ciencia y Valores por la Universidad del Pais Vasco (2013). Ha realizado investigaciones sobre salud publica y sistemas de salud, y en anos mas recientes sobre estudios filosoficos y sociales de ciencia y tecnologia (sts), comunicacion de las ciencias medicas, participacion ciudadana y deshumanizacion de la medicina. Cuenta con varias publicaciones academicas: tres articulos en revistas arbitradas, cinco capitulos de libro. Es autora de un libro y coautora de otros cuatro libros. Actualmente esta concluyendo la tesis de doctorado en Filosofia de la Ciencia en la unam, su investigacion es sobre la formacion profesional de los medicos y la deshumanizacion de la medicina.

Roberto Castro

Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias, UNAM

rcastro@correo.crim.unam.mx

Marcia Villanueva Lozano

UNAM

marcia.villanueva.lozano@gmail.com

(1) "En sociologia, como en otros campos, una investigacion seria conduce a reunir lo que vulgarmente se separa o a distinguir lo que vulgarmente se confunde" (Fauconnet & Mauss, citados en Bourdieu, Chambordon & Passeron, 2008, p. 33).

(2) M. Villanueva, Identidad narrativa en los medicos. Una explicacion para la deshumanizacion de la medicina contemporanea. Investigacion doctoral en curso.

(3) Entendemos hegemonia en el sentido gramsciano, para dar cuenta de la direccion cultural, pedagogica e ideologica, basada en un consenso producido desde las estructuras de poder que un grupo dominante ejerce sobre los grupos subalternos. En el analisis de las instituciones, la hegemonia consiste en la produccion del consentimiento de los grupos dominados (Marshall, 1998); su uso en ciencias sociales abarca tambien la teoria de la cultura y los procesos de socializacion. En Bourdieu, la "dominacion simbolica" posee resonancias gramscianas (Gimenez, 2005).

(4) La ola de asaltos que se registra contra conductores de pipas llenas de combustible no genera un clamor social como los ataques contra medicos. Tampoco lo harian demandas contra ellos. El estatus diferencial con que ambas ocupaciones se ubican en la estructura social y el diferente grado de poder con que cuenta cada una, permiten mejores posibilidades a los medicos de expresar la indignacion frente a los ataques que sufren.

(5) Ademas de las jerarquias de clase y genero, que funcionan con su propia logica.

(6) Son practicas con una doble verdad: en ocasiones pueden ser necesarias para intervenir al paciente, pero son tambien mensajes de que los medicos pueden (factica y normativamente) hacer eso, y ratifican el lugar de todos los actores (medicos y pacientes).

(7) En sentido literal: hacer parte del cuerpo.

(8) Merton senalo que una forma especifica de ambivalencia a la que se ve sometido un individuo ocurre cuando se encuentra situado en medio de las exigencias conflictivas del grupo al que pertenece y las del grupo al que aspira a pertenecer (Merton, 1980, p. 25).

(9) Galtung (1990) describe los procesos linguisticos que ocultan ciertos aspectos de la realidad, o los distorsionan, como violencia cultural.

Leyenda: Figura 1 Violencias en la practica medica

Leyenda: Figura 2 Violencias internas

Leyenda: Ilustracion 1
Recuadro 1

Ya basta.                 Ni un medico mas detenido ni difamado
No a la criminalizacion   cuando hay presuncion de culpabilidad.
del acto medico.          No mas violencia contra los trabajadores
No a la violencia al      de la salud.
personal de salud.        Por un ejercicio libre de nuestra
No a la acusacion de      profesion.
violencia obstetrica.

Cuadro 1
Cobertura mediatica de violencia externa

Fecha   Denuncia

2011-   Primeras notas periodisticas que denuncian que,
2012    por temor a la VE, medicos abandonan comunidades
        en Durango y Tamaulipas. Algunos medicos han cambiado
        sus horarios de atencion, solo atienden a conocidos y
        rechazan visitas domiciliarias.

2012    Primeras marchas gremiales en Ciudad Juarez y Morelos;
        medicos exigen condiciones de trabajo mas seguras.

2012-   Primeras notas sobre la muerte de medicos en servicio
2013    social. Surge #niunpasantemas.

2014    Surge el movimiento #yosoy17 cuando 16 medicos de
        Guadalajara fueron acusados y detenidos por negligencia
        medica.

2014    Marchas gremiales en Morelos para exigir condiciones
        de trabajo mas seguras.

2014-   Aumenta la cobertura sobre secuestros, asesinatos y
2017    extorsion de medicos en Guerrero, Leon, Jalisco,
        Veracruz y D. F. Los medicos tienen miedo de ser
        "levantados" por miembros del crimen organizado para
        atender a capos y narcotraficantes.

2016    Medicos empiezan a organizarse contra las condiciones
        de inseguridad a nivel nacional y, el 22 de junio,
        realizan un paro organizado por #yosoy17, con marchas
        en Durango, Veracruz, Jalisco y el D. F. Demandan
        condiciones laborales mas seguras y la "no
        criminalizacion del acto medico".

2016-   Aumenta el numero de comunidades abandonadas por
2017    medicos en Guerrero y Durango.

Cuadro 2
Terminos que aluden a la vih

Abuso de poder
Abuso en la atencion medica
Acoso sexual
Amenaza a la identidad personal
Bullying
Burnout
Calidad de la atencion
Calidad del ambiente laboral
Deshumanizacion
Discriminacion
Error medico
Lapsus eticos
Maltrato de estudiantes
Negligencia medica
Satisfaccion de los pacientes
Violacion de los derechos de los pacientes
Violencia (o acoso) en el trabajo
Violencia horizontal o lateral
Violencia obstetrica
Violencia vertical
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Author:Castro, Roberto; Villanueva Lozano, Marcia
Publication:Estudios Sociologicos
Date:Sep 1, 2018
Words:10902
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