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Vigilancia ambiental de casos esporadicos de legionelosis en el municipio de Cordoba (Espana), 2005-2010.

Environmental surveillance of sporadic community-acquired cases of Legionnaires' disease in Cordoba city (Spain), 2005-2010

Surveillance environnementale des cas sporadiques de legionellose dans la municipalite de Cordoba (Espagne), 2005-2010

1. INTRODUCCION

Una de las prioridades de la Union Europea para reducir los efectos daninos en la salud humana relacionados con factores ambientales es prevenir los riesgos asociados con determinadas instalaciones en la transmision de enfermedades como la legionelosis (CEE,2004).

Legionella pneumophila serogrupo 1 (Lp1) es la bacteria responsable de la mayoria de los casos de enfermedad del Legionario notificados en Espana (Cano R et al. 2001), que cursa como neumonia aguda severa transmitida principalmente por aspiracion y aerosolizacion de agua contaminada por Legionella. Los factores de riesgo asociados con esta enfermedad comprenden el consumo de tabaco, edad superior a 50 anos, sexo masculino y enfermedades subyacentes (diabetes, fallos renales, patologias respiratorias o estado inmunocomprometido) (Joseph CA. 2010; Straus WL.1996).

Las superficies acuaticas constituyen el reservorio natural de esta bacteria, donde vive en simbiosis con protozoos de vida libre (amebas), que contribuyen a su replicacion y difusion a nuevos ambientes o mayoritariamente en redes de agua de consumo asociada con comunidades bacterianas formando biopeliculas. En funcion de la probabilidad de dispersar este biocontaminante, la legislacion espanola clasifica las fuentes en instalaciones de alto y bajo riesgo (MISACO, 2003). Los sistemas domiciliarios de agua de consumo han sido referidos en estudios cientificos como posible fuente de infeccion, especialmente si el sistema no es utilizado durante largos periodos, o tienen problemas de mantenimiento o relacionados con el control de la temperatura (Borella P, et al. 2004).

En Andalucia corresponde a la Consejeria de Igualdad, Salud y Politicas Sociales del Gobierno regional, la inspeccion, evaluacion y coordinacion de las actuaciones que procedan ante la aparicion de casos esporadicos de legionelosis (Junta de Andalucia, 1996). Los Distritos de Atencion Primaria del Servicio Andaluz de Salud tienen entre sus cometidos desarrollar el programa de salud ambiental sobre prevencion de la legionelosis (Junta de Andalucia, 2002), que incluye la intervencion ambiental ante la aparicion de casos aislados y/o brotes, senalando las instalaciones sospechosas de ser el origen de la infeccion y la adopcion de medidas de control para evitar o reducir el riesgo de propagacion de la enfermedad.

L. pneumophila es una importante causa de brotes epidemicos aunque la mayoria de los casos comunitarios se consideran esporadicos, y raramente se llega a conocer la fuente de infeccion. Probablemente por este motivo, los casos esporadicos reciben mucha menor atencion en la literatura cientifica que los brotes, sin embargo, la existencia de casos esporadicos ayuda a describir la evolucion de la incidencia de la enfermedad y a identificar patrones en una zona geografica determinada.

El proposito de este estudio fue examinar la informacion sobre casos esporadicos del sistema de vigilancia de la legionelosis comunitaria en la ciudad de Cordoba (Espana) como recurso preventivo para la toma de decisiones en salud ambiental. Un segundo objetivo fue describir las implicaciones en salud publica de la investigacion ambiental de casos esporadicos por dicha enfermedad.

2. METODO

Definicion de caso. Un caso esporadico comunitario de legionelosis es aquel que contrae la enfermedad fuera del ambito hospitalario y sin que tenga relacion epidemiologica con ningun otro caso. Definicion clinica: enfermedad respiratoria aguda con signos focales de neumonia, fiebre, cefalea y mialgias. Como fuente de informacion se utilizo la base de datos de enfermedades de declaracion obligatoria del sistema de vigilancia epidemiologica de Andalucia (MISACO, 1995; Junta de Andalucia, 1996). El analisis de datos se acoto cronologicamente al periodo evolutivo 2005-2010, ambos inclusive, con emplazamiento en el municipio de Cordoba (Espana), recuperando los registros que contenian los casos esporadicos notificados. Se excluyeron las personas que viajaron continuamente fuera del municipio durante los 10 dias antes de la enfermedad.

Investigacion clinica. La enfermedad del Legionario se confirmo cuando se detecto el antigeno Lp1 en orina y fue compatible con la definicion clinica de caso. La presencia del antigeno urinario se analizo con kit comercial de Binax Now(r) (Scarborough, Maine, USA), que consistio en un ensayo inmunocromatografico de membrana para la deteccion cualitativa del antigeno soluble de Lp1 de los pacientes afectados por legionelosis. Dicho antigeno es detectable en orina hasta tres dias despues del inicio de los sintomas.

Cuando se notifico un caso, los pacientes eran entrevistados mediante un cuestionario epidemiologico que incluia aspectos demograficos, lugar de residencia, datos clinicos, diagnostico, actividades realizadas y movilidad asi como factores ambientales (exposicion ocasional o habitual a aerosoles producidos por dispositivos o instalaciones). La obtencion de datos del historial clinico se extendio a las dos semanas previas al inicio de la enfermedad, debido a que algunos pacientes con patologias subyacentes pueden requerir mas tiempo para desarrollar los sintomas.

Investigacion ambiental. Para determinar la fuente de transmision mas probable de la legionelosis, se llevo a cabo la inspeccion de instalaciones sospechosas, realizada por agentes del servicio de salud publica coordinados por un tecnico de salud especialista en sanidad ambiental y en cooperacion con el Ayuntamiento de Cordoba (Junta de Andalucia, 2005), observando los criterios contenidos en diferentes guias tecnicas sobre prevencion y control de la legionelosis (Marco J, 2006; AETCYR 2007; Junta de Andalucia 2008). Los items de inspeccion incluyeron los siguientes factores de riesgo en las instalaciones:

1. Estructurales: origen del agua, materiales, localizacion, generacion de aerosoles;

2. Mantenimiento: biocidas, contaminacion, estado higienico y mecanico, sistema de tratamiento;

3. Operacionales: temperatura del sistema y del agua, filtracion y renovacion.

En el plazo maximo previsto de una semana desde la notificacion del caso, se localizo y visito el domicilio de los pacientes asi como todos los edificios o zonas publicas que tenian torres de refrigeracion y condensadores evaporativos en un radio de 500 metros del domicilio de residencia, lugar de trabajo o itinerario habitual del paciente, utilizando como recurso el censo municipal de instalaciones. Posteriormente se incremento el radio de accion hasta 1.000 y 1.500 m, despues se identificaron otras fuentes potencialmente contaminadas, por ejemplo, lavados a presion de vehiculos, spas, jacuzzis, riego por aspersion, sistemas contra incendios, fuentes ornamentales. Las muestras ambientales se tomaron a partir de suficientes elementos de prueba sobre la fuente sospechosa y fueron enviadas y analizadas en el Laboratorio Provincial de la Consejeria de Salud.

Uno de los propositos de la vigilancia ambiental es la intervencion precoz para corregir situaciones de riesgo e implantar medidas de prevencion y control apropiadas, poniendo enfasis en la reduccion del tiempo de notificacion de los casos declarados. A tal efecto se estimaron los tiempos de demora en la notificacion calculando la diferencia entre los dias transcurridos entre la fecha de inicio de sintomas, la declaracion del caso y el comienzo de la investigacion ambiental.

Los Sistemas de Informacion Geografica (SIG) son una herramienta esencial de soporte para la toma de decisiones en salud publica que sirve para identificar fuentes potenciales de infeccion e indagar algun patron espacial que indique zonas con mayor probabilidad de contraer la enfermedad (Garcia-Fulgueiras A, et al. 2003). Para la gestion espacial de la informacion se utilizo una base de datos SIG transferidos a un mapa digital donde se geo-referenciaron los domicilios y/o lugares de trabajo de los casos para buscar su relacion con fuentes potenciales de exposicion a aerosoles.

En todo caso los servicios de salud publica respondieron coordinadamente utilizando protocolos normalizados de vigilancia sanitaria (Junta de Andalucia, 2003), para confirmar o refutar las asociaciones epidemiologicas y ambientales identificadas.

Analisis estadistico. La tasa de incidencia bruta (x100.000 habitantes) y ajustada por sexo se estimo calculando el numero anual de casos esporadicos utilizando las cifras oficiales de poblacion del Instituto Estadistico de Andalucia. La comparacion entre valores medios de la edad de los grupos de casos se realizo con la prueba tstudent. El test exacto de Fisher se utilizo para valorar si la proporcion de casos con factores de riesgo mostro diferencias significativas entre distintas areas de la ciudad (p<0,05). La informacion recopilada fue incorporada a una base de datos y fue analizada utilizando Microsoft Excel 2010 for Windows.

3. RESULTADOS

Un total de 31 casos esporadicos por enfermedad del Legionario se notificaron durante el periodo 2005-2010 en el municipio de Cordoba. La tasa de incidencia anual promedio fue 1,59 correspondiente a una media de 5,17 casos. La incidencia aumento de 0,93 casos en 2005 hasta 1,22 al final del periodo, alcanzando en 2007 el mayor pico (n=3,4) (figura 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

Caracteristicas de los casos. Los 31 casos declarados dieron resultado positivo al test de antigenuria a Lp1, pero sin tipificacion molecular del serogrupo. Edad: La edad media se situo en 56 [+ or -] 15,4 anos (rango:22-86), sin encontrar diferencias estadisticamente significativas (t=2,072 p=0,06 IC=99%) entre hombres (n=53 [+ or -] 14,7) y mujeres (n=65 [+ or -] 14,4). Sexo: El sexo masculino representa el 74,2% de los pacientes con la enfermedad (figura 2). Factores de riesgo: El 70,97% presento algun factor de riesgo (tabla 1), en el 45,45% existio una combinacion de factores, mientras que en el 38,7% alguna enfermedad subyacente. Se registro una victima mortal en un paciente pluripatologico, sin determinarse si la causa fue por legionelosis.

Distribucion espacio-temporal. Los casos se agruparon mayoritariamente en las estaciones de verano y otono (35,48% en cada periodo). El lugar de residencia de los pacientes estuvo disponible en el 96,78% de los casos. La mayoria de los pacientes residian y/o trabajaban en la ciudad de Cordoba (diametro=4,5 Km). El 90,3% de los casos no dejaron su lugar de residencia mientras que 3 casos realizaron visitas puntuales o de baja estancia fuera del municipio en las dos semanas previas al inicio de los sintomas.

Todos los casos esporadicos fueron visualizados en un mapa generado por SIG, observando que estaban repartidos de forma dispersa por el municipio. No obstante se identificaron dos zonas urbanas donde se concentraron, en un radio de 500 metros, el 19,35% y 22,58% de los casos del periodo (figura 3).

No se encontraron evidencias de que la edad media de los casos agrupados fuese significativamente diferente en una (t=0,656 p=0,53) y otra zona identificada (t=0,356 p=0,73), con respecto al resto del area urbana. Para valorar si dichas zonas presentaron una proporcion diferente de casos mayores de 50 anos con relacion al resto de la ciudad, se aplico el test exacto de Fisher, sin hallar diferencias significativas en ambas zonas (p=0,135-0,334).

Vigilancia ambiental. El censo municipal de instalaciones tuvo registradas un promedio de 130 unidades de torres de refrigeracion y/o condensadores evaporativos distribuidas en 175 edificios.

Se identificaron un total de 40 torres en un radio menor de 500 metros del domicilio y/o lugar de trabajo del total de afectados. Se inspeccionaron 22 torres de refrigeracion, 3 condensadores evaporativos, se localizaron 7 torres no registradas y 11 fuera de funcionamiento por parada estacional o averia. El 41,94% de los pacientes residia a menos de 500 metros de una instalacion con sistema de refrigeracion evaporativo.

El 30% de las torres inspeccionadas presentaron deficiencias de mantenimiento; no obstante, los registros de analisis microbiologicos fueron negativos a Legionella spp. Se inspeccionaron el 41,94% de los suministros domesticos de agua en los domicilios de los pacientes, encontrando deficiencias estructurales en el 15,38% de los casos (tabla 2). Como consecuencia de las intervenciones, las instalaciones inspeccionadas fueron vigiladas y se implantaron medidas correctoras, si bien tales actuaciones no eran el objeto de la investigacion ambiental.

[FIGURA 3 OMITIR]

La combinacion entre la informacion obtenida de la investigacion ambiental y la fuente de datos epidemiologicos no indico una unica fuente sospechosa para la infeccion. Esta circunstancia unida a que solo en 4 ocasiones se tomaron muestras ambientales para buscar evidencias microbiologicas de Legionella, impidio que pudiera identificarse la fuente de exposicion.

Demoras en la notificacion. El tiempo medio transcurrido entre la fecha de declaracion de los casos y el inicio de la investigacion ambiental fue de 7 dias (rango: 0-93), a la que se anadio una demora acumulada de 27 dias desde el inicio de los sintomas (rango:4-29).

4. DISCUSION

Los datos del presente estudio muestran que el numero de casos de legionelosis notificados en el municipio de Cordoba durante los anos recientes se mantienen por debajo del promedio nacional. La tasa de incidencia de la enfermedad en la ciudad de Cordoba desde el ano 2005 hasta el 2010 como promedio fue 2,5 veces menor comparada con la tasa nacional (CNE, 2010). De forma puntual, en el ano 2007 encontramos un aumento de la tasa por encima de la media nacional. Este hallazgo puede reflejar una mayor concienciacion en la notificacion de casos a raiz de precedentes brotes de legionelosis con gran impacto mediatico (Castilla J. et al, 2008), mayor sensibilidad del sistema de vigilancia, mejoras en la calidad de los datos del sistema de informacion, avances en el diagnostico e investigacion de los casos (Fields BS, et al. 2002) o incluso variaciones en las condiciones climaticas locales (Fisman DN, et al.2005).

Aunque la percepcion comun es que la legionelosis es una enfermedad que afecta principalmente a los ancianos (Dominguez A, et al. 2009), la proporcion de enfermos fue superior en el grupo de edad comprendido entre 50-60 anos en todo el periodo. Se encontro una predominancia de varones que adquirieron la enfermedad y se identificaron otros factores ampliamente referidos en la literatura cientifica (Campese C, et al.2011; Den Boer JW, et al.2006; Marston BJ, et al.1994), como la presencia de enfermedades subyacentes (diabetes) y que mas de la mitad de los casos mostraron estilos de vida (tabaquismo) con mayor riesgo de contraer legionelosis.

A pesar de los recursos desplegados y los esfuerzos llevados a cabo en la investigacion multidisciplinar durante 5 anos, no fue posible identificar una fuente de infeccion. Una razon elemental que explica este resultado radica en que no se realizaron muestreos ambientales exhaustivos para encontrar evidencias microbiologicas de Legionella, sino que el muestreo fue incompleto, no pudiendo asi relacionar la fuente sospechosa de infeccion con la presencia de la bacteria en el ambiente. Ademas la configuracion de la ciudad de Cordoba es compleja, por contar con multiples fuentes productoras de aerosoles a las que podrian estar expuestos los pacientes en sus movimientos cotidianos, situacion que hace dificil senalar a una unica instalacion como la principal fuente de infeccion.

Ciertamente el censo municipal facilito la localizacion de instalaciones potencialmente contaminantes. En nuestra investigacion ambiental se inspeccionaron suministros domiciliarios de agua, numerosas torres de refrigeracion y una variada tipologia de instalaciones en un radio de 500 metros alrededor de los domicilios de los enfermos, encontrando deficiencias estructurales y de mantenimiento en un considerable numero de casos pero sin que llegara a conocerse la fuente comun de infeccion.

No se cuestiona que focalizar la accion preventiva sobre las torres de refrigeracion sea acertado, a tenor de las evidencias cientificas que indican que dichas instalaciones juegan un importante papel en la causa de infecciones esporadicas (Che D, et al. 2003), pero esto puede ser infructuoso. Algunos autores (Stout JE, et al. 1987; 1992) cuestionan los trabajos que se centran en torres de refrigeracion, demostrando que los suministros domiciliarios de agua pueden ser una fuente de infeccion por aerosoles, lo que plantea la conveniencia de explorar con mayor enfasis otras instalaciones susceptibles de dispersar Legionella. Esta oportunidad estaria justificada por la capacidad peculiar de supervivencia de la Legionella, invadiendo amebas o asociadas a biopeliculas formadas en las superficies interiores de tuberias de agua, siendo asi menos susceptible al efecto de los biocidas y causando serios problemas de salud publica (Borella P, et al.2005).

La estrategia de prevencion de la legionelosis debe tener como premisa un muestreo ambiental exhaustivo y rapido en el marco de una investigacion completa, que sirva para confirmar o descartar fuentes potenciales de exposicion y controlarlas, posibilitando conocer la importancia relativa del tipo de instalacion involucrada y la carga de la enfermedad que lleva asociada cada fuente de infeccion. No se trata de emprender un "safari microbiologico" realizando muestreos sistematicos y rutinarios sino mas bien se precisa avanzar en la identificacion de fuentes de exposicion y, especialmente, ponderar la implicacion de los diferentes tipos de instalaciones en la aparicion de casos comunitarios. De esta manera se pretende no subestimar el problema para tener la oportunidad de evaluar el riesgo de legionelosis. A este respecto, la carga de trabajo generada a los servicios de salud publica, el tiempo invertido asi como el coste implicito de los recursos empleados, son buenas razones para racionalizar las actuaciones conforme a criterios profesionales evitando que se realicen simplemente guiadas por criterios economicistas. En este sentido el costeutilidad de la vigilancia ambiental de Legionella ha sido ampliamente debatido (Yu VL. 1998; Lock K, et al.2008).

El procedimiento de notificacion de casos genero importantes demoras entre el tiempo en que se detecto cada caso comunitario y el momento en que se inicio la vigilancia ambiental, dentro de lo que se concibe como un sistema de alerta temprana. Debe ponerse especial enfasis en la rapidez de la intervencion al objeto de adoptar medidas efectivas de control y prevenir la aparicion de casos (Jansa JM, et al. 2002). Por ello, una vez confirmados los casos, la notificacion por medios digitales a tiemporeal entre los agentes involucrados deberia reemplazar el sistema tradicional de comunicacion interdepartamental.

La visualizacion del mapa SIG mostro dos zonas homogeneas dentro de un radio de 500 m donde se agruparon un llamativo numero de casos esporadicos separados en el tiempo por mas de seis meses, lo que soporta la hipotesis de que existen determinadas areas geograficas donde el riesgo de exposicion es mayor. Consideramos que estas dos zonas sospechosas tienen potencial interes porque el patron mostrado es compatible con alguna fuente comun de exposicion desconocida o insuficientemente controlada y puede servir para valorar si el riesgo de aparicion de nuevos casos de la enfermedad es relevante para justificar alguna forma temprana de intervencion en salud publica que pueda ser efectiva.

La revision de los sistemas de informacion de vigilancia de la legionelosis proporciona oportunidades para examinar las actuaciones de los servicios de salud publica y efectuar una puesta en comun de conocimiento y recursos dirigida a mejorar los programas de salud ambiental sobre prevencion de la legionelosis. La gestion espacio-temporal de los casos esporadicos permite reconocer a largo plazo zonas urbanas donde existen nucleos de poblacion en riesgo por la presencia de instalaciones contaminadas por Legionella insuficientemente investigadas.

Las inspecciones ambientales no lograron identificar la fuente de infeccion, lo que indica que su capacidad predictiva del riesgo es muy limitada; por ello, los hallazgos de este estudio deberian alertar a las autoridades sanitarias para reorientar las estrategias preventivas, sobre todo teniendo en cuenta el importante despliegue de recursos humanos, materiales y los costes implicitos que conlleva la investigacion de casos esporadicos.

http://dx.doi.org/10.5209/rev_OBMD.2014.v17.47199

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Ana Rubio Garcia

Servicio de Salud Publica

Distrito Sanitario Cordoba

Servicio Andaluz de Salud

ana.rubio.sspa@juntadeandalucia.es

Joaquin Gamez de la Hoz

Servicio de Salud Publica

Distrito Sanitario Costa del Sol (Malaga)

Servicio Andaluz de Salud

jgamez @andaluciajunta.es

Recibido: 1 de septiembre de 2014

Enviado a evaluar: 10 de septiembre de 2014

Aceptado: 20 de octubre de 2014
Tabla 1. Caracteristicas de los casos esporadicos comunitarios
de legionelosis en Cordoba (Espana), 2005-2010.

                          No.   Frecuencia   Rango edad (SD)

Total pacientes

Total                     31       100
Masculino                 23       74,2
Femenino                   8       25,8

Edad media

Total                     56                  22-86 (15,37)
Masculino                 53                  49-86 (14,69)
Femenino                  63                  22-75 (14,37)
Defunciones                1       3,23

Factores de riesgo

Fumador                   17      54,84
Diabetes                   5      16,13
Insuficiencia cardiacal    3       9,68
Inmunosupresion            2       6,45
Leucemia                   1       3,23
VIH                        1       3,23
Alcoholismo                1       3,23

Fuente: Base de datos EDO. Servicio Andaluz de Salud.

Tabla 2. Investigacion de fuentes potenciales de contaminacion por
Legionella en Cordoba (Espana), 2005-2010.

                                        INSTALACIONES

                                        No. deficientes

Fuente        Investigadas   Estructural   Mantenimiento   Operacional
ambiental
potencial

Domicilio          9              2
del
paciente

Torre de           22             2             10
refrigera-
cion

Condensador        3
evaporativo

Agua               3             3 1
caliente
sanitaria
CR

Banera             2
hidromasaje
(jacuzzi)

Piscina            2
climatizada

Lavado             1
automatico
vehiculos

Fuente             6
ornamental

Red                3
municipal
de riego
jardines

ACS sin CR         2

Total              53             4             13              1

                   MUESTRAS

              Mediciones in situ

                           No
Fuente        Muestras   cumplen
ambiental
potencial

Domicilio        1
del
paciente

Torre de         3          1
refrigera-
cion

Condensador
evaporativo

Agua             13         8
caliente
sanitaria
CR

Banera
hidromasaje
(jacuzzi)

Piscina
climatizada

Lavado
automatico
vehiculos

Fuente           2          2
ornamental

Red
municipal
de riego
jardines

ACS sin CR

Total            19        11

Fuente: Elaboracion propia

Figura 2. Casos esporadicos por sexo y grupos de edad en ambito
comunitario, Cordoba (Espana), 2005-2010. Fuente: Base datos EDO,
Servicio Andaluz de Salud.

Grupo de edad (ano)   Masculino   Femenino

<30                       2
30-39                     2
40-49                     5          1
50-59                     7          3
60-69                     3          1
70-79                     4          1
>79                                  2

Fuente: Elaboracion propia

Note: Table made from bar graph.
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Author:Rubio Garcia, Ana; Gamez de la Hoz, Joaquin
Publication:Observatorio Medioambiental
Date:Jan 1, 2014
Words:4862
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