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Vers des soins integres en sante mentale: l'experience du reseau Prepsy.

Bien que les pratiques de reseaux informels en sante aient ete presentes en France des les annees quatre-vingt, notamment par des modes de cooperation entre les professionnels de sante installes en ville (omnipraticiens), l'essor des reseaux formalises et finances est apparu dans les annees quatre-vingt-dix principalement autour de la problematique de l'acces aux soins des personnes victimes du VIH.

Visant en premier lieu la coordination entre les equipes hospitalieres, les professionnels medicaux et paramedicaux exercant en ville, et les acteurs du champ social -- assistantes sociales, educateurs, services sociaux municipaux ou departementaux, associations -- les reseaux de sante developpent leur activite autour de quatre axes: 1) l'analyse des besoins en terme de problematiques de sante sur un territoire donne; 2) la formation pluri-professionnelle; 3) la coordination des intervenants autour de la personne comme aupres du professionnel afin de l'aider dans son exercice quotidien ; 4) la sante communautaire au travers d'actions d'information et de prevention qui associent les personnes malades et leur entourage.

Nes de l'initiative des professionnels et des associations d' usagers, les reseaux ont progressivement ete reconnus et encadres par des textes legislatifs fixant leur cadre de developpement territorial, leurs modalites de fonctionnement et les criteres d'evaluation de leur action. Il existe aujourd'hui plus de 850 reseaux de sante en France qui se repartissent soit par pathologie soit par approche populationnelle. Ils se sont essentiellement developpes dans le domaine de la cancerologie (+ de 25 %), les soins palliatifs (+ de 25 %), le diabete (16 %), l'acces aux soins des populations en situation de precarite (+ de 18 %), les personnes agees (7 %), les addictions (5 %), la sante mentale et le handicap. La definition legale des reseaux, consacree par la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualite du systeme de sante, precise que << les reseaux de sante ont pour objet de favoriser l'acces aux soins, la coordination, la continuite ou l'interdisciplinarite des prises en charge [...]. Ils assurent une prise en charge adaptee aux besoins de la personne tant sur le plan de l'education a la sante, de la prevention, du diagnostic que des soins >>.

Les reseaux de sante mentale, qui ne sont aujourd'hui qu'une trentaine au niveau national, ont pour mission de mettre en oeuvre les actions qui favorisent le decloisonnement des secteurs et des pratiques. Leur mandat est de mettre en place une prise en charge globale et coordonnee au benefice de l'usager et de son entourage. La specificite du suivi global et coordonne d'une personne souffrant de troubles psychiques reside dans la necessite de definir et de conduire un projet de soins et de services individualises qui visent le retablissement et le maintien des habiletes sociales.

Presentation du reseau de sante mentale Prepsy

Prepsy est un reseau de sante en sante mentale agree par l'Agence regionale de l'hospitalisation d'Ile de France et gere par une association a but non lucratif representative des differents partenaires. Il dessert la ville de Paris, soit plus de 3 millions d'habitants sur un territoire urbain a forte densite de services et de professionnels.

Prepsy a pour mission de faciliter le reperage precoce et le suivi des troubles psychiques emergents chez les adolescents et les jeunes adultes, en complementarite avec les structures hospitalieres publiques et privees, la medecine de ville, les medecins et les infirmieres travaillant en milieu scolaire, les autres reseaux de sante, les services medico-sociaux et les associations d'usagers.

Prepsy est inscrit au Schema regional d'organisation des soins (SROS) qui est l'outil regional de planification et de regulation de l'offre de soins et de services de sante au sein duquel un volet sur la psychiatrie et la sante mentale est integre. L'organisation des services en sante mentale est basee sur un decoupage territorial nomme sectorisation psychiatrique qui, depuis les annees cinquante, organise le continuum de soins et de services rendus aux patients qui va du suivi ambulatoire, a l'hospitalisation jusqu'a la rehabilitation psychosociale ainsi que les volets de prevention et de coordination des soins. Chaque secteur est rattache a un hopital general ou psychiatrique avec une sectorisation specifique aux enfants et adolescents (psychiatrie infanto- juvenile) et une autre pour les adultes.

Prepsy a passe des conventions de partenariat avec le Centre Hospitalier Psychiatrique Sainte Anne (Paris), un centre de recherche, des etablissements de sante prives, des associations d'usagers et des representants des familles de patients. Prepsy a etabli de nombreuses collaborations scientifiques nationales et internationales, ce qui lui permet de maintenir son niveau de qualite et sa capacite d'innovation clinique et organisationnelle. Ainsi, le reseau est membre du Centre Collaborateur OMS pour la France et de l'IEPA (International Early Psychosis Association). Son financement provient de subventions de l'Assurance-maladie, d'organismes gouvernementaux interministeriels, de services deconcentres de l'Etat et de fondations privees. Le renouvellement des subventions recues par le reseau est dependant des evaluations externes menees par les financeurs qui permettent de valider l'effectivite et la qualite du service rendu aux patients, a leurs proches mais aussi aux professionnels et aux structures.

Les composantes du modele

La mission du reseau de sante Prepsy se deploie autour de strategies simultanees qui visent a renforcer l'integration clinique, fonctionnelle et institutionnelle (1) entre les differents professionnels et services afin de proposer, en concertation avec les differents partenaires, une offre de services efficiente et coordonnee au benefice des usagers et de leur entourage.

La mise en Luvre de ces strategies d'integration est pilotee par une equipe de coordination specialisee dans le domaine des reseaux en sante mentale et dediee entierement a cette responsabilite. Elle est composee d'un psychiatre qui assure la direction medicale du reseau, d'une infirmiere coordinatrice specialisee en sante mentale, d'un ingenieur des reseaux de sante, d'un medecin responsable du systeme d'information et d'une assistante de coordination.

Prepsy est un dispositif autonome, a gouvernance interne forte, dediee entierement a la coordination de l'ensemble d'un reseau d'acteurs afin de garantir la continuite et la globalite des soins et des services a la clientele cible. L'equipe de coordination a pour mission de reguler un systeme d'actions complexes aux portes d'entrees multiples et de fluidifier les liens entre les differentes lignes et gammes, de services. (Figure 1: Modele strategique du reseau Prepsy, adapte de Fleury, 2002, 16-36).

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Prepsy agit au niveau de la liaison et de la coordination des services (Leutz, 1999, 84). Ces actions visent a raccourcir le delai entre l'apparition des troubles psychiques et l'acces a une evaluation standardisee et a un suivi specialise. Le reseau garantit et organise la coherence des plans de soins et de services individualises. Les mecanismes d'integration des services pilotes par le reseau Prepsy s'appuient sur une boite a outils qui comprend des strategies d'integration clinique et des pratiques dont des protocoles de reperage precoce des troubles, d'evaluation et de diagnostic, des reunions de concertation pluri-professionnelle, des protocoles de suivi coordonne, la formation medicale continue, les formations pluridisciplinaires, le systeme d'information et de gestion << clients >> (dossier medical du patient, visualisation et gestion des communautes d'acteurs, gestion des formations, evaluation de la qualite), des strategies d'integration fonctionnelle et institutionnelle (notamment la participation a des groupes de travail et de concertation, l'adaptation de l'offre de services, suivi de l'activite, de la gouvernance strategique du reseau) associees a la participation a des tables de concertation regionale ou nationale.

Lorsque l'equipe de Prepsy est saisie d'une demande, elle procede a l'evaluation des besoins de l'usager et de son entourage, a la description du parcours de soin existant et a l'identification des intervenantspivots de prise en charge potentiels ou existants en vue de constituer un << filet de securite >> autour de l'usager. Ce maillage favorise la continuite du suivi, diminue l'isolement et les risques de re-hospitalisation ou d'interruption de suivi dans un souci permanent de coherence des interventions. La constitution par l'equipe de coordination d'une communaute d'acteurs autour de l'usager, constitue un socle de competences qui consolide par reciprocite l'action de chacun. Il ne s'agit pas la d'une simple juxtaposition de pratiques mais bien d'un programme d'accompagnement global, de prevention des risques, de suivi actif, d'education a la sante et d'evaluation du handicap et de la qualite de vie (Figure 2 : L'usager au centre d'un dispositif complexe). Ce programme s'inspire des referentiels de bonnes pratiques et des experiences innovantes francaises et internationales.

Du point de vue des soins primaires, les moyens d'action de Prepsy consistent en l'amelioration des competences des professionnels de premiere ligne par la diffusion des recommandations professionnelles, la formation medicale continue et la constitution d'une communaute d'acteurs qui permet de favoriser le recrutement et le suivi des patients a risque. La coordination medicale du reseau organise des reunions de concertation pluridisciplinaires afin d'assurer le suivi actif des patients (via un systeme d'information specifique). D'autres actions sont en cours de deploiement: entretiens personnalises au cabinet du medecin generaliste menees par l'infirmiere coordinatrice pour diffuser les recommandations, consultation conjointe, formations croisees dans le domaine des patient ayant une double problematique, plate-forme web 2.0 de sensibilisation des jeunes et des professionnels de premiere ligne. La totalite des plans d'actions deployes par le reseau font l'objet d'une evaluation interne (tableaux de bords quantitatifs et qualitatifs) et d'une evaluation externe triennale par les financeurs. Prepsy s'est egalement engage dans une demarche de certification europeenne (EFQM).

Conditions de succes de l'implantation

Nous abordons quatre facteurs-cles de succes: la facilitation des processus, la transversalite de l'offre de services, la modularite du suivi coordonne et la subsidiarite de l'action.

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Index : CMP: Centre medico-psychologique (centre de consultation ambulatoire de premiere ligne)

MG: Medecin Generaliste (omnipraticien)

Pharmacien d'officine : pharmacie communautaire

Infirmieres liberales: infirmieres exercant individuellement dans la communaute, au domicile du patient sur prescription medicale

Medecins scolaires: Medecins rattaches a l'Education nationale, intervenants dans le suivi de la sante des eleves a l'ecole

Structures d'accueil: Services communautaires de type "appartements communautaires>>, << foyers d'hebergements >> etc.

La facilitation des processus est une notion utilisee dans de nombreux domaines tels ceux de l'entreprise, des relations sociales, ou encore de l'ecologie. Elle peut se definir comme l'ensemble des fonctions dynamiques qui, mises en oeuvre dans une situation donnee, aide les acteurs a rencontrer les objectifs qu'ils se sont fixes (2). Les fonctions dynamiques sont deployees par l'intermediaire de facilitateurs humains ou techniques qui, dans le cadre des reseaux de sante, se concretisent par les differentes strategies d'integration. Appliquee aux reseaux de sante mentale, la facilitation necessite que l'equipe de coordination soit a la disposition de l'ensemble de ces partenaires dont en premier lieu les usagers et leurs proches. En facilitant l'action des professionnels qui accompagne le jeune et sa famille, l'equipe de coordination de Prepsy facilite sa propre capacite de coordination et de coherence du suivi. Un reseau qui centralise l'information utile sans la relayer aupres des acteurs, qui met en oeuvre des preconisations cliniques pour le patient sans s'assurer de la contribution des partenaires concernes, est un reseau voue a l'echec. Le reseau est facilitateur des processus qu'il coordonne lorsqu'il apporte une plus-value effective tant sur le plan clinique qu'organisationnel. L'ideologie du reseau de type <<guichet unique>> montre ici toutes ses limites. L'equipe de coordination du reseau met en place un dispositif de concertation entre professionnels des soins primaires, services specialises en sante mentale et les usagers (Figure 3 : le Protocole de concertation du reseau Prepsy). Cette facilitation est rendue possible par la connaissance reciproque des acteurs, l'echange permanent d'informations utiles, et le renforcement des champs de competences partagees.

Le reseau organise l'echange d'information, la communication et la participation entre les partenaires sans pour autant en devenir le passage oblige des relations d'acteurs. Cette fonction de facilitation sociale (3) est associee aux fonctions de regulation des echanges (gerer les contradictions et conflits) et source d'innovation. Agir en reseau << facilitateur>> permet d'ameliorer la densite des liens et l'etendue des relations sur le territoire.

La transversalite de l'offre de services se deduit de l'evaluation des besoins et de la situation de l'usager. La transversalite est souvent restreinte a l'integration institutionnelle du reseau. Dans une perspective sociologique centree sur les risques de desaffiliation de l'usager (4), l'action du reseau visera a reperer les criteres de vulnerabilite relationnelle et sociale de l'usager. Les implications reelles et potentielles de l'usager dans son environnement (entourage, groupes sociaux...) constitue son potentiel de transversalite, dont il faut progressivement ameliorer l'efficience. Les services proposes viseront donc a renforcer les liens existants et a tisser ceux qui, defaillants ou inexistants, constituent le reseau personnel (5) de l'usager. On peut donc aisement comprendre l'envergure qui doit etre donnee aux actions sociales (logement, emploi, education, participation sociale et culturelle) en sante mentale.

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Concernant la subsidiarite de l'action, l'equipe de coordination du reseau acquiert sa legitimite par la qualite du service qu'elle rend a l'usager, a son entourage et aux professionnels. La subsidiarite de l'action est un mode de coordination visant l'efficience. Il s'agit de prendre en compte, dans l'evaluation et la coordination, les variables relatives a l'environnement de l'usager. L'action du reseau est d'autant plus efficiente qu'elle s'appuie sur les relais potentiels ou existants autour du patient. En fonction du probleme a resoudre et du service a rendre, l'equipe de coordination explore les quatre niveaux suivants :

* l'usager ou son entourage ont la capacite a repondre aux problemes rencontres au quotidien: le reseau en evalue le benefice/risque, soutient et mobilise les competences de l'usager;

* l'usager ou son entourage n'ont pas la capacite a repondre aux problemes rencontres mais un intervenant competent existe: l'equipe de coordination l'identifie, le mobilise, l'inclut dans l'equipe des << pivots de prise en charge du patient >>;

* il n'y a pas d'intervenant competent mais un professionnel peut acquerir le savoir-faire: l'equipe de coordination l'identifie, le forme (ou lui permet d'acquerir la competence), l'inclut dans l'equipe << pivots >>;

* il n'y a pas d'intervenant competent, ni de professionnel potentiel : le reseau intervient directement tout en continuant a rechercher d'eventuelles ressources externes possibles garantissant la continuite du service a long terme.

Tout ceci conduit l'equipe de coordination a identifier et a impliquer le mieux possible la pluralite des partenaires potentiels sur son territoire quand bien meme leur degre de specialisation en sante mentale peut sembler a priori faible. C'est l'un des objectifs poursuivis par les actions de communication, de sensibilisation et de formation menees par le reseau Prepsy. Il convient de ponderer la mise en oeuvre de ce principe de subsidiarite de l'action, afin de conserver: a) des delais raisonnables d'intervention en fonction du degre d'urgence; b) la capacite de l'usager et de son entourage a participer au programme; c) la coherence globale du programme par un nombre pertinent d'intervenants pivots; d) la pertinence de l'intervention, compte tenu des competences specialisees requises.

La modularite du suivi coordonne permet de franchir un pas supplementaire dans la complexite de l'action compte tenu de l'instabilite des troubles et les multiples evolutions de la situation des usagers. Le dispositif de coordination autour de l'usager est alors confronte a une double contrainte : etre suffisamment dense et structure pour garantir la stabilite du suivi, etre suffisamment malleable et modulaire pour s'adapter aux evolutions dans le parcours de l'usager.

Ceci nous conduit a une vision modulaire de la coordination. Nous pourrions dire que chaque configuration d'equipe de professionnels intervenants a tel ou tel moment du parcours du patient fonctionne comme un module d'une organisation complexe et globale de la prise en charge au long cours. Dans le reseau Prepsy, certains intervenants, veritables pivots de prise en charge, interviennent tout au long du parcours de soins et de services. C'est le cas des professionnels de premiere ligne dont le medecin de famille principal acteur du suivi de proximite. Dans le meme temps, d'autres professionnels sont en veille, mobilisables a tout moment si necessaire car maintenus informes du suivi par l'equipe du reseau.

Quelques resultats-cles du reseau Prepsy

Depuis le 1er janvier 2004, plus de 1000 patients ont ete inclus et suivis. Le reseau Prepsy assure la coordination et le suivi d'environ 300 patients par an. Le protocole de coordination prevoit un suivi continu sur une periode d'au moins 2 ans; cette duree peut etre prolongee si l'etat du patient n'est pas stabilise (probleme d'aggravation des troubles, d'observance du traitement ou rehospitalisation). Plus de 500 professionnels sont membres du reseau et cooperent a la prise en charge des patients. Plus de 200 usagers (patients et familles) ont fait le choix d'adherer et de s'impliquer dans l'association gestionnaire du reseau. Leur implication permet de mieux comprendre les besoins et attentes de nos clients, et d'adapter en permanence l'offre de services du reseau. Le reseau organise en moyenne 10 a 12 soirees de formations medicales et de conferences scientifiques par an sur notamment la prevention et la detection precoce des troubles psychiques, la consommation de substances psycho-actives ou encore le travail en reseau. Ceci correspond a un effectif cumule d'environ 1500 professionnels formes (dont 61% de professionnels de sante liberaux qui exercent individuellement en ville : omnipraticiens, psychiatres, psychologues).

Quelques lecons issues de l'experience

Le renforcement des liens entre les soins primaires et les services de sante mentale necessite pour l'equipe de coordination du reseau de considerer les points suivants :

Les besoins, attentes et contraintes de pratiques des professionnels de premiere ligne dont les medecins generalistes :

* peu de connaissances des problematiques de sante mentale et des recommandations professionnelles existantes;

* peu de visibilite sur l'organisation des soins et des services en sante mentale ou de correspondants identifies au sein des services de sante mentale;

* la presence d'un tiers (aidant familial ou intervenant specialise) lors de la consultation medicale est tres souvent demandee par les professionnels de premiere ligne;

* la coordination << soins primaires/sante mentale >> ne doit pas augmenter la charge de travail du professionnel de premiere ligne mais au contraire lui faciliter la tache (un relais identifie, fiable, pertinent et qui repondent dans des delais courts);

Les difficultes d'accessibilite aux services de sante mentale freinent la collaboration; les pratiques coordonnees << soins primaires/ sante mentale >> supposent des competences effectives qui necessitent des moyens techniques, humains ou financiers dedies a l'exercice de cette responsabilite; des garanties reciproques doivent etre mises en oeuvre relatives au secret medical, au respect des engagements reciproques, des contraintes et des cultures professionnelles, a la transmission de l'information, etc.

Ces constations alimentent notre reflexion sur l'evolution du systeme de sante, alors qu'en France une reforme majeure, la Loi << Hopital Patient Sante et Territoire >> en cours de vote au Parlement, se met en place tant au niveau de la gouvernance strategique que de l'organisation territoriale des soins et des services qui visent a renforcer l'efficience globale du systeme et l'optimisation des depenses de sante. Au-dela de la reforme des structures hospitalieres, il s'agit d'engager un <<veritable virage ambulatoire >> par la definition des differentes gammes de services et de recours aux soins (soins primaires, soins specialises...) adaptes aux differentes maladies chroniques. En sante mentale, une meilleure integration entre soins primaires et services specialises pourrait constituer le creuset d'innovations cliniques et organisationnelles importantes. Les reseaux sont l'une de ces innovations. Plus largement, de nouveaux metiers sont a construire et des pratiques emergentes a valoriser, qu'il s'agisse de l'adaptation en France des differents modes de case-management, de l'evolution du champ de competences des differents professionnels (dont les infirmieres), des mecanismes de valorisation financiere, que des dispositifs de coordination et de soins partages souples et adaptes a la pratique des professionnels. Les reseaux de sante en France et les reseaux integres de service au Quebec constituent ainsi de veritables laboratoires d'innovation et d'experimentation dans ces domaines.

Vignette clinique : Kevin, ou l'adolescent a risque...

Quand elle se decide a telephoner, la maman de Kevin est deja inquiete depuis plusieurs mois. Elle a bien essaye de convaincre son fils de l'accompagner chez le psychologue que lui avait alors recommande son medecin de famille. Mais les seances regulieres, toutes les semaines, proposees par le psychologue n'ont pas suffi a decider Kevin a quitter sa chambre, laissant sa maman dans le plus grand desarroi.

Par telephone, nous proposons a la maman de Kevin d'objectiver les difficultes de son fils en repondant simplement a nos questions. Nous recueillons tous les elements qui nous permettent de comprendre la complexite de la situation: son age, 16 ans, son niveau scolaire, il est dans un lycee parisien en premiere annee de cursus, la composition du foyer, Kevin a une plus jeune soeur de 13 ans, la situation professionelle de ses parents, son pere est diplomate souvent en deplacement, sa mere travaille comme agent administratif. Kevin et sa famille resident dans un arrondissement du centre de Paris.

Ces premiers renseignements formels permettent d'apaiser le contact, avant d'interviewer telephoniquement la maman sur la situation problematique de son fils. Kevin a entame son annee scolaire dans un nouvel etablissement. L'annee precedente les premieres difficultes sont apparues. Alors que ses camarades appreciaient leur premiere relation amoureuse et les sorties le samedi soir, Kevin a prefere sa chambre et son ordinateur. Des la fin du premier trimestre, les resultats scolaires ont significativement diminue dans certaines matieres, devenant un sujet de discorde entre Kevin et ses parents. Kevin prefere concentrer ses efforts dans les quelques matieres oo il croyait encore entretenir une relation de confiance avec l'enseignant. Apres plusieurs disputes, autour des resultats scolaires, le dialogue entre Kevin et ses parents s'est interrompu; les rapports avec sa plus jeune soeur, un enjeu de rivalites permanentes sans fondement. L'annee scolaire est entachee de plusieurs absences, regularisees a la hate par quelques certificats medicaux, delivres par le medecin de famille. Pendant l'ete, les relations en famille restent tendues. La rentree scolaire est attendue avec beaucoup d'apprehension, Kevin ne manifestant plus aucun projet. Des son retour en classe, l'absenteisme s'aggrave. Kevin ne fait plus d'efforts pour participer a la vie familiale, il evite les repas, vit la nuit, s'endort au petit matin. Il continue d'etre sollicite par quelques amis, avec lesquels il partage la consommation de cannabis mais Kevin n'initie plus aucune rencontre. Les parents sont demunis, la tentative l'annee precedente de rencontre chez le psychologue n'ayant pas abouti, la maman multiplie les consultations aupres du medecin generaliste qui tente de la rassurer en evoquant la crise d'adolescence. Elle finira par obtenir les coordonnees du reseau de sante Prepsy aupres d'une plate forme telephonique destinee aux parents d'adolescents en souffrance.

Apres ce premier recueil, suffisamment exhaustif, nous presentons l'action de notre reseau aupres de la maman de Kevin. Avant de mettre un terme a ce premier echange telephonique, nous proposons dans un delai raisonnable un rendez-vous initial d'evaluation aupres d'un professionnel competent. Afin de permettre aux parents de presenter leur demarche aupres de leur enfant et de justifier ce premier rendezvous, nous adressons un courrier auquel est joint un document d'information qui presente les conditions de notre engagement comme dispositif d'interface et de concertation. L'evaluation ne se veut pas stigmatisante mais au contraire, permettre aux parents et leur enfant en souffrance la mise en relation avec des professionnels en capacite d'evaluer la nature et l'origine du mal etre.

Le reseau de sante Prepsy, dispositif d'interface et de concertation

Des ce premier echange le reseau de sante Prepsy se propose de coordonner le parcours de Kevin et de sa famille dans le dispositif d'evaluation, adaptee en fonction de chaque situation et regulee de facon hebdomadaire lors des revues de dossiers concertees. Au prealable de la premiere rencontre qui initie l'evaluation, sous reserve de l'accord du patient et de sa famille, plusieurs contacts sont entrepris aupres des differents professionnels susceptibles d'intervenir ou d'etre intervenus. Cette demarche s'inscrit dans le souci de maillage a constituer autour du patient a risque de developper un trouble psychique. La communaute d'acteurs ainsi constituee represente autant de reperes, tant pour le jeune et son entourage que pour les differents professionnels parfois isoles dans leur pratique. Le reseau de sante Prepsy assure le cas echeant la circulation de l'information entre les differents partenaires.

Dans la situation de Kevin, nous n'hesitons pas dans un premier temps a prendre contact avec le medecin de famille. Celui-ci nous fait part des quelques signes reperes chez son patient mais pour lesquels il n'avait pas de reponse suffisamment rassurante a apporter aux parents. Il lui semblait trop hatif d'envisager une orientation vers le secteur de psychiatrie sans inquieter davantage la famille, au risque d'effrayer Kevin et d'empecher celui-ci de beneficier d'une aide appropriee a sa situation de jeune lyceen. Recommande quelques mois auparavant, le psychologue nous confie n'avoir recu que ses parents et avoir transmis a Kevin par ces derniers, qu'il restait a sa disposition quand celui-ci jugerait necessaire de le rencontrer. Nous parvenons par ailleurs a identifier le medecin et l'infirmiere scolaire responsable du lycee que frequente Kevin. Ils nous font part de la situation problematique d'absenteisme de Kevin qui pourrait entrainer une exclusion temporaire voire definitive de l'etablissement.

Le jour du premier rendez-vous, Kevin taciturne est accompagne par ses parents. Ils sont recus par le medecin evaluateur, assiste de l'infirmiere coordinatrice du reseau de sante Prepsy qui a recueilli les informations preliminaires a la rencontre. Kevin est recu d'abord tout seul, avant d'inviter les parents a rejoindre la consultation. Dans la premiere partie de l'entretien, Kevin accepte de repondre a nos questions, il decrit ses efforts, dont il redouble, pour maintenir sa concentration en cours. Ses difficultes d'endormissement, les pensees negatives qui s'imposent lorsqu'il s'inquiete de son avenir. La nuit l'ordinateur soutient son effort d'eveil, et l'empeche de laisser libre cours aux ruminations. Il aborde sans reticence la consommation de cannabis qui apaise son anxiete. Les parents sont ensuite interviewes sur leur capacite a gerer leur propre stress. Le pere fait part de son temperament anxieux et de l'humeur depressive que cela peut susciter chez lui. La mere d'un naturel plus serein nous confie les antecedents psychiatriques de son frere aine a l'adolescence. Les relations avec ce dernier se sont effilochees. De ce qu'elle sait, il continue de mener une vie plutot marginale, avec peu de contact vers sa famille. Elle ne sait pourtant pas caracteriser formellement les troubles dont pourrait souffrir son frere.

Cet entretien confirme les differents clignotants d'alerte reveles lors du premier echange telephonique. A la lumiere de tous ces elements, nous rassurons la famille sur leur niveau d'inquietude justifie. En effet, il n'est pas attendu pour un jeune de 16 ans d'eviter les rencontres, de s'absenter de l'ecole, d'etre empeche de se projeter dans un contexte par ailleurs d'antecedents psychiatriques familiaux caracterises. Le deuxieme temps d'evaluation est explique a Kevin et a sa famille; il sera confie une journee entiere a une equipe partenaire, specialisee dans le reperage precoce et la vulnerabilite a developper un trouble psychique, habilitee par ailleurs a evaluer le retentissement cognitif des troubles de Kevin. L'evaluation est completee par un bilan biologique et un IRM. Paradoxalement, les parents de Kevin sont soulages par l'investigation proposee. Kevin accepte le processus d'evaluation de ses difficultes. L'objectivation de celles-ci lui assure un niveau de preoccupation parentale moins accusateur.

L'evaluation bienveillante

L'evaluation a bon escient permet d'agir sur les symptomes, de determiner les limites fonctionnelles eventuelles, et d'evaluer les consequences de ces difficultes sur les habiletes psychosociales. Elle n'est pas anxiogene si elle est convenablement accompagnee tout au long de son deroulement. Elle n'a pas pour objectif la stigmatisation ou la categorisation de tel ou tel autre trouble. Au contraire elle vise a ameliorer la qualite de vie et d'insertion des jeunes susceptibles de developper un trouble psychique, et d'eviter le retard a la prise en charge particulierement dommageable en tout debut de maladie.

La demarche du reseau de sante Prepsy repose sur l'analyse de la situation d'un patient a un moment de son parcours dans un contexte de globalite. L'evaluation et l'offre de services qui en decoule, repond a des besoins habituellement non couverts, des problemes non resolus ou a des prestations de soins inadequates. La recevabilite du service rendu s'apprecie dans l'engagement du reseau a mobiliser et a coordonner ses actions. Le reseau de sante n'a pas pour vocation de se substituer aux filieres de soins existantes mais de renforcer leur action. En facilitant la lisibilite du parcours, le reseau ameliore la qualite des echanges et cree une dynamique de concertation pluriprofessionnelle propice a l'amelioration, et tente d'apporter des reponses aux nouvelles attentes du patient et de son entourage.

Pour faciliter la qualite de l'accompagnement et garantir la continuite du parcours du patient, le reseau de sante Prepsy s'est dote d'un systeme d'information specifique a la coordination. Le systeme d'information, sans remplacer le dossier medical, permet grace a un outil possiblement partageable, de rassembler tous les elements necessaires au suivi quotidien. L'utilisation de nouveaux modes de communication vise a ameliorer considerablement les possibilites de point de contact avec le patient, et contribue a renforcer la reactivite des acteurs impliques autour de sa prise en charge. La diffusion ciblee de l'information permet d'adapter au quotidien les actions des partenaires.

Les professionnels reunis autour de la nouvelle situation d'un patient constituent une communaute d'acteurs mobilisables. Le reseau de sante Prepsy se fixe pour objectif d'ameliorer les competences des professionnels en termes de reperage precoce des troubles psychiques emergents, mais aussi de leur offrir de nouvelles ressources auxquelles ils n'ont pas forcement recours dans leur exercice quotidien. En proposant des seances de formation et en permettant l'acces a l'information, le reseau de sante Prepsy federe les competences des acteurs afin d'offrir a ses usagers une prise en charge globale en accord avec les recommandations professionnelles de bonnes pratiques cliniques.

Des gages d'amelioration

Au terme de l'evaluation, un mois s'est ecoule. Une restitution en presence de toutes les parties prenantes est proposee a Kevin et a ses parents. La prise en consideration des difficultes de Kevin comme l'eventuelle expression d'un trouble plus constitue, a modifie positivement la dynamique des rapports entre Kevin et ses parents. La mobilisation de la famille pour la prise des rendez-vous, et l'accompagnement necessaire aux differents examens complementaires prescrits, ont permis la reconnaissance des difficultes de leur fils comme inherente a leur propre histoire familiale. Par ailleurs, dans l'intervalle du mois echu, chaque fois que cela s'avere necessaire, le reseau de sante Prepsy se tient a la disposition du patient et de sa famille pour les reajustements necessaires au bon deroulement de la prise en charge. Quelque soit le pretexte dont se saisit le patient ou son entourage, le contact telephonique est toujours un temps d'apaisement et de recadrage objectif.

Nous restituons a Kevin et a sa famille, dans un premier temps, la partie de l'evaluation cognitive. Plutot rassurante, elle met en evidence un niveau qui se situe dans la moyenne haute et permet d'esperer une bonne recuperation. Nous pensons que traiter les symptomes depressifs et accompagner une aide au sevrage de la consommation de cannabis permettra a Kevin de mener a bien sa scolarite. Nous ne cachons cependant pas le caractere << a risque >> des troubles de Kevin et ce, compte tenu notamment de ses antecedents familiaux, qui justifie un suivi a minima de l'evolution de sa situation. Le resultat des differents examens para-cliniques exclut toutes causes organiques.

Les recommandations de prise en charge, coordonnee par le reseau de sante mentale Prepsy, s'articulent avec le medecin traitant; le suivi psychologique et l'accompagnement de la famille sont confies au psychologue precedemment rencontre. Kevin beneficie d'une aide au sevrage cannabis en collaboration avec un service d'addictologie parisien. L'equipe d'une consultation, qui propose a la fois des soins et l'aide a la poursuite des etudes, accompagne Kevin dans sa scolarite grace au soutien d'enseignants qui assurent le lien avec l'equipe pedagogique de l'etablissement de Kevin, et a leur expertise dans les difficultes d'apprentissage. Aucun traitement medicamenteux n'est propose dans un premier temps avant d'avoir pu evaluer l'impact de la mobilisation de ces differents intervenants sur la situation de Kevin.

A l'issue de la mise en place de ce plan de soins et de services, le reseau a defini des temps reguliers de concertation et de reevaluation de la situation de Kevin et de sa famille qui permettent a ce jeune de maintenir ses competences et de diminuer l'impact des troubles sur sa vie quotidienne.

References

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Notes

(1.) Les strategies d'integration peuvent etre definies comme << un processus qui consiste a creer et a maintenir une regulation commune et coordonnee aux niveaux administratif (ou fonctionnel) et clinique entre des acteurs organisationnels autonomes d'un territoire, lesquels sont tenus imputables de l'efficience et de la qualite d'un systeme et des resultats relatifs a la sante et au bien-etre d'une clientele >> (Fleury, 2002).

(2.) Adapte a partir de la definition de Bostrom et al. (1993), Group Faciliration and Group Support System, Group Supports Systems : New Perspectives, 146-148.

(3.) Il est fait reference au concept de <<facilitation sociale>> elabore par Allport (1924); concept utilise en psychologie sociale,

(4.) Les travaux de Robert Castel constituent un apport majeur a une approche dynamique et complexe du processus de desaffiliation au fur et a mesure du developpement des troubles. La zone de vulnerabilite voire le plus souvent de desaffiliation, constitue les aires d'individualite negative au sein desquelles de nombreuses personnes souffrant de troubles psychiques graves se trouvent. Cf. Robert Castel, Les metamorphoses de la question sociale, une chronique du salariat, Paris, Editions Fayard, Collection Espace politique, 1995.

(5.) Merckle Pierre, Sociologie des reseaux sociaux, Paris, Editions La Decouverte, Collection Reperes, 2004.

Guy Gozlan, M.D., psychiatre, directeur medical, Reseau de sante mentale Prepsy, Paris -- Service hospitalo-universitaire Sainte-Anne, Paris -- Membre du Haut Conseil de la Sante Publique.

Said Acef, Directeur du reseau de sante mentale Aura 77 -- Ingenieur des reseaux de sante, Reseau Prepsy, Paris.

Cecile Petitqueux-Glaser, Infirmiere coordinatrice, Reseau de sante mentale Prepsy, Paris.
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Author:Gozlan, Guy; Acef, Said; Petitqueux-Glaser, Cecile
Publication:Sante Mentale au Quebec
Date:Mar 22, 2009
Words:6782
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