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Variola e vacina no Brasil no seculo XX: institucionalizacao da educacao sanitaria.

Smallpox and vaccine in Brazil at 20th century: institutionalization of health education

Introducao

As doencas transmissiveis assumiram significado importante para a saude publica internacional ao longo do seculo XX, com repercussao nas relacoes entre os paises, principalmente diante da ampliacao do contato internacional entre estes e do transito de pessoas e de enfermidades, facilitado pelas tecnologias.

A perspectiva de controle e erradicacao das doencas transformou-se, neste sentido, em importante meta para os organismos internacionais que se incumbiam de orientar as instituicoes de saude nos diversos paises atraves da prestacao de apoio tecnico, do estimulo a pesquisa e da normatizacao e padronizacao de acoes. Entre as doencas contempladas nessas metas internacionais destaca-se a variola, cuja erradicacao mundial foi alcancada no final da decada de 1970.

A cooperacao internacional na area da saude, na America Latina, pode ser observada desde a decada de 1910, com destaque para a Oficina Sanitaria Pan-Americana (OSP) -- criada em 1902 e que posteriormente, em 1958, passou a se chamar Organizacao Pan-Americana da Saude (Opas) --, a Organizacao Mundial da Saude (OMS), a Fundacao Rockefeller e o Instituto de Assuntos Interamericanos (IAIA). No Brasil, merece destaque a criacao do Servico Especial de Saude Publica (Sesp), criado em 1942, resultado de um acordo bilateral entre os governos brasileiro e norte-americano, intermediado pelo IAIA.

Ao longo do seculo XX, foram formuladas propostas para o controle de doencas transmissiveis e construidos conceitos e terminologias como "extincao", "eliminacao" e "erradicacao". O emprego do termo erradicacao pode ser percebido desde o inicio desse seculo, referente tanto a malaria quanto a febre amarela, aplicando-se a eliminacao dos transmissores destas doencas (1,2). Porem, como acao efetiva contra doencas, o termo erradicacao somente se consolidou e foi viabilizado a partir da experiencia com a variola, na decada de 1960, que teve como base acoes de vigilancia epidemiologica e de educacao sanitaria.

As medidas educativas aplicadas para a divulgacao e a implementacao das acoes de prevencao de doencas, inclusive para a variola, apresentaram forte marca coercitiva e punitiva. Essas ideias acerca da educacao na area da saude foram, posteriormente, contestadas por profissionais da area, entre os quais se destacaram aqueles que defendiam a educacao como um processo de conscientizacao, em contraponto a concepcao que adotava como parametro a mudan ca de comportamento, baseada apenas em difusao e assimilacao de informacoes.

A educacao na area da saude, que recebeu ao longo do seculo XX diversas terminologias como "educacao sanitaria", "educacao em saude" e "educacao para a saude", e as instituicoes envolvidas foram fundamentais para a implementacao das acoes que viabilizaram o controle e a erradicacao da doenca. Utilizaremos a expressao "educacao sanitaria" em razao do contexto historico aqui analisado, em que esta denominacao era mais comumente empregada.

Neste texto, buscamos apontar alguns dos recursos de propaganda e educacao sanitaria utilizados para o alcance da erradicacao da variola, principalmente em torno da obrigatoriedade e da vacinacao em grande escala, entre as decadas de 1920 e 1970, articulando essas acoes com os principais servicos de saude e com as reformulacoes institucionais verificadas no periodo.

Acoes de ambito nacional na decada de 1920: educacao, variola e vacinacao

A reestruturacao dos servicos de saude ocorrida na decada de 1920, que criou o Departamento Nacional de Saude Publica (DNSP) (3), entao subordinado ao ministro da Justica e Negocios Interiores, expandiu e centralizou as medidas de controle das doencas transmissiveis nos estados. Incluiu acoes voltadas para a propaganda e educacao sanitaria, a higiene infantil e do trabalho, e o combate as doencas venereas. Alem disso, ampliou as atribuicoes do Instituto Oswaldo Cruz, que havia sido criado em 1900 com a denominacao de Instituto Soroterapico Federal, que desde o ano anterior havia incorporado a vacina antivariolica em sua producao. Importa salientar que este imunoterapico foi produzido ate 1919 sob a responsabilidade do Barao de Pedro Affonso, no Instituto Vacinico Municipal (IVM), quando este foi incorporado ao Instituto Oswaldo Cruz, diante de sua reorganizacao estrutural com a denominacao de Instituto Vacinico Federal (4).

A estrutura do DNSP envolvia tres diretorias -- Diretoria dos Servicos Sanitarios Terrestres na Capital Federal, Diretoria de Defesa Sanitaria Maritima e Fluvial e a Diretoria do Saneamento e Profilaxia Rural (5) -- com acoes especificas, divididas fisicamente entre a capital federal, os portos e a area rural.

No que diz respeito a capital federal, foram criadas inspetorias contra a lepra, a tuberculose e doencas venereas, a assistencia hospitalar e a higiene infantil, o que nao ocorreu com a variola, cujas acoes perpassavam varias instancias, incluindo as medidas educativas, que se encontravam dispersas em todos os orgaos do referido departamento. As atividades referentes a vacinacao e ao controle mais amplo das demais doencas transmissiveis ficavam a cargo, principalmente, dos medicos das Delegacias de Saude, responsaveis por realizar visitas domiciliares com aplicacao da vacina e por registrar seus avancos que seriam informados ao servico de estatistica.

A reestruturacao de 1920 incluia, ainda, a notificacao obrigatoria de vinte doencas e envolvia a sociedade, cabendo a qualquer membro da familia, dirigentes de estabelecimentos comerciais, industriais e congeneres, diretores de escolas e reparticoes publicas, bem como aos medicos e enfermeiros, responsaveis pelo acompanhamento desses pacientes, a responsabilidade, sob pena de multa, pela notificacao as autoridades publicas de saude de casos de acometimento por essas enfermidades. Estavam fortemente presentes orientacoes de carater policialesco e punitivo.

Para a profilaxia da variola, segundo a mesma legislacao, previa-se acordo com as autoridades sanitarias estaduais, a quem competiria a execucao das medidas especificas nos portos e zona rural. No que diz respeito a vacinacao e revacinacao antivariolica, este acordo estipulava que deveriam ser executadas de forma intensiva e sistematica, a partir dos seis meses de idade, e dali em diante, a cada sete anos, abrangendo tambem todos os comunicantes dos enfermos. A vacina com linfa de origem animal deveria ser aplicada por medicos diplomados ou pessoas habilitadas pelas autoridades sanitarias, e produzida por estabelecimentos oficiais ou oficialmente autorizados que, apos a comprovacao da eficacia do metodo, eram responsaveis pela emissao dos atestados de vacinacao, gratuitos, impressos pela reparticao sanitaria. Na capital federal, a vacinacao deveria ser realizada, tambem, nas sedes das delegacias sanitarias, por tecnicos capacitados para a tarefa. A apresentacao do atestado de vacinacao era obrigatoria para admissao do individuo em funcoes publicas federais, estaduais ou municipais, ingresso no servico militar e na Marinha, em instituicoes de ensino, em asilos e instituicoes religiosas, no trabalho formal, e em hoteis, estalagens, hospedarias, casas de comodo e demais tipos de habitacao coletiva, e para a obtencao de carteira de identidade, passaporte ou certidao de nascimento. Estas medidas eram extensivas a toda a populacao e aos estrangeiros desembarcados no territorio nacional (5).

Era prevista a execucao de medidas de propaganda e educacao sanitaria na area rural, onde caberia ao inspetor de cada posto sanitario a responsabilidade por realizar conferencias de propaganda e educacao sanitaria na regiao onde estivesse instalado, nao havendo, no entanto, nenhuma referencia especifica a vacinacao antivariolica.

Observa-se ainda, neste decreto, que as atividades de educacao sanitaria em relacao a varias enfermidades eram expressas como: educacao higienica, propaganda, educacao higienica popular, educacao higienica de escolares, protecao higienica, campanhas e programas de educacao higienica, educacao antivenerea, propaganda de higiene geral, educacao sanitaria, educacao profilatica, propaganda dos preceitos de higiene aplicada e educacao sistematica das populacoes. A variedade de terminologias expressa a fragilidade na conceituacao e padronizacao da educacao aplicada a area da saude, nesse momento.

Essas atividades de propaganda e educacao voltavam-se, principalmente, para a publicacao de folhetos, livros, catalogos, cartazes e material audiovisual, direcionados a difusao de preceitos sobre saude e doenca, que incluiam a imunizacao contra doencas transmissiveis. Para o medico sanitarista Brito Bastos, uma critica importante a respeito dessas atividades era o fato de elas estarem voltadas para a propaganda sanitaria em detrimento de conteudos educativos, ressaltando ainda que utilizavam material de comunicacao predominantemente escrito, em um pais com um indice de analfabetismo que atingia em torno de 60% da populacao (6).

Apesar das criticas de Brito Bastos com relacao aos principios sobre educacao sanitaria, a propaganda impetrada por este servico, ao lado da obrigatoriedade da vacina, teria como consequencia ampliar o aceite, por parte da populacao, a respeito da eficacia da vacinacao.

A preocupacao com a saude no ambito das relacoes internacionais propiciou a implementacao do Codigo Sanitario Pan-Americano, em 1924, que incluiu a variola como uma das doencas de notificacao obrigatoria e favoreceu a institucionalizacao de campanhas de vacinacao antivariolica, com vistas ao "exterminio" da doenca (7,8). Nessa mesma perspectiva, a Convencao Sanitaria Internacional de Paris, realizada em 1926, incluiu a variola como uma doenca submetida a quarentena, em todo o mundo, com obrigatoriedade de vacinacao nos acordos que envolviam o trafego internacional (9-11).

No Brasil, essas orientacoes da OSP produziram mudancas no estabelecimento de institutos vacinogenicos nas capitais federais (12), enquanto a vacinacao obrigatoria permanecia como servicos de rotina, sem alcancar a totalidade da populacao, principalmente aquela distante dos grandes centros urbanos.

Na decada seguinte, algumas propostas que vinham sendo discutidas no ambito internacional foram incorporadas aos servicos de saude, principalmente com a criacao das primeiras unidades de saude em algumas capitais e no interior do Brasil, sob forte influencia da Fundacao Rockefeller (13).

Os servicos nacionais e as acoes de educacao sanitaria

A mudanca de governo em 1930, com Getulio Vargas na presidencia do pais, foi sucedida por uma serie de reestruturacoes governamentais, em que os servicos de saude adquiriram status de ministerio, articulados a area de educacao (14-16). Foi criado o Ministerio da Educacao e Saude Publica (MESP) (17), que passaria a Ministerio da Educacao e Saude (MES) em 1937 (18), durante a gestao do ministro Gustavo Capanema (1934 a 1945), apresentando entre os orgaos entao criados o Servico de Propaganda e Educacao Sanitaria.

No campo da saude, a organizacao do novo ministerio estava pautada em um discurso governamental de atencao as questoes sociais, voltada para a defesa sanitaria, a assistencia e a prevencao medico-sociais e para o controle das grandes endemias no territorio nacional, com orientacoes sobre a importancia da educacao sanitaria, da higiene e da saude publica. A formacao de profissionais em saude publica em escolas especializadas, tanto no Brasil como em instituicoes norte-americanas, atraves da Fundacao Rockefeller e da Oficina Sanitaria Pan-Americana, marcou o periodo e viabilizou a influencia americana na constituicao da saude publica brasileira, sendo intensificada nos anos seguintes do governo Vargas (19). Destacam-se, neste sentido, a atuacao de Barros Barreto diante da ampliacao dos servicos sanitarios no Brasil (9,16), e a conjuntura da II Guerra Mundial, com interesses economicos e politicos de carater estrategico para o conflito.

Nesse contexto, em 1941, diante de uma nova estruturacao ministerial, foram criados doze servicos nacionais direcionados a doencas especificas, em que se incluiam o controle de lepra, tuberculose, febre amarela, malaria, peste e doencas mentais, alem de outros servicos, dos quais cinco estavam relacionados a atividades de saude diversas. Essa nova estrutura ampliou a atua cao do ministerio e a acao dos orgaos federais de saude, com base na centralizacao normativa e descentralizacao executiva das atividades governamentais.

O controle especifico da variola, tanto diante da reformulacao de 1930 quanto da criacao dos servicos nacionais (1941), permanecia disperso, com acoes distribuidas em varios orgaos nacionais e locais. Desde a publicacao do decreto que regulamentou a criacao do DNSP, em 1920, a responsabilidade pela vacinacao nao era designada de forma explicita, exceto na capital federal. No ambito das diretorias (Servicos Sanitarios Terrestres na Capital Federal, Defesa Sanitaria Maritima e Fluvial e Saneamento e Profilaxia Rural) que compunham este departamento, foram indicadas medidas para o controle de doencas transmissiveis e atividades de educacao sanitaria (5,20). Com a criacao do Servico Nacional de Educacao Sanitaria (SNES), em 1941, no qual se incluia a Secao de Educacao e Propaganda, percebe-se, em um orgao especifico, a incorporacao das atividades de educacao sanitaria com um papel fundamental para a difusao da vacina.

A politica institucional do SNES ressaltava as atividades de propaganda, divulgacao e educacao sanitaria, na esfera nacional, e a orientacao dos funcionarios de saude para que alcancassem os individuos em variados espacos (locais de trabalho, bares, restaurantes, casas e, principalmente, as escolas), com a preocupacao de padronizar acoes que privilegiavam "modificar comportamentos" (21). As concepcoes que nortearam essas atividades seriam fruto, posteriormente, de intenso debate em torno de novas perspectivas e propostas educativas, que se apoiariam no confronto entre disciplina, aprendizagem e comportamento. Disciplinar, como ressalta Silvio Gallo, e fazer com que o individuo perceba o lugar social que ocupa atraves do controle exercido pela instituicao disciplinadora, no caso o servico de saude22. Este se constitui, sobretudo, como um espaco de acesso e circulacao de saberes que extrapola o proprio setor dedicado exclusivamente a educacao sanitaria.

Ao destacar a propaganda como importante meio de acao publica, o governo federal ressaltava a concepcao de que os habitos de saude, as condicoes de vida e saude do individuo e o alcance de sua plena condicao fisica e mental dependiam das informacoes repassadas pela instituicao (21). Entre os recursos de propaganda utilizados tanto pela Inspetoria de Propaganda e Educacao Sanitaria como pelo SNES, destaca-se a publicacao Saude, de carater popular, iniciada em 1933 pela Inspetoria de Propaganda e Educacao Sanitaria e que apos 1948 passou a ser assumida pelo Servico Nacional de Educacao Sanitaria. Apresentava-se em forma de cartilha e abarcava diversos temas sobre saude, como prevencao de doencas especificas, alimentacao, higiene, assim como cuidados do cotidiano (tomar banho e escovar os dentes), alem da prevencao de acidentes, entre outros. Em suas orientacoes, era marcante a responsabilizacao do cidadao pela saude individual e familiar, e pela construcao de habitos rotineiros saudaveis, a partir de informacoes e de proposicoes distantes dos habitos pessoais com o corpo e o meio social e, sobretudo, dos saberes e das crencas dos individuos e grupos sociais a que pertenciam.

Atraves de uma linguagem humoristica, a publicacao buscava tornar o tema saude mais atraente para o publico em geral, alem de acessivel a pessoas de qualquer idade e escolaridade. Essas cartilhas, produzidas em formato de bolso e distribuidas a pessoas, entidades, jornais, servicos de radiodifusao e revistas, alcancavam, segundo consta em uma das publicacoes do mensario, uma tiragem de cerca de sessenta a noventa mil exemplares, e eram remetidas aqueles que expressavam interesse em recebe-las (23). As edicoes do ano de 1959 destacavam as orientacoes por eles veiculadas e solicitavam a sua divulgacao, como se observa no trecho a seguir:

As publicacoes que distribuimos tem interesse coletivo. Levando-se em conta a grande importancia que se da atualmente a Educacao Sanitaria, uma vez que estamos na era em que muitas doencas sao evitaveis, e outras prontamente curaveis quando descobertas no inicio, e, tambem, serem pequenas as nossas tiragens, fazemos um apelo a todos em geral para que utilizem e difundam os ensinamentos contidos nas publicacoes do SNES, num trabalho conjugado para uma vida melhor e mais saudavel (24).

Os temas abordados eram acompanhados por charges e ilustracoes elaboradas pelo cartunista Luiz Sa, atraves de tracos caricaturados que representavam cenas do cotidiano coletivo relativas a alimentacao e higiene, e atitudes que poderiam propiciar contaminacao de pessoas por agentes infecciosos.

O cartunista criou tambem personagens para simbolizar algumas doencas transmissiveis.

A possibilidade de aquisicao de habitos de higiene individual, ressaltada nessas publicacoes, aparece articulada a prevencao de doencas e a responsabilizacao individual pela manutencao da saude. A educacao sanitaria e descrita como algo que todos tem a "obrigacao de possuir" e constitui-se como "um imperativo de ordem moral e intelectual" baseado em "pequenas regras" que todos devem conhecer "para a defesa contra a doenca transmissivel (25)". As acoes educativas em saude prescritas nessas publicacoes, que tomam como base a repeticao de conteudos impostos, assumem o papel de "criar um comportamento" que "modifique a personalidade [do individuo] no sentido de melhor se afirmar no meio que o rodeia (26)". Esta concepcao acrescenta ainda que a repeticao de determinado ato pode gerar uma mudanca de comportamento que tende a tornalo habitual, o que, para o SNES, "ocupa o primeiro lugar na educacao em saude" (26). O proprio mensario reconhece a formulacao de criticas acerca desta compreensao do processo educativo como um ato de repeticao, porem defende essa concepcao com base na constatacao de que as criancas assumem "o habito novo" sem compreender os fins pelos quais os realiza (26), reafirmando a pratica que ignora os conhecimentos absorvidos anteriormente a transmissao da informacao "cientifica".

Com relacao a variola, a publicacao descreve, em alguns numeros, a doenca e suas possiveis sequelas e culpabiliza a populacao pela falta de alcance vacinal, afirmando que "em nosso pais a vacinacao antivariolica e compulsoria, mas infelizmente ha quem deixe de cumprir esta obrigacao" (27). Em 1954, quando na America Latina a variola ja havia sido eliminada de todos os paises, este mensario apresentava uma nota intitulada "Passaporte para as trevas", na qual ressalta que "quando a variola e o alastrim cegam os filhos, a culpa da desgraca cabe aos pais, porque nao os fizeram vacinar contra esses terriveis males". No mesmo numero, acrescenta: "livre-se do remorso tardio e inutil, fazendo vacinar seu filho, para que a variola ou o alastrim nao o cegue" (28). A atuacao do Servico de Educacao Sanitaria, alem da postura ameacadora, ignorava a fragilidade dos servicos de saude e da cobertura vacinal, transferindo para o cidadao a responsabilidade pela doenca.

A partir de 1959, a revista Saude apresentou uma modificacao em sua estrutura e em seu conteudo, assumindo um carater mais informativo de cunho tecnico-cientifico. Com relacao a variola, apresentava elementos acerca dos sintomas pos-vacinais e defendia a vacinacao com a afirmativa: "submeta-se a vacinacao antivariolica para ficar imunizado contra a variola" (29).

Com base no principio da descentralizacao distrital, e diante das mesmas concepcoes apresentadas nas revistas, as atividades de educacao sanitaria locais tornaram-se funcao fundamental das enfermeiras e dos visitadores sanitarios, a partir da perspectiva de que a escola, a familia e os servicos formavam um tripe que sustentava e contribuia para a configuracao de uma sociedade mais saudavel, seguindo um projeto politico no qual a enfermeira, a mae e a professora eram eleitas como os principais agentes sociais.

Ainda que ate o inicio da decada de 1960 permanecesse a ausencia de um orgao direcionado para a variola, mantiveram-se atividades ligadas ao seu controle no Servico Nacional de Educacao Sanitaria (com a divulgacao da vacina nos servicos locais), no Servico Nacional de Saude dos Portos (com o controle do trafego maritimo do pais e o isolamento dos navios comprometidos por doencas quarentenaveis) e no Servico de Estatistica da Saude, responsavel por inqueritos epidemiologicos e levantamentos bioestatisticos (30).

Alem destes, em 1942 foi criado o Servico Especial de Saude Publica (Sesp), resultado de acordo bilateral entre Brasil e Estados Unidos, que ampliou as atividades de educacao sanitaria com contribuicao significativa para a erradicacao da variola no pais.

O Sesp na construcao da educacao sanitaria brasileira

Desde sua estrutura inicial, o Sesp previa o desenvolvimento de atividades de educacao sanitaria que deveriam ser aplicadas em todos os programas desenvolvidos pela instituicao em suas areas de abrangencia, normatizadas pela Divisao de Educacao Sanitaria. Essas atividades envolviam divulgacao, educacao e mobilizacao, nao so no campo das acoes de rotina, como tambem junto a escolas, com questoes sobre higiene e saude, no mesmo modelo do SNES.

Para os sanitaristas Brito Bastos e Orlando da Silva, a educacao sanitaria desenvolvida pelo Sesp era mais do que um recurso informativo e se constituia como um metodo educacional, voltado para mudanca de comportamento do individuo perante os problemas de saude, o que na visao desses profissionais se contrapunha aos recursos coercitivos utilizados nas primeiras decadas do seculo XX (31). Na realidade, a diferenca entre os metodos utilizados no inicio desse seculo e aqueles empregados nos anos 1950 se calcava na incorporacao de reflexoes das ciencias sociais aos novos processos educativos.

Baseados na mudanca de comportamento, os metodos educativos aplicados em saude, defendidos por Brito Bastos e Orlando da Silva, seriam posteriormente contestados por profissionais como Joaquim Cardoso de Mello, Vitor Valla e Lenita Peixoto, vinculados a Escola Nacional de Saude Publica, da Fundacao Oswaldo Cruz, que reunidos em torno principalmente das ideias de Paulo Freire defendiam a educacao como um processo de conscientizacao em contraponto a mera disseminacao de informacoes que tambem dava suporte as ideias comportamentais. No caso do controle da variola, a incorporacao da vacina aos habitos da populacao respondia nao so aos metodos educativos do servico como a legislacao de obrigatoriedade da vacinacao vigente no pais.

A instituicao incorporava a educacao sanitaria como "pedra fundamental de todo programa de saude", na expectativa de influenciar, favoravelmente, como apontado em um de seus boletins, "os habitos, as atitudes e os conhecimentos relativos a saude do individuo, da comunidade e da raca" (32). As criancas eram entendidas como agentes disseminadores de informacao, cabendo a professora a formacao de habitos de saude, como apontava um de seus manuais de normas e instrucoes de atividades educacionais.

A escola funciona como agente multiplicador de informacoes corretas sobre saude e estimula a cooperacao e a participacao voluntaria e de boa qualidade. O programa de saude escolar visa assegurar as criancas uma vida tao sadia quanto for humanamente possivel (33).

As diretrizes educacionais desenvolvidas pelo Sesp eram transmitidas aos seus funcionarios atraves de cursos de formacao, folhetos e boletins de circulacao interna. Seu conteudo pautava-se na perspectiva de que a educacao sanitaria deveria ser atributo de todos os profissionais das unidades de saude e que a simples transmissao de habitos considerados saudaveis nao era suficiente, nao constituindo assim "um ato de educar o individuo", o que envolveria "a compreensao do processo educativo, das caracteristicas do grupo a educar" (34). Para Regina Bodstein, a inovacao no campo da educacao sanitaria impressa pelo Sesp, apesar de observar os habitos individuais, apontava para o "funcionamento sociologico de que, trabalhando com o grupo como um todo, com a comunidade, poderiam ser atingidas as modificacoes individuais almejadas" (35). Deve-se ressaltar, no entanto, conforme indica ainda Bodstein, que essa tatica reforcada pelo Sesp nao imprimiu uma nova concepcao sobre saude e doenca, mas manteve a visao ja existente desde o inicio do seculo de que a saude "e uma questao de habitos individuais de higiene ou, na melhor das hipoteses, de pequenos grupos" (35).

As orientacoes de origem norte-americana introduzidas pelo Sesp as politicas e aos servicos de saude brasileiros possibilitaram, ainda, como ressalta Andre Campos, a "incorporacao da saude publica, como instrumento de integracao da populacao, a concepcao de um Estado nacional, de desenvolvimento do pais, e de expansao da autoridade estatal no Brasil" (11). O Sesp assumiu a coordenacao de parte da vacinacao antivariolica no pais e desenvolveu cursos para formacao e capacitacao de funcionarios, fornecendo suporte tecnico, material e pessoal para o combate a doencas infectocontagiosas. Contribuiu sobretudo, de forma contundente, para as acoes de vigilancia epidemiologica e a formulacao do paradigma de erradicacao de doencas e elaboracao do projeto de erradicacao da variola no Brasil.

Ao longo da decada de 1960, a variola assumiria maior destaque como uma doenca de relevancia internacional, que deveria ser combatida de forma mais enfatica como objeto de politicas nacionais para seu controle. A perspectiva de erradicacao de doencas implementada no Brasil na primeira metade do seculo foi, entao, modificada, em atencao as demandas do novo contexto da politica de saude internacional, a qual correspondeu a criacao da Campanha Nacional contra a Variola e da Campanha de Erradicacao da Variola.

De controle a erradicacao: campanhas para o combate a variola

A Campanha Nacional contra a Variola (CNCV) foi um orgao criado em 1962 (36), em uma conjuntura marcada pelo fracasso das campanhas de erradicacao da malaria e febre amarela e como resposta as recomendacoes da Opas e da OMS relativas a erradicacao da variola. Desde 1942, esses organismos internacionais ja indicavam a necessidade de imunizacao de "80% de cada um dos setores da populacao, dentro de um periodo maximo de cinco anos", para o alcance da erradicacao mundial da doenca, como ressaltado nos Anais da 3a Conferencia Nacional de Saude (37). A estrategia central adotada no pais foi a vacinacao antivariolica, de forma massificada, com a atuacao de varios orgaos de ambito nacional (20,38,39).

Entre os anos de 1930 e 1960, como vimos, a variola nao havia sido objeto de atencao diferenciada nas politicas nacionais de saude, porem a vacinacao antivariolica incluia-se como uma politica do governo brasileiro nos servicos locais de saude e nos portos nacionais. O principal obstaculo para o alcance da erradicacao da variola no pais ate entao, no entanto, era a ausencia de servicos sanitarios organizados, o que levou a equipe do Sesp a proferir a sentenca "cada pais sofre a variola que merece" (40). Desde a decada de 1950, os paises da America Latina que ainda apresentavam variola se mobilizaram em campanhas de vacinacao em massa, o que so ocorreu no Brasil na decada seguinte com a ampliacao dos servicos, a implementacao de laboratorios para producao da vacina liofilizada (no Rio de Janeiro, em Recife e em Porto Alegre), alem da incorporacao da tecnica de multipuntura para a vacinacao (41).

O plano de vacinacao em massa da populacao, que envolvia orgaos estaduais e do Ministerio da Saude (42), sob a coordenacao do Servico Nacional de Educacao Sanitaria (43), foi divulgado, ainda em 1962, atraves da Agencia Nacional, no programa radiofonico A voz do Brasil. A previsao das autoridades do Ministerio de Saude, no momento de criacao da CNCV, era de que em um prazo de dois meses deveria ser concluido o trabalho de vacinacao do programa de erradicacao da variola, em todo o territorio nacional. Apesar desta afirmativa otimista, a campanha de erradicacao e o trabalho de vacinacao no Brasil apenas seriam encerrados cerca de dez anos depois.

Tanto a Opas como a OMS, atraves de suas conferencias, requeriam a extincao da doenca no territorio brasileiro, sendo indicado, na XVI Conferencia Sanitaria Pan-Americana (1962), o prazo de cinco anos para que a doenca fosse extinta no pais, ao que tecnicos brasileiros presentes ao evento se posicionaram afirmando que a campanha se encontrava "em crescente grau de intensidade" em razao dos trabalhos de vacinacao ja iniciados (44). A afirmativa tecnica, no entanto, permanecia distante da meta alcancada, ou mesmo da alteracao do quadro epidemiologico da doenca, influenciado pela instabilidade politica que marcou o governo de Joao Goulart (1961 a 1964), no qual a CNCV se estabeleceu, sem o apoio necessario a implementacao ampla de suas atividades, diante das sucessivas mudancas ministeriais que ocorreram neste periodo.

A CNCV apresentava forte vinculacao ao Servico Nacional de Educacao Sanitaria, expressa pelos cargos de direcao das duas instituicoes, que eram ocupados pelo medico Brito Bastos, o que denota a importancia das acoes educativas para o programa de erradicacao da variola, a carencia de especialistas na doenca, que nao se constituia como um campo investigativo importante, alem da pouca relevancia politica naquele momento.

O periodo de atuacao da CNCV foi importante para a consolidacao das praticas educativas na area da saude. A educacao sanitaria, ao lado de fatores tecnicos e politicos, reafirmou-se como um instrumento de acao institucional, com a participacao dos meios de comunicacao, mantendo a perspectiva de mudanca de comportamento do individuo, atraves de estrategias disciplinares de saude por parte do Estado, afinadas com o projeto politico do governo militar de 1964. Em 1966, a partir de novos acordos internacionais travados com a Opas e OMS, o governo brasileiro assumiu, de fato, a erradicacao da variola como meta e substituiu a Campanha Nacional de Controle da Variola (CNCV) pela Campanha de Erradicacao da Variola (CEV).

Entre as medidas indicadas para ampliacao do controle e do alcance da erradicacao da variola no pais, em consonancia com o SNES, incluiuse a mudanca de comportamento da populacao com relacao a vacina, associada a ampliacao da obrigatoriedade da vacinacao, apontada na exigencia da Carteira de Vacinacao, tanto no ambito nacional como para viagens a outros paises (45). A perspectiva de aceite por parte da populacao, no que diz respeito a vacina, permanecia atrelada a mudanca de comportamento e nao a construcao de um saber e de uma forma de conscientizacao acerca do uso do imunoterapico. O Relatorio da CEV, de 1966, com base nas concepcoes educacionais vigentes, explicita a estrategia desenhada afirmando:

A populacao precisa ser antes educada, motivada a ponto de compreender que ela precisa vacinar-se para ficar protegida contra a doenca. Neste preparo da populacao temos que nos valer da ajuda dos jornais, radios, televisao, alto-falantes, prefeitos, professores, padres, pastores, estudantes etc. Se conseguirmos fazer com que a populacao sinta a necessidade de se vacinar a campanha estara vitoriosa, tudo sera facil (46).

A execucao da campanha abarcava acoes que envolviam tanto a propaganda quanto a vacinacao. Os educadores sanitarios visitavam as casas e os locais de maior circulacao de pessoas e distribuiam cartilhas, folhetos e cartazes sobre a vacinacao, enquanto as radios locais divulgavam o trabalho dos educadores sanitarios. Entre as principais radios envolvidas destacavam-se Radio Clube Brasil, Radio Mayrink Veiga, Radio Cruzeiro do Sul, Radio Globo, Radio Jornal do Brasil, Radio Tupi e Radio Maua.

A vacinacao individualizada -- "casa a casa" ou nos postos de saude -- e a vacinacao "em massa", adotadas nessa campanha, geraram divergencias, principalmente em torno da vigilancia epidemiologica, que apresentava nova configuracao, contrapondo a vacinacao universal a da populacao sob risco. Em qualquer das proposicoes, a educacao sanitaria se configurava como informacao calcada no medo da doenca.

O medico Claudio Amaral, coordenador da CEV e defensor da vacinacao em massa, ressalta a importancia dos professores e das criancas para o alcance amplo da populacao, na medida em que, ao estarem convencidas da eficacia da vacina, levariam os membros da familia para se vacinar. Reitera a postura do medo da doenca e narra-nos uma acao estrategica para angariar o apoio da populacao a partir das criancas nas escolas:

Eu queria saber ate onde eu podia contar com os alunos. Entao eu sentei no meio, e botei criancas de baixa idade em volta, fazendo uma roda, e peguei um cartaz da Variola. Eu disse: "Elespodem ir por medo" Entao perguntava, falava sobre a vacina, depois amenizava aquele aspecto da doenca, e perguntava a eles assim: "Se voce tomar uma vacina, voce vai evitar essa doenca e vai ficar bonito assim, voce vai ficar bonito como voce e. Voce ja imaginou voce cheio de pipoquinha? Porque a variola, se nao mata, deixa cheia de pipoquinha." Entao, eu perguntava: "Quem de voces gostaria de evitar essa doenca? Quem quer vacinar? Quem quer vacinar, levanta a mao." Todo mundo levantava a mao. Todo mundo queria vacinar (47).

As escolas se constituiam como polos irradiadores do "convencimento" com relacao a vacina, principalmente da vacinacao em massa, realizada em geral com injetor ped-o-jet, que envolvia um evento publico, inclusive de forte conotacao politica.

Quando a erradicacao da variola no territorio nacional ja estava, praticamente, alcancada, a CEV foi extinta, tendo suas atividades incorporadas a entao criada Superintendencia de Campanhas de Saude Publica (Sucam), em 1970 (48), que tambem absorveu o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) e a Campanha de Erradicacao da Malaria (CEM).

Conclusao

A variola apresentou, ao longo de sua "existencia", expressoes diferenciadas: de doenca temida, e com alta mortalidade, a enfermidade branda e, em seguida, erradicada. E a ela apregoada uma das principais descobertas da imunoterapia -- a vacina antivariolica --, que abriu espaco para importantes contribuicoes no controle das doencas trans missiveis. Apesar de sua alta letalidade ate o seculo XX, a doenca nao apresentava complexidade significativa no que dizia respeito ao conhecimento cientifico necessario para debela-la. As interrogacoes em torno da etiologia e prevencao sequer viabilizaram a criacao de uma comunidade cientifica, embora ela estivesse atrelada a importantes avancos tecnicos no ramo da vacinoterapia. Os debates fundamentais ao longo do seculo XX, na realidade, se mantiveram em torno de questoes politicas e administrativas, vinculadas as relacoes internacionais e aos servicos de saude.

O Brasil alcancou sua erradicacao tardiamente, quando quase todos os paises ja a haviam eliminado e na America Latina so havia casos de origem brasileira. A partir da decada de 1950, sua erradicacao se tornou meta para as organizacoes mundiais de saude, que criaram instrumentos tecnicos e politicos de sua viabilizacao com base na vacinacao e na vigilancia epidemiologica. A difusao da vacina dependia de seu aceite por parte da populacao e da organizacao institucional, contando como aliadas a legislacao de obrigatoriedade e as medidas compreendidas de carater educativo e informativo. Sem duvida, a divulgacao da informacao, o medo da doenca e a obrigatoriedade legal do uso da vacina foram essenciais para o alcance da meta de erradicacao. Os eventos que envolviam a vacinacao em massa nas cidades do interior do pais contribuiram, substancialmente, para a difusao da vacina onde os servicos de saude nao eram rotinizados, tampouco a legislacao era rigorosamente seguida.

A educacao aplicada a area da saude foi de fundamental importancia para a erradicacao da variola, apesar do questionamento que possa ser formulado em torno da metodologia aplicada ao longo do periodo, por calcar-se na perspectiva de mudanca de comportamento. A difusao da vacina, apoiada na obrigatoriedade da vacinacao, e a mudanca nos habitos de higiene, como atos de repeticao, nao vislumbravam a construcao de uma consciencia acerca da saude e dos direitos da populacao como cidadaos, o que atualmente se choca com as propostas de promocao da saude, construidas a partir do final da decada de 1970, portanto posteriores a erradicacao da doenca.

Artigo apresentado em 27/3/2010

Aprovado em 4/6/2010

Versao final apresentada em 28/6/2010

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Tania Maria Dias Fernandes [1] Daiana Crus Chagas [1] Erica Mello de Souza [1]

[1] Departamento de Pesquisa, Casa de Oswaldo Cruz, Fundacao Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4.036, sala 406, Manguinhos. 21040-361 Rio de Janeiro RJ. taniaf@coc.fiocruz.br

Colaboradores

TMD Fernandes, DC Chagas e EM Souza participaram igualmente de todas as etapas da elaboracao do artigo.
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Title Annotation:Texto en Portuguese
Author:Dias Fernandes, Tania Maria; Crus Chagas, Daiana; Mello de Souza, Erica
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Article Type:Perspectiva general de la droga
Date:Feb 1, 2011
Words:8327
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