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Variation spatiotemporelle de la cryptorchidie et de l'hypospadias au Quebec : Une etude exploratoire.

Author(s): Sophie Guertin, Karine-Sylvie Lemieux, Natalie Makhoulian, Sebastien Michaud, Rose-Marie Patry, Anne-Andree Cote, MD, Fabien Gagnon, MD, FRCPC (corresponding author), Pierre Ayotte, PhD, Stephane Bolduc, MD, FRCSC

Introduction

La descente testiculaire fœtale se divise en deux etapes. Elle debute entre la 8[sup.e] et la 15[sup.e] semaine de gestation par le transit intra-abdominal, controle principalement par l'hormone insulin-like 3 (INSL3) et son recepteur couple a la proteine-G riche en motifs leucine repetee 8 (LGR8), et se poursuit au cours du 7[sup.e] mois de gestation par la migration inguinoscrotale sous influence hormonale androgenique[sup.1]. La virilisation des organes genitaux externes s'effectue a partir de la 8[sup.e] semaine et necessite la secretion de testosterone et de dihydrotestosterone par les cellules de Leydig[sup.2].

Un defaut d'embryogenese peut mener a une cryptorchidie et/ou un hypospadias. Parmi les facteurs de risque reconnus pour les deux anomalies, on retrouve la prematurite[sup.3]-[sup.6], le faible poids pour l'age gestationnel[sup.3,5]-[sup.7], le faible poids a la naissance[sup.4,5,7]-[sup.10] et la faible parite[sup.4,8]-[sup.10]. Le tabagisme maternel pourrait etre associe a la cryptorchidie[sup.8], alors que l'exposition de la mere a la fumee secondaire pourrait etre associee a l'hypospadias[sup.3,6]. On a egalement rapporte un risque accru de cryptorchidie en presence de diabete gestationnel[sup.11] alors que l'hypospadias a ete associe a un diabete preexistant[sup.12] et a une hypertension gestationnelle[sup.3,8]. De plus, la presence de la meme anomalie chez un frere plus age augmente le risque de cryptorchidie (RC = 3,84) et d'hypospadias (RC = 10,08) chez un enfant[sup.10]. Les anomalies chromosomiques telles que les syndromes de Down, de Prune Belly et de Prader-Willi sont egalement associees a un risque accru de cryptorchidie[sup.1].

Toutefois, ces facteurs ne peuvent expliquer a eux seuls l'importante variabilite geographique de la prevalence a l'echelle mondiale, allant de 0,03 a 13,4 % pour la cryptorchidie et de 0,05 a 0,4 % pour l'hypospadias[sup.13]. De plus, la majorite des etudes effectuees au cours des dernieres decennies ont mis en evidence une augmentation du nombre de cas entre 1970 et 1990[sup.1,13]-[sup.16], mais les donnees demeurent divergentes quant a l'evolution recente de ces anomalies[sup.1,7,12].

On tente d'expliquer ces phenomenes par la presence de perturbateurs endocriniens environnementaux (PEE), definis comme des « substances exogenes qui interferent avec la synthese, le transport, la liaison, l'action ou l'elimination des hormones endogenes responsables du maintien de l'homeostasie, de la reproduction, du developpement et/ou du comportement »[sup.17,18]. La consequence d'une action hormonale anti-androgenique ou œstrogenique sur le systeme reproducteur male en developpement se manifeste par une immaturite des cellules germinales testiculaires fœtales. Ceci serait a l'origine du syndrome de dysgenesie testiculaire (SDT) regroupant la diminution de la qualite du sperme, la cryptorchidie, l'hypospadias et le cancer testiculaire[sup.2,4,19]-[sup.22]. Parmi les PEE incrimines, on retrouve les herbicides (p. ex. linuron, procymidone, lindane)[sup.17,18,23], les fongicides (p. ex. methoxychlore)[sup.17,18,24], les insecticides (p. ex. DDT, aldrin et dieldrin)[sup.4,17,18,23]-[sup.25], les phtalates (plastifiants presents dans les cosmetiques et certains jouets pour enfants)[sup.4,17,20,26], les PBDE (retardateurs de flammes inseres dans le plastique et les produits textiles)[sup.17,27] et les BPC (autrefois utilises dans les huiles electriques, les lubrifiants, les adhesifs et les peintures)[sup.4,17,18].

Cette etude vise donc a mesurer la prevalence a la naissance de la cryptorchidie et de l'hypospadias au Quebec, a verifier si ces anomalies sont en augmentation et a en evaluer la repartition spatiale a l'echelle de la province.

Methodologie

Une etude epidemiologique descriptive a ete realisee a partir du nombre de garcons de cinq ans et moins hospitalises pour une cryptorchidie ou un hypospadias au Quebec de 1989 a 2004, en relevant leur region sociosanitaire (RSS) de residence. Les donnees ont ete extraites de MED-ECHO, un fichier administratif d'hospitalisation a participation obligatoire qui contient l'information sur toutes les hospitalisations et les chirurgies d'un jour survenues dans tous les hopitaux de soins aigus du Quebec depuis le 1[sup.er] avril 1981[sup.28]. Les cas ont ete reperes a l'aide de la codification du classement international des maladies 9 (CIM-9). Les codes 752,5 pour la cryptorchidie et 752,6 pour l'hypospadias ont ete recherches dans le diagnostic principal et les 15 diagnostics secondaires apparaissant dans le dossier d'hospitalisation MED-ECHO. Afin que les enfants hospitalises a plusieurs reprises pour le meme probleme soient comptes comme un seul cas, une cle d'appariement a ete utilisee, composee du numero de dossier hospitalier, du sexe et de la RSS de residence. La formule suivante (tableau 1) a ete utilisee afin de calculer la prevalence a la naissance de cryptorchidie et d'hypospadias pour le Quebec et pour chaque RSS :

Le nombre total de nouveau-nes provient des donnees de naissance de l'Institut de la statistique du Quebec[sup.29]. Cette methode s'apparente a celle deja utilisee par le ministere de la Sante et des Services sociaux du Quebec (MSSS) pour le suivi des anomalies congenitales jugees les plus importantes, courantes et faciles a diagnostiquer[sup.30].

Les taux calcules sont sujets a une certaine imprecision statistique liee a la rarete relative des diagnostics etudies. C'est pourquoi des taux annuels moyens ont ete calcules sur 3 ans pour l'analyse temporelle au niveau du Quebec et sur 15 ans pour l'analyse comparative entre les regions sociosanitaires et le Quebec. Un intervalle de confiance (IC) a 95% a ete calcule selon une approche binomiale a partir de l'ensemble des cas et des naissances vivantes pour une periode donnee.

Resultats

Pour l'ensemble des periodes triennales a l'etude, on observe au Quebec un nombre moyen de cas par annee variant entre 696,7 et 963,3 pour la cryptorchidie et entre 407,7 et 553,0 pour l'hypospadias (tableau 2). Il en resulte des taux annuels moyens pour 1 000 naissances variant entre 18,4 et 20,3 pour la cryptorchidie et entre 10,8 et 11,9 pour l'hypospadias (graphique 1). Sur l'ensemble de la periode couverte, la prevalence provinciale annuelle moyenne est de 19,1 (IC a 95 % : 18,8-19,4) pour la cryptorchidie (graphique 2) et de 11,4 (IC a 95 % : 11,1-11,6) pour l'hypospadias (graphique 3).

Dans le cas de la cryptorchidie, les taux annuels moyens ont diminue de facon significative a partir de la periode de 1995-96 a 1997-98 comparativement a la premiere periode de 1989-90 a 1991-92, comme en fait foi l'absence de chevauchement des IC a 95 %. Les taux annuels moyens d'hypospadias sont plutot demeures stables entre 1989 et 2004 (graphique 1).

Enfin, en comparant les differentes regions sociosanitaires a l'ensemble du Quebec pour la periode etudiee, on observe des variations regionales significatives. Tel qu'en temoigne l'absence de chevauchement des IC a 95 %, la prevalence de cryptorchidie est superieure a celle de la province dans quatre regions (Bas-Saint-Laurent, Capitale-Nationale, Gaspesie-Îles-de-la-Madeleine, Chaudiere-Appalaches), tandis qu'elle y est inferieure dans trois autres (Estrie, Outaouais, Nunavik) (graphique 2). Pour sa part, la prevalence d'hypospadias est inferieure a celle du Quebec dans cinq regions (Saguenay-Lac-Saint-Jean, Estrie, Outaouais, Nunavik, Terres-Cries-de-la-Baie-James) (graphique 3).

Discussion

Au terme de cette etude, il apparait que la prevalence annuelle moyenne de la cryptorchidie au Quebec est comparable a ce qui a ete rapporte ailleurs dans le monde (0,3 a 134 pour 1000 naissances; incluant les cas prematures)[sup.1,13]. Par contre, la prevalence annuelle moyenne d'hypospadias est superieure a celle attendue (0,55 a 3,97 pour 1000 naissances)[sup.1,13]. Au Canada, les taux annuels observes pour 1000 naissances sont de 3,65 pour la cryptorchidie et de 2,8 pour l'hypospadias[sup.31], ce qui est inferieur a ceux du Quebec. Ces ecarts pourraient s'expliquer par l'inclusion ou non des mortinaissances et des filles dans le nombre de naissances, la variabilite des definitions de cas[sup.31] et les differentes methodes de denombrement utilisees[sup.1,13,15]. Pour sa part, la banque de donnees MED-ECHO ne comptabilise pas systematiquement les interruptions volontaires de grossesse (IVG), les avortements spontanes et les mortinaissances. Pour juger de l'importance de cette lacune, il faut cependant rappeler que la majorite des IVG ne repose pas sur des raisons medicales. D'un autre cote, malgre l'utilisation d'une cle d'appariement dans la presente etude, certains doublons n'ont pu etre evites, soit les enfants ayant change de RSS de residence entre deux hospitalisations ou ayant visite plus d'un centre hospitalier. La prevalence calculee des anomalies peut donc etre legerement surestimee.

Fait a noter, il a ete decide de denombrer les cas jusqu'a cinq ans afin d'inclure les enfants diagnostiques ou operes tardivement. En effet, malgre une recommandation de correction chirurgicale avant 18 mois pour la cryptorchidie, l'age moyen auquel elle est effectuee est de 38,5 mois selon une etude torontoise[sup.32]. Cela pourrait en partie etre dû aux cas de cryptorchidie acquise, soit par re-ascension apres une resolution spontanee, soit par l'ascension apres la naissance[sup.1]. Quant a l'hypospadias, la chirurgie n'est indiquee que si des repercussions fonctionnelles sont presentes ou previsibles[sup.33,34]. Un sous-denombrement pour cette anomalie peut donc etre introduit par l'absence de donnees sur les consultations et les suivis en clinique externe.

Par ailleurs, si la prevalence d'hypospadias est stable entre 1989 et 2004, celle de la cryptorchidie est legerement plus faible dans les periodes posterieures a 1995 comparativement a la premiere periode de 1989-92. L'usage croissant de la classification CIM-10 a partir de 2001 pourrait theoriquement occasionner des differences avec la classification anterieure et influer sur la tendance[sup.31]. Dans les faits, cette nouvelle classification n'est utilisee pour les hospitalisations au Quebec que depuis 2006. Il est possible egalement que la population a risque ait diminue. Depuis les annees 60, le depistage prenatal des aneuploidies est offert aux Quebecoises et permet une interruption medicale de grossesse a celles la desirant[sup.35]. Cette intervention, dont la pratique augmente depuis ses debuts, pourrait etre a l'origine d'une diminution de la prevalence des maladies genetiques associees aux malformations urogenitales. D'autre part, les cas plus graves et plus evidents d'hypospadias ont une plus grande probabilite d'etre inscrits sur la feuille sommaire que les cas legers et ainsi d'etre comptabilises dans MED-ECHO. Cette sous-representation des cas legers pourrait masquer une tendance a la hausse puisque ce sont ces derniers qui sont en augmentation selon certains auteurs[sup.15].

Enfin, on observe une prevalence accrue ou reduite de cryptorchidie et/ou d'hypospadias notes a la naissance dans certaines regions du Quebec. Contre toute attente, les taux plus eleves de cryptorchidie ne se retrouvent pas necessairement dans les regions où une alimentation de subsistance a ete associee a une surexposition aux contaminants de la chaine alimentaire comme dans les regions nordiques ou cotieres[sup.36,37]. En effet, parmi les regions du Nunavik, des Terres-Cries-de-la-Baie-James, du Nord-du-Quebec, de la Cote-Nord et de la Gaspesie-Îles-de-la-Madeleine, seule cette derniere presente une prevalence superieure a celle du Quebec pour la cryptorchidie. La Gaspesie-Îles-de-la-Madeleine est d'ailleurs une des deux seules regions, avec la Capitale-Nationale, a presenter des taux en exces pour les deux anomalies fusionnees (donnees non presentees). Bien que ces resultats n'ecartent pas l'hypothese environnementale, ils portent a croire que d'autres facteurs contribueraient a expliquer une telle variation geographique.

Il importe toutefois de souligner les forces de cette etude. En effet, elle est la premiere s'interessant a la situation actuelle de la cryptorchidie et de l'hypospadias au Quebec. Aussi, la base de donnees utilisee lors de la comptabilisation de cas regroupait tous les hopitaux du Quebec avec un systeme de codification standardise, ce qui a permis une uniformisation des resultats tout en assurant la couverture de l'ensemble des regions quebecoises.

Afin de reduire le biais et d'augmenter la puissance d'une eventuelle etude, un systeme de surveillance quebecois avec depistage systematique et standardise chez les nouveau-nes des anomalies congenitales devrait etre instaure a l'instar du « Congenital Anomalies Reporting Form » en Alberta et du « Congenital Anomalies Surveillance Programme » en Colombie-Britanique[sup.31]. Ceci fournirait des donnees plus justes sur ces anomalies, incluant les mortinaissances et les IVG, et colligerait les facteurs de risques maternels. En attendant, la validite du fichier MED-ECHO pourrait etre evaluee en etudiant la concordance entre le dossier des patients et les cas rapportes dans MED-ECHO pour la cryptorchidie et l'hypospadias.

Conclusion

Regle generale, entre 1989 et 2004, la prevalence de la cryptorchidie a connu une legere diminution alors que celle de l'hypospadias est demeuree stable. Comparativement a l'echelle de la province, des variations regionales significatives sont observables. D'autres etudes sont necessaires afin d'evaluer l'hypothese emergente d'un lien avec les contaminants environnementaux. L'implantation d'un systeme de surveillance plus adequat contribuerait grandement a obtenir un portrait plus juste des anomalies congenitales.

Competing interests: None declared.

This paper has been peer-reviewed.

Les auteurs tiennent a remercier Michel Carbonneau et Janie Boucher respectivement pour le soutien methodologique et la compilation des donnees, Manon Blackburn pour les specifications sur les biais, Pascale Cote pour son aide au niveau de la recherche d'articles et Marie-Cecile Gladel pour son support constant.

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Figures and Tables

Graphique 1.: Taux annuel moyen de cryptorchidie et d'hypospadias pour 1000 naissances vivantes de sexe masculin, Quebec, 1989-2004. [Figure omitted]

Graphique 2.: Taux annuel moyen de cryptorchidie pour 1000 naissances vivantes de sexe masculin, par region sociosanitaire, Quebec, 1989-2004. [Figure omitted]

Graphique 3.: Taux annuel moyen d'hypospadias pour 1000 naissances vivantes de sexe masculin, par region sociosanitaire, Quebec, 1989-2004. [Figure omitted]

Tableau 1

[Formula omitted]

Tableau 2.: Nombre de cas de cryptorchidie et d'hypospadias pour l'ensemble du Quebec, 1989-2004 [Table omitted]

Author Affiliation(s):

[1] Faculte de medecine et des sciences de la sante, Universite de Sherbrooke, Sherbrooke, QC;

[2] Institut national de sante publique du Quebec, Montreal, QC;

[3] Faculte de medecine, Universite Laval, Quebec, QC;

[4] Departement d'urologie pediatrique, Centre hospitalier universitaire de Quebec, Pavillon CHUL, Quebec, QC

Correspondence: D[r] Fabien Gagnon, Professeur d'enseignement clinique, Departement des sciences de la sante communautaire, Faculte de medecine et des sciences de la sante, 3001, 12[e] Avenue Nord, Sherbrooke (Quebec), Canada, J1H 5N4, fax : 001-819-564-5397; Fabien.Gagnon@USherbrooke.ca
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Title Annotation:Original Research
Author:Guertin, Sophie; Lemieux, Karine-Sylvie; Makhoulian, Natalie; Michaud, Sebastien; Patry, Rose-Marie;
Publication:Canadian Urological Association Journal (CUAJ)
Geographic Code:1CQUE
Date:Jun 1, 2011
Words:4681
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