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Variaciones de la relacion anatomica de la arteria carotida comun y la vena yugular interna. Estudio ecografico.

Variations in the anatomical relationship between the common carotid artery and the internal jugular vein: An ultrasonographic study

Introduccion

La canulacion de los accesos venosos centrales es un procedimiento comun en la practica medica. Entre otros propositos se emplea en monitoreo hemodinamico, administracion de fluidos, de medicamentos irritantes o hiperosmolares, suministro de nutricion parenteral y hemodialisis (1-3).

A pesar de que la vena yugular interna es una estructura superficial y de facil acceso, las complicaciones relacionadas con la insercion de cateteres son frecuentes (10-11%) (3,4) y en algunos casos pueden amenazar la vida del paciente, como ocurre en los casos de la obstruccion de la via aerea por un hematoma expansivo, la puncion arterial, la puncion pleural y el neumotorax secundario, entre otras. La visualizacion en tiempo real con ayuda del ultrasonido ha sido de gran utilidad en la localizacion del vaso para guiar la puncion. A pesar de una reduccion del riesgo gracias a esta ayuda, la posibilidad de complicaciones aun existe (2,5,6).

El estudio ecografico de las relaciones de la vena yugular interna y la arteria carotida comun arroja resultados variables. Son dependientes en parte por la tecnica empleada en la obtencion de la imagen, de las definiciones utilizadas y de aspectos raciales no aclarados hasta la fecha (7-10). Diferentes investigadores han senalado la ubicacion de la vena anterior a la arteria, cubriendola parcial o totalmente como una condicion de riesgo de la puncion arterial durante la canulacion venosa (9,11,12). La proporcion de sujetos en quienes la arteria es cubierta en una proporcion significativa por la vena, puede fluctuar entre el 15% y el 54% (8,9); o puede cubrir completamente la arteria en el 10% de los casos y parcialmente en el 57% de los casos (13). Se sugieren que esta condicion se exagera con la rotacion de la cabeza, es mas frecuente en hombres, en el lado derecho y se incrementa con la edad (14-17). En nuestros pacientes se habia identificado que en un tercio de los casos la vena se desplazo medialmente con la rotacion de la cabeza, en un tercio lateralmente y en el tercio restante no cambio. Despues de efectuar la rotacion el 11% de las venas cubria completamente la arteria (13).

En el presente estudio se describe la asociacion entre el genero, la edad y el lado analizado y las relaciones anatomicas de la vena yugular interna y la arteria carotida comun observadas ecograficamente, lo cual puede ser de utilidad tanto en las inserciones efectuadas bajo guia ecografica, como en las dirigidas por los reparos anatomicos.

Materiales y Metodos

Se realizo un estudio de corte transversal para describir las relaciones anatomicas de la vena yugular interna y la arteria carotida comun en la base del cuello y las caracteristicas que predisponen a la ubicacion de la vena anterior a la arteria, examinadas ecograficamente.

Fueron incluidos pacientes hospitalizados en una UCI mixta de 60 camas, en condicion de estabilidad hemodinamica, atendidos consecutivamente. Se excluyeron sujetos con alguna de las siguientes caracteristicas: alteraciones anatomicas que pudieran distorsionar las relaciones vasculares, hospitalizacion por procedimientos quirurgicos o patologia tumoral o traumatica en el cuello, cateter ubicado en la vena yugular interna.

Tamano de muestra

Se realizo el calculo de tamano de muestra para comparar dos muestras emparejadas, para encontrar una diferencia de proporciones de 20% y 35%, con un intervalo de confianza del 95% y un poder del 80%. Se estimo que era necesario analizar 151 estudios. El tamano de muestra y los analisis estadisticos se realizaron con el paquete estadistico Stata[R] 12.1 (Mac, Corp College Station, Tx, USA).

Tecnica de examen e interpretacion

La tecnica del examen fue estandarizada y todos los examenes fueron practicados por alguno de los investigadores, quienes previamente recibieron entrenamiento y certificacion para la practica de accesos vasculares mediante una guia ultrasonografica (14). En 20 ocasiones el estudio fue interpretado por dos investigadores independientes, quienes ignoraban el resultado de la interpretacion del otro examinador. En cada uno de los estudios ambos investigadores coincidieron en la interpretacion de las relaciones anatomicas.

El estudio ecografico se realizo con el paciente en decubito supino, con la cabeza en posicion neutra y posteriormente en rotacion hacia el lado contrario al examinado. Se visualizo transversalmente el tercio proximal del cuello, con un ecografo Sonosite 180 o Sonosite EDGE (Sonosite, Bothell, Washington) empleando un transductor lineal de 7.5 mHz, con el punto de referencia del equipo dirigido a la linea media (Figs. 1 y 2). Los estudios fueron almacenados digitalmente para ser analizados posteriormente.

La relacion entre los vasos se describio de acuerdo con la proporcion de la arteria cubierta por la vena (Fig. 3), de acuerdo a lo reportado por otros autores (9,15,18-22). Se escogio este metodo de describir las relaciones de las estructuras vasculares, a aquellas que lo hacen relacionando la proporcion en grados (10,17) o la magnitud de superposicion o separacion (23).

El analisis de la influencia de las diferentes variables sobre la relacion entre la vena y la arteria, se llevo a cabo con los datos de los estudios practicados con la cabeza rotada. La relacion se dicotomizo como "cubrimiento no significativo" cuando la vena se localizo en posicion completamente lateral a la arteria, o anterolateral, sin llegar a cubrir el 50% de la luz arterial y "cubrimiento significativo" cuando cubrio mas del 50% de la arteria, o estaba en posicion antero-medial o medial. Se analizaron las diferencias de acuerdo con el lado, el grupo etareo y el genero. Los datos del paciente y las relaciones en las diferentes posiciones, se registraron en un formato precodificado.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Analisis estadistico

Las variables continuas se presentan como rango, mediana y rango intercuartilico. Las discretas como cantidades y proporciones. Las comparaciones de las proporciones se efectuaron con la prueba [Chi.sup.2] de Pearson. Se construyo un modelo con regresion logistica multivariada, para determinar la contribucion de cada una de las variables a la ubicacion de la vena en una posicion de "cubrimiento significativo".

Consideraciones eticas

La presente investigacion es considerada como de riesgo minimo, segun la Resolucion 8430 del Ministerio de Salud (24). La informacion fue recolectada y almacenada durante el examen un rutinario del paciente, con su asentimiento, para ser empleadas como material didactico Los datos demograficos fueron manejados de manera anonima. No se registro informacion sensible. El protocolo fue autorizado por el comite de etica de la Fundacion Valle del Lili, (aprobacion 046-213).

Resultados

Se incluyeron 78 pacientes, de los cuales el 44 (56.4%) fueron hombres (Tabla 1). La edad fluctuo entre 17-90 anos, con una mediana de 64 anos y un rango intercuartilico de 41-73.

[FIGURA 3 OMITIR]

Se recolectaron en total 148 estudios, 75 del lado derecho (51%) y 73 del lado izquierdo (49%), entre Octubre de 2012 y Marzo de 2013. En ocho ocasiones fue examinado un solo lado debido a limitaciones para realizar la rotacion o a la existencia de un cateter. Otros dos pacientes debieron ser excluidos debido a que las imagenes sufrieron danos durante el proceso de almacenamiento.

En la posicion neutra se encontro que la vena yugular interna cubria significativamente la arteria carotida comun en 23 de 75 observaciones en el lado derecho (30.7%) y en 30 de 73 (41.1%) en el lado izquierdo (Tabla 2). Durante la rotacion contralateral de la cabeza ocurrio cubrimiento significativo en 28 de 75 (37.3%) en el lado derecho y en 34 de 73 (46.6%) en el izquierdo (Tabla 2).

Analisis de factores asociados al cubrimiento de la mitad o mas de la arteria carotida comun por la vena yugular interna La proporcion de vasos con un cubrimiento significativo de la arteria fue del 35.4% en el sexo masculino y del 50.0% en el genero femenino, (OR= 1.83. IC95%= 0.89-3.74, p= 0.07).

El hallazgo fue mas comun en el lado izquierdo, 46.6% vs. 37.3% (OR= 1.46. IC95%= 0.72-2.97, p= 0.25) y fue significativamente mas frecuente, en la medida en que la edad se incremento (Tabla 3). La proporcion de hombres y mujeres no fue semejante en los diferentes grupos etareos: mientras que en el grupo de menores de 40 anos hubo tres hombres por cada mujer y en el de 40 a 59 dos hombres por cada mujer, en el de 60 anos y mas, la relacion fue cercana a 1:1 (Tabla 1).

El resultado del analisis multivariado se muestra en la Tabla 4. Confirma la asociacion entre una mayor edad y una probabilidad mayor de cubrimiento significativo de la arteria. El ajuste del analisis multivariante desvirtua el aparente efecto protector del genero masculino y confirma un marcado efecto de confusion, determinado por la distribucion desigual por genero dentro de los grupos etareos.

Discusion

El acceso vascular venoso por via yugular interna es una practica comun en los servicios de atencion en salud con diferentes objetivos. Durante su realizacion, es frecuente que el operador ejerza una rotacion contralateral de la cabeza. Segun nuestros hallazgos, esta maniobra podria hacer que la vena yugular interna se sobreponga a la arteria carotida comun, aumentando la probabilidad de una puncion inadvertida de esta ultima, que podria desencadenar el desarrollo de un hematoma expansivo, una fistula arterio-venosa o la implantacion equivocada de un dispositivo para uso venoso, con sus respectivas consecuencias. Este efecto en nuestras observaciones, fue menos frecuente que el publicado por otros autores (17,25-27) y en nuestros pacientes ocurrio en sentido medial en algunos y en sentido lateral en otros. Las diferencias encontradas podrian deberse, ademas de caracteristicas propias de nuestra poblacion, a la distribucion etarea de los diferentes grupos de pacientes reportados por otros autores y a la tecnica misma de realizar la ecografia, como lo mostraron Sibai et al., quienes encontraron una mayor proporcion de estudios con cubrimiento de la arteria, cuando en transductor fue orientado paralelo a la piel del cuello y no vertical (11).

Shoja et al., encontraron una mayor predisposicion al cubrimiento de la arteria en hombres (28). Nuestros resultados en este sentido son interesantes, por cuanto el analisis univariado identifico una aparente menor probabilidad de cubrimiento significativo de la arteria en el genero masculino. El analisis de este fenomeno en los diferentes estratos de edad, revela que la alta proporcion de hombres en los grupos menores de 60 anos, entre quienes la probabilidad de tener la arteria cubierta por la vena es menor, explica este hallazgo. El ajuste realizado en la prueba multivariada evidencio este efecto confusor y sugiere al sexo masculino como variable que puede asociarse con un riesgo mayor del hallazgo.

Los resultados de investigaciones previas muestran hallazgos controvertidos acerca de la predisposicion de un lado u otro a presentar el cubrimiento de una proporcion mayor de la arteria (16), (27-29). Independiente de esto es clara la existencia de asimetria (30) y una mayor dificultad en realizar la canalizacion de la vena del lado izquierdo, lo cual se acompana de mayor probabilidad de complicaciones (31,32). Nuestros datos sugieren una mayor predisposicion al cubrimiento significativo en el lado izquierdo, que no puede ser confirmada o descartada, debido a insuficiente poder para una diferencia del orden de lo observado en esta variable.

El resultado mas importante de nuestra investigacion es la confirmacion en un analisis multivariado de la asociacion entre edad avanzada y predisposicion a cubrimiento de la carotida comun por la vena yugular interna. Este hallazgo habia sido sugerido por Troianos et al., en una muestra de 1,136 pacientes que iban a ser sometidos a cirugias electivas (9).

Las posibles limitaciones del estudio fueron que no se empleo un sistema aleatorio de muestreo que garantice completamente la representatividad de la muestra. No obstante los pacientes fueron reclutados de todas las divisiones de la Unidad donde se llevo a cabo la investigacion. No existe en la literatura un sistema unificado para clasificar las relaciones entre la vena yugular interna y la arteria carotida asi como tampoco esta estandarizada la tecnica de exploracion ecografica. En nuestro caso se estandarizo la tecnica ecografica y se adapto un sistema publicado de clasificacion de las relaciones (9). El tamano de la muestra es insuficiente para confirmar o rechazar el hallazgo de falta de significancia en las asociaciones que involucran el genero y el lado.

Conclusiones

La probabilidad de que la arteria carotida comun sea cubierta significativamente por la vena yugular interna en la base del cuello se incrementa gradualmente con la edad. Para estudiar las otras asociaciones propuestas debera realizarse una investigacion con el poder apropiado.

Historia:

Recibido: 9 julio 2014

Revisado: 25 marzo 2015

Aceptado: 25 marzo 2015

Conflicto de interes:

Los autores no tienen los posibles conflictos de interes

Referencias

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Mauricio Umana [1], Alberto Garcia [2], Luis Bustamante [1], Jose Luis Castillo [1], Juan Sebastian Martinez [3]

[1.] Emergency physician. Fellow de Cuidados Intensivos, Universidad del Valle, Fundacion Valle del Lili. Cali, Valle, Colombia.

[2.] Cirujano. Intensivista. Universidad del Valle, Fundacion Valle del Lili. Unidad de Cuidados Intensivos. Fundacion Valle del Lili. Cali, Valle, Colombia.

[3.] Cirujano General. Fellow de Cuidados Intensivos, Universidad del Valle, Fundacion Valle del Lili. Cali, Valle, Colombia.

Autor de correspondencia:

Alberto Garcia. Surgeon Intensivist. Universidad del Valle, Unidad de cuidados intensivos. Fundacion Valle del Lili, Cali, Valle, Colombia. alberto.garcia@correounivalle.edu.co.
Tabla 1. Distribucion por sexo y grupos etareos

Grupo etareo (Anos)   Hombres *   Mujeres *   Total

<40                   14 (73.7)   5 (26.3)     19
40-59                 11 (64.7)   6 (35.3)     17
+60 y mas             19 (45.2)   23 (54.6)    42
Total                 44 (56.4)   34 (43.6)    78

* n(%)

Tabla 2. Relacion de la vena yugular interna y la arteria carotida
comun, de acuerdo con la rotacion o no de la cabeza y el lado del
cuello.

Localizacion                               Cabeza neutra

                               Derecho *   Izquierdo *   Total *

Lateral                        28 (37.3)    14 (19.2)    42 (28.4)
Anterolateral                  27 (36.0)    29 (39.7)    56 (37.8)
  (cubre hasta el 50%)
Anterior (Cubre mas del 50%)   19 (25.4)    27 (37.0)    46 (10.1)
Anteromedial                    1 (1.3)       2 (2.7)     3 (2.0)
  (cubre menos del 50%)
Medial                                0       1 (1.4)     1 (0.7)
Total                          75 (100)      73 (100)    148 (100)

Localizacion                           Rotacion contralateral

                               Derecho *   Izquierdo *   Total *

Lateral                        25 (33.3)    11 (15.0)    36 (24.3)
Anterolateral                  22 (29.4)    28 (38.4)    50 (33.8)
  (cubre hasta el 50%)
Anterior (Cubre mas del 50%)   25 (33.3)    31 (42.5)    56 (35.8)
Anteromedial                    3 (4.0)       1 (1.4)     4 (2.7)
  (cubre menos del 50%)
Medial                                0       2 (2.7)     2 (1.4)
Total                          75 (100)      73 (100)    148 (100)

* n(%)

Tabla 3. Cubrimiento significativo de la arteria carotida comun,
de acuerdo con el grupo etareo.

Edad (Anos)   Estudios   Cubrimiento Significativo *   p **

< 40             35               4 (11.3)
40-59            31               9 (29.0)             <0.01
60 y mas         82               49 (59.8)
Total           148               62 (41.9)

* n(%)

** [Chi.sup.2] de Pearson= 26.2

Tabla 4. Analisis multivariado de los factores asociados con el
cubrimiento significativo de la arteria

Variable            OR (IC 95%)     p *

Grupo etareo       3.7 (2.1-6.4)   <0.01
Genero masculino   1.2 (0.6-2.7)   0.64
Lado derecho       1.7 (0.8-3.5)   0.15

* Chi cuadrado pearson
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Author:Umana, Mauricio; Garcia, Alberto; Bustamante, Luis; Castillo, Jose Luis; Martinez, Juan Sebastian
Publication:Colombia Medica
Date:Apr 1, 2015
Words:3784
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