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Variaciones anatomicas bilaterales de vasos renales y testiculares.

Bilateral anatomical variations of renal and testicular vessels

INTRODUCCION

Los textos convencionales de anatomia describen que cada rinon es irrigado por una sola arteria renal que emerge desde la cara lateral de la aorta abdominal a nivel de la segunda vertebra lumbar. El drenaje venoso de cada rinon se realiza a traves de una vena renal que drena en la vena cava inferior. La vena renal izquierda recibe tributarias como la vena suprarrenal izquierda, gonadales izquierdas (1) y en un 15% recibe a la vena frenica inferior izquierda (2).

Las variaciones de las arterias renales son comunes e incluyen su numero, origen y curso. Estas variaciones se encuentran en cerca de 35% de los casos, siendo el mas comun la presencia de vasos accesorios o adicionales (3).

Las arterias testiculares son un par de ramas que se originan a cada lado de la aorta abdominal por su cara lateral, por debajo del origen de la arteria renal; usualmente cada testiculo recibe una arteria. La vena testicular derecha es tributaria de la vena cava inferior y la vena testicular izquierda es tributaria de la vena renal izquierda (4).

En un estudio de 150 cadaveres las variaciones en el origen, curso y numero de las arterias testiculares fueron observados en 4,7% de casos (5). El objetivo del presente reporte de caso es describir variaciones vasculares bilaterales a nivel de la aorta abdominal, en lo referente al origen y numero de los vasos renales y testiculares durante una diseccion de rutina de la cavidad abdominal, en pos de brindar un conocimiento adicional en lo concerniente a la anatomia de la region.

MATERIALES Y METODOS

Las variaciones anatomicas descritas fueron encontradas en el lado derecho e izquierdo de un cadaver masculino, de 65 anos de edad, durante una diseccion de rutina de la cavidad abdominal, llevada a cabo en el laboratorio de morfologia de la Universidad de Pamplona por estudiantes de pregrado de segundo semestre de medicina. La historia individual y las causas de muerte son desconocidas. Los detalles topograficos de las variaciones en arterias y venas fueron examinados, registrados y fotografiados.

RESULTADOS

Lado izquierdo

El tamano del rinon izquierdo fue de 13x6x5 cms, recibia tres arterias renales que tenian origenes independientes desde la aorta abdominal. La arteria renal principal emergia de la aorta abdominal por su cara anterior a nivel de la primera vertebra lumbar. La arteria renal accesoria --rama superior--emergia de la cara lateral de la aorta abdominal, inmediatamente por debajo de la arteria renal principal. La arteria renal accesoria -rama inferior--emergia de la cara anterior de la aorta abdominal a nivel de la segunda vertebra lumbar (figuras 1 y 3). Las arterias renales accesorias tenian mayor calibre que la arteria renal principal.

A nivel prehiliar las tres arterias renales se dividian y daban origen a siete ramas: la arteria renal principal daba origen a dos ramas; la arteria renal accesoria-rama superior daba origen a cuatro ramas y la arteria renal accesoria--rama inferior--daba origen a una rama con destino al rinon. La arteria renal accesoria--rama inferior-presentaba una forma arqueada desde su origen hasta la llegada al hilio renal; de su convexidad se observaba la emergencia de dos arterias testiculares, una rama medial y una rama lateral; la rama medial presentaba un calibre mayor que la rama lateral.

Se encontraron tres venas renales que se fusionaban y daban origen a un tronco venoso comun que correspondia a la vena renal izquierda (VRI-TC), esta a su vez recibia dos tributarias venosas, una por encima: la vena diafragmatica inferior y otra por debajo: la vena testicular izquierda. La vena renal izquierda--tronco comuntenia una orientacion oblicua hacia abajo y hacia la derecha transitando por detras de la aorta abdominal (retro--aortica) y desembocando en la vena cava inferior a nivel de la cuarta vertebra lumbar (figuras 2 y 3).

Lado derecho

El tamano del rinon derecho fue de 13x6x4, recibia tres arterias renales. La arteria renal principal y la arteria renal accesoria, rama superior, se originaban de un tronco comun arterial que emergia de la cara lateral de la aorta abdominal a nivel de la primera vertebra lumbar. Las dos ramas transitaban por detras de la vena cava inferior para llegar hasta hilio renal. La arteria renal accesoria, rama inferior, se originaba en la cara anterior de la aorta abdominal a nivel de la segunda vertebra lumbar, presentaba una forma arqueada desde su origen hasta la llegada al hilio renal, transitaba por delante de la vena cava inferior (figuras 4 y 6).

A nivel prehiliar las tres arterias renales se dividian y daban origen a siete ramas: la arteria renal principal daba origen a dos ramas; la arteria renal accesoria--rama superior--daba origen a 4 ramas y la arteria renal accesoria--rama inferiordaba origen a una rama con destino al rinon.

De la convexidad de la arteria renal accesoria -rama inferior--se originaban dos arterias testiculares, una rama medial y una rama lateral que presentaban igual calibre (figuras 5 y 6). Se observaron tres venas renales que se fusionaban e inmediatamente desembocaban en la vena cava inferior (figuras 4 y 6). Se evidenciaba una vena testicular derecha que desembocaba en la cara lateral de la vena cava inferior.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

DISCUSION

Las variaciones en el origen de arterias en el abdomen son muy comunes. Las arterias que muestran variaciones frecuentes incluyen el tronco celiaco, arterias renales y las gonadales (6). Las variaciones en las arterias renales se presentan en 30% de los casos. Dhar et al. (2005) disecaron 40 cadaveres y reportan variaciones en las arterias renales. Su estudio revela la presencia de una sola arteria renal principal en el lado derecho y en el lado izquierdo en un 80% de los especimenes; ademas, se observan arterias renales accesorias en el 20% de los casos, de las cuales la presencia de estas anomalias es unilateral en 15% y bilateral en 5% (7).

[FIGURA 6 OMITIR]

Bordei et al. (2004) reportan 54 casos de doble arteria renal, de los cuales seis casos son bilaterales y 48 unilaterales (8). Khamanarong et al. (2004) en un estudio sobre 267 cadaveres, realizan observaciones sobre la arteria renal y encuentran una sola arteria renal hiliar en 82% de los casos, doble arteria renal en 17% y triple arteria renal en 1% (9).

Sharmila et al. (2013) disecan 30 rinones sobre los cuales observan patrones normales arteriales en el 86,6% de los casos; en el porcentaje restante observan variaciones anatomicas como ramas presegmentarias que se originan de la arteria renal (cuatro casos); arterias renales accesorias originandose de la aorta abdominal (cuatro casos).

En cuanto al nivel de origen de las arterias renales accesorias reportan que en un caso se origina por encima de la arteria mesenterica superior, en un caso por encima de la arteria renal, en otro caso por debajo del origen de la arteria renal; en el ultimo especimen el origen de la arteria renal accesoria es entre la arteria mesenterica superior y la arteria renal (10).

Las variaciones en las venas renales son menos frecuentes que las arteriales: acontecen en el 18% de los casos aproximadamente (11). La literatura describe que las variaciones en las venas renales son mas comunes en el lado derecho (28%) que en el lado izquierdo (1%) de los casos (3).

Gupta et al. (2011) reportan variaciones congenitas de las venas renales, descritas en su estudio como venas renales supernumerarias. De los 30 cadaveres utilizados en el estudio, 10 casos presentan venas supernumerarias derechas y un caso con variaciones venosas bilaterales. Las variaciones en el origen, curso y ramas de la arteria testicular son atribuidas a factores y origen embriologico (12).

Bhaskar et al. (2006) describen un caso de variacion de la arteria testicular derecha que se origina en la cara anterior de la aorta abdominal e inmediatamente se divide en dos ramas: una que corresponde a la arteria testicular propia y la otra rama se bifurca en un ramo ascendente hacia la glandula suprarrenal derecha y un ramo descendente hacia la pared posterior del abdomen (13).

En un hombre adulto fueron encontradas, en el lado derecho, doble arteria renal (una rama hiliar y una polar inferior); tambien se encontro doble arteria testicular: una que se origina de la arteria renal--rama hiliar--y la otra de la arteria renal -rama polar inferior--(14). Las variaciones en el origen de la arteria testicular desde la arteria polar inferior del rinon y su importancia quirurgica han sido reportadas en la literatura (15).

Otulakowski et al. (1975) encuentran una arteria testicular aberrante que se origina desde la arteria renal principal y pasa posterior a la vena cava inferior (16). Deepthinath et al. (2006) reportan doble arteria testicular: una originandose desde la arteria renal accesoria y otra desde la arteria renal principal (6).

Naito et al. (2006) describen dos casos de arterias testiculares izquierdas a manera de arco sobre la vena renal izquierda (17). Nathan et al. (1976) describen un caso donde ambas arterias renales derechas e izquierdas realizan un arco sobre la vena renal izquierda (18).

Rusu, describe un caso de doble arteria testicular bilateral, donde la arteria testicular izquierda forma un arco por encima de la vena renal izquierda (19). Onderoglu et al. (2003) describen a la arteria testicular derecha originandose de la aorta, al mismo nivel de origen de la arteria renal (20). Acar et al. (2007) reportan una arteria testicular derecha originandose de la rama segmentaria inferior de la arteria renal derecha y la arteria testicular izquierda originandose de la superficie anterolateral de la aorta abdominal justo inferior a la arteria renal izquierda (21).

Sylvia et al. (2009) describen doble arteria renal bilateral (rama superior e inferior): en el rinon derecho la arteria renal rama superior da origen a la arteria testicular; mientras que en el lado izquierdo la arteria testicular se origina de la arteria renal rama inferior (22).

Jyothsna et al. (2012) reportan variaciones anatomicas del lado izquierdo: dos arterias testiculares: una rama inferior que se origina de la aorta abdominal y una rama superior que tiene origen en un tronco comun, del cual tambien se origina la arteria suprarrenal inferior (23).

Anjamrooz et al. (2013) reportaron del lado izquierdo la existencia de doble arteria testicular (medial y lateral) desde la aorta abdominal; del lado derecho las arterias testiculares se originan desde la pared anterior de la aorta abdominal a nivel del borde superior de L2 bifurcandose posteriormente en dos ramas (24).

Las arterias renales accesorias son arterias terminales, por lo tanto si presentan algun dano, la parte del rinon que es suplida por ellas sufrira de isquemia segmentaria con la subsecuente hipertension.

Las arterias renales derechas cruzando por delante de la vena cava han estado implicados como una de las causas de obstruccion de la union pielo-ureteral y conducir a una hidronefrosis. Entender la anatomia pielo-ureteral es muy importante por lo que cualquier obstruccion en esta union es considerada la forma mas comun de obstruccion del tracto urinario superior (25,26).

La incidencia de casos comprendida entre el 29 al 65% de obstrucciones pieloureterales fueron relacionados con anomalias en el trayecto de los vasos renales cruzando la pelvis renal (27).

En la literatura existen reportes de casos individuales, unilaterales y bilaterales de variaciones anatomicas similares a los descritos en el presente caso; sin embargo las variaciones anatomicas aqui reportadas en lo referente al origen y numero de las arterias renales y testiculares, en un mismo individuo, de presentacion bilateral; hasta el momento no han sido reportadas.

Las variaciones en la anatomia renal y gonadal son importantes en la exploracion y tratamiento del trauma renal, trasplantes renales, hipertension renal, embolizacion arterial renal, angioplastias, reconstruccion de lesiones vasculares congenitas o adquiridas, cirugias de aneurismas de la aorta abdominal, cirugias de diseccion de ganglios linfaticos retroperitoneales, cirugia renal conservativa o radical, cirugias correctivas de varicoceles.

Cirugias laparoscopicas de abdomen o pelvis masculinas pueden sufrir complicaciones debido a una no familiaridad con la anatomia del campo operativo. Los patrones vasculares son importantes a la hora de planear y realizar todo procedimiento quirurgico y mas aun el conocimiento de las variaciones anatomicas que pueden ser evidenciadas en el preoperatorio mediante angiografia y arteriografia, para tener una guia de seguridad en procedimientos endovasculares en la region en aras de reducir el riesgo de trauma a los vasos sanguineos y asegurar sus ligaduras o anastomosis.

Un profundo entendimiento de estas variaciones anatomicas y sus relaciones con los vasos adyacentes tienen una significativa importancia para evitar algunas serias complicaciones en procedimientos como la tecnica de Fowler-Stephens, y en reconocer las causas de los desordenes genitales como la criptorquidia y su adecuado tratamiento en orden de preservar la funcionalidad de los testiculos no descendidos (21).

CONCLUSIONES

Un adecuado conocimiento anatomico del origen, curso de los vasos testiculares y renales, y de sus variables anatomicas son de importancia para radiologos, cirujanos generales, cirujanos vasculares, urologos, oncologos durante los procedimientos diagnosticos y quirurgicos en la region retroperitoneal y abdominopelvica, por la posible afectacion en el flujo sanguineo renal y la perfusion gonadal que pueden dar origen a varicoceles o afectar la funcion gonadal y termorregulacion de la glandula testicular.

AGRADECIMIENTOS

El autor en representacion de la Universidad de Pamplona agradece al Hospital Universitario Erasmo Meoz de la Ciudad de Cucuta por la donacion de cadaveres identificados, no reclamados por familiares o personas responsables de su custodia. Proceso debidamente reglamentado, cumpliendo la normatividad legal vigente en la Republica de Colombia.

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Recibido en: abril 7 de 2014. Revisado en: julio 16 de 2014. Aceptado en: julio 21 de 2014.

HUMBERTO FERREIRA ARQUEZ (1)

(1) Docente de anatomia humana--Programa de Medicina. Coordinador Laboratorio de Morfologia--Universidad de Pamplona. humfear@unipamplona.edu.co
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Author:Ferreira Arquez, Humberto
Publication:Revista CES Medicina
Date:Jul 1, 2014
Words:3178
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