Printer Friendly

Value of interatrial conduction time and P wave dispersion in the prediction of atrial fibrillation following coronary bypass surgery/ Koroner baypas cerrahisi sonrasi atriyal fibrilasyonu ongormede interatriyal ileti suresi ve P dalga dispersiyonunun degeri.

ABSTRACT

Objective: This prospective observational study investigated predictive power of interatrial conduction time (IACT) and P wave dispersion (PWD), in addition to other atrial fibrillation (AF) predictors, in patients undergoing coronary artery bypass surgery (CABG).

Methods: Eighty-one patients undergoing CABG were enrolled. Before surgery, IACT and PWD were measured. Time interval from electrocardiographic P wave to echocardiographic transmitral a wave was defined as IACT. Rhythm monitorization was used for AF detection. Continuous and categorical data were compared with independent samples t test and Chi-square statistics. Multiple logistic regression analysis was used to identify independent AF predictors.

Results: During a follow-up period of 6.4 [+ or -] 2.1 days, AF developed in 14 patients (17%). There were no significant differences between patients with or without AF according to age, gender, number of bypass grafts, cross-clamp duration, systolic function, and left atrial diameter. Significantly increased PWD and IACT were found in AF group (PWD: 37 [+ or -] 9 ms vs 24 [+ or -] 8 ms, p=0.005 and IACT: 129 [+ or -] 11 ms vs 117 [+ or -] 11 ms, p=0.01) as compared to group without AF Increased PWD (OR 1.17; 95% CI 1.04-1.31; p=0.02), absence of beta-blocker treatment (OR 8.88; 95% CI 1.62-48.45; p=0.01), diabetes (DM) and hypertension (HT) combination (OR 1.45; 95% CI 1.15-4.22; p=0.01) were independent AF predictors. However, IACT predictive power had borderline significance (OR 1.03; 95% CI 0.95-1.12; p=0.06).

Conclusion: Increased PWD, absence of beta-blocker therapy, HT-DM combination were independent AF predictors following CABG. There was significant difference between groups according to IACT, however predictive value of IACT was nonsignificant. Other studies are needed to establish predictive power of IACT. (Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10:495-501)

Key words: Atrial fibrillation, coronary artery bypass surgery, interatrial conduction time, P wave dispersion, predictive value of tests

Koroner baypas cerrahisi sonrasi atriyal fibrilasyonu ongormede interatriyal ileti suresi ve P dalga dispersiyonunun degeri

OZET

Armac: Bu prospektif guzlemsel calismada, koroner arter baypas cerrahisi (KABC) sonrasi aralarinda P dalga dispersiyonunun da (PDD) bulundugu atriyal fibrilasyonun (AF) bilinen bngoruculerine ilave olarak interatriyal ileti suresinin (iAiS) AF' i ongorucii gucu arastirimistir.

Yontemler: Calismaya KABC gereken 81 olgu alindi. Cerrahi oncesi iAlS ve PDD olculdu. Inter-atriyal ileti suresi elektrokardiyografik P dalgasinin baslangicindan ekokardiyografik transmitral A dalgasina kadar olan zaman olarak tammlandi. Olgular AFtespiti icin EKG monitorizasyonu ile izlendi. Gruplarm karsilastmlmasinda surekli ve kategorik degiskenler icin bagimsiz brneklem ttesti ve Ki-kare testi kullanildi. coklu dogrusal regresyon analizi ile AF gelifiminin bagimsiz ongbruculeri arastmldi.

Bulgular: Ortalama 6.4 [+ or -] 2.1 gunluk takipte 14 olguda (%17) AF gelisti. AF gelisen ve gelismeyen gruplar arasmda yas, cinsiyet, baypas greft sayisi, kros-klemp suresi, sistolik fonksiyon, sol atrlyum capi bakimindan fark yoktu. P dalga dispersiyonu ve IAIS, AF grubunda, AF gelismeyen gruba gore anlamh derecede fazlaydi (iki grupta sirasi ile PDD:37 [+ or -] 9ms, 24 [+ or -] 8 ms, p=0.005 ve IAIS: 129 [+ or -] 11 ms, 117 [+ or -] 11 ms, p=0.01). Artmis PDD (OR 1.17; %95 GA 1.04-1.31; p=0.02), beta-bloker kullanmama (OR 8.88; %95 GA 1.62-48.45; p=0.01) ve hipertansiyon (HT) ile diyabet (DM) birlikteliginin (OR 1.45; %95 GA 1.15-4.22; p=0.01) AF gelisiminin bagimsiz bngbrucusu oldugu gbruldu. Ancak IAIS' nin AF icin bagimsiz bngbrucu olmadigi ve bu yonden smirda bir anlamlihga sahip oldugu goruldu (OR 1.03; %95 GA 0.95-1.12; p=0.06).

Sonuc: Postoperatif AF' yi ongormede onemli parametreler; beta-bloker kullanmama, HT ve DM birlikteligi ve artmis PDD olarak saptanmistir. Gruplar arasmda IAIS bakimmdan anlamh farka ragmen prediktif deger anlamh bulunmamistir. Bu parametrenin bngbrdurucu degerleri icin baska calismalara ihtiyac vardir. (Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10:495-501)

Anahtar kelimeler: Atriyal fibrilasyon, koroner arter baypas cerrahisi, interatriyal ileti suresi, P dalga dispersiyonu, testlerin prediktif degeri

Giris

Atriyal fibrilasyon (AF) kardiyak cerrahi sonrasi gorulen aritmik komplikasyonlarm basjnda gelir. Operasyon oncesi alinan turn onlemlere ve gelisen cerrahi tekniklere ragmen halen %20 ile %40 gibi yuksek oranlarda gorulmektedir (1). Postoperatif AF gelisimi ile ilgili bircok risk faktoru ve prediktor belirlenmictir. unceden var olan AF oykusu, ileri yas, yapisal kalp hastaliklari gibi cerrahi ile ilickisiz AF olucumunda da etkili faktorlerin yaninda, beta-blokerlerin kesilmesi, uzamis operasyon ve kardiyopulmoner baypas (KPB), sag koroner arter tutulumu, intraaortik balon pompasi (iABP) kullanimi gibi cerrahi ile ilickili faktorler bunlardan bazilandir (2,3).

Atriyal ileti ve refrakterlik ozelliklerindeki degisimlerin AF olusumu ile iliskili oldugu gosterilmistir (4, 5). Atriyumlarda heterojen elektriksel iletim ve heterojen refrakterligin gostergesi olan ve en uzun ile en kisa P dalga sureleri arasindaki fark olarak tanimlanan P dalga dispersiyonunun (PDD) degisjk hasta populasyonlannda gerek AF olucumunu gerekse de kardiyoversiyon sonrasmda AF rekurrensini ongormede kullanilabilecegine dair yaymlar vardir (4, 6, 7). Ote yandan PDD'nin hesaplanmasinda kullanilan en uzun P dalga siiresinin bozulmus, interatriyal ileti ile ilickili oldugu bilinmektedir (6). Paroksismal AF'li hastalarda bozulmus, interatriyal ileti ve uzamis interatriyal ileti suresi gosterilmis olmakla birlikte bu parametrenin degisjk hasta populasyonlarmda AF gelisjmini ongorucu gucu konusunda yeterli bilgi yoktur (5, 8). Bu nedenle bu calicmada, daha once paroksismal AF gelisjmini ongordugu cesjtli calismalarla gosterilen ikincil degisten PDD'ye ilave olarak PDD'nin olusumuna katkida bulunan ve uzerinde yeterince calisjlmamic olan birincil degisken IAIS ile koroner arter baypas cerrahisi (KABC) sonrasi AF gelisjmi arasindaki iliski arastinlmistir.

Yontemler

Hasta populasyonu

Hastanemize elektif KABC icin yatan ve sinus ritminde olan 81 hasta bu prospektif, gozlemsel calicmaya almdi. Atriyal fibrilasyon oykusu, ileti sistemi hastahgi, ritim uzerine etkili endokrin hastaligi, kronik bobrek yetmezligi, orta-ciddi kapak hastahgi ve ciddi hipertrot' gibi ek yapisal kalp hastaligi olan, ejeksiyon fraksiyonu %55' in altinda, elektrolit dengesizligi olan, beta-bloker disi antiaritmik ilac kullanan, KABC disj ek bir cerrahi uygulanacak olan ve acil operasyona alinan hastalar calicmaya alinmadi. Olgularm preoperatif donemde kullanmakta olduklari statin, beta-bloker ve anjiyotensin donusturucu enzim inhibitoru / anjiyotensin reseptor blokeri (ACEI/ARB) gibi ilaclar postoperatif donemde de hastanin durumuna uygun cekilde devam edildi. Sinus ritminde cerrahiye alinan bir olguda hastanede yatis doneminde saptanan, sureden bagimsiz AF bu calismada postoperatif AF olarak tammlanmishr. Bu calicma icin Yerel Etik Kurul'un 04.04.2008 tarih ve 360 sayili karan ile onay verilmistir.

P dalga dispersiyonu analizi

Hastalarda PDD es zamanh kaydedilen, 12 derivasyonlu yuzey elektrokardiyogramdan (EKG) hesaplanmistir. Tum EKG kayitlan sessiz bir odada, sirt ustu yatar pozisyonda, 10 dakikalik bir istirahat sonrasmda gerceklestirilmistir. Bu amacla, 50 mm/ sn hizda ve 2mV/ mm hassasiyette 12 derivasyonlu EKG kaydi yapilmistir. P dalgasinm basjangici EKG trasesinin izoelektrik hattan ilk gorulebilir defleksiyonu olarak tanimlanmiftir. Dalgayi olusuiran trasenin izoelektrik hatta dondugu nokta P dalgasmin sonu olarak adlandinlmistir. Dalga baslangici ve sonlanimi arasindaki sureler olculerek elde edilen bu EKG kayitlannda maksimum ve minimum P dalga sureleri hesaplandi. Maksimum ve minimum P dalga sureleri arasindaki fark PDD suresi olarak alinmistir (9-11).

Interatriyal ileti suresi olcumu

Apikal dort bofluk goruntulerden elde edilen transmitral Doppler kayitlan ve eszamanli elektrokardiyografik ritim trasesi yardimi ile IAIS olculmuctur. interatriyal ileti suresi elektrokardiyografik P dalgasinm basjangicindan, Doppler ekokardiyografik transmitral A dalgasmm baslangicina kadar gecen sure olarak tammlanmictir. Bu amacla Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti'nin onerilerine uygun olarak, transtorasik ekokardiyografide, apikal 4 bosluk goruntulemede PW-Doppler ile diyastol esnasinda ornek volumu mitral kapakcik uclarina yerlestirilerek diyastolik mitral akim trasesi elde edildi (12). Traseden mitral erken dolus (E), gec dolus (A) dalgalan kaydedildi. Ekokardiyografik erken akis hizi maksimumda tutularak ilgili dalgalarm baclangic zamanlannin kesin tespiti saglanmaya calisilmistir. calicmadaki tum IAIS olcumleri ekokardiyografi konusunda deneyimli tek bir kardiyolog tarafindan gerceklestirilmistir. cahcmada Vivid 3 Ekokardiyografi cihazi ve 2.0 MHz prob (GE, USA) kullanilmictir. Her hastada i AiS icin 5 olcum almarak ortalama deger esas alinmictir. Operasyondan bir gun once bu olcumler yapilmis, operasyondan sonra ise, intraoperatif olarak KPB yapilip yapilmadigi, yapildi ise suresi, kullanilan greft sayisi, postoperatif donemde ise iABP gereksinimi olup olmadigi kaydedilmictir. Tum olgular hastanede yatis sureleri boyunca surekli Holter EKG monitorizasyonu ile AF gelisjmi yonunden takip edilmictir.

Istatistiksel analiz

istatistiksel analizlerde SPSS programi (SPSS software for Windows, surum 16.0, Chicago, IL, ABD) kullanildi. Hastane yatislari boyunca AF gelismeyenler Grup 1, gelisen hastalar Grup 2 olarak adlandirildi. cahsma sonunda oncelikle yapilan analizde Grup 1 ve 2 arasmda demografik ozellikler, statin kullanimi, RCA lezyon varligi, KPB suresi, kullanilan greft sayisi, iABP ihtiyaci, ekokardiyografik sol atriyum capi, ACEI/ARB kullanimi ve KPB' a girmeden (off-pump) yapilan cerrahi gibi degiskenler acismdan istatistiksel farklihk arandi. Gruplar arasi karsjlashrmada bu amacla surekli ve kategorik degifkenler icin sirasi ile bagimsiz orneklem t testi ve Ki-kare testi kullanildi. cahsma sonunda oncelikle yapilan tek degiskenli analizde AF geliciminin ongoru culeri arastirildi. Bagimli degicken (AF+ ve AF-) ile tek degiskenli analizde AF' yi ongorucu gucu anlamli bulunan parametreler bagimsiz degicken olacak sekilde lojistik regresyon analiz gerceklectirildi. Bu yolla AF gelisjminin bagimsiz ongoruculeri arastinldi. Bu amaclarla istatistiksel degerlendirmesi yapilirken lojistik regresyon analizi. Spearman korelasyon testi ve Pearson korelasyon analizi kullanildi. ote yandan ROC analizi yapilarak anlamh cikan parametreler icin bir kestirim noktasi olusturuldu.

Bulgular

Hastalarm demografik ozellikleri, kullandiklan ilaclar ve operasyonla ilgili ozellikleri Tablo Tde verilmictir. Hastane yatisjari boyunca (ortalama 6.4 [+ or -] 2.1 gun) takip edilen hastalarm 14'unde (%17.3) AF gelisti. calisma sonunda yapilan analizde Grup 1 ve 2 arasmda cinsiyet, yas ortalamasi, KOAH varligi, statin kullanimi, RCA lezyon varligi, sol atriyum capi, KPB suresi, kullanilan greft sayisi ve iABP kullanimi degiskenleri acismdan istatistiksel anlamh fark bulunmadi. Benzer sekilde ACEI/ARB kullanimi ve KPB'a girmeden (off-pump) yapilan cerrahi bakimindan da gruplar arasindaki fark istatistiksel anlamlihga ulasmadi. Ancak Grup Tde daha fazla ACEI/ARB kullanimi ve daha fazla "off-pump" cerrahi yonunde bir egilim gozlendi. Hipertansiyon, DM varligi ve beta-bloker kullanilmamasi istatistiksel olarak anlamli duzeyde Grup 2'de fazlaydi. PDD sureleri ve iAiS, AF gelicen grupta, AF gelismeyen gruba gore anlamli derecede daha uzundu (her iki grupta sirasi ile PDD: 37 [+ or -] 9 ms, 24 [+ or -] 8 ms, p=0.005 ve IAIS: 129+11 ms, 117 [+ or -] 11 ms, p=0.01). Korelasyon analizinde hipertansiyon, DM varligi ve beta-bloker kullanilmamasi, PDD suresi ve iAiS ile AF gelisjmi arasmda anlamli korelasyon bulundu (Tablo 2).

Atriyal fibrilasyonun bagimsiz prediktorlerini tespit edebilmek icin, tek degiskenli analizde ongorucu gucu anlamh bulunan parametrelerle cok degickenli analiz yapildi. Lojistik regresyon analizinde bagimli degisken (AF+ ve AF-) ile bagimsiz degiskenler (PDD, IAIS, betabloker kullanmama, DM, HT) karsilastirildi. Oncelikle atriyal fibrilasyona yatkinhk yaratan KOAH, DM ve HT hastahklanndan tek degiskenli analizde anlamh bulunan HT (p=0.04) ve DM (p=0.04) (Tablo 2) cok degiskenli analize tabi tutuldu. Bu analizde HT ve DM' un bagimsiz ongorucu gucu olmadigi belirlendi. Hipertansiyon ve DM varligi birlikte degerlendirildiginde, AF gelisjmini anlamli bir sekilde ongordugu (OR 1.45; %95 GA 1.15-4.22; p=0.01), HT + KOAH ve DM + KOAH birhkteliklerinin ise AF gelisjminin bagimsiz ongoruculeri olmadigi gozlendi (Tablo 3, 4).

Tek degiskenh analizde anlamh bulunan birincil degisken IAIS (p=0.01), ikincil degisken PDD (p=0.005) ile coklu regresyon analizi gerceklestirildi. Lojistik regresyon analizinde IAIS' nin bagimsiz ongorucu gucu olmamasina ragmen, anlamhhkyonunde bir egilim saptandi (OR 1.03; %95 GA 0.95-1.12; p=0.06). PDD suresi (OR 1.17; %95 GA 1.04-1.31; p= 0.02) ve beta-bloker kullanmamanin (OR 8.88; %95 GA 1.62-48.45; p=0.01) ise bagimsiz AF prediktorleri olacak sekilde her iki grup arasmda anlamh olarak farkh oldugu goruldu (Tablo 4). Bagimsiz ongorme gucu saptanan PDD degerleri ile yapilan ROC analizinde, 22.5 ms' lik PDD kestirim noktasi degerinin yuksek bir duyarhhk (%92), ancak orta dereceli bir ozgulluk (%43) ile AF olucumunun ongorucusu oldugu saptandi.

cok cesjtli ozellikler bakimindan operasyon icin dusuk risk grubunda yer alan 81 olguluk bu hasta serisinde hastane ici mortahte gelismemistir. Ortalama olarak 2. gunde AF'e giren hasta grubunun hem hastanede hem de yogun bakimda yatis sureleri uzamakla birlikte, AF gelisen olgularm tumunde taburculuk oncesi sinus ritmi saglanmistir.

Tartisma

Bu calismada koroner baypas cerrahisi oncesi olculen IAIS ve PDD suresi bakimindan postoperatif AF gelisen ve gelicmeyen hasta gruplari arasmda anlamh fark bulunmustur. Artmis PDD degerinin postoperatif AF' nin bagimsiz bir prediktoru oldugu saptanmistir. Gruplar arasmda lAiS degeri bakimindan anlamh fark mevcut olmakla birlikte bu parametreyle ilgili prediktif degerler anlamhhk sinirma ulasmamistir.

Koroner baypas cerrahisi sonrasi AF cok sik (%20-40) gorulen bir aritmik komplikasyon olup, postoperatif AF olusumunu kolaylactirdigi gosterilen parametreler arasmda; ileri yas, dusuk EF, atriyal boyut artisi, kapak hastahklan gibi AF' nin bilinen sebepleri disjnda, prosedurle iliskili faktorler de mevcuttur. Bunlar arasmda RCAtutulumu, kardiyoplejik arrest, uzamis aortik kros-klemp zamani, lABP kullanimi sayilabilir. Ayrica betabloker kullanimmin da kardiyak cerrahi sonrasi AF gelisjmini azalttigi bilinmektedir (1-3).

Dislama kriterlerinde belirtilen olgular, daha homojen bir grup yaratmak ve AF gelisjmi uzerine etkili degiskenleri azaltmak amaciyla cahcmaya alinmamistir. Bu nispeten homojen grupta bilinen risk faktorlerine ilave olarak PDD ve IAIS' in AF gelisjmini ongorucu gucu arastirilmistir. cahsmaya alinan hastalarm %17.3' unde operasyon sonrasi AF gelismistir. Bu oran kardiyak cerrahi sonrasi AF icin bildirilen oranlarm altmdadir. Bunun nedeni dislama kriterleri nedeni ile calisma popiilasyonunun AF gelisjmi icin nispeten dusuk riskli olmasi olabilir.

Statinlerin AF gelisjmi uzerine olan etkisi ile ilgili olarak, ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery) cahsmasinda, koroner arter cerrahisinden 1 hafta once basjanan ve postoperatif donemde de devam edilen 40 mg/giin atorvastatin tedavisinin, postoperatif AF sikligini ve hastanede kali? siiresini azalttigi gosterilmistir (13). Bizim cahsmamizda belirli bir statin turu veya dozu sarti aranmamiftir. cahsmamizda en az bir haftadir, herhangi bir dozda kullanilan herhangi bir statinin AF gelisjmi uzerine etkisi gosterilememistir. Bu fark statin dozlanndan veya turunden kaynaklaniyor olabilir.

Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) blokajmm AF gelisjmini ve rekurrensini onleyebilecegi hipotezi, atriyal basinc ve duvar geriliminde azalma, sol atriyum ve sol ventrikulde yapisal yeniden bicimlenmenin onlenmesi, norohumoral aktivasyonun inhibisyonu, kan basincmda dusme, kalp yetmezliginin ve hipopotaseminin onlenmesi temeline dayanmaktadir (14). Bizim calismamizda da ACEI/ARB kullanimi dikkate alinmis ve sonucta RAAS blokeri kullanmayanlarda istatistiksel olarak anlamlihk duzeyine ulacmayan, daha fazia AF gelisjmi seklinde bir egilim saptanmistir. Degerlendirmede ilac dozlan ve kullanim sureleri (operasyondan en az 1 hafta once basjanmasi sarti aranmasi disinda) dikkate almmamistir.

Beta-bloker kullaniminm postoperatif AF gelisjmini engelledigi bilgisi ise kilavuzlara girmictir (15). Bu ilac grubu kontrendikasyonu olmayan her hastaya kardiyak cerrahi oncesi onerilmektedir. Bizim calismamizda da beta-bloker almayan hastalarda, alanlara gore istatistiksel olarak anlamli duzeyde daha fazia AF gelismistir. ote yandan cok degickenli analizde beta-bloker kullanmamamn bagimsiz AF prediktoru oldugu da saptanmistir.

Hipertansiyon ve DM varliginm AF gelisjmi icin birer risk faktoru oldugu bilinmektedir. cahcmamizda, bu hastaliklarm KABC sonrasi AF gelisjmi icin de benzer egilimde etkileri oldugu gozlense de ayn ayn bagimsiz ongorucu gucleri olmadigi gorulmustur. Fakat HT ve DM, AF gelisen grupta anlamli duzeyde daha fazia gorulmustur. ilave olarak bu hastaliklarm birlikteligi AF gelisjmini cok degiskenli analiz sonuclarma gore ongorebilmektedir. Hipertansiyon-KOAH ve DM-KOAH birlikteliginin boyle bir bagimsiz ongorucu gucu bulunmamistir.

Kardiyak cerrahi sonrasi gorulen AF' nin sebeplerinden birinin de KPB oldugu dusunulebilir. Kardiyopulmoner baypas kullamlmadan, atan kalpte yapilan KABC olgulannda postoperatif AF prevalansi degisjk olabilir (16,17). Bizim calismamizda atan kalpte yapilan cerrahide gruplar arasindaki fark istatistiksel anlamliliga ulasmamis, fakat "off-pump" teknigi ile AF olucumunun azalmasi yonunde bir egilim gozlenmistir.

Sinus ritmi esnasinda saptanan intraatriyal ileti gecikmesi, fragmante atriyal aktivite ve anizotropik iletimin paroksismal AF ile ilickili oldugu bildirilmictir (18). Bu elektrofizyolojik ozelliklerin, yuzey EKG'ye, P dalga suresinin uzamasi ve PDD' nun artmasi seklinde yansidigi ducunulmektedir (19). Sol atriyal volum degickenliginin de PDD' na neden olabilecegi bilinmektedir (20). Atriyal aritmileri, ozellikle paroksismal AF' yi ongormek icin PDD' nin kullanilabilecegi bildirilmistir (19-21). Bu teknigin degisjk hasta populasyonlarinda AF ongorucusu olarak kullamlabilecegine ait bircok yaym vardir. Arteriyel hipertansiyonlu, DDD pacemakerli, hipertiroidili, hipertrofik kardiyomiyopatili, kronik bobrek yetmezlikli olgularda PDD artisjnm AF' yi ongorucu gucune ait yayinlar vardir (9, 22-25). P dalga dispersiyonundaki articin KABC sonrasi AF' yi ongormek icin kullanilabilecegi daha once rapor edilmictir (26). calismamizm sonuclan da PDD uzamasmin, AF' yi ongormede bagimsiz AF prediktoru olarak kullanilabilecegi yonundedir.

Elvan ve ark. (6) hayvan modellerinde, kronik AF' de interatriyal ileti suresindeki uzamayi gostermisjerdir. Kronik "lone" AF' de elektrokardiyoversiyon sonrasi inter ve intraatriyal ileti surelerindeki uzama yine elektrofizyolojik olarak baska bir calicmada da goste ri Imictir (4). Akyurek ve ark. (8) elektrokardiyoversiyon ile sinus ritmi elde edilen kronik AF' li hastalarda, elektrofizyolojik olarak olculen interatriyal ileti surelerinin kontrol grubuna gore anlamh olarak daha uzun oldugunu tespit etmisjerdir.

Takipte, ayrica AF nuksu olan hastalarda, olmayan hastalara gore interatriyal ileti suresinin istatistiksel olarak anlamli duzeyde daha uzun oldugunu gostermisjerdir (8). Yu ve ark.lari (27) AF' si olan ve olmayan hastalarm inter ve intraatriyal ileti surelerini elektrofizyolojik yontemlerle cahcmisjardir ve AF oykusu olan hastalarm interatriyal ileti suresi anlamli sekilde daha uzun tespit edilmictir. Bu bulgular interatriyal ileti suresindeki uzamanm AF gelisjminde major rol oynayabilecegini ve interatriyal ileti suresini yansitan olcumlerin AF nuksunu ongordurebilecegini gostermictir (27).

Fuenmayor ve ark.lari (28) elektrofizyolojik yontem ile olculen interatriyal ileti sureleri ile transtorasik ekokardiyografik yontem ile olculen interatriyal ileti sureleri karsilastinlmistir. Noninvazif yontemle olculen sure daha uzun olmasma kasjn, her iki yontemle elde edilen sonuclar arasmda kuvvetli korelasyon tespit edilmistir (28). Cozma ve ark.larinm (29) yaptigi baska bir cahsmada ise paroksismal AF' nu olan ve elektrofizyolojik olarak olculen interatriyal ileti sureleri ile transtorasik ekokardiyografi ile olculen interatriyal ileti sureleri karsilastirilmistir. Her iki teknikle olculen sureler arasmda guclu bir korelasyon saptanmictir (29).

Interatriyal ileti suresindeki uzamanm AF gelisjminde major bir rol oynayabilecegi aciktir. Biatriyal pacing gibi bu sureyi kisaltmaya yoneliktedavi secenekleri bir cok calismada irdelenmisjir ve interatriyal ileti suresinde uzama tespit edilen hasta grubunda, bu yontemin AF rekurrensinde anlamli azalma sagladigi gosterilmictir (30-32).

Kinay ve ark.lari (33) IAIS' ni, ilk keztammlanan 'P-LAA' (EKG' deki P dalgasmm basj ile atriyumdaki son kasilan, dolayisiyla iletimin son bolgesi olan sol atriyal apendiksin doku Dopplerde olusturdugu dalga arasindaki sure) ile yan-invazif sayilabilecek bir yontemle, transozofajiyal ekokardiyografi kullanarak olcmustur. Paroksismal AF nedeniyle medikal ve/veya elektriksel kardiyoversiyon uygulanan hastalarm takibinde AF rekurrensi gelisen grupta P-LAA anlamli olarak daha uzun saptanmictir (33). Bu referanslardan yola cikarak calicmamizda KABC sonrasi AF gelisjmi ile iAiS' nin ilickisi incelenmis, yontem olarak da kolay ulacilabilirligi ve uygulanabilirligi nedeniyle noninvazif olcum teknigi tercih edilmistir. Verilerin analizinde iAiS' nin cahsma sonuclarinm cok degickenli analizi sonrasmda AF gelisjmi icin bagimsiz ongorucu gucu tespit edilmemis, fakat bu yonde ciddi bir egilim saptanmistir (p=0.06).

Cahsma kisitlamalari

Cahcmanin kisitliliklan ile ilgili olarak, bu calicmada IAIS ve PDD olcumleri tek bir operator tarafmdan gerceklestirilmistir. calicmada kullanilan bu parametrelerin olcumunde gozlemci ici farklihklar coklu olcum ile azaltilmaya cahsilmistir. Ancak aym olcumlerle ilgili olarak gozlemciler arasi farklihklar olabilir. olcumlerin guvenilirligi vetekrarlanabilirligi ile ilgili sorunlartum diger olcumlerde oldugu gibi klinik pratik kullanimda goz onunde bulundurulmalidir. Atriyal fibrilasyona predispozisyon yaratacak bircok nedenin diclanmasi nedeni ile calismaya katilan hastalarm yas ortalamasi oldukca dusuk olup 56.9 [+ or -] 6.6 yil olarak tespit edilmistir. Hasta populasyonunun nispeten genc olgulardan olusma nedeni AF' yi ongormede en onemli klinik prediktorlerden biri olan yasjn bu calicmada AF ongorucusu olarak anlamli bulunmadigi ducuncesindeyiz. Gruplar arasmda IAIS bakimindan anlamli fark bulunsa da, prediktif degerler icin smirda degerler bulunmasmdan hasta sayisinm azhgi sorumlu olabilir. calicmaya katilan toplam olgu sayisinm daha fazla oldugu baska calicmalar lASS olcumlerinin benzer hasta populasyonundaki AF' yi ongorme gucu konusundaki bu on verilere daha kesin katki saglayabilir. Bu calicmada i Al S olcumu icin transmitral A dalgasi kullanilmistir. Bu calicmamn sonuclari interatriyal ileti suresi olcumu icin yontem olarak doku Doppler'inden elde edilen A' dalgasmi kullanan baska yeni calicmalarla karsilastinlabilir.

Sonuc

Koroner arter baypas cerrahisi yapilacak sinus ritmindeki hastalarda, postoperatif AF gelisjmini ongormede en onemli parametreler; operasyon oncesi beta-bloker kullanmama, HT ile DM'un beraber bulunmasi ve operasyon oncesi olculen PDD olarak saptanmictir. ozellikle PDD olcumu cok kolay, ulasjlabilir ve rutin pratikte uygulanabilir olmasi sebebiyle, AF olucumunu ongormede klinik ozelliklere ciddi ek katki saglayabilir.

Ote yandan iAlS ise postoperatif AF olucumunu ongormede tek basjna yeterli bulunmasa da bu yonde bir egilim saptanmishr. Bu calicmanm sonuclarma gore spesifik bir grup olan izole KABC yapilacak sinus ritmindeki hastalarda, postoperatif AF' yi ongormek icin P dispersiyonunun kullanilabilecegi, IAlS'nin ise yeni ve bagimsiz bir prediktor olarak umut vaat ettigi soylenebilir. Postoperatif AF gelisen ve gelismeyen hasta gruplan arasmda IAlS degerleri bakimindan anlamh fark mevcut olmakla birlikte, prediktif degerler anlamli bulunmadi. Bu parametrenin ongordurucu degerleri arashrmak icin baska calismalara ihtiyac vardir.

Postoperatif AF gelisjmi hastanede yatis suresini belirgin olarak uzatmaktadir. Bu calicmada saptanan AF prediktorlerine gore, AF icin yuksek risk grubuna girdigi dufunulen hasta gruplarmda beta-bloker tedaviye ek olarak preoperatif diger bir antiaritmik medikasyon kullaniminm, hastane yatis suresini kisaltip kisaltmayacagi ve bu sekilde morbidite-maliyet faydasi saglayip saglamayacagi konusundaki daha baska cahsmalar icin bu calicma hipotez olucturabilir.

Cikar catismasi: Bildirilmemistir.

doi: 10.5152/akd.2010.160

Kabul Tarihi/Accepted Date: 14.04.2010 cevrimici Yayin Tarihi/Available Online Date: 15.10.2010

Kaynaklar

(1.) Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, Aggarwal A, Moritz TE, Henderson WG, et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event. Ann Surg 1997; 226: 501-11.

(2.) Hogue CW Jr, Hyder ML. Atrial fibrillation after cardiac operation: risks, mechanisms, and treatment. Ann Thorac Surg 2000; 69:300-6.

(3.) Jideus L, Blomstrom R Nilsson L, Stridsberg M, Hansell P Blomstrom-Lundqvist C. Tachyarrhythmias and triggering factors for atrial fibrillation after coronary artery bypass operations. Ann Thorac Surg 2000; 69:1064-9.

(4.) Kumagai K, Akimitsu S, Kawahira K, Kawanami p Yamanouchi Y, Hiroki T, et al. Electrophysiological properties in chronic lone atrial fibrillation. Circulation 1991; 84:1662-8.

(5.) 0'Donnell D, Bourke JR Furniss SS. Interatrial transseptal electrical conduction: comparison of patients with atrial fibrillation and normal controls. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:1111-7.

(6.) Elvan A, Wylie K, Zipes DP Pacing-induced chronic atrial fibrillation impairs sinus node function in dogs. Electrophysiological remodeling. Circulation 1996; 94: 2953-60.

(7.) Khaja A, Flaker G. Bachmann's bundle: does it play a role in atrial fibrillation? Pacing Clin Electrophysiol 2005;28: 855-63.

(8.) Akyurek o, Saym T, Dinger I, Karaoguz R, Guldal M, Oral D. Lengthening of intraatrial conduction time in atrial fibrillation and its relation with early recurrence of atrial fibrillation. Jpn Heart J 2001; 42: 575-84.

(9.) Atar I, Konas ND, Uyar M, Atar A, Bozbas H, Giilmez 0, et al. P wave dispersion in chronic renal failure patients with paroxysmal atrial fibrillation. TAPE 2007; 5: 46-52.

10. Dilaveris PE, Gialafos EJ, Sideris SK,Theopistou AM, Andrikopoulos GK, Kyriakidis M, et al. Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation. Am Heart J 1998; 135: 733-8.

(11.) Dilaveris PE, Gialafos EJ, Andrikopoulos GK, Richter DJ, Papanikolaou V, Poralis K, et al. Clinical and electrocardiographic predictors of recurrent atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 352-8.

(12.) Nagueh Sp Appleton CP Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22:107-33.

(13.) Path G, Chello M, Candura D, Pasceri V, D'Ambrassio A, Covino E, et al. A randomized trial of atorvastatin for reduction of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Results from the ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Dysrhythmias After cardiac surgery) study. Circulation 2006; 114:1455-61.

(14.) Boos CJ, Lip GYH. Prevention of atrial fibrillation by angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. J Am Coll Cardiol 2006;47: 889-90.

(15.) Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary. Eur Heart J 2006; 27:1979-2030.

(16.) Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: A prospective, randomized study. Circulation 2000; 102:1530-5.

(17.) Turk T, Vural H, Eris C, Ata Y, Yavuz S. Atrial fibrillation after off-pump coronary artery surgery: a prospective, matched study. J Int Med Res 2007; 35:134-42.

(18.) Tai CT, Chen SAJzeng JW, Kuo Bl, Ding YA, Chang MS, et al. Prolonged fractionation of paced right atrial electrograms in patients with atrial flutter and fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1651-7.

(19.) Dilaveris PE, Gialafos JE. P wave dispersion: a novel predictor of paroxysmal atrial fibrillation. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001; 6:159-65.

(20.) Tukek T, Akkaya V, Atilgan D, Demirel E, ozcan M, Guven 0. Effect of left atrial size and function on P-wave dispersion: a study in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Clin Cardiol 2001; 24:676-80.

(21.) Aytemir K, ozer N, Atalar E, Sade E, Aksoyek S, ovunc K, et al. P wave dispersion on 12-lead electrocardiography in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23:1109-12.

(22.) uzdemir 0, Soylu M, Demir AD, Topaloglu S, Alyan 0, Turhan H, et al. P-wave durations as a predictorforatrialfibrillation development in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2004; 94:163-6.

(23.) Demir AD, Soylu M, Ozdemir 0, Balbay Y, Topaloglu S, casmaz A, et al. Determinants of persistent atrial fibrillation in patients with DDD pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 719-24.

(24.) Aras D, Maden 0, Ozdemir 0, Aras S, Topaloglu S, Yetkin E, et al. Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal atrial fibrillation in hyperthyroidism. Int J Cardiol 2005; 99: 59-64.

(25.) Ozer N, Aytemir K, Atalar E, Sade E, Aksoyek S, ovunc K, et al. P wave dispersion in hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1859-62.

(26.) Tsikouris JP Kluger J, Song J, White CM. Changes in P-wave dispersion and P- wave duration after open heart surgery are associated with peak incidence of atrial fibrillation. Heart Lung 2001; 30: 466-71.

(27.) Yu WC, Chen SA, Tai CT, Feng AN, Chang MS. Effects of different atrial pacing modes on atrial electrophysiology: implicating the mechanism of biatrial pacing in prevention of atrial fibrillation. Circulation 1997; 96: 2992-6.

(28.) Fuenmayor AJ, Ramirez L, Fuenmayor AM. Validation of inter-atrial conduction time measurements by means of echo-Doppler. Arch Cardiol Mex 2002; 72: 125-8.

(29.) Cozma D, Kalifa J, Pescariu S, Lighezan D, Stiubei M, Luca CT, et al. Can simple Doppler measurements estimate interatrial conduction time? Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 436-9.

(30.) Leclercq JF, De Sisti A, Fiorello R Halimi F, Manot S, Attuel R Is dual site better than single site atrial pacing in the prevention of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 2101-7.

(31.) Delfaut P Saksena S, Prakash A, Krol RB. Long-term outcome of patients with drug- refractory atrial flutter and fibrillation after single- and dual-site right atrial pacing for arrhythmia prevention. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1900-8.

(32.) D'Allonnes GR, Pavin D, Leclercq C, Ecke JE, Jauvert G, Mabo P et al. Long-term effects of biatrial synchronous pacing to prevent drug-refractory atrial tachyarrhythmia: a nine-year experience. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:1081-91.

(33.) Kinay 0, Nazh C, Ergene 0, Dogan A, Gedikli 0, Hoscan Y, et al. Time interval from the initiation of the electrocardiographic P wave to the start of left atrial appendage ejection flow: A novel method for predicting atrial fibrillation recurrence. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:1479-84.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Serdar Bayata, Ataturk Egitim Hastanesi, 1. Kardiyoloji Klinigi, Izmir, Turkiye Tel: +90 232 464 97 97 Faks: +90 232 244 91 15 E-posta: sbayata@hotmail.com

Ozgur Ceylan, Serdar Bayata, Murat Yesil, Erdinc Arikan, Nursen Postad

Ataturk Egitlm Hastanesi, 1. Kardiyoloji Klinigi, Izmir, Turkiye
Tablo 1. Hastalarin preoperatif ve operatif ozellikleri

Toplam hasta sayisi, n                                81
Yas ortalamasi, yil                           56.9 [+ or -] 6.6
Kadin hasta, n(%)                                 24 (29.6)
Hipertansiyon, n(%)                               37 (45.7)
Diyabetes mellitus, n(%)                          26 (32.1)
KOAH, n(%)                                         12 (14.8)
Preoperatif beta-bloker kullanimi, n(%)           62 (76.5)
Preoperatif ACE inhibitoru kullanimi, n(%)        40 (49.4)
Preoperatif statin kullanimi, n(%)                33 (40.7)
Kardiyopulmoner baypas, n(%)                      68 (83.9)
Ortalama kardiyopulmoner baypas suresi, dk    87.4 [+ or -] 18.7
Kullanilan ortalama greft sayisi, n(%)        2.46 [+ or -] 0.80
Intraaortik balon pompasi gereksinimi, n(%)         3(3.7)

Suiekli degiskenler ortalama [+ or -] SS, kategorik degiskenler n(%)
olarak ifade edilmistir ACE--anjiyotensin donusturucu enzim, KOAH--
kronik obstruktif akciger hastaligi

Tablo 2. AF gelisen ve gelismeyen hastalarin klinik ve operatuvar
ozelliklerinin karsilastrilmasi

Degiskenler            Grup 1 (n=67)       Grup 2 (n=14)     P *

Yas, yil               56 [+ or -] 6       58 [+ or -] 5     AD
KPB, n (%)               54 (80)             14 (100)        AD
IABP n (%)                2 (2.9)             1 (7.1)        AD
Hipertansiyon, n (%)     26 (38.8)           11 (78.5)       0.047
Diyabet, n (%)           17 (25.3)            9 (64.2)       0.035
Beta-bloker, n (%)       55 (82)              7 (50)         0.01
KOAH, n (%)               8 (11.9)            4 (28.5)       AD
ACEI/ARB, n (%)          30 (44.7)           10 (71.4)       AD
Statin, n (%)            26 (38.8)            7 (50)         AD
RCA, n (%)               33 (49.2)            4 (28.5)       AD
RCA proksimal, n (%)     15 (22.3)            2 (14.2)       AD
Greft       1            11 (16.4)            0 (0)          AD
sayisi, n   2            23 (34.3)            4 (28.5)
            3            29 (43.2)            9 (64.2)
            4             4 (5.9)             1 (7.1)
Hemoglobin, gr/dl    12.3 [+ or -] 1.1   11.9 [+ or -] 1.7   AD
Sol atriyum, mm        38 [+ or -] 3       36 [+ or -] 5     AD
P maksimum, ms         98 [+ or -] 11     103 [+ or -] 14    AD
PDD, ms                24 [+ or -] 8       37 [+ or -] 9     0.006
IAlS, ms              117 [+ or -] 11     129 [+ or -] 11    0.01

Degiskenler             AF gelisimi ile korelasyon
                          r     P

Yas, yil                 0.10   AD
KPB, n (%)               0.20   AD
IABP n (%)               0.22   AD
Hipertansiyon, n (%)     0.30   0.049
Diyabet, n (%)           0.31   0.042
Beta-bloker, n (%)      -0.28   0.01
KOAH, n (%)              0.17   AD
ACEI/ARB, n (%)          0.20   AD
Statin, n (%)            0.86   AD
RCA, n (%)              -0.15   AD
RCA proksimal, n (% )   -0.07   AD
Greft       1            0.18   AD
sayisi, n   2
            3
            4
Hemoglobin, gr/dl        0.19   AD
Sol atriyum, mm          0.32   AD
P maksimum, ms           0.23   AD
PDD, ms                  0.48   0.005
IAlS, ms                 0.36   0.01

Surekli degiskenler ortalama [+ or -] SS, kategorik degiskenler n (%)
olarak ifade edilmistir

* Bagimsiz orneklem t testi ve Ki-kare testi

ACEI-ARB--anjiyotensin donusturucu enzim inhibitoru-anjiyotensin
reseptor blokeri, AD--anlamli degil, AF--atriyal fibrilasyon,
IABP--intraaortik balon pompasi, IAIS--interatriyal ileti suresi,
KOAH--kronik obstruktif akciger hastaligi, KPB--kardiyopulmoner
baypas, PDD--P dalga dispersiyonu, RCA--sag koroner arter

Tablo 3. AF gelisimi icin yatkinlik yaratan hastaliklarin
bir arada degerlendirilmesi

Parametreler     Grup 1 (n=67)   Grup 2 (n=14)   P *

HT+DM, n (%)        4 (5.9)         6 (42.8)     0.001
HT+KOAH, n (%)      4 (5.9)         2 (14.2)     AD
DM+KOAH, n (%)      3 (4.4)         2 (14.2)     AD

Kategorik degiskenler n (%) olarak ifade edilmistir

* Ki--kare testi

AD--anlamli degil, AF--atriyal fibrilasyon, DM--diyabetes mellitus--
hipertansiyon, KOAH--kronik obstruktif akciger hastaligi

Tablo 4. AF sonucu ile iliskili oldugu bulunan parametrelerin
lojistik regresyon analizi sonuclari

Parametreler    OR      %95 GA     P

PDD            1.17   1.04-1.31    0.02
BB             8.88   1.62-48.45   0.01
HT+DM          1.45   1.15-4.22    0.01
IAIS           1.03   0.95-1.12    AD

Coklu regresyon analizi, R2=0,331 p<0.05

AD--anlamli degil, AF--atriyal fibrilasyon, BB--beta-bloker,
DM--diyabetes mellitus, GA--guven araligi, HT--hipertansiyon,
IAIS--interatriyal ileti suresi, PDD--P dalga dispersiyonu
COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Investigation/Ozgun Arastirma
Author:Ceylan, Ozgur; Bayata, Serdar; Yesil, Murat; Arikan, Erdinc; Postaci, Nursen
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Article Type:Clinical report
Date:Dec 1, 2010
Words:5080
Previous Article:The mitral late diastolic flow acceleration slope after the restoration of sinus rhythm in acute atrial fibrillation: relationship to atrial function...
Next Article:The relation between exercise-induced myocardial ischemia and high-sensitive C-reactive protein and neopterin levels/ Egzersizin neden oldugu...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |