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Valoracion del riesgo cardiovascular de pacientes en hemodialisis: accesit premio de investigacion en enfermeria nefrologica Janssen-Cilag.

Assessment of cardiovascular risk in haemodialysis patients

Introduccion

Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de enfermedad renal cronica (ERC) y, a su vez, la ERC es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (1). Los pacientes renales, por el hecho de tener afectacion de un organo diana, ya tienen un alto riesgo cardiovascular (RCV). Pero este hecho, no excluye el conocer como influyen el resto de factores para acelerar dicho riesgo.

Por otro lado, la enfermedad cardiovascular esta intimamente relacionada con la obesidad central o androide. La obesidad se define como el indice de masa corporal (IMC) superior a 30Kg/[m.sup.2], y se manifiesta epidemiologicamente como una enfermedad cronica cuya prevalencia esta aumentando en todo el mundo hasta alcanzar el grado de endemia (2).

Dentro de este factor, actualmente, se usan criterios de medida del perimetro de la cintura de acuerdo con el sexo, para definir el componente de masa corporal que contribuye a factor de riesgo cardiovascular (FRCV). Incluso las bases para el uso del perimetro abdominal (PA) se cimientan en el hecho de que las medidas globales de la obesidad, como el IMC, son indicadores poco sensibles del riesgo de complicaciones metabolicas o cardiovascular de la obesidad, sobre todo comparadas con las determinaciones especificas de adiposidad central o visceral. Sin embargo, el perimetro de la cintura se correlaciona muy bien con el contenido de adiposidad intraabdominal, y es considerado un metodo sencillo y fiable como parametro de valoracion del riesgo cardiovascular de los pacientes.

A parte de los factores clasicos de RCV, dependientes del estilo de vida (dieta, sedentarismo, estres, tabaco, alcohol), diabetes, se incluye el Sindrome Metabolico (SM), que se puede definir como el conjunto de alteraciones metabolicas y cardiovasculares que aparecen relacionadas con un estado de insulinorresistencia. Recientes propuestas sugieren que el SM sea considerado como una condicion de riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular (riesgo del 10-20% de desarrollar complicacion cardiovascular proyectada a 10 anos). Existen varios criterios para la valoracion del SM, pero todos coinciden en que se establece el SM si existe la presencia de tres o mas factores.

La presencia de Enfermeria ante este planteamiento queda extensamente justificada en la necesidad de desarrollar la prevencion, deteccion precoz y tratamiento, quizas mejor, modificacion de los factores de riesgo. No debemos limitarnos a la determinacion del perimetro abdominal, glucemia basal o indice tobillobrazo de un paciente, si no ser el punto de partida en una educacion que lleve a una mejora de los diferentes factores que germinen en el paciente desarrollando un estilo de vida cardiosaludable (3).

Objetivos

Nuestros objetivos fueron determinar los factores de RCV presentes en nuestros pacientes en tratamiento sustitutivo de hemodialisis para elaborar una hoja de seguimiento que nos sirva de apoyo para valorar la progresion o regresion de los factores de riesgo.

Metodologia

Se diseno un estudio descriptivo transversal prospectivo y abierto. La poblacion de referencia se determino por los pacientes en tratamiento hemodialitico en nuestros centros. Los datos fueron obtenidos durante el primer trimestre del 2009 y, para su analisis, descriptivo, estratificado y de frecuencias y correlaciones, utilizamos el paquete estadistico SPSS 15.

El estudio consta de 73 pacientes, todos en programa de hemodialisis. Formaban el grupo de pacientes cronicos con dialisis en el hospital de referencia 11 pacientes y 62 en un centro periferico, de ellos 39 eran varones y 34 mujeres, con edades comprendidas entre 34-82 anos, cuya media es de 64,5 y una desviacion de [+ o -] 13,05.

Se realizo un cuestionario (ANEXO I) para valorar los diferentes factores dependientes del estilo de vida. Como pruebas complementarias analizamos: glucosa basal, urea, creatinina, albumina, colesterol total, HDL, LDL, trigliceridos, fosforo, troponina y hormonas tiroideas (TSH, T4). Los criterios de valoracion para los diferentes parametros utilizados fueron:

* Edad: en hombres el factor de riesgo es para mayores de 55 anos y en mujeres mayores de 65 anos

* Tiempo en Hemodialisis en meses

* Enfermedad coronaria previa

* IMC

* Perimetro abdominal

* Tension Arterial: medida en mmHg. con esfingomanometro manual o electronico, en el brazo dominante de pacientes con acceso vascular de cateter y en el brazo contrario en caso de acceso de FAVI, con una media de tres tensiones tomada prehemodialisis durante los tres dias de la semana de su programa habitual. Segun la escala de estratificacion (4), nuestros pacientes, al tener afectacion de organo diana (trastornos clinicos asociados), estarian en Alto riesgo o Riesgo Muy Alto.

* Indice tobillo/brazo: medida en mmHg. con esfingomanometro de la tension arterial sistolica en los diferentes miembros: MSD, MSI, MID, MII, teniendo en cuenta pacientes portadores de FAVI y calculando el cociente de la presion sistolica mayor del miembro inferior entre presion sistolica mayor de miembro superior.

* Diabetes.

* Tabaco. Como dato extra, analizamos la dependencia del tabaco a los pacientes que fuman mediante el test de Fagerstrom.

* Alcohol. Para que se considere factor de riesgo consumir algun tipo de bebida alcoholica debe de sobrepasar una cantidad, en hombres mayor o igual de 170 gramos de alcohol o 17 unidades a la semana y 100 gramos o 10 unidades en la mujer.

* Sindrome metabolico: Existen varios criterios para la valoracion del Sindrome Metabolico, pero todos coinciden en que se establece el sindrome Metabolico si existe la presencia de tres o mas factores. Analizaremos el SM segun Criterios del Nacional Colesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (tabla 1).

* Ejercicio: estratificacion en persona activa, persona parcialmente activa y persona sedentaria.

* Estres: sensacion subjetiva de estres del paciente, estratificada mediante escala de likert del uno al diez.

* Dieta.

* Fosforo: consideramos riesgo cardiovascular un fosforo superior de 4,5 mg/dl.

Resultados

El 76,9% de los hombres es > 55 anos y el 35,2% de las mujeres es > 65 anos. El 58,9 % de la poblacion habia presentado algun episodio coronario previo. Un 64,1% de los hombres frente a un 52,9% de las mujeres. En cuanto al IMC, en los hombres no hay ninguno con Peso Insuficiente, el 35,8% presentan peso normal, el 20,5% Sobrepeso Grado I, el 20,5% Sobrepeso Grado II, el 17,9% Obesidad tipo I, y 7,6% Obesidad tipo II. Las mujeres presentan el 2,9% Peso Insuficiente, el 35,2% Normo peso, el 17,6% Sobrepeso Grado I, el 17,6% Sobrepeso Grado II, el 20,5% Obesidad tipo I, el 2,9% Obesidad tipo II y el 2,9% Obesidad tipo III.

El Perimetro Abdominal de los hombres en un 35,8% es mayor de 102 cm., en las mujeres en un 41,1% es mayor de 88 cm.

El 43,5% de los hombres presenta tension arterial Normal el 28,2% Normal-Alta el 20,5%, Hipertension Grado I y el 7,6% Hipertension Grado II. Las mujeres presentan en un 44,1% Tension arterial Normal, el 20,5% Normal-Alta, el 29,4% Hipertension Grado I, el 5,8% Hipertension Grado II. El 48,7% de los hombres toman algun tratamiento antihipertensivo frente al 52,9% de las mujeres. El 5,1% de los pacientes masculinos fue imposible la medicion de la tension arterial en miembros inferiores, y el 14,7% de las mujeres, por lo que lo incluimos en el porcentaje de pacientes que presentaban el factor de riesgo cardiovascular.

Al considerar el indice Tobillo/brazo se observa que el 38,4% de los hombres presenta Calcificacion Arterial y el 17,9% Arteriopatia Ligera-Moderada. Las mujeres presentan un 29,4% Calcificacion Arterial, 32,3% normalidad y Arteriopatia Ligera-Moderada el 2,9%.

El 23,3 % de la poblacion es diabetica. Un 30,7% de los hombres frente al 11,7% de las mujeres. El 23,0% de los hombres presentan Sindrome Metabolico frente al 44,1% de las mujeres.

Son fumadores el 7,6% de los hombres; respecto a la dependencia del tabaco (Test de Fagerstrom) el 66,6% que no pre sentan Dependencia y el 33,3% una Dependencia Moderada. Las mujeres en un 11,7% son fumadoras, con un Test de Fagerstrom de 75% No Dependientes y un 25% con Dependencia Moderada.

El 46,1% de los hombres consumen algun tipo de bebida alcoholica, el 16,6% en una cantidad [mayor que o igual a] 17 uu. y el 83,3% <17 uu. Las mujeres consumen bebida alcoholica en un 41,1%, siendo un 28,5% en una cantidad [mayor que o igual a] 10 uu. y el 71,4% <10 uu. Los hombres son en un 31,5% personas activas, un 31,5% personas parcialmente activas y un 37% personas sedentarias. Las mujeres son un 14,7% personas activas, un 38,2% personas parcialmente activas y un 47% sedentarias.

El 33,3% de los hombres se sienten estresados, valorando en una Escala del 1-10, una media de 5,4 puntos. Un 50% de las mujeres se sienten estresadas, con una media de 7,1 puntos.

Los hombres consideran en un 76,9% que tienen una Dieta Adecuada y las mujeres lo consideran en un 79,4%. El 35,8% de los hombres tienen un Fosforo [mayor que o igual a]4,5 mg/dl frente al 55,8% de las mujeres.

Analizados los 14 factores de Riesgo Cardiovascular presentes en el estudio, encontramos una media de factores presentes de 5,11 [+ o -] 2,157 riesgo (figura 1). Las correlaciones realizadas fueron no parametricas mediante Rho de Spearman, encontrando los siguientes resultados: hubo correlacion significativa de 0,05 entre el perimetro abdominal y enfermedad coronaria previa y la significacion fue de 0,01 entre el tiempo en meses en hemodialisis y los valores de troponina T y entre IMC y Perimetro Abdominal. Igual significacion encontramos en el Indice Tobillo/Brazo y el tiempo de los pacientes en dialisis.

[FIGURA 1 OMITIR]

Discusion y conclusiones

Tanto en la determinacion de dieta adecuada como en la de niveles subjetivos de estres utilizamos lo que consideramos posteriormente como escalas muy subjetivas, si bien, hemos considerado, por la importancia de la misma en la ERC, que la dieta necesita una revision a parte para su valoracion y desarrollo. En el caso de la deteccion de niveles de estres estamos buscando un cuestionario, dentro de la gran variedad existente, que mas se adapte a las posibilidades del paciente (por ejemplo, pasamos una "escala de estres percibido" a pacientes de nivel cultural medio-alto que reconocieron dificultades para interpretar los diferentes items). Muchos pacientes no diferenciaban el estres percibido con el grado de ansiedad-depresion.

La poblacion estudiada presentaba una variedad de entre 0 y 9 factores de riesgo, basandonos en el total, encontramos que tenemos una poblacion activa-parcialmente activa, en los que cerca de 6 de cada 10 pacientes han presentado un episodio de enfermedad coronaria previa. Uno de cada cuatro pacientes del estudio presentaba Sindrome Metabolico. Hay un mayor riesgo de arteriopatia en los pacientes estudiados conforme aumentan los meses con tratamiento sustitutivo.

La poblacion estudiada presentaba unos valores altos en cuanto sobrepeso; no asi referente a obesidad o peso insuficiente, tanto en la poblacion femenina como en la masculina. Proporciones similares encontramos en referencia al PA. Mantenemos una poblacion diabetica cercana a la de la poblacion de dialisis en general (5-7), aunque en los hombres es mas significativo que en las mujeres. En pacientes que presentan episodios previos de enfermedad coronaria se ha encontrado un mayor perimetro abdominal.

Detectamos unos niveles mayores de troponina basal en pacientes con mas tiempo en hemodialisis. Sin embargo, no encontramos correlacion entre tiempo en HD y aumento de los FRCV o entre la presencia de SM y el tiempo en HD. La mayoria de los pacientes presentan un adecuado control hipertensivo.
ANEXO I
HOJA DE VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR

NOMBRE: TIEMPO DE HEMODIALISIS:

CODIFICACION:

SEXO: HOMBRE [] MUJER [] EDAD: RIESGO EDAD:

PESO SECO: TALLA: RIESGO ENF. COR. PREVIA:

IMC: RIESGO IMC:

PERIMETRO ABDOMINAL: RIESGO PA:

TA: 1a: 2a: 3a: MEDIA TA:

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOS: SI [] NO [] RIESGO TA:

TA: MSD: MSI: MID: MII:

INDICE TOBILLO-BRAZO: RIESGO ITB:

DIABETES: SI [] NO [] TRATAMIENTO: Insulina [] ADO [] RIESGO DM:

SINDROME METABOLICO: SI [] NO [] RIESGO SM:

1. ?Es usted fumador? SI [] NO [] RIESGO TABACO:

TEST DE FAGERSTROM:

2. ?Consume algun tipo de bebida alcoholica? SI [] NO []

?Con que frecuencia?
Todos los dias [] Fines de semana [] Dias sueltos []

?Que cantidad a la semana?
Hombres: [mayor que o igual a]17 U [] <17 U []

Mujeres: [mayor que o igual a]10 U [] <10 U [] RIESGO ALCOHOL:

3. ?Realiza algun tipo de ejercicio? SI [] NO [] Tipo

RIESGO SEDENTARIO:

Tiempo: Mas de 1 hora/dia [] Menos de 1 hora/dia []

4. ?Se siente estresado? SI [] NO [] Escala 1-10: RIESGO ESTRES:

5. ?Considera que su dieta es adecuada? SI [] NO [] RIESGO DIETA:

?Baja en grasas? SI [] NO []

Tratamiento para bajar Colesterol: SI [] NO []

ANALITICA: FOSFORO: RIESGO FOSFORO:

Glucosa basal: Colesterol total: HDL: LDL:

Trigliceridos: Albumina: Creatinina: Urea:

TSH: T4: Troponina:


Agradecimientos

Nuestro agradecimiento por su colaboracion a la Dra. Guillermina Fernandez. Jefe de Servicio de la Unidad de Hemodialisis Clinica Santa Isabel, al Dr Juan J. Castilla Jimenez, Jefe de Seccion de Nefrologia del Hospital Universitario Virgen del Rocio y a las enfermeras y enfermeros, y auxiliares de enfermeria de ambos servicios que han colaborado, siendo su unico interes el bien del paciente.

Bibliografia

(1.) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Part 7. Stratification of risk for progression of kidney disease and development of cardiovascular disease.

(2.) Aguirre Rodriguez, JC et al. A proposito de un caso en HTA: Diabetes y Sindrome Metabolico. Decisiones Clinicas en Atencion Primaria. Madrid 2006.

(3.) Iborra Molto C, Roca Alonso M, Pico Mira L, Huescar Masso B, Lopez Roig S. Sindrome Metabolico en hemodialisis. Actuacion enfermera. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol 2008, 11 (2): 89-94.

(4.) K/DOQI Clinical Practise Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J. Kidney Dis 2003:39 (Suppl1): S1-S89.

(5.) Guias SEN "Rinon y Enfermedad Cardiovascular". Nefrologia 2004: Vol. 24.

(6.) Brotonsa C, Royo-Bordonada MA, Alvarez-Salad L et all. Adaptacion de la guia europea de prevencion cardiovascular. Nefrologia. 2004. 24(4): 312-328.

(7.) J. Portoles, JM Lopez Gomez, P. Aljama y AM Tato, en nombre del Grupo de estudio MAR. Riesgo Cardiovascular en Hemodialisis en Espana: prevalencia, pautas de actuacion y objetivos (estudio MAR). Nefrologia, Vol. XXV. Numero 3. 2005. 297-305.

Cristina Mendias Benitez *--Antonio Abujas Ruiz *--Juan Luis Chain de la Bastida ***--Rafaela Ponce Martin **

* Unidad Uronefrologica. Area de Dialisis. Hospitales Universitarios Virgen del Rocio. Sevilla. ** Unidad de Hemodialisis Clinica Santa Isabel. Sevilla. *** Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Correspondencia:

Cristina Mendias Benitez

Area de Dialisis

Hospitales Universitarios Virgen del Rocio. Sevilla

Av. Manuel Siurot, s/n

41013 Sevilla

Correo electronico: mendiascris@hotmail.com
Tabla 1. Sindrome Metabolico segun Criterios del
Nacional Colesterol Education Program--Adult Treatment
Panel III (NCEP. ATP .III)

PERIMETRO         Hombres: >102 cm.       Mujeres: >88 cm.
  ABDOMINAL

TRIGLICERIDOS     [mayor que o igual a]
                  150 mg/dl.

COLESTEROL--HDL   Hombres: <40 mg/dl.     Mujeres: <50 mg/dl.

PRESION           [mayor que o igual a]
  ARTERIAL        130/85 mmHg.

GLUCEMIAS EN      [mayor que o igual a]
  AYUNAS          110 mg/dl.
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Author:Mendias Benitez, Cristina; Abujas Ruiz, Antonio; de la Bastida, Juan Luis Chain; Ponce Martin, Rafae
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Article Type:Clinical report
Date:Apr 1, 2010
Words:2714
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