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Validez de la ecopuntuacion en la evaluacion de la madurez pulmonar fetal.

Ecopuntuation validity in fetal pulmonary maturity evaluation.

INTRODUCCION

Sindrome de distres respiratorio neonatal (SDRN).

Este sindrome se caracteriza por signos que aparecen en el neonato prematuro poco tiempo despues del parto, siendo cardinales la taquipnea, la retraccion costal y el quejido respiratorio; y concomitantes, el aleteo nasal y la cianosis. La imagen radiologica en el SDRN, muestra pulmones con un patron reticulo granular difuso y broncogramas aereos (Rondon 2007).

El sindrome ocurre con mayor frecuencia en neonatos prematuros de bajo peso. En aquellos con menos de 29 semanas de gestacion la incidencia es del 50% mientras que en mayores de 34 semanas es solo de un 5% (Blancalari y Del Moral 1997). Su causa fundamental es la inmadurez del pulmon en el nacimiento prematuro, pero se cree que la susceptibilidad a la enfermedad es altamente heterogenea, y que estan implicados factores ambientales complejos e interacciones geneticas (Haataja 2001).

Sinonimia

El SDRN se ha denominado sindrome de dificultad respiratoria en el recien nacido, enfermedad por deficit de surfactante y enfermedad de membrana hialina. La ultima denominacion ha sido cuestionada, pues se ha visto membrana hialina tambien en bronconeumonias por Estreptococo beta hemolitico grupo B, en el sindrome de dificultad respiratoria aguda (SRDA) en pacientes pediatricos y en otras patologias (Flores. 2007, Rodriguez et al. 2004).

El SDRN no debe ser confundido con el SRDA, el cual presenta dano severo alveolar subyacente y es desencadenado frecuentemente por sepsis, neumonia viral o bacteriana, casi ahogamiento, neumonitis por aspiracion y trauma (Flores 2007, Rodriguez, et al. 2004), mientras que el SDRN es producido por deficiencia de surfactante. Tampoco debe confundirse con la taquipnea transitoria del recien nacido, por probable aumento de liquido intersticial en el pulmon a consecuencia, en algunos casos, de una falla transitoria de la contractilidad del ventriculo izquierdo; con el de asfixia asociadas a insuficiencia respiratoria transitoria; con el de neumonia; y con el producido por ductus arterioso persistente. (Blancalari y Del Moral 1997).

Prevencion y tratamiento del SDRN. Edad Gestacional (EG) como variable de referencia para inferir madurez pulmonar fetal (MPF).

La prevencion del SDRN, implica la determinacion de la madurez del pulmon fetal (MPF). Tradicionalmente esta se ha inferido a partir de la EG, calculada desde la fecha de la ultima regla (FUR). La EG critica para obtener cierta probabilidad de supervivencia neonatal, es de aproximadamente 28 semanas de amenorrea y 1000 g de peso fetal, de alli en adelante las posibilidades de supervivencia seran directamente proporcionales al mayor grado de desarrollo fetal (Cifuentes 2006). La EG se ha calculado tambien con referencia a la altura uterina, la fecha de coito unico fecundado, los cambios de temperatura basal en las pacientes que llevan tal control, los signos que aparecen a la exploracion fisica y a variables como la sensacion subjetiva de movimientos fetales. Sin embargo, alteraciones en el espesor del miometrio, quistes de ovario, poli u oligohidramnios, la macrosomia fetal, el olvido, la imprecision en las fechas de la ultima menstruacion o el desconocimiento de las mismas, los ciclos irregulares, cortos o largos, el uso previo de anticonceptivos hormonales y los rangos altos de dispersion afectan el calculo de la EG.

El analisis de liquido amniotico (LA) se ha usado profusamente para este calculo, pero la tecnica para su obtencion es invasiva (amniocentesis). Desde hace algunos anos se ha venido investigando sobre metodos basados en la obtencion de imagenes por ultrasonografia y flujometria doppler, en el afan de validar tecnicas que permitan el diagnostico de la MPF con prescindencia de los metodos invasivos (Cifuentes 2006; Cabero 1996; Gaviria 1990; Rios 2001).

Los progresos significativos realizados en el tratamiento de este sindrome incluyen el auge del diagnostico prenatal en la identificacion de los recien nacidos con riesgo, su prevencion mediante la administracion prenatal de glucocorticoides y la optimizacion de la asistencia perinatal. Como consecuencia ha disminuido la mortalidad por esta causa, pero la supervivencia de un numero cada vez mayor de prematuros extraordinariamente inmaduros representa un nuevo reto. Por tanto, el SDRN sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en el recien nacido (Rondon 2007).

Epidemiologia

La verdadera incidencia de partos pre termino (PP) no esta bien documentada, debido en parte a la dificultad para diferenciar entre los casos de retardo en el crecimiento intrauterino y los PP, y a la variacion de la tasa de PP de un pais a otro y de institucion en institucion, alcanzando un valor entre el 5 y el 10% de todos los partos en paises desarrollados (Rios 2001). En America Latina, dice el autor, la prevalencia esta entre 10 y 43% de los nacidos vivos. En el IAHULA, Merida, hasta 1980 la frecuencia de PP era del 13% (Rios 2001). Las cifras del Departamento de Estadistica del IAHULA, para el ano 2007, reportan 475 casos de SDRN, de un total de 5.072 nacidos vivos, lo cual representa una incidencia de 9,36%.

Se ha determinado que en prematuros por debajo de 29 semanas de EG, la incidencia es de un 50% y por encima de las 34 semanas de EG, de un 5%. La inmadurez pulmonar subyacente al SDRN, es una causa importante, la mas comun, de insuficiencia respiratoria en el neonato prematuro y constituye, la principal etiologia de morbimortalidad neonatal, ubicada entre las tres primeras de muerte neonatal general. (Blancalari y Del Moral 1997). El SDRN afecta al 10% de todos los neonatos prematuros y casi nunca a los neonatos de termino (Van Voorhees s/f).

Cruz et al. (2004) reportaron que de 6718 nacidos vivos, ocurridos durante el ano 2001, en el Hospital San Bartolome, Peru, 9,8% (138) ingresaron a la UCI por presentar distres respiratorio debido a diferentes causas. Particularmente, el distres respiratorio por enfermedad de membrana hialina, afecto a 7 neonatos (4,1%). La mortalidad general por distintas causas en el grupo de distres fue de 28,3% y el ocasionado por enfermedad de membrana hialina, de 85%.

El sexo y la raza afectan la incidencia de la enfermedad. En los varones la morbimortalidad es mayor que en las hembras y en los prematuros de raza blanca menor que en los de raza negra, en los cuales el SDRN es fatal (Haataja 2001).

Problema.

Averiguar los valores de concordancia entre el diagnostico de MPF inferido a partir de ecopuntaje, EG, conteo de cuerpos lamelares (CCL), Capurro y Apgar; y el grado de asociacion funcional entre estas variables.

Justificacion.

Investigar sobre metodos que permitan afinar el diagnostico de MPF de manera incruenta en fetos, que eviten riesgos, reduzcan los costos y sean rapidos en la obtencion de los resultados, ayudaria a la prevencion y tratamiento precoz del SDRN. El ecopuntaje cumple con estos requisitos y ha recibido apoyo experimental a traves del trabajo de Sosa Olavarria en Venezuela y del ejecutado por Borge (2003) en Managua, pero aun se requiere mas investigacion sobre su validez.

Fundamentacion teorica.

MPF y etapas del desarrollo pulmonar.

MFP hace referencia al estado en el que el pulmon se ha desarrollado totalmente. Este desarrollo pasa por tres etapas, a saber: 1) La etapa seudoglandular: se estan formando los bronquiolos terminales, aun no hay bronquiolos respiratorios ni alveolos. Esto ocurre entre la 5a y 16a semanas de EG. 2) La etapa canalicular: ya existe un pulmon potencialmente viable gracias a la aparicion de las unidades acinares el desarrollo de la barrera alveolo capilar y el comienzo de la sintesis de surfactante por el pulmon fetal, indicado por la aparicion de glucogeno y cuerpos lamelares (CL) en el citoplasma de los neumocitos tipo II. Esto ocurre entre la 16a y 26a semanas de gestacion. A partir de la semana 26 de EG comienzan a aparecer los CL en el LA y a medida que el pulmon madura se vuelven mas numerosos y grandes. 3) La etapa sacular: Se describen CL mas grandes y en mayor cantidad, indicadores de MPF. Al termino de esta etapa, teoricamente, el pulmon es capaz de realizar su funcion en el nacido a termino y la cantidad de CL debe ser alta. 4) La etapa alveolar: Hay alveolos maduros con buen desarrollo de sus contactos epiteliales y endoteliales, que no se observan antes del nacimiento. Al termino de la gestacion existe una sexta parte de los alveolos, que corresponden al adulto, los restantes se forman durante los diez primeros anos de vida postnatal por el proceso de aparicion continua de nuevos alveolos primitivos (Sadler 2005, Rondon 2007)

El desarrollo pulmonar muestra una evolucion secuencial paralela, en general, a la EG, aunque puede presentar variaciones interindividuales, amen de ser influenciado y modificado por diversos eventos. Cuando el desarrollo anatomico y fisiologico del aparato respiratorio esta incompleto, como ocurre en los recien nacidos de pre termino, el recambio gaseoso puede ser inadecuado, acarreando problemas respiratorios (Sanchez 2002; Rondon 2007). Tambien pueden ocurrir estos problemas por efectos de farmacos, asfixia perinatal, hipotermia, diabetes materna, presencia de meconio o de proteinas en el espacio alveolar del feto inmaduro. El meconio puede actuar inactivado el surfactante. Los androgenos comprometen la sintesis y liberacion del tensoactivo. Este ultimo efecto podria explicar la mayor afectacion del SDRN a los varones que a las hembras (Blancalari y Del Moral 1997).

El embarazo puede transcurrir normalmente o presentar accidentes que influyen para retardar o acelerar la MPF. Retardan la MPF: la diabetes de la gestacion, la isoinmunizacion Rh y la influencia de androgenos en los varones (Blancalari y Del Moral 1997). Aceleran la MPF: la hipertension arterial en la madre, el retardo en el crecimiento fetal intrauterino, la rotura prolongada de membranas ovulares, el trabajo de parto, el sufrimiento fetal cronico, los corticoides, la hormona tiroidea, el factor de crecimiento epidermico y el AMP ciclico. La aceleracion de la MPF en los embarazos que presentan sufrimiento fetal cronico se explicaria por el aumento en los niveles de esteroides que puede producir el feto en esas circunstancias. La administracion de corticoides a la madre antes del parto es una de las medidas encaminadas a disminuir la incidencia del SDRN (Bahillo et al. 2003; Garcia et al. 2001; Blancalari y Del Moral 1997). Los corticoides actuan sobre el pulmon fetal para aumentar la produccion y secrecion de surfactante, el volumen pulmonar, la diferenciacion celular, la condensacion del parenquima, el clearance del liquido pulmonar y la actividad de las enzimas antioxidantes, y para disminuir el pasaje proteico a los alveolos (Blancalari y Del Moral 1997).

El surfactante pulmonar: Concepto e importancia.

El surfactante pulmonar es un complejo altamente tenso activo que recubre la superficie alveolar del pulmon y esta formado por material heterogeneo el cual existe en formas especializadas intracelular y extracelularmente (Hernandez s/f; Miguel s/f).

La aparicion del SDRN ha sido explicada por la inactivacion o por la falta de surfactante pulmonar adecuado en la superficie alveolar, lo cual produce su colapso con la consecutiva disminucion del volumen pulmonar. Esta atelectasia alveolar difusa se acompana de edema, lesion celular y consiguiente extravasacion, en los alveolos, de las proteinas sericas que inhiben la funcion del surfactante (Rondon s/f, Blancalari y Del Moral 1997).

El surfactante desempena un papel fundamental al disminuir la alta tension superficial, creada por la interfase aire-liquido que se encuentra entre los gases respiratorios y las moleculas solubles que componen la superficie del epitelio respiratorio. Gracias a este mecanismo se facilita la expansion pulmonar y se evita el colapso pulmonar durante la espiracion. Ademas, el surfactante ayuda en la prevencion del edema pulmonar y en la defensa pulmonar contra la infeccion (Blancalari y Del Moral 1997, Haataja 2001, Torres y Maturana 2001).

El surfactante esta compuesto por fosfolipidos, lipidos neutros, proteinas e hidratos de carbono. Los fosfolipidos estan en la proporcion de 80 - 90%, siendo la fosfatidilcolina el mas abundante. En menor cantidad se encuentran el fosfatidilglicerol y el fosfatidilinositol. La fosfatidilcolina di saturada es el principal componente tenso activo del surfactante. En condiciones fisiologicas, la fosfatidilcolina no forma una mono capa lipidica sin la presencia de otros componentes de surfactante (Blancalari y Del Moral 1997). El fosfatidilglicerol y el fosfatidilinositol, a pesar de que se encuentran en concentraciones menores, revisten gran importancia desde el punto de vista de la madurez, por presentar efecto coadyuvante tensoactivo (Martinez et al. 1999).

Se han descrito cuatro proteinas que participan en el surfactante: La proteina del surfactante A (SP-A), la proteina del surfactante B (SP-B), la proteina del surfactante C (SP-C) y la proteina del surfactante D (SP-D). La primera y la ultima son del tipo hidrofilicas y se incluyen en el grupo de las colectinas, porque su estructura contiene regiones de tipo colageno y dominios globulares con actividad lectina dependiente de calcio. La segunda y la tercera son proteinas pequenas, muy hidrofobicas, con estructura anfipatica cationica, se coaislan junto con los lipidos del surfactante en extracciones organicas y tienen un papel fundamental en modular las propiedades tensoactivas de los lipidos del surfactante (Hallman et al. 2002).

Seguidamente se ofrecen algunas propiedades de dichas proteinas:

La SP-A tiene la capacidad de enlazar lipidos y carbohidratos y de interactuar con receptores especificos de la superficie celular. Su actividad depende del calcio y la cooperacion con la SP-B y la SP-C. La SP-A participa en: 1). La organizacion de la mielina tubular, que coadyuva a mantener la mono capa lipidica actuando bajo la misma como un reservorio de surfactante. 2). La regulacion del metabolismo del surfactante, al aumentar la reabsorcion de fosfolipidos e inhibir su secrecion por los neumocitos tipo II. 3) La regulacion de la funcion de los macrofagos alveolares y la accion de opsonizar algunas bacterias y virus, por lo cual se le atribuye una funcion inmunitaria. (Blancalari y Del Moral 1997; Hallman et al. 2002, Hernandez, s/f). La SP-B, componente esencial del surfactante, estabiliza la mono capa lipidica. Su deficiencia causa proteinosis alveolar congenita (Blancalari y Del Moral 1997, Hernandez s/f). La SP-C, facilita la reabsorcion de fosfolipidos por las celulas de una manera inespecifica y ademas se le atribuye una funcion estabilizadora de la mono capa lipidica. (Blancalari y Del Moral 1997, Hernandez s/f). La SP-D, ha sido relacionada con la funcion inmunitaria, toda vez que ella se une a endotoxinas. (Blancalari y Del Moral 1997, Hallman et al. 2002, Hallman et al. 2007).

Cuerpos lamelares y prueba de recuento en el diagnostico de MPF.

Los CL se presentan en capas lamelares concentricas, descritas como una estructura de mielina tubular, en las cuales se almacenan fosfolipidos, colesterol y varias proteinas especificas del surfactante del pulmon fetal. Fueron descritos por Novy en 1973, como granulos con un tamano entre 1 y 5 micrones de diametro y volumen de 1,7 a 7,3 fl (Wright et al. 1987, Cifuentes 2006, Perego et al. 2000). Los CL aparecen en el citoplasma de los neumocitos fetales tipo II entre las 20 y 24 semanas de gestacion y en el LA, a partir de la semana 26. En el 85% de las muestras a termino se detecta la presencia de tales cuerpos. Perego et al. (2000), y Ramadauskaite y Stanislava (2004) han planteado que entre el CCL y el avance de la gestacion existe una correlacion positiva y estadisticamente significativa, apoyada por un coeficiente de determinacion entre ambas variables de [r.sup.2] = 0,26 (p < 0,05); en su estudio encontraron que todos los casos que sufrieron sindrome de distres respiratorio estuvieron en el rango de 0 a 39.000 particulas/[micron]l y concluyeron que un cifra igual o menor a 10.000 particulas/[micron]l sugiere inmadurez. Perego et al. (2000), encontraron concordancia (Kappa = 0,80) entre el CCL en LA y el test de Clements. La capacidad predictiva de la prueba positiva fue de 90% cuando el CCL resulto > 25.000, y el valor predictivo negativo de 90,2%, cuando su cuantificacion fue < 25.000; la eficiencia de la prueba fue de 90,1%. Los autores construyeron el punto de corte en 25.000 particulas/[micron]l y concluyeron que los resultados mayores de 30.000 particulas/[micron]l y menores de 10.000 particulas/[micron]l, son confiables para los respectivos diagnosticos de madurez e inmadurez pulmonar fetal.

Beinlinch et al. (1999), compararon tres metodos diferentes para la evaluacion de la MPF y la consecutiva prediccion del SDRN, a saber: concentracion de fosfolipidos, fosfatidilglicerol y CCL; sus resultados indicaron que la correlacion entre fosfolipidos y CCL, controlada la EG, fue tan buena como la correlacion entre CCL y fosfatidilglicerol contra la concentracion de fosfolipidos. La sensibilidad y la especificidad de los fosfolipidos y CCL se incremento exponencialmente con la EG ([r.sub.regr] =0,54, p<0,01, [r.sub.reg.] = 0,76, p>0,01) exhibiendo una funcion curvilinea. La correlacion lineal entre ambos metodos, para 47 pacientes fue de r=0,51, p>0,01, la sensibilidad de CCL para predecir SDRN fue de 83% y su valor predictivo positivo de 50%. Los autores concluyeron que CCL es un metodo simple y confiable para evaluar MPF.

Fakhoury et al. (1994), hallaron un incremento exponencial de la concentracion de CL, en funcion de la EG (r = 0,70, p< 0.001) y del cociente L/E, que la correlacion entre estas pruebas fue r = 0,78 (p< 0,001), y que el punto de corte del CCL que mejor convino para predecir MPF fue de 30.000 cuerpos lamelares/[micron]l.

Dalence et al. (1995) evaluaron CCL en LA y concluyeron que es un test rapido, objetivo, que requiere pequenos volumenes de LA como muestra, y que su disponibilidad e instrumentacion es accesible en cualquier lugar. Los autores afirman que mas de 30.000 CL/[micron]L predicen MPF correctamente en todos los casos (valor predictivo negativo = 1). En este estudio, los 16 casos que presentaron SDRN tenian un conteo de 30.000 CL/[micron]l o menos. Cuando el CCL fue inferior a 10.000 particulas/[micron]L, el valor predictivo positivo fue de 67%. Los valores entre 10.000 y 30.000 CL/[micron]l indicaron riesgo intermedio.

Lewis et al. (1999), informaron que un CCL menor a 8000 particulas/[micron]l tuvo 100% de de especificidad para inmadurez bioquimica del pulmon con un valor predictivo positivo de 100% y un valor predictivo negativo de 86%. El CCL superior a 32.000 particulas/[micron]l tuvo 98% de especificidad para madurez bioquimica del pulmon, con un valor predictivo positivo de 99% y un valor predictivo negativo de 63%.

La tecnica para hacer el CCL, descrita por primera vez por Dubin en 1989, emplea el canal de plaquetas de un contador celular comercial, aprovechando que los CL y las plaquetas son indistinguibles para el aparato (Dubin 1989, 1992; Ramadauskaite y Stanislava 2004, Ashwood et al. 1990, 1993) Cuando se analiza una muestra de LA se registran los CL, al igual que las plaquetas, en el orden de los miles. Para evitar errores, el LA no debe estar contaminado con sangre. Molina (2006), en un estudio realizado en el IAHULA con un grupo de embarazadas cuya media de edad cronologica resulto ser de 25 anos con una desviacion tipica de 5,56, concluyo, entre otros aspectos, que la variable CL es eficiente para evaluar la madurez pulmonar fetal y que el CCL inferior a 15.000/[micron]l, sugiere inmadurez. En un estudio realizado en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia, se encontro que el CCL superior a 16.000 particulas/[micron]l estuvo asociado con la ausencia absoluta de enfermedad de membrana hialina (Cifuentes 2006)

Ultrasonografia en el diagnostico de MPF.

La EG ha sido deducida a partir de mediciones de diferentes estructuras mediante estudios ultrasonograficos. Sosa (2002) presenta resultados mostrando la relacion entre el diametro biparietal (DBP) fetal y el tiempo de amenorrea, en terminos de media aritmetica y unidades de desviacion estandar, y destaca que el estudio es de mayor confiabilidad entre las 12 y las 28 semanas de gestacion. Si la cabeza muestra modificaciones morfologicas, la medicion debe ser corregida. Tambien muestra este autor resultados sobre la relacion entre la longitud del femur y el tiempo de amenorrea, en terminos de medias y unidades de desviacion estandar, y advierte que el femur, en embarazos mayores de 28 semanas, debe medirse realizando cortes paralelos a su eje mayor, sin incluir en dicha medicion ni la cabeza femoral ni la epifisis distal. Estas mediciones, segun el autor, presentan deficiencias. Por ello, Sosa (2002) ha introducido la conjugacion Factor Biparietofemoral: suma del diametro biparietal y la longitud del diametro femoral, y presenta una tabla de resultados en terminos de medias y valores de desviacion estandar, en relacion con el tiempo de amenorrea. Guivovich y Basaldua (1998) han encontrado correlacion positiva y significativa entre MPF y cada una de las variables que se mencionan a continuacion: Placenta grado III; suma de las medidas del nucleo de osificacion de la epifisis femoral distal y del nucleo de osificacion tibial proximal, igual a 11 mm; presencia de epifisis humeral proximal; longitud renal mayor de 40 mm; relacion ecogenica pulmon/higado mayor a 1; y patron intestinal estadio 3 o 4.

Moncada y Espinoza (2007) estudiaron 60 embarazadas, cuya edad cronologica resulto con una media de 24,57 anos y una desviacion tipica de 6,17, y encontraron que los fetos maduros e inmaduros por analisis de LA, se diferenciaron significativamente (p < 0.001) en los valores de las variables diametro de aorta, longitud de femur, diametro de colon y nucleo de osificacion de femur (t = -11,52; t = -9,20; t = -5,97; t = -11,72, respectivamente).

Ecopuntuacion.

La ecopuntuacion es un metodo ideado por Sosa Olavarria, profesor de la Universidad de Carabobo, Venezuela. La ecopuntuacion ha sido probada experimentalmente con mas de 2300 casos y ha mostrado una sensibilidad de 96%, una especificidad de 94%, falsos positivos de 6% y falsos negativos de 4%; la concordancia encontrada entre el ecopuntaje y la MPF, en terminos de kappa, fue de 0,90, valor considerado excelente por Sosa et al. (1990).

Borge (2003) realizo un estudio con una muestra de 65 embarazadas, relacionando la ecopuntuacion con el examen fisico al nacimiento y concluyo entre otros aspectos: que la misma detecto el 100% de los neonatos maduros e inmaduros; que presento el mayor nivel de rendimiento entre todas las pruebas diagnosticas; que mostro sensibilidad y especificidad altas, valor predictivo positivo alto y valor predictivo negativo alto y que al ser un metodo inocuo, no invasivo y rapido, sus ventajas son indiscutibles; recomendo el seguir investigando sobre este tema para establecer con mayor certeza la capacidad diagnostica del metodo.

Las variables que integran la ecopuntuacion son: Factor biparietofemoral; grado de madurez placentaria, por metodo de Grannum; madurez intestinal, acorde con la escala de Zilianti y Fernandez; y la medicion del nucleo de osificacion en la epifisis distal del femur. Se establece con ellas una escala que va de cero a cuatro puntos, segun las caracteristicas para cada variable. La sumatoria de los puntos asignados por el evaluador al feto examinado, en cada uno de los factores que se mencionan, permite inferir si el feto esta maduro, lo cual se afirma cuando la sumatoria es igual o superior a 11 puntos (punto de corte establecido por los autores del metodo). La tabla 1 indica como se conforma la variable y los criterios para asignar los valores a cada caso.

Objetivos generales.

1. Determinar la concordancia entre el diagnostico de MPF inferido a partir de la ecopuntuacion y los que se deducen mediante EG y CCL. Tangencialmente, contrastar estos resultados con las valoraciones obtenidas por los neonatos en los tests de Capurro y Apgar.

2. Establecer la relacion funcional entre las diferentes variables.

METODOLOGIA.

Poblacion y muestra.

Se seleccionaron 65 pacientes, usuarias del area de Admision Obstetrica y Hospitalizacion y de la Unidad de Perinatologia del IAHULA, durante el periodo comprendido entre Marzo y Septiembre de 2008. Cada paciente incluida en la muestra cumplio con los criterios de inclusion que se plantean mas adelante. El tamano de la muestra fue calculado en 32 personas (n = ([1,96.sup.2] x 0,13 x 0,80)/[0,08.sup.2] = 32). Se tomaron 65, para asegurar una mayor representatividad de la poblacion.

Criterios de inclusion.

Se incluyeron embarazos simples de termino por fecha de la ultima regla y/o por ecografia del primer trimestre, y embarazos de pre termino con patologias obstetricas tales como: amenaza de parto refractaria al tratamiento, embarazos pre termino en trabajo de parto y embarazos con patologia medica en las que el bienestar materno esta comprometido con el avance de la gestacion (cardiopatias).

Criterios de exclusion

Se descartaron los casos siguientes: amenaza de parto pre termino que respondia al tratamiento, infecciones urinarias, infecciones de la piel, gestaciones multiples, patologias endocrinas (diabetes mellitus, patologia tiroidea), trastornos hipertensivos del embarazo, pacientes con induccion de madurez pulmonar fetal, malformaciones fetales, ruptura prematura prolongada de membranas ovulares, corioamnionitis o infeccion ovular, bienestar fetal comprometido y pacientes Rh negativos isoinmunizadas.

Obtencion de la muestra de LA.

La toma de muestra del LA se practico mediante amniocentesis, siguiendo el procedimiento indicado por Gaviria (1990), durante el transoperatorio en cesareas electivas y de emergencia, o por via transcervical en pacientes en trabajo de parto con dilatacion cervical superior a los 7cm. o con ruptura precoz de membranas ovulares.

Definicion operacional de las variables.

1. Edad gestacional: Variable fundamental continua, calculada en semanas de gestacion de acuerdo con la fecha de la ultima regla y ecografia. Se consideraron de pre termino (inmaduros) aquellos con menos de 37 semanas de gestacion.

2. Conteo de cuerpos lamelares (CCL): Variable fundamental continua, usada como tal para el calculo de su asociacion funcional con otras variables y dicotomizada para el calculo de la concordancia con otras variables segun un punto de corte, considerandose inmaduros o de pretermino a los fetos que obtuvieron valores menores a 21.000 particulas/[micron]l y maduros o de termino a los que obtuvieron cifras iguales o mayores a 21.000 particulas/[micron]l. Para tomar esta decision, se ha tenido en cuenta que segun los hallazgos reportados en la literatura: Perego (2000), < 25.000; Cifuentes (2006), < 16.000; y Molina (2006), < 15.000), no existe un criterio unanime sobre cual es el limite inferior para considerar que cifras de cuerpos lamelares iguales o inferiores al mismo pronostican sindrome de distres respiratorio neonatal por falta de surfactante, sino que las opiniones varian de acuerdo con los hallazgos empiricos basados en los mejores puntos de corte a fin de ganar confiabilidad en las medidas. En este estudio se decidio considerar como mejor punto de corte la cifra de 21.000 particulas/[micron]l.

3 Ecopuntuacion: Variable derivada de naturaleza continua, obtenida a partir de la sumatoria del puntaje en las variables fundamentales que la conforman y cuyo resultado es una escala que permite clasificar a los fetos en inmaduros o de pre termino y maduros o a termino. La variable se ha dicotomizado para el calculo del indice de concordancia con otras variables.

Hipotesis.

Entre los diagnosticos obtenidos por los diferentes metodos existe concordancia estadisticamente significativa en terminos de fracciones de kappa. Las diferentes variables, excepto edad cronologica de la paciente, estan asociadas estadisticamente

Procedimiento para el CCL.

Cada muestra (5 ml) de LA se coloco en un tubo de ensayo y se centrifugo a 300 rpm durante 5 minutos. El sobrenadante se coloco en un tubo limpio, el cual fue llevado a un mezclador de tubos por 5 minutos, a fin de homogenizar bien la muestra. Esta se proceso por duplicado en un contador electronico de particulas Coulter, canal de plaquetas. Se hicieron tres lecturas descartando la primera; el promedio de las dos ultimas fue el resultado definitivo, expresado en numero de particulas/[micron]l.

RESULTADOS

Edad cronologica (EC) de las pacientes.

La EC promedio fue de 25,71 anos, con una desviacion estandar de [+ o -] 6,68. La EC minima fue de 14 y la maxima de 40 anos.

Edad gestacional (EG).

Las medias aritmeticas y las desviaciones estandar de La EG deducida a partir de la fecha de la ultima regla (FUR) y de biometria fetal por ecografia fueron de 37,12 [+ o -] 3,54 semanas y 37,03 [+ o -] 3,57 semanas. La diferencia de medias entre estos resultados no fue estadisticamente significativa (t = 1,45, gl = 64). El grado de asociacion funcional (Pearson) entre ambas variables alcanzo el valor de 0,982 y la Rho de Spearman de 0,890, ambas siginificativas (p < 0,001, para n= 65), y la correlacion ordinal, un valor Rho (p < 0.001, N = 65). El grafico de dispersion realizado para ilustrar la relacion entre ambas variables indico la linealidad de la misma.

Ecopuntuacion.

Los valores de la ecopuntuacion alcanzaron una media de 10,97 puntos y una desviacion estandar de [+ o -] 3 puntos.

Conteo de cuerpos lamelares

El CCL vario desde un minimo de 4000 particulas/[micron] hasta un maximo de 165.000 particulas/[micron]l. Su promedio fue de 72.077 particulas/[micron]l y su desviacion estandar de [+ o -] 41.798. Para la fecha de la toma de la muestra, seis fetos resultaron de pretermino por este metodo.

Test de Capurro.

La media aritmetica en este test fue de 37,88 y la desviacion estandar de [+ o -] 3,38; la puntuacion minima de 24 y el maximo de 41. Por este metodo se clasificaron como de pre termino los fetos cuyo puntaje fue menor o igual a 36 semanas, resultando un total de 7 en esa categoria.

Test de Apgar. Fue practicado a cada neonato al minuto (test) y a los 5 minutos del nacimiento (retest). En el test, 6 neonatos se ubicaron por debajo del punto de corte (7 puntos) para ser clasificados con depresion neonatal moderada y en el retest, la puntuacion de tres de ellos, fue igual o superior a 7 puntos.

Asociacion funcional entre estas variables.

Los valores de estas asociaciones se muestran en la tabla 2. De acuerdo con la relacion entre las variables observada en los diagramas de dispersion, se estimo el tipo de coeficiente de correlacion pertinente.

Relacion entre las variables que conforman la ecopuntuacion.

El calculo de las correlaciones de Pearson entre estas variables, se muestra en la tabla 3. El coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach para el ecopuntuacion fue de 0,882.

Concordancia entre ecopuntuacion y las otras variables.

Las tablas 4, 5, 6 y 7 muestran, respectivamente, los valores de la concordancia estadistica entre los diagnosticos de madurez pulmonar fetal, inferidos a partir de EG y ecopuntuacion; ecopuntuacion y CCL; EG y CCL; y ecopuntuacion y test de Capurro.

DISCUSION

Edad cronologica de las gestantes.

El resultado obtenido para esta variable fue consistente con los hallazgos de Molina (2006) en el IAHULA, Moncada y Espinoza (2007) en el Hospital General del Este "Dr. Domingo Luciani" de Caracas, Pinto (2000) en Barquisimeto, Venezuela, cuyo estudio, mostro una media de edad cronologica de las pacientes de 26,57, Borge (2003) en Managua, Nicaragua y en trabajo no publicado de los archivos de la Unidad de Ultrasonido "Dr. Guillermo Garcia Otero", del IAHULA, Merida Venezuela, con 310 pacientes de las cuales 142 (62%) estuvieron comprendidas entre las edades de 21 y 30 anos. Esto nos indica que la muestra de esta investigacion se comporto en forma similar a otras muestras obtenidas en Merida, Venezuela y a las de otras regiones del pais, incluso a la de Nicaragua y que la mayoria del grupo estuvo en situacion de bajo riesgo reproductivo en cuanto a edad cronologica de la gestante (18 a 35 anos).

Edad gestacional.

Los valores arrojados por los metodos FUR y ultrasonido para el calculo de la EG, aparecieron fuertemente asociados de manera positiva (r = 0,982, p < 0,001; Rho = 0,890, p< 0,001; La prueba t de Student realizada para evaluar las diferencias entre ambos conjuntos no mostro diferencias estadisticamente significativas (t = 1,09, n. s). Interpretando que ambos procedimientos estaban midiendo el mismo factor, para explorar las relaciones con otras variables, en aras de la parsimonia, una de las mediciones fue suficiente. Al comparar el valor medio y la desviacion estandar de la EG de este estudio con el que obtuvo Molina (2006) se nota que los valores son muy similares. En efecto, en este estudio tales valores fueron 36,98(+/- 3,57) y en el de Molina 36([+ o -] 1,54). La relacion entre edad gestacional y conteo de cuerpos lamelares adopto una forma curvilinea positiva. El coeficiente de determinacion obtenido (0,247), fue indicativo de una interrelacion funcional positiva y significativa que revela como a medida que aumenta la EG, aumenta la cantidad de CL en LA, lo cual es compatible con los supuestos teoricos, tales como los de Perego et al. (2000.), y los hallazgos empiricos de Fakhoury et al. (1994) y Ramadauskaite y Stanislava (2004), quienes reportaron un coeficiente de determinacion significativo, de [R.sup.2] = 0,26, p < 0,05) entre CCL y avance de la gestacion, muy cercano al que se ha reportado en este trabajo. La explicacion para este aumento correlativo entre la EG y CCL encuentra fundamento en el hecho de que el desarrollo pulmonar, en terminos generales, muestra una evolucion secuencial paralela a la EG.

Conteo de cuerpos lamelares.

La tecnica empleada en este estudio para el CCL no difirio de la descrita en la literatura (Bubin 1989, 1992; Ramadauskaite y Stanislava 2004; Ashwood et al. 1990, 1993; y Molina 2006). La variacion del CCL encontrada en este trabajo fue similar a la que reportan Ramadauskaite y Stanislava (2004) y se diferencio de la informada por Molina (2006). En relacion con este particular, se observa en los estudios comentados asi como en este, que tanto los rangos de la variable como la desviacion estandar son muy amplios. Las variaciones en el numero de cuerpos lamelares una vez alcanzada la capacidad para evitar el colapso pulmonar, pudieran no ser tan relevantes; el asunto importante, al parecer, es la determinacion de un minimo de particulas/[micron]l en la muestra tal que permita predecir con un amplio margen de seguridad, que el neonato no sufrira el SDRN.

En vista de que de la validez y la confiabilidad de esta variable, en la prediccion de madurez pulmonar fetal, ha sido establecida traves del trabajo experimental (Perego et al. 2000, Beinlinch et al. 1999, Fakhoury et al. 1994, Dalence et al. 1995, y Lewis. et al. 1999) la misma ha sido usada en este estudio, para la investigacion acerca de la validez del ecopuntaje.

Ecopuntuacion.

En la tabla 2 se muestra el valor alcanzado por la covarianza de esta variable con CCL. Esto indica un aumento del numero de CL/[micron]l en las muestras de LA a medida que aumenta el valor de la ecopuntuacion, incluso con una buena relacion de orden. Si a esto agregamos que la relacion observada la ecopuntuacion y EG fue apoyada por el alto indice de correlacion positiva de Pearson, obtenido entre ambas, guardando tambien el orden, se hace tentador colegir que dicha variable es eficiente para inferir madurez pulmonar fetal o indicar si el feto es de termino en este sentido. Este razonamiento encuentra refuerzo, si se observa que la ecopuntuacion estuvo tambien positiva y fuertemente asociada con el test de Capurro, que en muchos estudios es considerado la regla de oro para determinar la validez de otros metodos cuya pretension es la de evaluar la MPF.

Los resultados mostrados en la tabla 3 indican que cada una de las variables componentes de la ecopuntuacion correlaciona positiva y significativamente con el total de la escala y por tanto contribuye efectivamente a la medicion del factor de maduracion en el feto. El coeficiente alfa de Cronbach calculado para esta escala (0,882) indico su buen grado de consistencia interna y su alta confiabilidad.

Ademas, los estudios de concordancia estadistica demostraron que la ecopuntuacion tuvo un buen grado de concordancia con EG y con el CCL, en la determinacion de los casos de inmadurez pulmonar fetal. Los indices kappa, encontrados en este trabajo, resultaron estadisticamente significativos, igual que lo fueron los hallados por Sosa et al. (1990). Los resultados de este trabajo concuerdan tambien, en terminos generales, con los de Borge (2003), en el sentido de que la prueba detecto los neonatos inmaduros con buena sensibilidad y buena especificidad y que es un metodo inocuo, no invasivo y rapido. De los casos estudiados en este trabajo, un total de seis nacidos fueron atendidos por la Unidad de Alto Riesgo Neonatal por presentar SDRN, estos seis casos fueron detectados por la ecopuntuacion, por conteo de cuerpos lamelares y EG; El test de Capurro los agrupo como de pre termino. Cinco de estos casos resultaron de muy bajo peso al nacer y solo uno de bajo peso (1600 g); en relacion con la talla, el valor mas alto fue de 43 cm.

La utilidad de las pruebas, tales como la de ecopuntuacion, esta en permitir el conocimiento acerca de la presencia de madurez pulmonar fetal a fin de prevenir la ocurrencia del SRDN, con la asistencia al feto y/o al neonato, mediante las medidas inductoras de maduracion pulmonar o la administracion de surfactante pulmonar al neonato. La evolucion ontogenetica explicaria gran parte de los cambios en las variables que hemos analizado.

La ecopuntuacion encuentra en este estudio apoyo por tres razones: (a) La confiabilidad demostrada por consistencia interna, (b) su validez concurrente, demostrada por su asociacion funcional con las variables inveteradas usadas para predecir madurez pulmonar fetal, y (c) su concordancia con las variables de comparacion.

CONCLUSIONES

La relevancia clinica del SDRN es una condicion de mucha importancia en el ejercicio clinico de la obstetricia moderna, por ello surge la necesidad de contar con un arsenal de pruebas que posean suficiente validez y confiabilidad para permitir prever su presentacion en el neonato fin de tomar las medidas preventivas pertinentes. EG y CCL han sido usadas profusamente en este sentido. La ecopuntuacion demostro ser una prueba util, economica, rapida y sencilla al no requerir una preparacion especial para su aplicacion en la evaluacion de los fetos de pre termino o inmaduros. Se dispone asi de un recurso no invasivo y de uso menos riesgoso que otros metodos que requieren para tal fin de la disposicion de LA.

1. Entre los diagnosticos de MPF obtenidos a partir de la EG y de la ecopuntuacion, se encontro concordancia estadisticamente significativa, medida en fracciones de kappa.

2. Entre los diagnosticos de MPF obtenidos a partir de la EG y del CCL, se encontro concordancia estadisticamente significativa, medida en fracciones de kappa.

3. Entre los diagnosticos de MPF obtenidos a partir de la ecopuntuacion y el CCL, se consiguio concordancia estadisticamente significativa, medida en fracciones de kappa.

4. Se puso en evidencia la relacion funcional positiva y significativa expresada en terminos de correlacion estadistica entre las diferentes variables que participan en el estudio.

La ecopuntuacion fue eficaz para detectar los casos de pretermino.

Las variables ecopuntuacion, conteo de cuerpos lamelares y edad gestacional, permitieron inferir el estado de madurez pulmonar fetal.

Agradecimientos.

Al profesor Mauricio Vargas Romero, tutor del trabajo especial de grado el cual dio origen a esta publicacion. A los profesores Jose Rincon Salas y Jorge Gaviria, por las sugerencias y correcciones. Al personal de laboratorio del Hospital del Sur Sor Juana Ines de La Cruz, por su colaboracion en el procesamiento de las muestras de LA. Al Profesor Pedro Salinas quien corrigio el manuscrito. A los arbitros anonimos por valiosas sugerencias.

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Recibido: 7 abril 2009. Aceptado: 15 nov 2009

Carlos Eli A. Moncada Rodriguez.

Universidad de Los Andes, Instituto Autonomo Hospital Universitario de los Andes. Postgrado de Obstetricia y Ginecologia. Merida. Venezuela.
Tabla 1. Ecopuntuacion.

                           0       1 Pto.   2.      3 Ptos.   4
                           Ptos.            Ptos.             Ptos.

1. Factor                  10cm    14,1     15,1    15,8      16,3
biparietofemoral                   cm       cm      cm        cm

2. Placenta                0       1        2       3         --

3. Intestino               --      1        2       3         4

4. Nucleo de               0       1        2       3
osificacion                No      Lineal   Oval    Grande
epifisis distal de femur   hay

                           <3      3 a 5    6
                           mm      mm       mm

Tabla 2. Valores de la asociacion entre
ecopuntuacion, EG, CCL y Capurro.

                Ecopuntuacion    CCL                   Capurro

EG              r = 0,875 *      R = 0,497 *
                Rho = 0,422 **   [R.sup.2] = 0,247 *

Ecopuntuacion   1                R = 0,427             r = 0,878 **
                                 * Rho = 0,423 **      Rho = 0,523 **

n = 65. ** p < 0.001, * p < 0,01.

Tabla 3. Correlacion entre ecopuntuacion y sus
componentes.

                FBPF          Placenta      Intestino     N. O. F.

Ecopuntuacion   0,883 **      0,765 **      0,856 **      0,850 **

n = 65. ** La correlacion es significativa al nivel
0,01.

Tabla 4. Concordancia entre ecopuntuacion y edad
gestacional.

                                 Edad gestacional.     Total

                               <37      [mayor que o
                                        igual a] 37

Ecopuntuacion   < 11           9A       0B             9
                               (1,8)    (7,2)          N1

                [mayor que o   4C       52D            56
                igual a] 11    (11,2)   (44,80)        N2

Total                          13       52             65
                               N3       N4

Kappa = 0,78, significativa al 0.01.

Sensibilidad = 0,69 (9/13) (Capacidad del test para
detectar pretermino en el feto). Especificidad = 1
(52/52) (Capacidad para detectar a los fetos de
termino). Valor predictivo positivo (VPP) =1 (9/9).
Valor predictivo negativo (VPN) = 0,92

Tabla 5. Concordancia entre ecopuntuacion y conteo
de cuerpos lamelares.

                              Ecopuntuacion     Total

                          <11    [mayor que o
                                 igual a] 11

CCL     < 21.000          6      0              6
                          0,83   5,16

        [mayor que o       3      56            59
        igual a] 21.000   8,16   50,83

Total                     9      56             65

Kappa = 0,78 p < 0.01. Sensibilidad = 0,67.
Especificidad = 1.00. VPP = 1.00. VPN = 0,90

Tabla 6. Concordancia entre edad gestacional y
conteo de cuerpos lamelares.

                               Edad gestacional      TOTAL

                                      [mayor que o
                           <37        igual a] >37

CCL     < 21.000           6          0              6
                           1,2        4,8

        [mayor que o       7          52             59
        igual a] 21.000    11,8       47,2

TOTAL                      13         52             65

Kappa = 0,58, significativa al 0.01.

Sensibilidad =0,46. Especificidad = 1.VPP =1. VPN
= 0,88

Tabla 7. Concordancia entre ecopuntuacion y
Capurro.

                                        Capurro

                                <37      [mayor que o   Total
                                         igual a] 37

Ecopuntuacion    < 11           7        2              9
                                0,96     8,031

                 [mayor que o   0        56             56
                 igual a] 11    6,03     (49,97)

Total                           7        58             65

Kappa = 0,86 p < 0.01. Sensibilidad =100%
Especificidad = 0,97. VPP =0,78. VPN = 1
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Author:Moncada Rodriguez, Carlos Eli A.
Publication:MedULA
Date:Jan 1, 2010
Words:8730
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