Printer Friendly

Uyku ile Iliskili Siddet ve NREM Parasomnisi Arasindaki Iliski: Bir Olgu Sunumu/Relationship Between Sleep-related Violence and NREM Parasomnia: A Case Report.

Giris

Uyku ile iliskili siddet, son yillarda literaturde giderek daha fazla yer almaktadir. Uyku suresince kisi kendisine ya da cevresindeki kisilere zarar verici davranislarda bulunabilmekte, hatta bazen bu davranislari ciddi, olumcul sonuclar dogurabilmektedir (1). Bu tabloya yol acabilecek durumlar arasinda parasomniler, uyku ile iliskili epilepsi ve uyku ile iliskili disosiyatif bozukluk yer alir. Parasomniler, ortaya ciktiklari uyku evresine gore gruplandirilirlar. Hizli goz hareketlerinin eslik etmedigi non-hizli goz hareketi (NREM) uyku evresinden uyanma bozukluklari ile sekillenen parasomniler; suur ve farkindaligin etkilendigi, retrograd ve anterograd amnezinin eslik ettigi verbal ve/veya motor aktiviteler ile sekillenir (2). REM parasomnilerinde ise uyku esnasinda siddet icerikli verbal ve/veya motor aktivite gorulmekle birlikte, hastalar atak sonrasinda ani olarak uyanirlar ve ataklarini hatirlarlar. Gerek NREM gerekse REM parasomnilerinde uyku esnasinda ortaya cikan motor davranislar farkli derecelerde kompleks hareketleri icerir ve eslik eden siddet davranislari hasta ve basta yatak partneri olmak uzere cevresindekiler uzerinde nadir de olsa hayati tehlike arz eden sonuclar dogurabilmekte ve hatta olumcul olabilmektedir. Bu yazida, bir NREM parasomni atagi sirasinda kafa travmasi yasayan, suuru kapali halde bulunan ve acile getirilen hasta sunulmaktadir.

Olgu Sunumu

Yirmi yedi yasindaki erkek hasta, 11 ay once uykuda dusme ve bayilma nedeniyle baska bir merkezin acil servisine basvurmustur. Yaklasik yarim saat suren suur kaybi sonrasinda kendine gelen hastanin norolojik muayenesinde ozellik saptanmamistir. Sag kulakta isitme kaybi ve agri tarif eden hastada yapilan incelemelerde sag kulakta hemotimpanum gorulmustur. Ek olarak hasta, koku duyusunda da kayip gelistigini belirtmistir. Beynin bilgisayarli tomografisinde (BT) sag temporo-pariyetal kemik frakturu ve pnomosefali izlenmistir (Sekil 1). Beynin manyetik rezonans goruntulemesinde, BT bulgularina ek olarak sag mastoid hucrelerde havalanma kaybi ve frontobazal bolgede girus rektusta sinyal artisi saptanmistir (Sekil 2). Detayli biyokimya testleri, elektrokardiyografi ve elektroansefalografi tetkikleri normal sinirlarda bulunmustur. Kafa travmasina yol acan bayilma ve dusmenin nedenleri dis merkezde detayli bir sekilde arastirilan; hipotansiyon, hipoglisemi, elektrolit imbalansi benzeri metabolik bozukluklar, senkop, epilepsi ya da ilac kullanimi gibi farkli etiyolojileri sorgulanan; ancak kesin bir neden saptanamayan hasta, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Hareket Bozukluklari Merkezi'ne basvurmustur. Burada hastanin oykusu detayli sorgulandiginda, 11 ay onceki atagi gerceklestiginde hastanin uyumak uzere yatagina yatmis oldugunu hatirladigi, ancak yatak odasindan cikistaki koridorda yerde, basinda agri hissi ile kendine geldigi ve basindaki kanamadan basini carpmis oldugunu anladigi ve yukarida bahsedilen sikayetler uzerine hastaneye basvurdugu ogrenilmistir. Uyku ile iliskili siddet ayirici tanisinda yer almasi gereken parasomni bulgulari sorgulandiginda, hastanin en az yedi yildir seyrek olarak (yaklasik ayda 1-3 kez) uykuda konusma, bagirma ve uyandiginda kendini yatagindan baska yerde bulma seklinde uykuda yurume ataklarinin oldugu ogrenilmis, boylelikle travmanin senkop benzeri bir bayilma ya da epilepsi nobeti sonucu degil, gece uykusunda muhtemel bir parasomni atagi esnasinda gerceklesmis olabilecegi fikri dogmustur. Bunun uzerine uyku ve bozukluklari birimine yonlendirilen ve ayrintili uyku anamnezi sorgulanan hastada, uyku apnesi ya da diger uyku bozukluklarina ozgu klinik semptomlar saptanmamistir. Hastaya 16-kanal elektroansefalografi ile birlikte tum gece video-polisomnografi (PSG) tetkiki yapilmistir. Uyku oncesi ve sabah uzun sureli uyaniklik elektroensefalografi kayitlarinda, temel biyoelektrik aktivite normal olarak degerlendirilmistir. Uykunun surekli olarak siklik alternan patern ile devam ettigi gorulmustur. Derin NREM uyku evresinde, hipersenkron yuksek amplitudlu delta aktivitesi iceren delta-alfa paroksizmleri ile uykuda yuzeyellesmeler ve bunu takip eden biyoelektriksel, davranissal ve otonom uyaniklik reaksiyonlari ile sekillenen ve NREM parasomnisi varligini destekleyen PSG bulgulari izlenmistir. REM uyku evresine ait tonik ve fazik elemanlar normal olarak bulunmustur. Hastamiz genel olarak stresli bir donemden gectigini ifade etmis, ancak herhangi bir psikiyatrik tani almamis, sinir sistemini etkileyecek ilaclar dahil herhangi bir ilac ya da madde kotuye kullaniminin olmadigini belirtmistir. Bu bulgular isiginda, hastaya NREM parasomnisi tanisi konulmus ve imipramin (25 mg/gun) tedavisi baslanmistir. Yaklasik iki hafta sonraki takiplerinde, uykuda yurume ataginin olmadigi belirtilmistir, ancak konfuzyonel uyanma ataginin olmasi uzerine ilac dozu 50 mg/gun seklinde yukseltilmistir. Hastamiz bir yildir takibimizde olup, halen yeni bir NREM parasomni atagi gorulmemistir.

Tartisma

Uyku ile iliskili siddet prevalansi, kesin olarak bilinmemekle birlikte genel nufusta yaklasik %2 duzeyinde bildirilmektedir (3). Uyku kliniklerine basvuran ve parasomni tanisi ile takip edilen hastalarda ise uykuda zarar verici davranislarin gorulme sikligi %65 gibi oldukca yuksek bir oranda izlenmektedir (4,5). NREM uyku evresinden uyanma bozukluklari, yavas dalga uyku yuku ile kisinin uyanmasina neden olan faktorler arasindaki dengeye bagli olarak ortaya cikmaktadir (6). Ataklar; uyku deprivasyonu, fragmante uyku yapisi, stres, uyku apnesi basta olmak uzere diger uyku bozukluklari, ilac, alkol veya madde kullanimi gibi cevresel ve endojen uyaranlar ile tetiklenmektedir (7,8). Ataklar esnasinda suur ve farkindaligin etkilenmesi ve gerek retrograd gerekse anterograd amnezi olmasi, atak ile ilgili detayli bilgi edinilmesinde zorluk olusturur; ancak hastanin ozgecmisinin parasomni ataklari acisindan sorgulanmasi ve ozellikle hasta yakinlarindan da anamnez alinmasi, hastamizda oldugu gibi, klinisyeni taniya goturecek yararli bilgilerin elde edilmesini saglayabilir. NREM parasomnilerinin ortaya cikma yasi siklikla ergenlik oncesidir ve cocuklarda %20 oraninda, eriskine kiyasla daha sik gorulmektedir; eriskinlerde ise gorulme orani %4 olmak uzere cok daha nadirdir, ancak uyku ile iliskili siddet eriskin yas grubunda daha siktir (9). NREM uyku evresinden uyanma bozukluklarinin ilk kez eriskin yas grubunda baslamasi ise cok daha nadirdir (yaklasik %0,6), bu durumda uyku apnesi gibi altta yatabilecek diger uyku bozukluklarinin ve tetikleyicilerin sorgulanmasi onemlidir. Siddet icerigi olmayan uyanma bozukluklari; her iki cinsiyette esit oranda gorulurken, uyku ile iliskili siddet ortalama 1,6-2,8 kat daha fazla olmak uzere erkek parasomniyaklarda cok daha yuksek oranda gorulmektedir (10,11). Genel olarak kafa travmalarinin da erkek cinsiyette kadinlardan uc kat daha fazla oranda goruldugu bildirilmistir (12). Sunulan erkek hastamizda, parasomni ataklari eriskin doneminde baslamistir, ancak PSG tetkikinde altta yatan bir diger uyku bozuklugu saptanmamis ve ozgecmisinde ilac kullanimi gibi tetikleyici unsurlara rastlanmamistir.

Yas ve yaralanma siddeti, travmalarda mortaliteyi belirleyen onemli faktorlerdir (13,14). Genc yas grubunda kazalara bagli kafa travmalari daha on planda iken, ileri yas grubunda dusmeler belirgin bir etken olarak dikkati cekmektedir (14). Kucuk yas grubundaki cocuk ve bebeklerde cocuk istismarina bagli kafa travmalari da akilda tutulmalidir (15,16). Travmanin uyku ile iliskisi hekim tarafindan akla getirilmeli ve sorgulanmalidir; nitekim uyurgezerlik ve benzeri parasomni tablolari genellikle selim seyirli ve ailesel ozellik tasimalari nedeniyle, hasta ve yakinlari tarafindan belirtilmeyen durumlardir. Oysa farkli derecelerdeki motor davranislar kompleks hareketleri icerir ve eslik eden siddet davranislari, hasta ve cevresindekiler uzerinde nadir de olsa hayati tehlike arz eden sonuclar dogurabilmektedir. Psikiyatrik komorbitideler acisindan ozellikle eriskinlerde, uyurgezerlik ve uyku terorunun; anksiyete, depresyon, obsesif kompulsif bozukluk ve mental stres gibi durumlara eslik ettigi bilinmektedir (17). Hastamizda subjektif olarak bildirilen stres faktorunun disinda eslik edebilecek diger psikopatolojilere rastlanmamistir. NREM parasomnileri ile iliskili siddet davranisi icin predispozan faktorler arasinda erkek cinsiyet, genetik, psikofizyolojik disfonksiyon, kisilik tipi ve yapisal beyin anormallikleri bulunmaktadir (1). Konfuzyonel uyanmada siddet davranisi genellikle kisi uyandirilmaya calisildigi zaman gozlenmekte, ancak bunun tersine uyurgezerlikte siddet davranisi atak sirasinda izlenmektedir (6). Uyku terorunde ise siddet davranisi korkutucu bir goruntuye karsi reaksiyon olarak gorulmektedir. Sunulan hastaya, klinik olarak NREM parasomnilerin alt grubunda yer alan konfuzyonel uyanma ve uykuda yurume tanilari konulmustur (2). Kafa travmasina neden olan dusmenin ise, yatak disinda ortaya cikmasindan oturu, bir uyurgezerlik atagi esnasinda oldugu dusunulmustur. Bu hastalarin PSG tetkiklerinde bahsedilen artmis uyaniklik reaksiyonlari ve yavas dalga uykusu sirasinda olusan, 10-20 sn sureli, bilateral, ritmik, hipersenkron delta aktivitesi (18,19) bizim hastamizda da gorulmustur. Ayrica uyanma bozukluklari icin ipucu olusturan artmis siklik alternan paterni hastamizda da izlenmistir. Bu olgu sunumu ile ozellikle gece ortaya cikan uyku ile iliskili siddet olgularinda, parasomnilerin de ayirici tanida akilda tutulmasi gerekliliginin vurgulanmasi amaclanmistir. Eriskin yas grubunda baslayan ya da devamlilik gosteren NREM parasomnileri olgularinda, ozellikle hastaligin uyku ile iliskili siddete neden oldugu durumlarda, taninin klinik olarak konulmasina ek olarak PSG tetkiki ile altta yatabilecek diger uyku bozukluklarinin arastirilmasi ve tedavi edilmesi gerekmektedir. Diger yandan, siddet icerikli ataklar bazen suc icerikli de olabilir. Ataklarin altinda yatan neden her zaman parasomni ile iliskili olmayabilir ve temaruz ayirici tanisinda hekimlere oldukca buyuk ve onemli bir gorev dusmektedir (20). Tum bu nedenlerle, genel olarak selim seyirli olan ve farmakolojik tedavi gerektirmeyen idiyopatik NREM parasomnilerinde, olgumuzda oldugu gibi uyku ile iliskili siddet varliginda farmakolojik tedavi baslanmasi onerilmektedir.

Etik

Hasta Onayi: Sunulan olgudan detayli bilgilendirilmis olur formu alinmis, hastanin kisilik ve ozerklik haklarini asla bozmayacak sekilde sadece tibbi verilerinin isimsiz olarak bildirilecegi konusunda gerekli bilgiler ve guven verilmistir.

Hakem Degerlendirmesi: Editorler kurulu ve editorler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.

Yazarlik Katkilari

Cerrahi ve Medikal Uygulama: H.A., M.T., Konsept: H.A., Dizayn: M.T., G.B.S., Veri Toplama veya Isleme: H.A., M.T., B.Z., M.T., G.B.S., Analiz veya Yorumlama: M.T., G.B.S., Literatur

Arama: G.B.S., B.Z., Yazan: M.T., G.B.S., D.K., H.A.

Cikar Catismasi: Yazarlar tarafindan cikar catismasi bildirilmemistir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.

Kaynaklar

(1.) Morrison I, Rumbold JM, Riha RL. Medicolegal aspects of complex behaviours arising from the sleep period: a review and guide for the practising sleep physician. Sleep Med Rev 2014;18:249-60.

(2.) American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

(3.) Ohayon MM, Guilleminault C, Paiva T, Priest RG, Rapoport DM, Sagales T, Smirne S, Zulley J. An international study on sleep disorders in the general population: methodological aspects of the use of the Sleep-EVAL system. Sleep 1997;20:1086-92.

(4.) Moldofsky H, Gilbert R, Lue FA, MacLean AW. Sleep-related violence. Sleep 1995;18:731-9.

(5.) Guilleminault C, Moscovitch A, Leger D. Forensic sleep medicine: nocturnal wandering and violence. Sleep 1995;18:740-8.

(6.) Siclari F, Khatami R, Urbaniok F, Nobili L, Mahowald MW, Schenck CH, Cramer Bornemann MA, Bassetti CL. Violence in sleep. Brain 2010;133:3494-509.

(7.) Broughton RJ, Shimizu T. Sleep-related violence: a medical and forensic challenge. Sleep 1995;18:727-30.

(8.) Pressman MR. Factors that predispose, prime and precipitate NREM parasomnias in adults: clinical and forensic implications. Sleep Med Rev 2007;11:5-30.

(9.) Ohayon MM, Caulet M, Priest RG. Violent behavior during sleep. J Clin Psychiatry 1997;58:369-76.

(10.) Schenck CH, Milner DM, Hurwitz TD, Bundlie SR, Mahowald MW. A polysomnographic and clinical report on sleep-related injury in 100 adult patients. Am J Psychiatry 1989;146:1166-73.

(11.) Guilleminault C, Leger D, Philip P, Ohayon MM. Nocturnal wandering and violence: review of a sleep clinic population. J Forensic Sci 1998;43:158-63.

(12.) Okten AI, Ergun R, Akdemir G, Okay O, Duyar M, Anasiz H, Ergungor F, Taskin Y. The epidemiology of head trauma: Data of 1450 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1997;4:291-7.

(13.) Byun CS, Park IH, Oh JH, Bae KS, Lee KH, Lee E. Epidemiology of trauma patients and analysis of 268 mortality cases: trends of a single center in Korea. Yonsei Med J 2015;56:220-6.

(14.) Akkose Aydin S, Bulut M, Fedakar R, Ozgurer A, Ozdemir F. Trauma in the elderly patients in Bursa. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:230-4.

(15.) Demirli Caylan N, Yilmaz G, Oral R, Karacan CD, Zorlu P. Abusive head trauma: report of 3 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2013;19:261-6.

(16.) Hymel KP, Armijo-Garcia V, Foster R, Frazier TN, Stoiko M, Christie LM, Harper NS, Weeks K, Carroll CL, Hyden P, Sirotnak A, Truemper E, Ornstein AE, Wang M; Pediatric Brain Injury Research Network (PediBIRN) Investigators. Validation of a clinical prediction rule for pediatric abusive head trauma. Pediatrics 2014;134:e1537-44.

(17.) Selby KE, Morrison I, Riha RL. Psychiatric comorbidity in arousal disorders: chicken or egg? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012;24:E36.

(18.) Guilleminault C, Poyares D, Aftab FA, Palombini L. Sleep and wakefulness in somnambulism: a spectral analysis study. J Psychosom Res 2001;51:411-6.

(19.) Pressman MR. Hypersynchronous delta sleep EEG activity and sudden arousals from slow-wave sleep in adults without a history of parasomnias: clinical and forensic implications. Sleep 2004;27:706-10.

(20.) Popat S, Winslade W. While You Were Sleepwalking: Science and Neurobiology of Sleep Disorders & the Enigma of Legal Responsibility of Violence During Parasomnia. Neuroethics 2015;8:203-14.

DOI: 10.4274/jtsm.35744

[iD] Melih Tutuncu, [iD] Gulcin Benbir Senel, [iD] Burcu Zeydan, [iD] Derya Karadeniz, [iD] Hulya Apaydin

Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gulcin Benbir Senel, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Tel.: +90 533 226 37 97 E-posta: drgulcinbenbir@yahoo.com ORCID-ID: orcid.org/0000-0003-4585-2840

Gelis Tarihi/Received: 10.12.2017 Kabul Tarihi/Accepted: 23.07.2018
COPYRIGHT 2018 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2018 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu / Case Report; non-rapid eye movement
Author:Tutuncu, Melih; Senel, Gulcin Benbir; Zeydan, Burcu; Karadeniz, Derya; Apaydin, Hulya
Publication:Journal of Turkish Sleep Medicine
Article Type:Clinical report
Date:Jun 1, 2018
Words:2197
Previous Article:Comparison of Sleep Quality, Waist Circumference and Body Mass Index Among Shift and Non-shift Workers/Vardiyali ve Vardiyasiz Calisanlarda Uyku...
Next Article:The Role of 13 Years Insomnia on Physiological Variables of an Active Man: A Case Report/Aktif Bir Erkegin Fizyolojik Degiskenleri Uzerinde 13 Yillik...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters