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Utilidad de los probioticos en pediatria.

INTRODUCCION

Se define como probiotico al suplemento oral o a algun producto alimentario que contiene un numero suficiente de microorganismos viables capaces de alterar la microbiota (antes llamada microflora) intestinal del huesped y tiene el potencial de efectos beneficos a la salud. Los probioticos habitualmente son bacterias del genero Lactobacillus, Bifidobacterium y Streptococcus.

Tambien hay levaduras, como Sacharomyces boulardii. El prebiotico es un ingrediente no digerible de los alimentos que beneficia al hospedero al estimular selectivamente el crecimiento y actividad de una o mas bacterias de la microbiota, ejemplos de este tenemos a los oligosacaridos (fructooligosacaridos, galactooligosacaridos, inulina, etc.) asi como los polisacaridos complejos que constituyen la fibra dietetica. Cuando un alimento o suplemento contiene ambos, tanto el probiotico como el prebiotico, se denomina simbiotico. Los productos del metabolismo de los probioticos, tales como el acido lactico y el butirato, que influyen en las funciones del hospedero se les denominan postbioticos (1,2).

Al momento del nacimiento el intestino del neonato se encuentra esteril y empieza la colonizacion de forma rapida, la cual se ve influenciada por la edad gestacional, via de nacimiento (parto normal o via abdominal), y alimentacion (3).

El sistema de defensa de la mucosa intestinal es una parte integral de una red inmunorreguladora que incluye la microbiota. Permite el reconocimiento de lo propio y lo No propio. La respuesta inmunologica se ve modificada por el tipo de microbiota, de tal forma que algunas enfermedades gastrointestinales e incluso extraintestinales, pueden estar relacionadas con una desregulacion o interferencia del desarrollo temprano del sistema de defensa de la mucosa intestinal. Como ejemplo de lo anterior tenemos a la dermatitis atopica, rinitis alergica, asma, enfermedad autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, y procesos inflamatorios gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria intestinal (4).

A continuacion revisaremos la evidencia que existe hasta el momento sobre la utilidad de los probioticos en el ambito de la prevencion y tratamiento de enfermedades en pacientes pediatricos. El hecho de que actualmente no se encuentre evidencia sobre la utilidad de un probiotico en determinada condicion clinica no significa que futura investigacion clinica no pueda establecer beneficios clinicos significativos (2).

DIARREA AGUDA INFECCIOSA

Prevencion. Los resultados de ensayos clinicos controlados han indicado que existe beneficio, aunque modesto, de dar probioticos para prevenir la diarrea aguda en lactantes y preescolares sanos, principalmente aquella producida por rotavirus. Las cepas de probioticos utilizadas han sido Lactobacillus GG (LGG), S thermophilus, Lactobacillus casei, B lactis, o Lactobacillus reuteri mezclados en la formula infantil o administrados como suplemento oral y la gran mayoria de estos estudios fueron realizados en centros de cuidado infantil (5-10). Un nuevo meta-analisis que incluyo tres ensayos clinicos en el que se enrolaron 1092 ninos hospitalizados, demostro que la administracion de LGG durante la estancia hospitalaria se asocio a un menor riesgo de diarrea RR 0.37, (IC95% 0.23-0.59, tomando en cuenta dos ensayos clinicos N=823) y reduccion de diarrea causada por rotavirus RR 0.49, (IC95% 0.28-0.86, tomando en cuenta dos ensayos clinicos N=1043). (11) Con la evidencia que existe al momento actual, no hay una clara indicacion para recomendar el uso rutinario de probioticos para la prevencion de diarrea aguda de origen nosocomial, salvo el caso de LGG2. Tratamiento. Existe evidencia proveniente de ensayos clinicos controlados aleatorizados de buena calidad metodologica, analizados en meta analisis y revisiones sistematicas, que permiten establecer que el uso de probioticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa es benefico (12-16). Estos reporten muestran que se puede disminuir la duracion de la diarrea aguda en promedio un dia. El beneficio es dependiente de la cepa, siendo el LGG y Sacharomyces boulardii los mas efectivos publicado y dependiente de la dosis, siendo en cantidades mayores a 10 (10) unidades formadoras de colonias (UFC) en el caso de LGG. En general, es mayor la eficacia cuando se administra de forma temprana en el curso de la diarrea acuosa de lactantes y ninos sanos y cuando esta es de origen viral, no asi en la de origen bacteriana (2).

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIOTICOS (DAA)

Prevencion. Existe evidencia publicada en meta analisis de la utilidad de los probioticos para la prevencion de DAA en poblacion general y adulta (17). Los resultados de meta analisis de ensayos clinicos controlados aleatorizados publicados muestran un efecto benefico en la prevencion de DAA, indicado en infecciones de via aereas superiores principalmente (18-22). El riesgo relativo es de 0.44 (IC95% Cl: 0.25-77; P=0.006). Los principales probioticos que mostraron eficacia son: LGG, B lactis, S thermophilus, y S boulardii. Los probioticos pueden ser utilizados para disminuir el riesgo de DAA (2).

Tratamiento. No hay evidencia publicada sobre la utilidad de los probioticos en el manejo de la DAA, por lo que hasta el momento actual no se puede recomendar su uso.

ENFERMEDAD ATOPICA

Prevencion. La microbiota de los pacientes con alguna enfermedad atopica difiere con los que no la tienen, especificamente los pacientes con atopia tienen un mayor numero de Clostridium y menor numero de bifidobacterium. En un metaanlisis de 6 estudios de prevencion para dermatitis atopica (DA) (n=1581) y 4 de tratamiento de DA (n=299), se mostro que la suplementacion con probiotico previene el desarrollo de DA con un RR de 0.69 (IC95%: 0.57, 0.83, P<0.05) (23). Un meta analisis reciente muestra que la suplementacion materna con lactobacilos durante el embarazo previene la DA en ninos de 2 a 7 anos, reduccion de 10.6 % (P=0 045), pero no asi con otras mezclas de cepas (24). En cuanto al resto de enfermedad atopica existe aun insuficiente evidencia para recomendar o no su uso preventivo (25).

Tratamiento. Existen algunos estudios alentadores sobre el uso de probioticos en el tratamiento de dermatitis atopica, sin embargo la evidencia actual no es suficiente para recomendar su uso rutinario (23,25-27).

PREVENCION DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE (ECN) EN NEONATOS DE BAJO PESO AL NACIMIENTO

De acuerdo a la revision sistematica publicada en 2010 en la cual se incluyeron 16 ensayos clinicos con un total de 1371 neonatos preterminos suplementados con probioticos y 1376 neonatos pretermino sin probioticos, que nacieron antes de las 37 semanas de gestacion y eran menores de 2500 g al nacimiento, se mostro que la suplementacion con probioticos reduce significativamente la incidencia de ECN (estadio 2 o mas) con un RR: 0.35 (IC95%: 0.24-0.52), asi como la mortalidad RR: 0.40 (95% CI: 0.27-0.60). No se reporto ningun evento adverso ni infeccion sistemica atribuible al probiotico (28).

La conclusion de los autores es que la evidencia que existe actualmente permite hacer un cambio en la practica y recomendar la suplementacion oral de probioticos para prevenir ECN en neonatos de bajo peso al nacimiento. No se pudo realizar un sub analisis del grupo de muy bajo peso (menores de 1500g) ya que no se pudo extraer la informacion de las publicaciones por lo que en este grupo aun no se puede recomendar su uso y se requieren otros estudios.

Se han utilizado diversos probioticos tales como LGG, Bifidobacterium breve, especies de Sacharomyces, asi como mezclas de Bacteroides bifidus, S thermophilus, Lactobacillus acidophilus, y Bifidobacterium infantis.

TRATAMIENTO DE ERRADICACION PARA HELICOBACTER PYLORI

Hay un estudio publicado en poblacion pediatrica en el que se muestra que el grupo con tratamiento suplementado con probiotico Lactobacillus casei DN114 001mostro mayor erradicacion que el que recibio tratamiento sin probiotico asociado con RR: 1.47 (95% CI: 1.1-2.0) (29).

En un ensayo clinico abierto se concluyo que la suplementacion con Sacharomyces boulardii incremento un 12% la tasa de erradicacion de H. pylori en pacientes pediatricos (P=NS), y redujo de forma significativa las reacciones adversas (30). Otro estudio tambien mostro que la suplementacion con probioticos, especificamente L. reuteri, disminuyo la frecuencia de efectos adversos en el tratamiento de pacientes pediatricos con infeccion por H. pylori (31).

Un estudio reciente en pacientes pediatricos con infeccion por H. pylori demostro que la suplementacion de una mezcla de cepas de Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus casei, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium infantis y Bifidobacterium breve en una concentracion de 109 UFC/dia al tratamiento antibiotico, presento mayor porcentaje de erradicacion OR 4.37 (IC95%: 1.07-17.62, R=0.04), ademas de que hubo menor frecuencia de diarrea y nausea/vomito asociada en el grupo suplementado con probiotico (32). Se requieren otros estudios antes de recomendar su uso rutinario.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Existe evidencia de la utilidad de VSL#3, que consiste en la concentracion de 450,000 millones de bacterias acidas lacticas que comprenden 8 cepas distintas (Bifidobacterium breve, B longoum, B infantis, Lactobacillus acidophilus, L plantarum, L casei, L bulgarisy Streptococcus thermophilus) en la induccion a la remision y mantenimiento de la remision de la colitis Ulcerativa (CU) en pacientes pediatricos (33). La cepa de E. coli Nissle 1917 (ECN) tambien ha mostrado utilidad en el mantenimiento de la remision de pacientes pediatricos con CU (34). En el caso de la pouchitis, hay evidencia de que ECN y Lactobacillus GG pueden ser utiles en el mantenimiento de la remision .

Hay un solo estudio sobre el uso de LGG en pacientes pediatricos con EC que no mostro ningun beneficio (36). Hasta el momento no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de probioticos en la enfermedad de Crohn (EC) tanto para la induccion a la remision como en el mantenimiento de la remision de pacientes adultos o pediatricos (35).

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

Existen 4 estudios que evaluan la eficacia de los probioticos en pacientes pediatricos con SII. Tres de ellos se resumen en un meta analisis reciente, que agrupa a los tres ensayos clinicos que evaluan al Lactobacillus GG para el manejo del SII en pacientes pediatricos (n: 167) y establecen que el uso del probiotico esta asociado con un mayor indice de respondedores (definidos como no dolor o decremento de la intensidad de dolor), con un RR 1.70 (IC95%: 1.27-2.27) y NNT 4 (IC95%: 3-8) (37-40).

En otro estudio, se evaluo la utilidad de VSL#3. Fue un ensayo clinico controlado, doble ciego, cruzado, en el cual participaron 59 pacientes quienes fueron aleatorizados a recibir el probiotico o el placebo por un periodo de 6 semanas, se dieron dos semanas de "lavado" y posteriormente recibieron el tratamiento complementario por otras seis semanas. El objetivo primario fue el alivio global subjetivo de los sintomas; se encontro que VSL#3 es superior que el placebo en cuanto al alivio global subjetivo de los sintomas (P<0.05), asi como tambien fue superior en cuanto al dolor/malestar abdominal (P<0.05), distension abdominal (P<0.05), sin encontrar diferencia en la apariencia de las evacuaciones (P=0.06) (41).

DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

Lactobacillus reuteri ha demostrado utilidad en el manejo del dolor abdominal funcional en pacientes pediatricos, demostrado en un ensayo clinico controlado, doble ciego en el cual se aleatorizaron a 56 pacientes a recibir placebo o L. reuteri a una dosis de 2 x 108 UFC/dia por 4 semanas, que los pacientes que recibieron L. reuteri presentaron mejoria en la frecuencia e intensidad del dolor, de acuerdo a la escala visual de dolor de Wong-Baker, con respecto al grupo placebo a las 8 semanas de manejo (42).

COLICO DEL LACTANTE

Prevencion. No hay ningun estudio que evalue el uso de probioticos para la prevencion del colico del lactante. Tratamiento. En el caso del colico del lactante L. reuteri ha demostrado que disminuye los periodos de llanto (dolor) en los lactantes con colico funcional. En uno de los estudios donde se comparo L. reuteri a una dosis de 108 UFC/d (N = 41) con simeticona (N=42) demostro que se disminuye el tiempo de llanto al dia (51 vs 145 minutos por dia, respectivamente) y el porcentaje de respondedores (95% vs 7%). No se reportaron efectos adversos (43). En el segundo estudio se aleatorizaron 46 lactantes con colico del lactante a recibir L. reuteri o placebo y se mostro una disminucion del tiempo de llanto al dia 21 y el porcentaje de respondedores desde el dia 7 de tratamiento (44).

SINDROME DE INTESTINO CORTO

La evidencia sobre el uso de probioticos en sindrome de intestino corto (SIC) es escasa y se limita a un ensayo clinico cruzado pequeno (9 pacientes) y reportes de casos, sin poder establecerse resultados contundentes (45). Debido a que hay insuficiente evidencia no se recomienda el uso rutinario de probioticos para el manejo de pacientes pediatricos con SIC.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EXTRAINTESTINALES

No existe actualmente evidencia acerca de que la suplementacion con probioticos prevenga enfermedades infecciosas extra intestinales.

CONCLUSION

De acuerdo a lo revisado se muestra que existe evidencia para el uso de probioticos en diversos padecimientos gastrointestinales tales como tratamiento de diarrea aguda infecciosa, prevencion de DAA, manejo de colitis ulcerativa, tratamiento SII y colico del lactante, prevencion de ECN en prematuros de <2500g y >1500g, prevencion de DA y extraintestinales. Sin embargo, es importante resaltar que no todos los probioticos son iguales y que los resultados de uno no pueden equivalerse a otro, es decir, son cepa dependiente asi como en la mayoria de la evidencia, dosis dependiente.

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Rodrigo Vazquez Frias, M.D. [1]

[1] Gastroenterologia y Nutricion Pediatrica, Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez (HIMFG)/Universidad Nacional Autonoma de Mexico (UNAM). Maestria en Ciencias Medicas, HIMFG/UNAM. Profesor de Diplomado de Investigacion HIMFG/UNAM. Profesor asociado de Pregrado en Pediatria, UNAM. Profesor asociado de Gastroenterologia y Nutricion Pediatrica, UNAM. Pro-Tesorero del Consejo Mexicano de Gastroenterologia A.C. Ciudad de Mexico, Mexico

Recibido para publicacion: marzo 1, 2013

Aceptado para publicacion: abril 1, 2013
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Author:Vazquez Frias, Rodrigo
Publication:Gastrohnup
Date:Jan 1, 2013
Words:3751
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