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Uso de midazolam y haloperidol en urgencias psiquiatricas.

Midazolam and Haloperidol Use in Psychiatric Emergencies

Introduccion

Las emergencias comportamentales son un problema frecuente y serio tanto para los pacientes como para su comunidad y su entorno; por esta razon es una obligacion del personal de salud valorar, contener y ayudar al individuo que se encuentra en este tipo de crisis (1). Esta situacion se convierte en una compleja y dinamica toma de decisiones en las cuales el diagnostico en muchos casos suele ser provisional o desconocido y el equipo medico se enfrenta al dilema en el que intervenir inmediatamente o no puede conducir a serias complicaciones para el paciente o para su entorno (1).

En el ambito de las urgencias psiquiatricas, la agitacion psicomotora desempena un papel importante debido al alto riesgo de hetero o autoagresion, que puede traer como consecuencia situaciones que ponen en peligro al personal de la salud, asi como a familiares o a la comunidad del paciente. De esto se deriva la importancia de un abordaje que permita una tranquilizacion rapida, eficaz y segura, con minimos efectos adversos para poder disminuir la agresividad y violencia del paciente, teniendo en cuenta que es importante descartar cualquier patologia medica general subyacente que pueda generar dicho comportamiento (2).

Este tipo de alteraciones comportamentales ha ido en aumento en los ultimos anos, pues cerca del 10% de las urgencias de los centros de atencion psiquiatricos son secundarias a agitacion psicomotora (3). Segun datos del Centro Regulador de Urgencias de la Secretaria Distrital de Salud Bogota, cerca del 5% de los traslados primarios realizados por esta entidad son debidos a pacientes violentos (4).

En la cotidianidad se observa empiricamente que el esquema terapeutico probablemente mas utilizado en Colombia para el abordaje de este tipo de emergencias es la combinacion de haloperidol y midazolam. El midazolam es una benzodiazepina hidrosoluble, que se caracteriza por un rapido inicio de accion, y debido a su expedita transformacion metabolica, un efecto terapeutico de corta duracion por estas propiedades produce una sedacion mas rapida de mas corto tiempo de duracion que muchos otros agentes utilizados para emergencias comportamentales (5).

Tiene buena absorcion por via intramuscular y alcanza concentraciones plasmaticas maximas entre 15 y 30 minutos (3). Cuando se administra por esta via se ha encontrado muy pocos efectos adversos sobre la funcion cardiorrespiratoria, lo que ha llevado a diferentes autores a indicar que no es necesaria la monitorizacion cardiovascular cuando se administra via parenteral (5).

De manera clasica, entre las principales contraindicaciones del midazolam se tiene la insuficiencia respiratoria grave, intoxicacion por depresores del sistema nervioso central, insuficiencia hepatica grave y sindrome de apnea hipopnea del sueno (2). Ademas, han sido reportados pocos efectos adversos con el uso del midazolam intramuscular; la amnesia del evento es probable que se presente, pero es un efecto benefico en los pacientes con emergencia comportamental, porque recordaran parcialmente el proceso de restriccion fisica o quimica que se les haya practicado (3).

La depresion respiratoria y las reacciones paradojicas son raramente asociadas al uso intramuscular (3). En un 0,3% de la poblacion general se ha encontrado confusion transitoria con el uso intramuscular del midazolam (3). Hay que tener especial cuidado en los pacientes ancianos, porque se ha observado que aumenta el riesgo de efectos adversos, principalmente reacciones paradojicas, depresion respiratoria y sedacion excesiva, riesgo que se aumenta con el uso concomitante de opiodes, lo cual sugiere que se debe disminuir la dosis total al 50% (5).

El haloperidol es un antipsicotico tipico que pertenece al grupo de las butirofenonas y que durante mucho tiempo fue utilizado para el tratamiento de pacientes con agitacion psicomotora. Dosis usuales entre 5 y 10 miligramos presentan un inicio de accion entre 60 y 90 minutos (3). Entre sus contraindicaciones principales esta el antecedente de sindrome neuroleptico maligno, sospecha de psicosis atropinica; enfermedad de Parkinson, insuficiencia hepatica, glaucoma e hipertrofia prostatica (2).

Los efectos adversos mas frecuentes en el uso de emergencias comportamentales son: acatisia, presente en un 20% de los pacientes; distonias agudas, en un 2% de los pacientes, y, el mas grave, la probabilidad de presentar sindrome neuroleptico maligno (una reaccion idiosincratica que ocurre 24 a 72 horas despues de la administracion), en un 0,02%-3,2% de la poblacion (3,6,7). A pesar de estos efectos adversos, el haloperidol sigue siendo uno de los psicofarmacos mas utilizado en el ambito mundial en el tratamiento de las emergencias comportamentales (3).

En la literatura sobre el tema se recomienda que en casos de pacientes violentos es necesario realizar un abordaje verbal, a fin de no acudir a medios mas invasivos. De no lograrse este objetivo, se debe obtener una tranquilizacion rapida con el uso de farmacos, utilizando preferiblemente la via oral en caso de que esta no sea aceptada por el paciente o resulte inefectiva. La literatura basada en la evidencia recomienda utilizar la via intramuscular con la combinacion de un antipsicotico, en general haloperidol y una benzodiazepina: lorazepam (8). Si el paciente se encuentra psicotico estaria tambien indicado para estos casos el uso de olanzapina, pero recordando que no se debe combinar con lorazepam intramuscular y teniendo gran cuidado al utilizar lorazepam oral (8). Siempre se debe procurar un abordaje etiologico de la agresividad del paciente, y si es posible tener un diagnostico previo que lo permita.

De esta manera algunas guias proponen en un primer nivel de evidencia el uso de la combinacion haloperidol y lorazepam intramusculares (8); pero en nuestro pais no se dispone de la presentacion parenteral de lorazepam, motivo por el cual se ha generalizado el uso de otra benzodiazepina: el midazolam, que adicionado al haloperidol, se utiliza en el tratamiento de estas urgencias psiquiatricas, de forma corriente, en los servicios de urgencias en nuestro pais.

Con el panorama descrito, se propuso como objetivo para este estudio realizar una busqueda en la literatura, con el fin de recopilar y analizar la evidencia disponible del uso del haloperidol y midazolam en pacientes con agitacion psicomotora, dado el amplio uso terapeutico de esta combinacion en nuestro medio.

Materiales y metodos

Se realizo una busqueda en la literatura en las bases de datos: Pubmed, Medline, HINARI, Lilacs, SCIelo, Ovid y PsycINFO mediante una combinacion de las siguientes palabras clave identificadas como Medical Subject Headings (MeSH): emergency services, psychiatric; psychomotor agitation; haloperidol, y midazolam.

Se utilizo como limites de la busqueda la fecha de realizacion desde el 2000 hasta el 10 de septiembre de 2009, basada principalmente en metaanalisis, revisiones sistematicas, ensayos clinicos controlados aleatorizados y revisiones de tema. Se incluyeron articulos en toda clase de idiomas, que estuvieran relacionados con el uso del midazolam y haloperidol en pacientes con agitacion psicomotora. De los articulos encontrados se realizo una lectura inicial de los resumenes y se obtuvo el texto completo de los que estaban relacionados con el motivo de la busqueda.

Se construyo una tabla de datos con base en la lectura critica de los estudios seleccionados y se procedio a analizar las variables escogidas, es decir, el tipo de estudio, resultado y los efectos adversos del uso del midazolam y haloperidol como esquema de sedacion (Tabla 1).

Resultados

En la busqueda realizada mediante la combinacion de terminos MeSH se detectaron los siguientes estudios: "Emergency Services, Psychiatric" [MeSH] AND "Haloperidol" [MeSH]) AND "Midazolam" [MeSH]: 10 articulos; Emergency AND Services AND Psychiatric AND Haloperidol AND Midazolam: 44 articulos; "Psychomotor Agitation" [MeSH] AND "Midazolam" [MeSH]) AND "Haloperidol" [MeSH] 9 articulos, y Psychomotor AND Agitation AND haloperidol AND midazolam: 61 articulos.

Luego se determino la pertinencia de los articulos mediante la lectura de los resumenes, cumpliendo con los criterios de inclusion 9/15, 20/44, 18/26, 18/61, respectivamente. Se descartaron las duplicaciones de articulos al mezclar las busquedas; se detectaron diez articulos que fueron accedidos en texto completo y analizados por cumplir los criterios de inclusion y el objetivo del estudio (3,5,9-17).

De estos articulos ninguno utilizo el esquema terapeutico bajo estudio: midazolam y haloperidol. En un articulo se utilizo el midazolam comparado con haloperidol y lorazepam (5), y en otro estudio midazolam vs. haloperidol y prometazina (9) (vease Tabla 1). Ninguno utilizo la combinacion haloperidol y midazolam contra otro esquema terapeutico. El resto de los articulos escogidos fueron revisiones de tema y algunos metaanalisis cuyo proposito era distinto.

Algunos autores han propuesto que el midazolam tiene un inicio de accion sedante mas rapido que el haloperidol o el lorazepam, hipotesis sustentada en el ensayo clinico controlado aleatorizado doble ciego desarrollado por Nobay y colaboradores, donde se encontro un inicio de sedacion de 18,3 minutos con el uso de midazolam; 28,3 minutos al utilizar haloperidol, y 32,2 minutos, si el escogido era lorazepam. Asi se encontro que el midazolam tiene un tiempo de inicio de sedacion significativamente mas corto que el lorazepam y el haloperidol (p<0,05) (5).

En el estudio TREC-Rio, que comparo el uso de midazolam con el esquema terapeutico prometazina-haloperidol, ampliamente difundido en Brasil, se encontro que el 89% del grupo de pacientes con midazolam presento una sedacion adecuada a los 20 minutos, comparada con un 67% del grupo prometazina-haloperidol, riesgo relativo 1,32 (IC95%: 1,16-1,49), pero a los 90 minutos ambos grupos tenian igual porcentaje de pacientes sedados (9). Los autores concluyen que aunque el midazolam tiene un inicio de accion mas rapido, que disminuiria el tiempo de exposicion a un paciente violento, ambos tratamientos son efectivos, y la eleccion depende de los efectos adversos de cada psicofarmaco y de las posibles comorbilidades del paciente (9).

En India y Brasil se usa con frecuencia el esquema de sedacion haloperidol y prometazina, con el cual se pretende prevenir los efectos adversos extrapiramidales como acatisia y distonia aguda. Algunos autores han propuesto que podria ser superior que el esquema con lorazepam, en cuanto a la produccion de una rapida sedacion y tranquilizacion (18). En Colombia, este esquema de sedacion fue bastante utilizado en el pasado, pero fue reemplazado por el esquema objeto de estudio, en la ultima decada principalmente.

Al respecto, existe un metaanalisis en la Colaboracion Cochrane, donde examinan si la combinacion haloperidol y prometazina usada en estos paises es util para el tratamiento de pacientes agitados y violentos. Encontraron cuatro ensayos clinicos de alta calidad: el primero comparo este esquema con el lorazepam (18); el segundo, con el midazolam (9); el tercero, con olanzapina (19), y el cuarto, con haloperidol solo (4,20), y asi llegaron a concluir que la mezcla terapeutica de haloperidol y prometazina es segura y eficaz (13), con un inicio de accion mas rapido que el lorazepam y sin efectos adversos graves a largo plazo (11).

Se considero que el midazolam tiene un inicio de accion mas rapido que el esquema haloperidol y prometazina, con lo cual se disminuye el tiempo de exposicion al paciente agitado. Sin embargo, el midazolam y el lorazepam presentan riesgo de producir depresion respiratoria; se concluye, entonces, que es mas probable que esta situacion ocurra con el uso del midazolam. Por esta razon se recomienda que para su utilizacion siempre se cuente con un adecuado equipo de reanimacion cardiopulmonar (13).

Segun estos ensayos clinicos controlados, el midazolam tendria evidencia significativa para producir una mejoria mas rapida que otros psicofarmacos, pero en otros estudios se ha evidenciado que presentan un mayor riesgo de requerir dosis adicionales (21). Al respecto Nobay y colaboradores, en el manejo de emergencias comportamentales, sugieren que un menor tiempo de sedacion es fructifero, ya que permite la recuperacion mas rapida del paciente, para asi poder realizar una evaluacion diagnostica temprana, que en ocasiones con un paciente gravemente agitado no es facil de ejecutar al ingreso del servicio de emergencia. Ademas, con ello se disminuye la estancia hospitalaria, ya que al recuperarse del efecto del esquema de sedacion, no hay necesidad de seguir vigilando al paciente (5).

Algunos clinicos han concluido que 5 miligramos de midazolam son superiores a 10 miligramos de haloperidol en el tratamiento de emergencias comportamentales, pero su principal inconveniente es la vida media corta, que lo llevaria a una tasa de eliminacion muy rapida (en pacientes jovenes de 1,5 a 2,5 horas), lo cual aumenta el riesgo de requerir nuevas dosis. Por tal motivo en algunos sitios de emergencias psiquiatricas prefieren utilizar psicofarmacos de vida media mas larga para no requerir nuevas dosis de medicacion (21).

La mezcla de haloperidol y benzodiazepina ha demostrado ofrecer un mayor tiempo de sedacion y disminuir la necesidad de utilizar dosis de rescate (21). Otros autores proponen que el uso de midazolam generaria un factor de riesgo para depresion respiratoria, lo que cuestiona su utilizacion en salas de emergencia en las cuales no se pueda controlar este efecto adverso, en caso de que llegara a ocurrir, lo que haria dudar de su uso en nuestro medio, ya que muchas veces no se cuenta con el equipo necesario para realizar un proceso de reanimacion cardiovascular, aunque existe controversia al respecto (5,13).

Se ha descrito que en algunos pacientes el midazolam se ha asociado con desinhibicion paradojica y con una sedacion excesiva que puede ser percibida por el paciente como una experiencia negativa y, por este motivo, rehusarse a futuras intervenciones psiquiatricas (21).

El esquema terapeutico mas ampliamente recomendado es el uso dos miligramos intramusculares de lorazepam y cinco miligramos intramusculares de haloperidol, que ofrecen la ventaja de minimizar la probabilidad de requerir nuevas dosis de haloperidol y disminuir los efectos extrapiramidales, pues se considera un esquema terapeutico muy efectivo, por la tranquilizacion rapida de pacientes agitados en el escenario de emergencias comportamentales (22).

Una posible desventaja descrita es la produccion de efectos adversos combinados de dos agentes en lugar de uno; ademas, se han reportado casos de sedacion excesiva con la concerniente dificultad para evaluar y realizar el examen mental del paciente (21). Un reciente metaanalisis que evalua la eficacia de las benzodiazepinas solas o en combinacion con antipsicoticos resalta que no hay suficiente evidencia disponible y que se necesitan estudios con mayor numero de pacientes para poder llegar a conclusiones definitivas acerca de la eficacia de las benzodiacepinas con o sin antipsicotico en el tratamiento de emergencias comportamentales (23).

Con los datos obtenidos se construyo la Tabla 1, resultado de una lectura critica de los articulos escogidos, en los cuales se busco comparar en los diferentes estudios el uso del haloperidol y midazolam en los casos de emergencias comportamentales.

En cuanto al costo en el mercado, se encuentra que los precios promedio de estas medicaciones son: una ampolleta de haloperidol de cinco miligramos cuesta $8.022 (US$4,08); una ampolleta de midazolam de cinco miligramos, $3.918 (US$1,99); una ampolleta de prometazina de 50 mg, $2.980 (US$1,52), y una ampolleta de lorazepam de cuatro miligramos $4.062 (US$2,08). Por ende, la mezcla de una ampolleta de midazolam con una de haloperidol costaria $11.940 (US$6,08), y la combinacion de haloperidol con prometazina, $11.002 (US$5,60).

Un esquema efectivo para la tranquilizacion rapida es el uso de cinco miligramos de haloperidol con dos miligramos de lorazepam por via intramuscular. En este caso el costo seria de $10.053 (US$5,12), que comparativamente resulta en una menor inversion economica que con el esquema objeto de este estudio y un costo similar al observado con la mezcla de prometazina y haloperidol. A esto se debe agregar que se encuentra mayor evidencia que respalda la eficacia y seguridad del esquema haloperidol y lorazepam.

Conclusiones

Se evaluaron los resultados encontrados en la literatura y no se evidencio ningun estudio que sustentara de forma directa el esquema haloperidol-midazolam. Los resultados encontrados son datos de eficacia individual y no se encontraron hallazgos que dieran informacion sobre la eficacia y seguridad de esta combinacion.

Segun el metaanalisis de la Colaboracion Cochrane, la combinacion haloperidol y prometazina se considera un esquema seguro y eficaz en el tratamiento de las emergencias comportamentales (13), aunque algunas guias europeas no han encontrado suficientes pruebas para recomendar el uso rutinario en sus paises; sin embargo, admiten que este esquema ha demostrado ser seguro en otras partes del mundo (8).

De lo anterior se deduce la necesaria realizacion de nuevos estudios que muestren los pros y los contras del uso de esta mezcla farmacologica, ya que no se puede negar la utilidad que presta en las salas de emergencia psiquiatricas, ante la ausencia de presentaciones parenterales de medicamentos con mejores estudios publicados y mas costo-efectivas, como es el caso de lorazepam, no disponible en nuestro medio.

Se plantea asi la pertinencia de traer a nuestro pais no solo uno o dos exponentes de una familia de farmacos, sino la mayor cantidad de elementos que permitan una mejor y mas segura practica, a fin de lograr los objetivos principales que rigen nuestra labor medica: no hacer dano y hacer todo el bien posible.

Referencias

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Conflictos de interes: los autores manifiestan que no tienen ningun conflicto de interes en este articulo.

Recibido para evaluacion: 5 de septiembre del 2009

Aceptado para publicacion: 13 de noviembre del 2009

Correspondencia

Franklin Escobar-Cordoba

Departamento de Psiquiatria

Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

Ciudad Universitaria

Bogota, Colombia

feescobarc@bt.unal.edu.co

Irina Goretty Polania-Dussan [1]

Sandra Milena Toro-Herrera [1]

Franklin Escobar-Cordoba [2]

[1] Residente de primer ano de Psiquiatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogota, Colombia.

[2] Profesor asociado de Psiquiatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogota, Colombia. Director cientifico de la Fundacion Sueno Vigilia Colombiana. Bogota, Colombia.
Tabla 1. Estudios sobre el uso de midazolam y haloperidol
en emergencias psiquiatricas

Autores               Objetivo        Tipo de estudio

F. Nobay y         Determinar si      Ensayo clinico
  colaboradores     el midazolam       aleatorizado
                    es superior         controlado
                   al haloperidol       doble ciego
                   y al lorazepam
                   en emergencias
                  comportamentales.
                    El objetivo
                    principal fue
                   cuantificar el
                  tiempo de inicio
                  de sedacion y el
                      tiempo de
                  reactivacion del
                      paciente
                     posterior a
                    la sedacion.

TREC                 Comparar el          Estudio
  Collaborative        esquema          pragmatico,
  Group             haloperidol       aleatorizado,
                    y prometazina      controlado y
                      frente al          abierto.
                  midazolam en las
                     emergencias
                  comportamentales.

                     El objetivo
                    principal fue
                    determinar la
                   tranquilizacion
                  o sedacion a los
                     20, 40 y 60
                      minutos.

Autores            Distribucion de      Resultados
                     la muestra

F. Nobay y          111 pacientes      El midazolam
  colaboradores    aleatorizados,       presenta un
                    27 pacientes       menor tiempo
                   recibieron 2 mg     de inicio de
                   intramusculares      sedacion y
                    de lorazepam,        un menor
                    42 pacientes         tiempo de
                   recibieron 5 mg     reactivacion
                    haloperidol y      del paciente
                    42 pacientes          que el
                    recibieron 5        lorazepam y
                       mg de           haloperidol.
                     midazolam.
                                        Midazolam:
                                        promedio de
                                         inicio de
                                       sedacion 18,3
                                       minutos y el
                                         tiempo de
                                       reactivacion
                                       del paciente
                                        fue de 81,9
                                         minutos.

                                       Haloperidol:
                                        promedio de
                                         inicio de
                                      sedacion 28,3
                                      y el tiempo de
                                       reactivacion
                                       del paciente
                                       fue de 126,5
                                         minutos.

                                        Lorazepam:
                                        promedio de
                                         inicio de
                                       sedacion 32,3
                                       minutos y el
                                         tiempo de
                                       reactivacion
                                       del paciente
                                       fue de 217,2
                                         minutos.

                                         Todos los
                                       esquemas son
                                        efectivos,
                                        solo que el
                                        mi-dazolam
                                         tiene un
                                         inicio de
                                       sedacion mas
                                      rapido y tiene
                                      un menor tiempo
                                            de
                                       reactivacion.

TREC               3 01 pacientes       Primeros 20
  Collaborative    aleatorizados,      minutos: 89%
  Group             150 pacientes      del grupo del
                     recibieron        mi-dazolam,
                      midazolam         67% de los
                    intramuscular        pacientes
                   (124 recibieron     haloperidol-
                     15 mg y 26         prometazina
                   recibieron 7,5         estaban
                      mg), 148           sedados.
                    recibieron la
                     combinacion        Primeros 40
                     haloperidol       minutos: 93%
                   (77 recibieron     del grupo del
                      5 mg y 71        mi-dazolam y
                    recibieron 10      el 83% de los
                  mg) y prometazina     pacientes
                   (147 recibieron     haloperidol-
                      50 mg y 1        prometazina
                  paciente recibio       estaban
                       25 mg)            sedados.

                                      Primera hora:
                                       ambos grupos
                                      tenian similar
                                        porcentaje
                                       de sedacion.

                                       El midazolam
                                       presenta un
                                        inicio mas
                                        rapido de
                                       sedacion que
                                        el esquema
                                       haloperidol
                                      y prometazina.

Autores                Intervalo de            Efectos
                        confianza              adversos

F. Nobay y         Tiempo de sedacion:      Haloperidol:
  colaboradores       Midazolam vs.         dos pacientes
                     lorazepam 13,9          con efectos
                    (IC95%: 5,122,8;          adversos:
                        p=0,0026).             apnea e
                                             hipotension.
                      Midazolam vs.
                     haloperidol 9,9
                    (IC95%:0,5-19,3;
                        p=0,0388).

                      midazolam vs.
                     lorazepam 135,3
                     (IC95%:89-182;
                        p<0,0001).

                      Midazolam vs.
                    haloperidol 44,6
                      (IC95%:9-80;
                        p=0,0250).

TREC                Riesgo relativo:         Midazolam:
  Collaborative       1,32; IC95%:           un paciente
  Group                 1,16-1,49             tuvo una
                                              depresion
                     Riesgo relativo        respiratoria
                     1,13 (1,011,26)3           grave.

                                             Haloperidol-
                                             prometazina
                                             un paciente
                                              presento
                                               crisis
                                             convulsiva.
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Author:Polania-Dussan, Irina Goretty; Toro-Herrera, Sandra Milena; Escobar-Cordoba, Franklin
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Article Type:Report
Date:Dec 1, 2009
Words:4347
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