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Uso de ketamina en estatus epileptico refractario en un Beagle.

USE OF KETAMINE IN REFRACTORY STATUS EPILEPTICUS IN A BEAGLE

INTRODUCCION

Se define ataque epileptico como una crisis cerebral que resulta de una descarga neuronal excesiva debida a un desequilibrio entre la neurotransmision excitatoria (mediada principalmente por el neurotransmisor glutamato) e inhibitoria (mediada por el neurotransmisor inhibitorio GABA). Algunas neuronas tienen tendencia a activarse a un ritmo superior al normal en la corteza cerebral o estructuras subcorticales. Estos nucleos neuronales con tendencia a la excitacion constituyen el foco epileptogeno. Se postula que la descarga epileptica desencadena el aumento de los niveles de potasio extracelular y la consecuente alteracion en la homeostasia del calcio a este nivel. Estos niveles bajos de calcio, serian los responsables del incremento en la excitabilidad de las neuronas y la propagacion de la actividad convulsiva. Numerosos estudios demuestran un aumento en las concentraciones de glutamato y alteraciones en la funcionalidad de los receptores de GABA en pacientes con epilepsia.

Se define crisis en rachas/cluster a dos o mas ataques que ocurren entre un periodo variable de tiempo (minutos u horas) a lo largo de un dia con recuperacion completa de la consciencia entre ellas.

Un paciente se encuentra en Estatus epileptico (SE), cuando presenta crisis epilepticas de duracion mayor a 5 minutos o varias crisis seguidas sin recuperar la consciencia entre ellas. El SE se origina por un fallo en los mecanismos que, en situaciones normales, detienen y aislan la propagacion de la convulsion. Cualquier alteracion de estos mecanismos puede producir un aumento en la actividad neuronal del foco epileptogeno que, junto con la disminucion de la actividad inhibidora de las neuronas GABAergicas, permitira la propagacion de la descarga. De esta manera, la descarga inicial se distribuye a amplias zonas del cerebro produciendo crisis tonico-clonicas generalizadas que tienen como consecuencia una demanda metabolica masiva, que se vera exacerbada por la excitotoxicidad mediada por la liberacion de glutamato, y reduccion del efecto GABAergico. Este fenomeno se conoce como la "teoria de la excitotoxicidad del dano neuronal". En fases avanzadas de SE se produce la activacion de los receptores NMDA (N-Metil- D-Aspartato), a traves de los cuales el glutamato realiza su funcion excitatoria. Elevadas concentraciones de glutamato originan la activacion de estos receptores y la apertura de los canales de calcio. El incremento masivo de los niveles de calcio en el interior de las neuronas desencadena una cascada neuroquimica que conlleva la muerte celular.

En los primeros 2 minutos tras el inicio de una convulsion ya existe alteracion de la homeostasis normal del cerebro. Durante los primeros 15 minutos de una crisis tonico-clonica generalizada se produce la activacion del sistema nervioso autonomo simpatico, cardiovascular y respiratorio. Esta situacion conlleva a un aumento de la presion arterial, hipertermia, aumento del gasto cardiaco, del flujo sanguineo cerebral y del consumo de oxigeno, hiperglucemia, disminucion generalizada del pH y disminucion de la presion parcial de O2. Posterior a este estado hipermetabolico se desencadena una situacion de hipotension con deterioro metabolico (hipoglucemia, aumento presion intracraneal (PIC), acidosis metabolica, hipertermia, arritmias e isquemia cerebral).

PRESENTACION DEL CASO

Acude al Servicio de Hospitalizacion y UCI del Hospital Clinico Veterinario Complutense "Maya", beagle, hembra, entera de 15 meses, tratada con imepitoina 10 mg/kg/12h (Pexion[R]) por sospecha de epilepsia idiopatica presentando un cuadro de estatus epileptico de 5 horas de duracion. Al ingreso el paciente presenta crisis tonico-clonicas generalizadas, babeo, midriasis, hipertermia severa (43[grados]C), taquicardia y taquipnea. Se administran oxigenoterapia y diazepam 1 mg/kg intrarrectal (IR) dos dosis para intentar frenar la actividad convulsiva y proceder a cateterizar la vena cefalica. Posteriormente se administran dos dosis intravenosas (IV) de diacepam (1 mg/kg) y fenobarbital (2 mg/kg) seguida de una CRI (Constant Rate Infusion) de fenobarbital (2mg/h) Al no cesar las crisis se opta por infundir propofol 2 mg/kg IV cesando la actividad epileptica. Se suma al tratamiento manitol 1 gr/kg IV en 20 minutos para disminuir la PIC, elevacion de la cabeza 30[grados] y se inician medidas pasivas de bajada de temperatura (normalizandose en 30 minutos). 45 minutos despues el paciente presenta otro ataque y se administran fenobarbital (2mg/kg IV) y diacepam (1 mg/kg IV) sin conseguir control de las crisis. Ante este hecho se vuelve a administrar propofol (1 mg/kg IV) consiguiendo control de las crisis por lo que se anade una CRI de propofol (6mg/kg/h) y se incrementa la dosis de CRI fenobarbital a 3 mg/h. Tras 24h de control de crisis se inicia la disminucion paulatina de la CRI de propofol volviendo a la actividad convulsiva a la media hora. Ante la evolucion desfavorable se realiza una Resonancia magnetica intracraneal (RM) y analisis de liquido cefalorraquideo (LCR). En la RM se observa cambios severos cerebrales multifocales, cambios simetricos en el hipocampo y posible inflamacion difusa cerebral. En el analisis de LCR se observa pleocitosis mixta confirmando la existencia de un proceso idiopatico inflamatorio iniciandose tratamiento IV con metilprednisolona 1 mg/kg/dia y ranitidina 1 mg/kg/12h. Se investiga en el LCR la presencia de moquillo, toxoplasma, neospora, anaplasma, flavivirus, leishmania y ehrlichia siendo negativas. Ante la necesidad de reducir la CRI de propofol para evitar el sindrome de infusion de propofol (SIP) se instaura una CRI de ketamina (3 mg/kg/h) y diacepam (0,5mg/kg/h) a la vez que se disminuye la dosis de la CRI de propofol un 25% cada 4 horas hasta suspender. El paciente presenta en 24h 3 crisis parciales aisladas con respuesta favorable a dosis estandar IV de propofol o diazepam. A lo largo del dia se retiran gradualmente las CRI de fenobarbital, ketamina y diacepam, permaneciendo solo en tratamiento con fenobarbital 2 mg/kg/12h IM, metilpredisolona y ranitidina. Tras 24h con este tratamiento en la exploracion neurologica del paciente se observa estupor, circling izquierdo y ausencia de respuesta de amenaza. Al tratamiento previo se le anade Bromuro potasico (KBr) 30 mg/kg/24h via oral (VO) puesto que el paciente tolera ya alimentacion. Tras 3 dias sin actividad convulsiva se procede al alta del paciente persistiendo ligera depresion y ausencia bilateral de respuesta a la amenaza. El tratamiento VO instaurado fue fenobarbital 2 mg/kg/12h, KBr 30 mg/kg/24h, prednisona 1 mg/kg/24h y famotidina 1 mg/kg/24h. Actualmente el paciente no presenta ninguna alteracion en la exploracion neurologica y sigue sin presentar crisis.

DISCUSION

El SE es una urgencia medica vital que requiere una accion rapida para detener las convulsiones. Como cualquier urgencia, la aproximacion inicial siempre ha de realizarse mediante el A (Airway), B (Breathing), C (Circulation).La primera linea de tratamiento de SE es diacepam (hasta 3 bolos 0,5mg/K IV o IR). En los pacientes en tratamiento con imepitoina (como en el caso descrito) hay que tener en cuenta que actua uniendose a los receptores de benzodiazepinas del GABA. Por lo tanto en nuestro paciente los receptores del GABA ya estaban ocupados, impidiendo que el diacepam tuviese efecto a dosis convencionales. Aun usando dosis mas altas de diacepam (1mg/kg), estas fueron inefectivas. En este caso nos encontramos ante un SE refractario dado que el paciente no responde ni a la primera (diacepam) ni a la segunda (fenobarbital) linea de tratamiento teniendo que recurrir a una tercera linea de tratamiento con agentes anestesicos (propofol). No se empleo levetiracetam por motivos economicos. El uso de propofol en CRI tiene limitaciones, como el SIP. El SIP es un sindrome que ocurre en pacientes que han estado expuestos a dosis de propofol superiores a 4mg/Kg/h durante mas de 48h, caracterizado por acidosis metabolica, hiperlipidemia, rabdomiolisis e hiperpotasemia originando arritmias cardiacas, bradicardia y potencialmente la muerte del paciente. La ketamina es un potente antagonista de los receptores NMDA por lo que en fases avanzadas de SE hay evidencias de su eficacia y supone una buena alternativa al propofol (aunque no hay estudios clinicos sobre seguridad y eficacia en perros). Ademas la ketamina tiene efecto neuroprotector ya que el receptor NMDA esta asociado a exceso de calcio intracelular y a muerte celular, si bien un antagonismo excesivo de los receptores puede estar relacionado con neurotoxicidad.

El aumento de la PIC es frecuente durante el SE debido al edema cerebral que se desarrolla durante una crisis convulsiva. El aumento de la PIC puede tratarse con bolos de manitol o suero hipertonico salino IV y para su prevencion se recomienda mantener al paciente con la cabeza elevada en un angulo mayor de 30[grados] a fin de que el drenaje venoso pasivo sea mas facil y no comprimir las yugulares. La hipertermia debida a actividad motora constante durante el SE es la complicacion mas frecuente y origina dano cerebral estando correlacionada con dano residual del SNC. Ademas puede originar el desarrollo de otras complicaciones graves (coagulacion intravascular diseminada, hipoglucemia, hipotension ...). El control rapido de la hipertemia es vital en estos pacientes.

CONCLUSIONES

* El SE es una urgencia clinica vital. Es importante el control de las crisis en el menor periodo de tiempo posible, debido a que a partir de los 2 minutos de actividad convulsiva los posibles danos permanentes en el paciente son graves.

* Aunque segun los protocolos para el tratamiento de estatus epileptico se recomienda la administracion de diacepam, la interaccion de este con la imepitoina (se unen a los mismos receptores) hace poco efectivo su uso inicial incluso a dosis altas en animales tratados con este farmaco.

* Se debe considerar el uso de ketamina en el SE refractario por su efecto neuroprotector puesto que se une a los receptores NMDA de la corteza limbica, y el nucleo accumbens, evitando la accion del glutamato en los nucleos epileptogenos.

http://dx.doi.org/10.5209/RCCV.55361

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Soria Tobar, L. y Villa Bueno, B.

Facultad de Veterinaria de la UCM. Madrid, Espana. Correspondencia del autor lusoria@ucm.es
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Author:Soria Tobar, L.; Villa Bueno, B.
Publication:Revista Complutense de Ciencias Veterinarias
Date:Jul 1, 2017
Words:1946
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