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Use of the Mini-Mental State Examination in research on the elderly in Brazil: a systematic review/O uso do Mini-Exame do Estado Mental em pesquisas com idosos no Brasil: uma revisao sistematica.

Introducao

O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) foi desenvolvido nos Estados Unidos da America e publicado em 1975 (1). O objetivo do instrumento era o de avaliar o estado mental, mais especificamente sintomas de demencia. Sua criacao derivou da necessidade de uma avaliacao padronizada, simplificada, reduzida e rapida no contexto clinico.

A aplicacao piloto foi efetuada em pacientes psiquiatricos hospitalizados e naqueles atendidos em ambulatorio neurogeriatrico. Apos um estudo de caso-controle (N = 132) com pacientes psiquiatricos (n = 69), ou seja, casos [com demencia (n = 29), com depressao e perdas cognitivas (n = 10) e com depressao sem perdas cognitivas (n = 30)], e idosos "normais", isto e, nao casos ou controles (n = 63), e uma investigacao clinica (N = 137), tambem realizada com pacientes psiquiatricos, os autores chegaram a um instrumento abreviado, com evidencias de validade e fidedignidade, de aplicacao simples e rapida e passivel de ser aplicado apos um treinamento tambem simples e rapido.

As evidencias de validade iniciais foram baseadas na relacao com variaveis externas. Na derivacao de evidencias de validade de criterio, o MEEM discriminou o estado mental dos quatro grupos que compuseram o estudo de caso-controle. Como evidencias de validade convergente, foram obtidas correlacoes positivas com a WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale). A fidedignidade foi aferida a partir da estabilidade dos resultados em situacao de teste-reteste, com um intervalo de 24 horas e de 28 dias entre as aplicacoes do instrumento.

O MEEM original e composto por duas secoes que medem funcoes cognitivas. A primeira secao contem itens que avaliam orientacao, memoria e atencao, totalizando 21 pontos; a segunda mede a capacidade de nomeacao, de obediencia a um comando verbal e a um escrito, de redacao livre de uma sentenca e de copia de um desenho complexo (poligonos), perfazendo nove pontos. O escore total e de 30 pontos baseados em itens dicotomicos. Os pontos de corte 23/24 sao usados por recomendacao de Folstein et al. (1), como sugestivos de deficit cognitivo. Estes autores nao apresentam pontos de corte baseados na idade, escolaridade e nem no diagnostico, discrepando do que e corrente em varios paises, inclusive no Brasil.

O MEEM alcancou grande popularidade devido ao seu uso em um importante estudo epidemiologico sobre saude mental do inicio da decada de 1980 (2)--National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area Program Surveys --que permitiu propor escores de corte, sugestivos de deficit cognitivo, relacionados a idade e a escolaridade: 29 para pessoas com 18 a 24 anos, e 25 para individuos com 80 anos e mais; 29 para pessoas com pelo menos nove anos de escolaridade, 26 para aqueles com cinco a oito anos de escolaridade, e 22 para os com zero a quatro anos de escolaridade (3,4). A ampla aceitacao do instrumento pelas comunidades cientifica e clinica deveu-se a sua praticidade e a amplitude da avaliacao que realiza (5).

Atualmente, o MEEM e o teste de rastreio cognitivo para pessoas adultas e idosas mais utilizado no mundo. Existem versoes traduzidas e autorizadas para mais de 35 paises (6,7). E considerado um "teste de cabeceira" para psiquiatras, neurologistas, geriatras e psicologos do envelhecimento (6). Sua publicacao original e o trabalho mais citado em revistas neurocientificas e, provavelmente, o artigo mais citado na historia das ciencias da saude (7). No ambito da pesquisa tem sido usado individualmente ou como parte integrante de baterias de avaliacao neuropsicologica (8).

Alem da versao padrao, que foi aprimorada, dando origem ao Mini Mental State Examination-2 (MMSE-2), ha, atualmente, mais duas versoes dessa medida: uma abreviada--Micro Mental--com 16 itens, e outra expandida para 90 itens, todas desenvolvidas pelos autores originais (9). Nao foi identificado o uso dessas tres versoes no Brasil, mas em seu primeiro formato, o instrumento continua habilitado (10). Existe, ademais, uma versao do MMSE para aplicacao por telefone (11), incluindo uma versao brasileira (12). Desde o final da decada de 1980 (13), tem sido usadas versoes traduzidas do MMSE original e adaptadas para as peculiaridades da populacao idosa brasileira, nos contextos clinicos e de pesquisa (13-18).

Ate o momento, nao ha consenso quanto aos pontos de corte para declinio cognitivo no Brasil. A escolaridade tem recebido atencao especial, sendo alvo de analises efetuadas com diferentes amostras, visando-se principalmente a adequacao dos pontos de corte.

No final da decada de 1980 (13), uma versao do MEEM em lingua portuguesa foi proposta como instrumento de avaliacao das funcoes cognitivas, destinada a pessoas idosas com mais de oito anos de escolaridade adquirida nos primeiros anos de vida. Foi estabelecido, como indicativo de declinio cognitivo, um escore igual ou inferior a 23 pontos. Pontuacoes entre 24 e 26 foram denominadas como "possibilidade de duvidas". A inclusao nos limites de normalidade ocorreria quando a pessoa atingisse 27 ou mais pontos. Salienta-se que alguns itens do MEEM original foram modificados a partir da traducao.

Seabra et al. (18) tambem traduziram o MEEM para a lingua portuguesa e consideraram que alguns itens nao eram adequados para a cultura brasileira, propondo modificacoes. Aplicaram o instrumento em 20 pessoas sem escolaridade, 20 pessoas com ensino superior e 33 pacientes psiquiatricos. Obtiveram indice de concordancia de 85% na reprodutibilidade entre duas aplicacoes nos grupos e observaram alteracoes dos escores do exame em pessoas menos escolarizadas, suscitando atencao para possibilidades de falsos positivo para demencia.

Apos estudo com 530 individuos oriundos de ambiente hospitalar, ambulatorial e sem patologias diagnosticadas, com 15 ou mais anos de idade, Bertolucci et al. (14) analisaram o impacto da escolaridade no escore total do MEEM. Para tanto, utilizaram uma versao traduzida e adaptada desse instrumento, a fim de que os itens se tornassem mais apropriados para a populacao brasileira. Esta e a primeira versao do MEEM no Brasil a propor analises de base populacional. Ajustaram-se os pontos de corte sugestivos de deficit cognitivo para intervalos determinados com base na educacao formal: para analfabetos, 13 pontos; para individuos com baixa ou media escolaridade, 18 pontos; e, para aqueles com alto nivel de escolarizacao, 26 pontos. Os autores concluiram que o nivel educacional e o principal preditor do desempenho do MEEM e, por isso, nao recomendam a adocao de um unico escore para sugestao de deficit cognitivo, sendo, portanto, imperativa a estratificacao por niveis ou anos de escolaridade, para que se evitem falsos positivos e falsos negativos.

Almeida (19) avaliou 211 pacientes atendidos em ambulatorio de saude mental, com 60 ou mais anos, por meio do MEEM. Seus resultados permitiram que se reiterasse que a medida sofre influencia da escolaridade e da idade. Os pontos de corte 19/20 foram indicados como adequados para sugestao de demencia para idosos sem escolaridade. Para idosos com historico escolar previo, o recomendado seria 23/24 pontos.

Em estudo epidemiologico para identificar suspeita de demencia por meio da versao do MEEM, adaptada por Bertolucci et al. (14), Caramelli e Nitrini (20) preocuparam-se em ajustar as notas de corte em funcao da escolaridade. A partir de suas analises, propuseram, como ponto de corte, o escore 18 para analfabetos, 21 para aqueles com escolaridade entre um e tres anos, 24 para individuos entre quatro e sete anos de educacao formal, e 26 para pessoas com mais de sete anos de escolaridade.

Com base em uma pesquisa com 433 individuos saudaveis sem queixas de memoria, com idade entre 16 e 92 anos, Brucki et al. (16) apresentaram sugestoes para aplicacao uniforme do MEEM no Brasil, bem como para uso homogeneo com vistas a comparacao de resultados entre estudos. Os pesquisadores utilizaram a adaptacao do MEEM de Bertolucci et al. (14), alterando alguns itens para que o teste fosse usado em ambiente hospitalar, no consultorio ou em estudos populacionais. Brucki et al. (16) tambem destacaram a grande influencia da escolaridade no escore total do instrumento. Os pesquisadores optaram por nao delimitar pontos de corte sob o argumento de que estes podem ser diferentes, dependendo da doenca de base da pessoa. No entanto, tanto os escores medianos dos agrupamentos, efetuados pelos autores com base na escolaridade, quanto a versao proposta por Brucki et al. (16), foram recomendados pelo Departamento Cientifico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia, para rastreio da doenca de Alzheimer (21). Assim, os escores 20 para analfabetos, 25 para pessoas com um a quatro anos de escolaridade, 26,5 para aquelas com cinco a oito anos de escolaridade, 28 para individuos que estudaram de nove a 11 anos e 29 para aqueles com escolaridade superior a 11 anos (16), passaram a ser utilizados como pontos de corte.

Em atencao as peculiaridades da populacao de idosos do nordeste do Brasil, Brito-Marques e Cabral-Filho (15) propuseram uma versao modificada do MEEM (MEEM-mo), a partir da adaptacao de Bertolucci et al. (14), para avaliar idosos analfabetos e com baixa escolaridade. Os participantes do estudo obtiveram escores mais altos no MEEM-mo do que no exame original. Concluiram que pessoas com maior escolaridade apresentaram melhor desempenho em ambas as versoes e que caracteristicas culturais podem alterar o desempenho no teste.

Posteriormente, em estudo com 303 idosos ambulatoriais, Lourenco e Veras (17) recomendaram modificacoes de itens do MEEM, sob a justificativa de adapta-los a realidade brasileira, sem prejudicar ou alterar as intencoes dos propositores originais do instrumento. Sugeriram notas de corte para deficit cognitivo segundo a escolaridade dos participantes de seu estudo, sendo 18/19 para pessoas analfabetas e 24/25 para os escolarizados.

Analisando a correlacao entre dois instrumentos de avaliacao cognitiva em pacientes com demencia em estagios moderados a severos, Wajman e Bertolucci (22) utilizaram uma versao que denominaram de Mini Exame do Estado Mentalgrave (MEEM-g) e a Severe Impairment Battery (SIB). O MEEM-g inclui questoes de autobiografia, orientacao, comandos simples, praxis de construcao, alca fonologica, fluencia verbal e memoria. Consideraram essa versao mais adequada para avaliacao em caso de suspeita de demencia avancada e encontraram significativa correlacao positiva entre as duas medidas pesquisadas.

Estudos brasileiros de base populacional, como o Projeto Bambui (23) e o Estudo Sabe (24), ambos envolvendo idosos, valeram-se de versoes e notas de corte distintas no MEEM. No Bambui, a adaptacao de Seabra et al. (18) foi utilizada e concluiu-se que os pontos de corte sugeridos pela literatura nacional conduziram a variacoes na prevalencia de deficit cognitivo da amostra estudada. Considerando que as notas de corte nao sao comparaveis entre populacoes, propuseram que, em estudos populacionais, a distribuicao dos escores de corte seja baseada em percentis. No Estudo Sabe (24) foi utilizada uma versao chilena reduzida do MEEM (25). Pretendeu-se minimizar os efeitos da escolaridade sobre os resultados do instrumento e adotaram a pontuacao de corte unica e independente da escolarizacao. Consideraram o escore 12 ou inferior como sugestivo de deficit cognitivo.

Como observado, varios pesquisadores tem se dedicado a investigar e adaptar os itens do MEEM para o Brasil e a propor pontos de corte, entretanto sao escassos os estudos brasileiros que analisaram suas propriedades psicometricas. As pesquisas brasileiras sobre instrumentos de avaliacao cognitiva na area de demencia, incluindo o MEEM, nao tem realizado todas as etapas necessarias para adaptacao transcultural, validacao e normatizacao dessas medidas (26). No entanto, Lourenco e Veras (17) e Lourenco et al. (27) apresentam, respectivamente, evidencias de validade de criterio e de fidedignidade para a versao brasileira do MEEM. Os dois estudos utilizaram a adaptacao de Bertolucci et al. (14), mas com algumas alteracoes. O primeiro comparou idosos com e sem demencia e o segundo fez uso do procedimento de teste-reteste.

Chaves et al. (28), em uma revisao sistematica sobre a avaliacao cognitiva, funcional e comportamental da Doenca de Alzheimer, argumentaram que o MEEM apresenta confiabilidade teste-reteste e acuracia diagnostica. Analisaram artigos que apresentaram resultados sobre sensibilidade e especificidade da medida para detectar demencia.

Alem desses estudos, Castro-Costa et al. (29) investigaram evidencias de validade de construto do MEEM adaptado por Seabra et al. (18), analisando a amostra de linha de base do Projeto Bambui, e sugeriram que a maioria dos itens e construtos subjacentes permaneceram significativos apos alteracao e traducao. Mais recentemente, pesquisa longitudinal de 10 anos de seguimento da coorte Bambui (30) investigou novamente evidencias de validade de construto do MEEM e concluiu que sua estrutura permaneceu relativamente inalterada ao longo do tempo.

Portanto, ha um numero limitado de evidencias de validade do MEEM para o contexto brasileiro. Nas ciencias biomedicas, essa medida e caracterizada como nivel IV de evidencia no Brasil e nivel I em ambito internacional (21). De acordo com o Projeto Diretrizes da Associacao Medica Brasileira (31), o nivel IV de evidencia inclui medidas que tem como base estudos de caso controle ou que tem padrao de referencia pobre ou nao independente. Salienta-se que esse projeto foi elaborado levando em consideracao o desenho da pesquisa, a consistencia das medidas e a validade dos resultados dos trabalhos levantados, contemplando os desfechos clinicos de natureza diagnostica, terapeutica, preventiva e prognostica no contexto da medicina baseada em evidencia (31).

Uma medida que avalia um construto psicologico, como o MEEM, precisa apresentar evidencias de validade (32). De acordo com o Standard for Educational and Psychological Test (32), tais evidencias podem ser baseadas no conteudo do teste, no processo de resposta, na estrutura interna do teste, nas consequencias do teste, na relacao com outras variaveis, incluindo evidencia convergente, discriminante e de criterio e validade de generalizacao.

Alem da escassez de evidencias de validade, o MEEM, no Brasil, nao tem sua aplicacao padronizada, ou seja, nao possui uniformidade no processo de aplicacao e na avaliacao do teste (33), pois tem uma variedade de versoes, adaptacoes e pontos de corte, que adicionada a heterogeneidade da populacao brasileira, especialmente no que diz respeito a escolaridade, podem produzir resultados duvidosos, falsos positivos e falsos negativos para declinio cognitivo. Mesmo que facam uso de instrumentos com evidencias de validade e padronizados, os paises em desenvolvimento enfrentam desafios para detectar disfuncoes cognitivas, especialmente quando ha itens nos instrumentos que demandam educacao formal (34), ja que parcela expressiva de sua populacao nao e alfabetizada ou possui pouca escolarizacao (35,36).

O modo como o MEEM avalia algumas funcoes cognitivas tambem tem sido criticado. Pesquisadores alertam, por exemplo, quando as limitacoes da avaliacao da memoria de trabalho, que e feita com base em uma unica questao, sendo solicitada a recordacao de apenas tres palavras (37).

A existencia de diversas versoes brasileiras para o MEEM, as limitacoes das evidencias de validade e a nao padronizacao da aplicacao restringem a comparacao entre os resultados obtidos em estudos nacionais. A conducao de investigacoes transnacionais e ainda mais dificil devido as diferencas culturais. Apesar das dificuldades enfrentadas para uso do MEEM no Brasil, ha indicios de que ele tem sido bastante utilizado tanto na clinica quanto na pesquisa, sendo, portanto, relevante no meio cientifico e profissional para o rastreio do declinio cognitivo entre idosos.

Objetivo

O objetivo geral deste estudo foi efetuar uma revisao sistematica de investigacoes brasileiras que utilizaram o MEEM com idosos. Especificamente, almejou-se investigar as caracteristicas amostrais dessas pesquisas, caracterizar as versoes do MEEM utilizadas no Brasil e analisar o uso da escolaridade na adocao de pontos de corte.

Materiais e metodos

Foi realizada uma busca por artigos que relatam pesquisas que utilizaram o MEEM com idosos de 60 ou mais anos. A recuperacao dos textos nao teve delimitacao temporal e foi feita na base de dados Scientific Electronic Library Online (38), em 17 de setembro de 2013, utilizando, como termos de busca, a abreviacao MEEM ou a expressao Mini Exame do Estado Mental. Considerou-se, como criterio inicial de inclusao de publicacoes, o aparecimento de pelo menos um dos descritores em um dos campos de busca, tais como titulo, resumo ou assunto.

A escolha da base de dados SciELO Brasil (38) foi decorrente de sua relevancia no meio academico nacional. Ela e uma biblioteca eletronica de livre e amplo acesso e atualizacao constante, que abriga uma colecao selecionada de publicacoes cientificas brasileiras. A revisao sistematica incluiu somente artigos. Optou-se por este procedimento devido a importancia desse meio de comunicacao cientifica, alem de ser um tipo de publicacao habitualmente submetida a um processo rigoroso de avaliacao duplo-cega.

Uma vez composto o primeiro conjunto de artigos, os textos completos foram lidos. Durante o processo de leitura, excluiram-se estudos de caso (n = 2) e as investigacoes com amostras de pessoas nao idosas (n = 22).

Analise de dados

Para atingir os objetivos especificos propostos, os artigos selecionados foram alvo de uma analise de conteudo. Para tornar essa analise qualitativa mais "confiavel", um pesquisador com experiencia em analise de conteudo e psicometria atuou como juiz. Apesar de a concordancia entre avaliadores ser superior a 80%, adotou-se o expediente de, nos casos de discordancia, chegar a um consenso dialogado.

Salienta-se que, no caso das doencas dos participantes, foi feito uso da Classificacao Estatistica Internacional de Doencas e Problemas Relacionados a Saude (CID-10) (39), para gerar as categorias dessa analise. Alem da analise qualitativa, empregou-se tratamento com estatistica descritiva.

Resultado

Foram encontrados 74 artigos que utilizaram o MEEM em pesquisas com idosos. Observou-se um aumento do numero de publicacoes de estudos que usaram o MEEM no Brasil com amostras de idosos no decorrer dos anos. O volume maior de publicacoes concentrou-se nos anos de 2011 (n = 11; 14,86%) e 2012 (n = 13; 17,57%). Nos anos de 1999 e 2002 nao foram encontradas pesquisas que se valeram do instrumento. A linha de tendencia com regressao linear (Grafico 1) evidencia claramente o aumento do numero de publicacoes com o passar dos anos.

A media de participantes dos estudos ([bar.X] = 283,27; DP = 476,19) ultrapassa duas centenas, sendo que o minimo de participantes foi 16 e o maximo 2143. A idade minima da amostra de parte expressiva dos estudos analisados foi 60 anos (n = 46; 62,16%). Do total de artigos pesquisados, 51 (68,92%) adotaram o criterio etario para paises em desenvolvimento para definir o que e idoso, ou seja, 60 anos. Os demais (n = 18; 24,32%) empregaram o criterio utilizado em paises desenvolvidos: 65 anos (40) (Tabela 1). A media de idade em anos de todos os idosos pesquisados nos artigos foi de 72,74 (DP = 3,79). A velhice avancada nao teve grande representatividade nas investigacoes (n = 1; 1,35%). A escolaridade media dos participantes em anos foi de 5,37 (DP = 2,17).

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A maior parte das pesquisas analisadas incluiu em suas amostras tanto idosos do sexo feminino quanto do masculino (n = 68; 91,89%). Nenhum estudo contou com amostras exclusivamente masculinas. Logo, 8,11% (n = 6) pesquisaram somente o sexo feminino.

E possivel perceber (Tabela 1) que as investigacoes se concentraram na regiao sudeste com destaque para o estado de Sao Paulo (n = 22; 31,88%). A maior parte das pesquisas foi realizada em capitais e em cidades com mais de 500 mil habitantes (n = 40; 54,05%). Os locais mais utilizados para recrutamento e coleta de dados foram a comunidade (n = 37; 50,00%) e os ambulatorios (n = 25; 33,78%).

Dos estudos analisados, 41 (55,41%) foram realizados com amostras de idosos saudaveis. Os demais tiveram participantes com doencas (n = 27; 36,49%) ou foram do tipo caso-controle (n = 6; 8,11%). Ao classificar as enfermidades dos integrantes dos dois ultimos tipos de estudo com base na CID-10 (39) (Tabela 2), as mais frequentes foram Doenca de Alzheimer--G30--(n = 12; 36,36%), demencias nao especificadas--F03 (n = 9; 27,27%) e hipertensao--I10 (n = 4; 12,12%).

Dentre as pesquisas investigadas, 31,08% (n = 23) nao citam a versao do MEEM empregada. Em contrapartida, constatou-se que alguns estudos (15,17,27,41) (n = 4; 5,40%) mencionam mais de uma versao do instrumento. Identificou-se que a versao brasileira adaptada por Bertolucci et al. (14) (n = 22; 29,73%) foi a mais utilizada, seguida pelas propostas de Brucki et al. (16) (n = 12; 16,22%) e Seabra et al. (18) (n = 5; 6,76%) (Tabela 3).

Quando se considerou o uso da escolaridade para definir pontos de corte para o MEEM, observou-se que cerca de 1/5 (n=14; 18,92%) das pesquisas analisadas nao fizeram uso dessa estrategia de analise, associando, por exemplo, o escore dessa medida a presenca de doencas especificas (42). No caso das demais investigacoes, 56,76% (n = 42) fizeram uso da escolaridade como criterio para estabelecer pontos de corte para o instrumento e 24,32% (n = 18) estabeleceram o escore de corte com base em outros parametros (43).

Dentre os estudos que adotam ponto de corte baseado na escolaridade, 90,48% (n = 38) determinaram escore de corte especifico para pessoas analfabetas. Para considerar a escolaridade na pontuacao de corte do MEEM, 69,05% (n = 29) dos artigos analisaram os anos de escolaridade, 2,38% (n = 1) valeram-se dos niveis de escolarizacao, 23,81% (n = 10) utilizaram, como criterio, o fato de os integrantes serem escolarizados ou nao escolarizados, e 4,76% (n = 2) basearam-se em anos e niveis de escolaridade.

Considerando os pontos de corte sugeridos nas duas versoes do MEEM mais utilizadas no Brasil (14,16), identificou-se que 17,57% (n = 13) das pesquisas utilizaram a pontuacao da primeira proposta, e 13,51% (n = 10) da segunda. Alem disso, 9,46% (n = 7) fizeram uso do escore unico de 24 pontos ou menos para sugestao de declinio cognitivo, como proposto por Folstein et al (1).

Discussao

Nesta revisao sistematica da literatura nacional sobre o MEEM e sua aplicacao em idosos, menos de uma centena de artigos foi recuperada e analisada, sendo que o mais antigo e de 1998. Nao obstante, foi percebida uma tendencia de aumento do numero de estudos com o instrumento desde essa data, sendo que, em anos recentes (2011 e 2012), as publicacoes atingiram maior volume. Isso e decorrente, possivelmente, do despertar da comunidade cientifica para o fenomeno do envelhecimento populacional a partir dos anos 1990 e suas consequencias, como o declinio cognitivo, alem da disponibilidade para uso gratuito de uma versao adaptada do MEEM, tanto no ambito clinico quanto para estudos de base populacional (14).

A maior parte dos artigos valeu-se do parametro definido para paises em desenvolvimento, para estabelecer a partir de quando se considera uma pessoa como idosa. Porem, muitas modificacoes no perfil social brasileiro e internacional foram operadas desde 1982, quando a Organizacao das Nacoes Unidas, na I Assembleia Mundial sobre Envelhecimento em Viena (40), propos a idade limite para a entrada na velhice. Nesta epoca a expectativa de vida por ocasiao do nascimento era de 63,5 anos (46), bem distante dos atuais 73,4 anos identificados pelo ultimo censo demografico (47). Essa diferenca e decorrente de melhorias das condicoes fisicas e cognitivas dos idosos, bem como do aumento de sua participacao social, gerando uma mudanca de perfil, o que justificaria um acrescimo etario na categorizacao de entrada na velhice (48).

Adotar 60 anos como criterio etario para velhice pode gerar vies nos resultados de avaliacoes cognitivas, pois certos participantes que sao considerados idosos podem nao o ser de fato se consideradas suas condicoes de vida que se assemelham atualmente as de paises desenvolvidos. Acrescenta-se que a adocao do criterio de velhice para paises em desenvolvimento compromete, por exemplo, a comparacao entre estudos nacionais e internacionais, ja que analisam amostras de idades distintas. Assim, apesar das desigualdades economicas, regionais etc. que caracterizam o Brasil, parece ser necessario que os pesquisadores analisem se nao e o momento de adotar, em certos estudos, especialmente naqueles realizados em capitais e grandes cidades da regiao Sudeste--regiao de investigacao predominante nesta analise sistematica de literatura -, o criterio etario de velhice adotado em paises desenvolvidos.

Apesar de baixa (5,37 anos), a escolaridade media das amostras dos estudos aqui analisados e superior a nacional. A educacao formal media dos idosos brasileiros e de 4,1 anos de escolaridade (49), sendo 5,5 milhoes de analfabetos (50). Esse resultado pode ser decorrente do fato de as amostras terem sido obtidas, em sua maioria, nas regioes mais ricas e desenvolvidas do pais.

A literatura indica que a baixa escolaridade esta associada a diminuicao no status cognitivo medido por instrumentos como o MEEM (35,36). O baixo nivel educacional esta relacionado a pobreza ou a diminuicao do status socioeconomico, a pior saude, ao menor acesso aos servicos de saude e a um robusto fator de risco para demencia (34).

Se a escolaridade das amostras dos estudos analisados e, de modo geral, baixa, e possivel perceber, tambem, uma discrepancia entre estudos, pois ha um caso em que a media de anos de estudo foi 10,70. Isso denota o quao heterogenea e a populacao de idosos brasileira (51); se ha uma massa de analfabetos e semianalfabetos, ha, tambem, um grupo--menor--muito parecido com o de idosos de paises desenvolvidos. Essa peculiaridade faz com que padronizar e normatizar ferramentas como o MEEM, para o pais, nao seja uma tarefa facil e, talvez por isso, o numero de estudos sobre a acuracia dos instrumentos de rastreio do status cognitivo ainda seja limitado (34). As ferramentas de avaliacao das funcoes cognitivas nos paises em desenvolvimento sao, em sua maioria, adaptadas de paises desenvolvidos, e mesmo que tenham sido devidamente traduzidas, enfrentam os desafios culturais impostos a cognicao (52).

No que se refere ao uso da escolaridade para estabelecer pontos de corte para o MEEM, observou-se que niveis educacionais, presenca ou ausencia de escolarizacao, anos estudados e intervalos de anos tem sido adotados. Esses criterios podem nao ser adequados por causa da heterogeneidade educacional no Brasil, sendo necessario, portanto, considerar outros fatores, como se a escolarizacao ocorreu em escola publica ou privada, em que regiao geografica do pais ela se deu e a quantidade de horas despendidas nos bancos escolares (35). Ademais, alem da escolarizacao, outras variaveis relacionadas as demandas ambientais e socioculturais, como a educacao nao formal, devem ser consideradas ao analisar resultados obtidos com esse tipo de instrumento (36). Porem, considerar toda essa variacao educacional parece nao ser adequada quando se tratam de medidas de rastreio cognitivo ja que elas buscam justamente ser de facil e rapida aplicacao.

Nao obstante as criticas, esta revisao sistematica da literatura revelou que os pontos de corte utilizados para sugerir deficit do status cognitivo com base no MEEM permanecem sendo amplamente determinados pela escolaridade. Salienta-se, contudo, que isso nao ocorre so com essa medida, ja que educacao formal e variavel chave na avaliacao cognitiva de idosos (14,16,35,53)

Os resultados desta revisao sistematica revelam, entretanto, que nao existe consenso quanto a pontuacoes para anos ou niveis de escolarizacao ou para pessoas escolarizadas, nao escolarizadas e analfabetas. As investigacoes de Paula et al. (54), Souza et al. (55) e mais recentemente Santos et al. (56) constituem exemplos que corroboram a afirmacao anterior, pois cada uma delas adota criterios distintos para interpretar os resultados do MEEM em funcao da escolaridade.

Neste contexto controvertido, a escolha de ponto de corte pode gerar inseguranca e preocupacao entre aqueles que pretendem utilizar o MEEM, uma vez que podem incorrer no erro de incluir falsos positivos ou falsos negativos para deficit cognitivo. Uma alternativa diante da diversidade de possibilidades de pontuacoes e a observacao de possiveis similaridades entre as amostras de pesquisas que sugerem um dado escore e o grupo populacional que se pretende medir. Outra possibilidade e seguir as recomendacoes de escores de corte para o MEEM do Departamento Cientifico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia para rastreio da doenca de Alzheimer (21).

Atentos a nao padronizacao dos pontos de corte, pesquisadores do estudo Bambui, investigacao que compos a amostra de pesquisas analisadas nessa revisao sistematica, decidiram utilizar a estrategia de distribuir os escores de corte do MEEM em percentis (23). Embora pareca ser uma boa opcao, ela e mais adequada para pesquisas de base populacional, nao sendo viavel na pratica clinica e pouco recomendada para investigacoes mais modestas. Alem disso, algumas pesquisas desta revisao sistematica utilizaram pontuacao unica para sugestao de declinio cognitivo (45,57). Isso foi sugerido nos estudos iniciais de Folstein et al. (1) para uso nos Estados Unidos da America, que e um pais bastante homogeneo quanto a escolarizacao. Nao obstante, posteriormente, mesmo em paises desenvolvidos, ocorreu a adocao de pontos de corte estratificados por escolaridade (3). Ha que se reiterar que as pessoas idosas com baixa escolaridade, principalmente as analfabetas, constituem um grupo heterogeneo, por sofrerem influencias externas a escolarizacao formal, gerando desempenho diverso em atividades cognitivas, o que parece explicar a variacao das notas de corte para ferramentas de rastreio cognitivo (34).

A maioria dos estudos recuperados nesta revisao sistematica da literatura teve amostras recrutadas nas comunidades, local onde predominam idosos saudaveis. Como o MEEM destina-se a sondagem do declinio cognitivo e nao ao diagnostico de demencia (4), e justificada essa preferencia dos pesquisadores. Entretanto, esse instrumento, em conjunto com outros tipos de medidas, tambem pode ser utilizado para acompanhar a evolucao de doencas e no monitoramento de intervencoes farmacologicas e nao farmacologicas (16). Isso constitui uma possivel explicacao para a presenca, em menor numero, de pesquisas brasileiras que utilizaram versoes do MEEM para investigar idosos ambulatoriais, com doenca de Alzheimer (55), com demencias nao especificas (57) e outras patologias (58).

A diversidade de versoes do MEEM empregada nas pesquisas brasileiras, mais precisamente 11, destaca-se nesta revisao. O fato de alguns estudos nao apresentarem citacao e nem referencia de qual versao foi utilizada tambem chama a atencao. Possivelmente, por se tratar de um instrumento muito conhecido no meio cientifico ou por desconhecimento da oferta das varias versoes do MEEM, muitos autores se eximiram da obrigacao de sinalizar a origem do exame. Dentre os que mencionam a versao utilizada, varios lancaram mao de adaptacoes mais convenientes para suas investigacoes, buscando adequacoes, inclusive regionais (15). Apesar disso, uma das primeiras versoes brasileiras, aquela adaptada por Bertolucci et al. (14), permanece sendo a mais utilizada.

O uso de varias versoes modificadas do MEEM, nao somente no Brasil, mas no mundo todo, e alvo de critica de seus propositores originais. Essa tem sido uma limitacao do uso do exame (4). Os diferentes formatos tem modificado, substituido e/ou suprimido itens, desrespeitando a padronizacao. Cita-se, como exemplo, a troca feita em algumas versoes do item chamado sete seriado pela soletracao da palavra "mundo" ao contrario (o-d-n-u-m) que reduz a sensibilidade do teste para rastrear comprometimento frontal e subcortical (4). Alem disso, pesquisadores (27,59) ponderam sobre a nao padronizacao do tamanho e estilo da letra da frase "feche os olhos" no item de execucao de comando e do desenho dos pentagonos a serem copiados. As questoes que propoem a repeticao de palavras e sua recordacao nao sao uniformizadas, podendo gerar diferencas nos resultados entre populacoes, uma vez que palavras como bola, usada em algumas versoes, sao mais familiares em certos contextos do que em outros. Por fim, a ausencia de unanimidade nas consignas para a aplicacao compromete a padronizacao do teste, uma vez que os avaliadores poderiam desenvolver estilos e tecnicas proprias, gerando variabilidade interexaminadores (59).

Consideracoes finais

Proximo a completar 40 anos de existencia (1) e com mais de 20 anos de adaptacao para o contexto brasileiro (13,14,18), o MEEM permanece sendo o instrumento de rastreio do status cognitivo mais utilizado. Desde entao, sobrevive entre criticas (37) e defesas de seu uso (53). Ainda que seja alvo de controversias, e fato que o MEEM e, geralmente, o primeiro dos exames clinicos a ser aplicado em idosos com suspeita de declinio cognitivo e esta presente em grande parte das pesquisas em geriatria e gerontologia (59).

No que diz respeito as limitacoes deste estudo, assinala-se que esta revisao sistematica, apesar de ter feito uso de fontes bastante confiaveis e recuperadas na mais importante base de dados nacional, nao foi capaz de cobrir toda a literatura nacional que relata pesquisas empiricas sobre o MEEM com idosos. Isso se deu por nao incluir teses, dissertacoes e outras publicacoes, bem como por ter adotado um procedimento que excluiu pesquisas realizadas no Brasil, mas que foram publicadas em periodicos internacionais, como o estudo de Castro-Costa et al. (29), que analisou a amostra de linha de base do Projeto Bambui, mas que foi publicado em ingles em uma revista estrangeira.

Ainda assim, este estudo foi capaz de tracar um perfil do emprego do MEEM para avaliar deficit cognitivo entre idosos no Brasil. Em sintese, foi revelado um aumento do uso do instrumento com o passar dos anos, sendo a maioria das investigacoes realizada com amostras da regiao Sudeste e em cidades de grande porte. Foi evidenciada, tambem, a escassez de publicacoes sobre as propriedades psicometricas do MEEM e a existencia e o uso de diferentes versoes, sendo a de Bertolucci et al. (14) a mais citada. A escolaridade tem sido amplamente utilizada para determinar escores de corte desse instrumento, sendo essa uma questao controversa devido a utilizacao de diferentes criterios para delimitar a pontuacao sugestiva de alteracao no status cognitivo.

De modo geral, o estado da arte do uso do MEEM em pesquisas com idosos e caracterizado por limitacoes quanto a padronizacao e as evidencias de validade desta medida no contexto brasileiro. Este cenario e preocupante se se considerar o quanto ela e relevante tanto para a pesquisa quanto para a clinica, bem como o fato de se tratar de um instrumento que e utilizado ha mais de 20 anos no pais sem que haja uma producao cientifica expressiva sobre suas propriedades psicometricas.

Nao obstante as limitacoes, salienta-se a utilidade desta investigacao como instrumento de reflexao e alerta para o uso criterioso do MEEM e de seus pontos de corte na pratica clinica de geriatras, psiquiatras, neurologistas e psicologos do envelhecimento no contexto brasileiro. Finalmente, recomenda-se a realizacao de mais pesquisas sobre esse importante exame do status cognitivo.

DOI: 10.1590/1413-812320152012.06032015

Colaboradores

DM Melo e AJG Barbosa trabalharam na concep cao, redacao e revisao de todo o artigo.

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Artigo apresentado em 27/11/2014

Aprovado em 16/07/2015

Versao final apresentada em 18/07/2015

Denise Mendonca de Melo [1]

Altemir Jose Goncalves Barbosa [1]

[1] Programa de PosGraduacao em Psicologia, Universidade Federal de Juiz de Fora. R. Jose Lourenco Kelmer, Martelos. 36036-330 Juiz de Fora MG Brasil. denisemmelo@gmail.com
Tabela 1. Caracteristicas demograficas das pesquisas
brasileiras que utilizaram o MEEM em idosos.
Estudos realizados entre 1998 e 2013.

Idade minima

  60                                 n = 46    62,16%
  61                                  n = 1     1,35%
  62                                  n = 1     1,35%
  63                                  n = 2     2,70%
  64                                  n = 1     1,35%
  65                                 n = 17    22,97%
  80                                  n = 1     1,35%
  Nao especificada                    n = 5     6,76%
Origem (UF)
  SP                                 n = 22    31,88%
  MG                                 n = 16    23,19%
  RJ                                 n = 12    17,39%
  RS                                  n = 6     8,70%
  RN                                  n = 4     5,80%
  PE                                  n = 3     4,35%
  BA                                  n = 1     1,45%
  ES                                  n = 1     1,45%
  MA                                  n = 1     1,45%
  MT                                  n = 1     1,45%
  PA                                  n = 1     1,45%
  SC                                  n = 1     1,45%
Origem (Tamanho das cidades)
  Capitais e grandes cidades (a)     n = 40    54,05%
  Pequenas e medias cidades (b)      n = 25    33,78%
  Nao especificadas                   n = 8    10,81%
  Grandes, medias e pequenas          n = 1     1,35%
  cidades
Local de Recrutamento
  Comunidade                         n = 37    50,00%
  Ambulatorios                       n = 25    33,78%
  Instituicoes de Longa               n = 5     6,76%
  Permanencia para Idosos (ILPI)
  Comunidade e Ambulatorio            n = 4     5,41%
  Nao especificado                    n = 2     2,70%
  Comunidade, ambulatorios e ILPI     n = 1     1,35%

(a) Cidades com 500 mil ou mais habitantes. (b) Cidades
com menos de 500 mil habitantes.

Tabela 2. Caracterizacao das doencas, segundo a
CID-10 (39), e dos sintomas que acometiam as amostras
de idosos pesquisados com o MEEM.

Doencas e sintomas

G30 (Doenca de Alzheimer)           n = 12    36,36%
F03 (Demencia)                       n = 9    27,27%
I10 (Hipertensao)                    n = 4    12,12%
F23 (Psicose)                        n = 3     9,09%
F32 (Depressao)                      n = 3     9,09%
Deficit Cognitivo                    n = 2     6,06%
E10 (Diabetes Mellitus)              n = 2     6,06%
G20 (Doenca de Parkinson)            n = 2     6,06%
H903 (Perda Auditiva                 n = 2     6,06%
Neurossensorial)
I64 (Acidente Vascular Cerebral)     n = 2     6,06%
CCL                                  n = 1     3,03%
Dor Cronica                          n = 1     3,03%
F20 (Esquisofrenia)                  n = 1     3,03%
H830 (Vestibulopatia Periferica      n = 1     3,03%
Cronica)
I110 (Insuficiencia Cardiaca         n = 1     3,03%
Congestiva)
I21 (Infarto Agudo do Miocardio)     n = 1     3,03%
I700 (Aterosclerose da Aorta)        n = 1     3,03%
M00 (Osteoartrite)                   n = 1     3,03%
C00-D48 (Neoplasias)                 n = 1     3,03%
Pre-fragilidade                      n = 1     3,03%

Tabela 3. Versoes do MEEM citadas nos artigos da
revisao sistematica da literatura realizada. Estudos
realizados entre 1998 e 2013.

Versoes do MEEM

Bertolucci et al. (14)    n = 22   29,73%
Brucki et al. (16)        n = 12   16,22%
Seabra et al. (18)         n = 5    6,76%
Almeida (19)               n = 4    5,41%
Folstein et al. (1)        n = 3    4,05%
Icaza e Albala (25)        n = 3    4,05%
MEEM-mo (15)               n = 2    2,70%
Botino et al. (44)         n = 1    1,35%
Lourenco e Veras (17)      n = 1    1,35%
Farmer e Helzer (45)       n = 1    1,35%
Tavares (13)               n = 1    1,35%
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Title Annotation:texto en portugues
Author:de Melo, Denise Mendonca; Barbosa, Altemir Jose Goncalves
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Dec 1, 2015
Words:7837
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