Printer Friendly

Urolojide robotik cerrahi uygulamalari / The applications of robotic surgery in urology.

Ozet

Robotlarin cerrahi teknolojiye dahil olmasi nispeten yeni bir gelismedir. Robot esliginde yapilan ameliyatlar erken donemlerinde olmasina karsin cerrahideki kullanim endikasyonlari giderek genislemektedir. Her gecen gun yeni robotik cerrahi uygulamalari ve teknikleri gelistirilmekte ve bildirilmektedir. Gelecekte kullammlannin artmasi ve yeni teknolojik gelismelerin robotik sistemlere dahil edilmesi ile birlikte, daha iyi hasta sonuclanmn elde edilecegi yeni cerrahi yaklasimlar gelistinlecektir. Bu yap robotlarin urolojideki kullanimanin tarihcesini ve gelismelerini gozden gecirmekte, gunumuzdeki uygulanimlarini vurgulamaktadir.

Anahtar sozcukler: da Vinci robotik sistem; robot; robotik cerrahi; uroloji.

Abstract

The incorporation of robots into surgical technology is a relatively recent development. The robot-assisted surgery is in its early years today, however indications for its use in surgery are rapidly expanding. New robotic surgical applications and techniques are being developed and reported everyday. With the increase in their use and incorporation of new technological advances into robotic systems in the future, there will be continued development of new surgical approaches with improved patient outcomes. This paper reviews the history and developments of the use of robots in urology, and emphasizes its current applications.

Key words: da Vinci robotic system; robot; robotic surgery; urology.

Yirmibirinci yuzyilin bu ilk yarisinda robotik sistemlerin cerrahi alanlarda kullamma girmesi heyacan verici ve cok onemli bir teknolojik gelisim olarak karsimiza cikmaktadir. Gelecekte cok buyuk bir potansiyele sahip olacak bu sistemler, gtinumtizde basdondiirticil bir hizla gelisim gostermektedir.

Son 10 yilda ozellikle laparoskopik cerrahi alanida dev adimlar atilmis ve laparoskopinin kullaniminin yayginlasmasiyla ortaya cikan teknik kisitliliklar robotik cerrahi sistemlerin kullanilmasini giindeme getinnistir.

Minimal invazif prosedurlerde robotik cerrahi sistemlerin kullaniminin bircok potansiyel avantaji bulunmaktadir. Modern laparoskopik sistemlerin sagladigi iki boyutlu gorsel imajlann aksine ozellikle acik cerrahiye ahskin cerrahlar icin robotik sistemler surekli bir uc boyutlu goruntu ve derinlik hissi vermektedir. Ayrica yine bu robotik sistemler yorulmak bilmeyen kollari ile cerraha yaptigi islemlerde devamlilik avantaji sunmaktadir. Standart laparoskopik ekipmanlar cerraha dort dereceli bir hareket kolayligi sunarken modern robotik sistemler bir insan elinin ve el bileginin hareketlerine benzeyen alli hatta yedi derecede hareket ozgtiriligti saglamaktadirlar.

Modern robotik cerrahi sistemler

Modern robotik sistemler uc kategoride incelen-mektedirler: (1)

- Aktif sistemler

- Semiaktif sistemler

- Master-slave sistemler

Aktif sistemlerin cerrahin supervizyonu altinda otonomik olarak bir proseduru gercekletireeek yapay zekalari vardir. Robodoc, (2) Probot (3) ve PAKY (4-6) bu grubun modern orneklerini teskil etmektedirler. Serniaktif sistemlerin ise hem otomatik hem de cerrah taratindan yonetilen komponentleri bulunmaktadir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Bu sistemler icerisinde gunumuzde en cok kabul gormus ve en fazla uygulama alani bulmus olan master-slave sistemlerdir. Bu sistemlerin ozelligi uzaktan bir kumanda konsolu araciligi ile cerrahin robotu yonetmesinden ibarettir. Diger sistemlerin aksine robotun kendisine ait bir otonomisi yoktur. Butun yonetim cerrahin kendismdedir. Bu tur sistem-lerin gelistirilmesine ilk olarak 1970'1i yillarda NASA (Ulusal Havacilik ve Uzay Dairesi) onculugunde, uzayda rahatsizlanabilecek bir astronotun uzaktan kumanda ile uzayda tedavi edilebilecegi dasuncesi ile baslanmistir. Bu dusunceden yola cikarak ilk olarak 1997 yilinda, da Vinci robotik sistemin prototipi ortaya cikartilmis ve 2000 yilinda da FDA (Amerikan Gina ve Ilac Dairesi) onayi alinmistir. Ancak master-slave sistemler icin FDA, cerrahin hasta ile ayni operasyon odasinda bulunmasini zorunlu kilmaktadir. Aesop, da Vinci[TM] ve Zeus robotik sistemleri bu grubun modern orneklerini teskil etmektedirler. Bunlarin arasinda, da Vinci robotik cerrahi sistemi en yaygm olarak kullanilanichr.

Da Vinci robotik cerrahi sistemi

Da Vinci robotik cerrahi sistemi bir robotik kule ve cerrah konsolunden olusmaktadir. Robotik kule, binokuler bir optik kamera ye uc tane robotik koldan ibarettir (Sekil 1).

Cerrahin bulundugu konsolde ise ameliyat sahasinin uc boyutlu buyutulmus yuksek cozunurluklu goruntusu ve robotik kollarin hareketlerinin yonetildigi kumanda sahasi bulunmaktadir. Binokuler optik sayesinde cerrah konsol basinda operasyon sahasini tic boyutlu ye derinlik hissi mevcut bir sekilde gore-bilmektedir (Sekil 2).

Robotik cerrahinin gunumuzdeki uygulama alanlari

Robotik teknoloji ilk olarak 1994 ytlinda Kavoussi ve ark. (7)mtarafindan laparoskopik ameliyatlan asiste etmek amaciyla kullanilmaya baslanmistir Kolesistektomi, varis ligasyonu ve mesane suspansiyon ameliyatlarinda robotik cerrahiyi basanyla kullanmislardir. Bu operasyonlar esnasrnda standart laparoskopik islemler uygulanmistir. (7) Robotik sistemlerin ilk olarak genic bir klinik uygulama alam bulmasi Avrupa'da gerceklesmistir. Cadiere ye ark. (8) 1997-2001 yillari arasinda 146 hastayi da Vinci robot ile opere etmislerdir. Vakalar genellikle genel cerrahi vakalari olmakla beraber iki radikal prostatektomi ve bir varikoselektomi ameliyatmi da icermekteydi. Operasyonlar esnasinda robottan kaynaklanan hicbir komplikasyon ile karsilasilmamis ve yazarlar sistemin emniyetli ve uygulanabilir oldugunu belirtmislerdir.

Amerika Birlesik Devletleri'nde (ABD) ise ilk olarak Talamini ve ark. (9) 2000-2001 yillari arasinda, da Vinci robotik sistem ile olan cerrahi tecrubelerini bildirmislerdir. Toplam 211 hastadan olusan serileri genel cerrahi ameliyatlarmi ve 15 tane donor nefrektomiyi icermekteydi. Bu calismanin sonunda yazarlar, robotik cerrahi sonuclarmin standart laparoskopi ile paralellik gosterdigini ve bu yuzden robotik cerrahinin uygulanabilir bir secenek oldugunu belirtmisrdir.

Butun bu gelismelerin isiginda robotik cerrahi sistemler daha yaygm uygulama alanlari bulmus. bircok merkezde genel cerrahide, torasik cerrahide, ortopedik cerrahide, pediatrik ve urolojik ameliyatlarda kullanilmaya ba0anmWir. P1Robotik cerrahinin urolojide uygulandigi baslica ameliyatlar sunlardin radikal prostatektomi, piyeloplasti, psoas hitch, boari flap, ureteral reimplantasyon, radikal sistektomi, ileal neobladder, donor nefrektomi, adrenaiektomi, radikal ve basit nefrektomi, parsiyel nefrektomi, sakrokolpopeksi. Bu bolumde robotun urolojide en yaygm uygulandigi ameliyatlar ayrintili bir sekilde incelenecektir.

Robot yardimli radikal prostatektomi

Robotik cerrahinin en fazla uygulandigi ve en iyi sonuclarnin alindigi urolojik ameliyat radikal prosta-tektomi ameliyati olmustur. Ilk robot yardimli radikal prostatektomi (RYRP) operasyonu Mayis 2000'de Binder ve Kramer taralindan Frankfurt'ta yapilmtstir. (11) ABD'de ise bu operasyon ilk kez Menon ve ark. tarafindan Ekim 2000'de Detroit'te gerceklestirilmistir. (12)Radikal prostatektomi ameliyati ayrintilt disseksiyon ve dikis atma zorluklart bulunan teknik olarak gtic bir ameliyatfir. Alti derece hareket kabiliyeti olan enstrumanlar da Vinci robotik sistemin radikal prostatektomi ameliyafindaki en onemli avantajini olusturmaktathr. Kendi ekseni etrafinda 540 [degrees] donebilen enstrumanlar, kemik pelvis gibi erkeklerde dar ve lasith bir alanda hareket etme kabiliyetini oldukca kolaylasfirmaktadir (Sekil 3). Bu sayede norovaskuler demetin korunacagi ameliyatlarda ince ve ayrrntrlr diseksiyon kolaylikla yapi-labilmektedir. Ayrica robotun uc boyutlu goruntusu ve hareketleri fitre etmesi bu disseksiyon islemini oldukca kolaylastirmaktadir. Yine bu dar alanda oldukca zor olan uretra ile mesanenin anastomozu, enstrumanlarin hareket kabiliyeti sayesinde rahatca uygulanabilmekte ve anastomoz su sizdirmaz bir sekilde yapilabilmektedir.

Butun bu avantajlarmdan dolayi radikal prostatektomi ameliyatlarinda robotik cerrahinin kullanimi bas dondurucu bir hizla artmis ve halen de artmaktadir. ABD'de 2003 yilinda 2,648 hastaya RYRP operasyonu yapilmis, by sayi her yil artarak, 2007 yilinda 55,000 hastaya ulasrlmrstrr. Bu rakam 2007 yilinda robot ile yapilan turn radikal prostatektomi operasyonlarin yaklastk olarak %65'ini olusturmaktadir.

Operasyona hazirlik

Robotik prostatektomi icin genelde biopsiden sonra 4-6 hafta gecmesi tercih edilmektedir. Ayrica aspirin veya diger antiagreganlarm onceden kesilmesi gerekmektedir. Barsak temizligi icin bir gun onceden berrak diyet verilmesi ve laksatif kullanil-masi yeterlidir. Antibiyotik profilaksisi yapilmali ve ayrica kompresyon coraplan giydirilmelidir. Emboli profilaksisi icin dusuk molekul agarlikli heparin verilmesi merkezlerin secimine bagli olup standart bir uygulama degildir. Anesteziye baslandiktan sonra nazogastrik tup yerlestirilip, uretral Foley kateter konulmalidir.

Hastanin pozisyonu ve portlarin yerlestirilmesi

Hastaya pozisyon verilirken brakial basiyi onlemek icin kollara ve omuza kopuk yastiklarla destek yapilmandir. Bacaklar hafif fleksiyona alinip abduksiyon halinde tutulmalidir. Bu sekilde robot bacaklarin arasindan hastaya yaklastirilabilmektedir. Ayrica her iki kol hastaya yapisik halde, asistanlarm hareket alamnin dismda kalmalidir. Sonraki asamada portlar yerletirilip, Trendelenburg pozisyonu verilir ve robot hastaya yaklastmhp portlara tespit edilir. Radikal prostatektomi operasyonunda portlarin yerlesimi Sekil 4'te gosterilmistir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Cerrahi teknik

Robot yardimli radikal prostatektomi operasyonu transperitoneal veya ekstraperitoneal yoldan yapila-bilmektedir. Her iki yaklasimin da kendine ozgu avantajlan bulunmakla beraber, en sik olarak transperito-neal yaklastm tercih edilmektedir. (13) Transperitoneal RYRP operasyonunda cerrahi basamaklar sirasiyla asagidakt sekildedir:

1. Portlarin yerlestirilmesi, hastaya pozisyon verilmesi ve robotun monte edilmesi

2. Peritonun insizyonu ve mesanenin dusurulmesi

3. Endopelvik fasyanin acilmast ve dorsal yen kompleksinin baglanmasi

4. Mesane boynu diseksiyonu

5. Vaz dethrensler ye vezikula seminalislerin serbestlestirilmesi

6. Pedikul kontrolu ye norovasktiler demetin pros-tattan ayrilmasi

7. Posterior planet olusturulmast

8. Apikal disseksiyon ye tiretranin kesilerek pros-tatin tamamen serbestlestirilmesi

9. Uretrovezikal anastomoz

10. Portlardan birinin genisletilerek prostatin disan alinmasi

Radikal prostatektomi operasyonu ile ulastimast amaelanan fonksiyonel ve onkolojik sonuclari 3 basilic altinda incelemek mumkundur;

1. Kanser kontrolu (cerrahi sinir negagfligi ve prostat spesifik antijen diizeyi)

Robotik radikal prostatektomi operasyonu nispeten yeni yapilmakta olan bir operasyondur; 10 yillik ve daha uzun donem sonuclan hentuz rapor Ancak robotik radikal prostatektomi operasyonu hizla gelimekte ve yeni teknikler rapor edilmektedir. (4) Ilk donemlerde rapor edilen cerrahi sinir pozitifliklerinin yerine son donemlerde oldukca dusuk cerrahi sinir pozitiflikleri rapor edilmeye baslanmitir. (15) Acik radikal prostatektomilerin btlytik serilerinde ise cerrahi sinir pozitiflik oranlari %12.9-19.9 arasinda degimektedir. Tablo 1'de cesitli merkezlere ait cerrahi sinir pozitiflik oranlari verilmistir. Patel ye ark.'in (16) ilk 100 vakalarinda %13 olan cerrahi sinir pozitifligi sonraki 100 vakada %8'e dusmustur. Menon ve ark. (17) 2,766 hastada butun evrelerde toplam % 13 cerrahi sinir pozitifligi ye %84 bed yillik biyokimyasal nukssuz sagkalim orani bildirmislerdir.
Tablo 1. Robot yardimli radikal prostatektomide cerrahi sinir
pozitiflik oranlari

           Hasta   Cerrahi sinir    pT2     pT3     pT4
           sayisi  pozitifligi [n
                        (%)]

Borin ve      400      50 (%12.5)   %6,1    %19.0  %40.0
ark. (14)

Menon ve    2,652       344 (%13)      -        -      -
ark. (17)

Tewari ve     215       14 (%6.5)   %4.8        -      -
ark. (19)

Zorn ve       300      61 (%20.9)  %15.1    %52.1      -
ark. (20)

Joseph ve     325        44 (%13)   %9.9  T3a:%37
ark. (21)

                                          T3b:%27

Patel ve    1,500      140 (%9.3)   %4.0      %33    %40
ark. (22)


2. Cinsel fonksiyon sonuclari

Radikal prostatektomi operasyonlanndan sonra erektil disfoksiyon, norovaskuler demete direkt trayma, elektrokoter kullammina bagh direkt travma veya sinirlerin traksiyonuna bagh neuropraksi neticesinde olusabilmektedir. (18) Hastanm yasi, operasyon oncesi cinsel fonksiyon durumu ve cerrahi teknik, hastanin operasyon sonrasindaki erektil durumunu belirleyen temel faktorlerdir.

Robotik cerrahinin gelisimi ile birlikte prostatin anatomisi daha iyi tammlanmis, prostat bezinin cevresindeki norovaskuler yapilann ve fasyalann anatomosi daha iyi anlasilmistir. Tewari ve ark. (19) prostat bezinin cevresindeki norovaskuler yapilarm uc ayri zonda bulundugunu belirtmislerdir; proximal neurovascular plate, predominant neurovascular bundle (PNVB) ve accessory neural pathways. Son yillarda robotik cerrahide norovaskuler yapilann daha iyi korunmasma yonelik bircok teknik Patel ve ark. (16) PNVB erken retrograd serbestlestirilmesi teknigini tarif etmislerdir. Ahlering ve ark. ise atermal teknigi tarif etmislerdir. (23) Henry Ford hastanesinden Menon ye ark. (17) sinir koruyucu cerrahide "Veil of Aphrodite" teknigini tammlamislardir. Bu teknikte prostatik fasya ile prostat kapsulu arasinda bir disseksiyon plani olusturularak PNVB korunmaktadir. Tablo 2'de cesitli merkezlerm RYRP sonrasrndaki cinsel fonksiyon sonuclari verilmistir.

3. Idrar kontrol sonuclart

Son yillarda robotik radikal prostatektomi operas-yonlarindan sonra yuksek idrar kontrol oranlari rapor edilmektedir. Robotik cerrahideki uc boyutlu goruntu yardimi ile prostat apeksinin daha iyi diseksiyonu yapilabilmektedir. Sonucta hem uretral sfinkter daha iyi korunmakta hem de daha uzun bir fonksiyonel uretra elde edilebilmektedir. Son yillarda uygulanmaya basianan anterior ye posterior rekonstruksiyonlar (Sekil 5) ile daha iyi kontinans oranlari elde edildigi bildirilmektedir (Tablo 3).

Robotik piyeloplasti

Robotik cerrahi, piyeloplasti gibi rekonstruktif ameliyatlarda da basari ile uygulanmaktadir. Robotun standart laparoskopiye gore en belirgin avantaji renkonstriiksiyonun ve intrakorporeal dikis atmanin kolay olmasidir. Ilk robotik piyeloplasti operasyonu 1999 ytlinda domuz modeli uzerinde yapilmistm (24) Bunu, kisitli sayida hastada yapilan operasyonlar izlemis ye bu operasyonlarda basarili. (25-28) sonuclar Gettman ye ark. (29) laparoskopik piyeloplasti ile robotik piyeloplasti yaptiklari hastalari kiyaslannslar, robotik cerrahide operasyon ve anastomoz surelerinin daha kisa oldugunu
Tablo 2. Robot yardimli radikal prostatektomide cinsel fonksiyon
sonuclari

           Hasta   Degerlendirrne  3 ay  6 ay  12 ay  24 ay
           sayisi

Menon ve    2,652          IIEF-5           -    %70    %88
ark. (17)

Tewari ve     215          IIEF-5     -     -    %87      -
ark. (19)

Zorn ve       300          IIEF-5   %53   %61    %80    %83
ark. (20)

Joseph ve     325          IIEF-5   %46     -    %70      -
ark. (21)

Patei ve      500          IIEF-5     -     -    %78      -
ark. (22)

Chien ve       56        UCLA-PCI   %54   %66    %69
ark. (31)

UCLA-PCI: UCLA Prostate Cancer Index, IIEF-5: The 5-item
International Index of Erectile Function.


Rasta secimi ve hazirlanmasi

Hastalarm operasyon oncesi kesin tanisi icin intravenoz piyelogram, bilgisayarh tomografi (BT) ve/veya diuretikh renogram gibi kombine incelemeler yapilmalidir. Son yillarda caprazlayan damartarin % 40-70 gibi cok yilksek oranlarda goruldugunun bildirilmesinden dolayi, BT anglografik incelemeler rain bir sekilde yaptImaya baslanmistir (Sekil 6).

Operasyon endikasyonlan acik veya laparoskopik cerrahi ile aynidir. Pediatrik veya sekonder piyeloplasti vakalarinda da basan ile uygulanmaktadir. Ayrica ureteropelvik bileske darhgma bobrek tasinin eslik ettigi durumlarda da robotik cerrahinin rapor edilmistir. (30)

Operasyona hazirlik

Operasyon oncesinde veya sirasinda uygulanabi-lecek, antegrad veya retrograd, bircok stent uygulama teknikleri tarif edilmistir. Bazi hastalara pasif dilatasyon amaciyla operasyon oncesinde ureteral double-J stent takilmaktadir. Bizim tercihimiz ise operasyonun baslangicindan hemen once ucu acik 5Fr ureter kateteri takilmasi seklindedir. Bu sekilde pelvisin pasif bir sekilde dilatasyonu saglanmakta ve diseksiyon (pelviolizis) kolaylasmaktadir. Bu kateter mesaneyi drene eden bir 16F Foley sondaya baglanmaktadir (Sekil 7).
Tablo 3. Robot yardimli radikal prostatektomide idrar kontinans
sonuclari

            Hasta   l ay   3 ay   6 ay   12   Kontinans
           sayisi                       ay    tanimi

Menon ve     2652    %50    %90      -   %95  Hic ped
ark. (17)                                     kullanmiyor
                                              veya

                                              1 tane
                                              emniyet
                                              pedi

Tewari ve     215      -    %50    %62   %82  Hic ped
ark. (19)     (a)                             kullanmiyor
                                              veya

              304      -    %77    %86   %91  1 tane
              (b)                             emniyet
                                              pedi

              182      -    %83    %91   %97
              (c)

Zorn ve       300    %23    %47    %68   %90  Hic ped
ark.                                          kullanmiyor
(20)                                          veya

                                              1 tane
                                              emniyet
                                              pedi

Patel ve      500      -    %89    %95     -  Hic ped
ark.                                          kullanmiyor
(22)

(a.) Hic bir ek yontem uygulanmamis kontrol grubu, (b.) anterlor
rekonstruksiyon, (c.) anterior + posterior rekonstruksiyon.


[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Hastanin pozisyonu ve portlarin yerlestirilmesi

Hasta 45 [degrees] lateral dekubitus pozisyonuna Ureteral ve Foley kateterler silinip cerrahi sahanin icine almir. Trokarlarin yerlesimi Sekil 8'da gosterilmistir. Robot piyeloplasti operasyonunun yapilacagi tarafa yanastirilir. Transperitoneal veya retroperitoneal yaklasim uygulanabilmektedir. Ancak, transperitoneal yaklasimda daha genis operasyon sahasi saglanmakta ve caprazlayan damarlar daha iyi gorulmektedir.

Cerrahi teknik

Piyeloplasti operasyonlarinin butun tipleri robotik olarak yapilabilmektedir. Ancak Anderson-Hynes piyeloplasti en cok uygulanan tekniktir. Ozelikle caprazlayan damar varliginda ve/veya genis bir renal pelvis oldugunda tercih edilmektedir. Sag veya sol ureteroplevik bileske (UPB) darligi olan hastalarda ilk once Toldt cizgisi insizyonu yapilir ve gerota fasyasi bulunur. Kolon mediale dogru mobilize edilir ye ureter bulunarak, UPB'ye kadar disseke edilir. Ureter ve renal pelvis uzerine 4-0 poliglaktin tespit ve oryantasyon suturleri konur ve sonra dikkatli bir sekilde renal pelvis disseke edilip serbestlenir. Bundan sonra darligin oldugu bolgenin transseksiyonu yapilir, ureter spatule edilir ye pelvisteki fazlaliklar eksize edilir. Eger caprazlayan damar varsa damar anastomoz hattinin altinda kalacak sekilde transpoze edilir. Anastomoz isleminde ilk olarak posterior duvar 4-0 poliglaktin ile dikilir. Anterior anastomoz tamam-lanmadan once antegrad veya retrograd double-j stent takilir. Daha sonra yine 4-0 poliglaktin sutu ile anterior anastomoz tamamlanir ve loja bir adet dren konularak operasyon sonlandmhr.

Robot yardimh parsiyel nefrektomi

Robotik enstrumanlann 6 derece hareket serbestisi ve 540 [degrees] donebilme avantajrnin en iyi kullanildigi ameliyatlardan birisidir. Robotik parsiyel nefrektomi son uc yil icerisinde giderek daha yaygin uygulan-maktadir. Burada konsol basindaki cerrah kadar hasta basindaki asistan da bir o kadar onemlidir. Robotik parsiyel nefrektomide port duzeni hastanin fiziksel yapisi ve tumorun lokalizasyonu ile degiskenlik gostermekle birlikte piyeloplastidekine benzemektedir.

Robotik parsiyel nefrektomi ameliyatlarmda sicak iskemi suresini kisa tutmak amaciyla mumkun olan en kisa surede bobregin tumorlu kismin eksizyonu ve dikilmesi amaclanmaktadir. (32-34) Rogers ve ark. (35) calismalarmda robotik parsiyel nefrektominin hiler yerlesimli bobrek tumorlerinde de uygulanabilir oldugunu, robotun ozellikle hiler tumurlerin rezeksi-yonunda ve rekonstruksiyonunda kolayhk sagladigini bildirmislerdi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Robot yardimli radikal sistektomi

Radikal sistektomi operasyonu da son yillarda robot yardimli yapilmaya baslanmis ve oldukca olumlu sonuclar almmaya baslanmistir. Ancak robot yardimli radikal sistektomi (RYRS) operasyonu hentuz gelisme evresinde olan bir operasyondur. Port duzeni robotik prostatektomininkine benzemekle birlikte optik port 2-3 cm daha yukanya konulmaktadir. Bu port duzeni bifurkasyona kadar olan pelvik lenf dugumlerinin diseksiyonuna imkan vermektedir. Diversiyonlar genelde ufak bir insizyon vasitasi ile vucut disinda yapilmaktadir. Bunun yani sera sistektomi sonrasi ileal loop veya ileal neo-bladder'i intrakorporeal uygulayan ekoller de vardir. (36), (37)

Yapilan yayinlarda RYRS operasyonunun uygulanabilir ve emniyetli bir yonterm oldugu bildirilmistir. (38-42) Pruthi ve Wallen, 50 hastada kisa donem onkolojik ve klinik sonuclari rapor etmislerdir. (43) Bu calismada hastalarin hepsinde cerrahi sinirlar negatif olarak saptanmis, ayrica onkolojik ve klinik kisa donem sonuclarin uygulanabilir ve olumlu oldugu bildirilmistir.

Robotik cerrahinin avantaj ve dezavantajlari

Butun teknolojilerde oldugu gibi robotik cerrahi sistemlerin de avantaj ve dezavantajlari vardir. Robotik sistemi satin almak ve ekipmanlarmin idamesini saglatnak oldukca yuksek maliyetlidir. Dolayistyla bu sistemlerle yapilan ameliyatlarin maliyett de yuksek olmaktachr. ABD Tulane Universitesi Uroloji Bulumu'nden sunulan bir calismada; robotik radikal prostatektomi yapilan bir hasta icin hastane maliyetinin ortalama $43,000 oldugu bildirmislerdi. (44) Bugun icin bu fiyatlar oldukca yuksek olmakla birlikte, robotik sistemlerin kullanimmin yayginlasmasi ve seri uretimininin geryeklesmesi durumunda gelecekte fiyatlarm asagiya dusmesi beklenmektedir.

Robotun kollarinin laparoskopik aletlere oranla daha buyuk olmasi nedeniyle kisith alanlarda yapilan ameliyatlarda kollar birbiri ile veya asistan portu ile sikisabilmektedir. Sistemin dezavantajlarindan bir tanesi de robotik Ronan uzaktan kumanda eden cerrahin negatif geribildirimden yoksun kalmasi, dokunun veya sutur materyalinin gerginligini ve direncini olcememesidir. Bunun neticesinde suturler kopabilmekte, dikis igneleri kirilabilmektedir. Ancak artan deneyimle bu sorunlar giderilmektedir. Robotik sistemlere negatif geribildirim kazandirilmasi icin gunumuzde calismalar tum hiziyla devam etmektedir.

Robotun operasyonlar Oncesinde hazirlanmasi ve onceden laparoskopik olarak yerlestirilmis olan portlara tespit edilmesi gerekmektedir (set-up zamani). Butun bu islemlerin neticesinde robotik cerrahilerin genel olarak klasik laparoskopik cerrahilere oranla operasyon sureleri daha uzun olmaktadir. Ancak sisteme asinalik kazanildikca robotun set-up zamaninin ve toplam operasyon surelerinin azalmasi beklen-mektedir. Ahlering ve ark. (45) yaptiklari bir calismada robotik radikal prostatektomilerde set-up zamaninin ogrenme egrisi ile birlikte 32 dk'den 17 dk'ye indigini gostermislerdir.

Robotik cerrahi sistemlerin en onemli avantajlarindan bir tanesi, robotik kollarin hareket zenginligi, kollarin ucundaki efektor kisimlannin 6 yone dogru hareket kabiliyetlerinin bulunmasidir. Robotik kollarin olculu hareketleri ve titremeyi onleyici fonksiyonlari sayesinde kompleks cerrahi islemlerde daha titiz ve hassas davranmak mumkundur. Bu ozelliklerin en cok deger kazandigi ameliyatlar kisitli alanlarda yapilan ameliyatlardir. Bunlara ornek olarak toraks icinde gerceklestirilen kalp ameliyatlari ve pelvis icinde gerceklestirilen sinir koruyucu prostat ameliyatlari verilebilir. (46), (17) Ayrica kumanda konsolunun icerisinde operasyonu oturarak gerceklestiren cerrahin daha az yorulmasi sistemin diger bir avantajtdm Diger bir avantaj ise gerek cerrahm gerekse de hastanm kan yoluyla hastalik bulasmast riskinin olmamasidir.

Bu sistemlerin diger bir avantajt ise kullanilan gelismis optik sistemler aracillgt ile uc boyutlu goruntu ozelligi ve derinlik hissi vermesidir. Boylece dokular arasindaki mesafeler daha iyi ve net olarak olculebilmektedir. Dikkatli ve aynntili manevralar gerektiren anastomoz ameliyatlari, norovaskuler sinir demetinin korundugu prostat ameliyatlari, kardiak by-pass ameliyatlari gibi ameliyatlar daha kolaybkla gerceklestirilebilmektedir. (46-48)

Robotik cerrahinin gelecegi

Robotik cerrahi sistemlerin ilk kullanilmaya baslanmasmdan sonra gunumuze kadar gosterdikleri gelismeler oldukca etkileyicidir. Bu sistemlerin kullanimmin yaygmlasmast ile birlikte gelecekte robot-larin kabiliyetlerinin arttirilmasi, maliyetlerinin azaltilmasi ve daha fazla uygulama alant bulmast plan-lanmaktadtr. Gelecekte robotik kollann operasyon odalannin tavanina monte edilmesi, daha kucuk capli ekipmanlann ve robotik portlann uretilmesi, cerrahla beraber asistan icin de uc boyutlu goruntunun saglanmasi planlanmaktadir. Son yfflarda tek bir delikten girilerek yapilan tek port cerrahiler uygunmaya baslanmistm Kaouk ve ark. (49) ise insanlarda ilk robotik tek port cerrahiyi yapmislardir. Bu calismada, radikal prostatektomi, radikal nefrektomi ye piyeloplasti operasyonlari tek bir porttan girilerek robotik Wank ger-ceklestirilmistir. Aynca, tek port cerrahilerde gorulen enstriimanlann birbiri ile calosmasmin, robotik cerrahideki enstriimanlann artikulasyonu sayesinde gorulmedigini bildirmislerdir.

Sontic

Robotik cerrahi sistemlerin gercek faydalari, mevcut olan acik veya laparoskopik cerrahi yontemleri taktit etmeleriyle degil sahip olduklart ozellikler sayesinde cerrahi operasyonlara yeni yaklasilar ve teknikler kazandirmalan ile ortaya cikacaktm Simdiden urolojik operasyonlann bircogunda uygulanmakta olan robotik cerrahi hentuz gelisiminn baslangic yillanndadm Gelecekte bu teknolojinin daha gelisecegi ve daha ucuz maliyetlerle uygulanabilecegi goz onunde tutulmandm

Cikar catismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar catwnasmin soz konusu olmadegini bildirmislerdi.

Kaynaklar

(1.) Schneider O, Troccaz J. A six-degree-of-freedom passive arm with dynamic constraints (PADyC) for cardiac surgery application: preliminary experiments. Comput Aided Surg 2001;6:340-51.

(2.) Paul HA, Bargar WL, Mittlestadt B. Development of a surgical robot for cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop 1992;285:57-66.

(3.) Davies BL, Hibberd RD, Ng WS, Timoney AG, Wickham JE. The development of a surgeon robot for prostatectomies. Proc Inst Mech Eng [H] 1991;205:35-8.

(4.) Cadeddu JA, Bzostek A, Schreiner S. A robotic system for percutaneous renal access. J Urol 1997;158:1589-93.

(5.) Su LM, Stoianovici D, Jarrett TW. Robotic percutaneous access to the kidney: comparison with standard manual access. J Endourol 2002;16:471-5.

(6.) Cadeddu JA, Stoianovici D, Chen RN, Moore RG, Kavoussi LR. Stereotactic mechanical percutaneous renal access. J Endourol 1998;12:121-5.

(7.) Kavoussi LR, Moore RG, Partin AW, Bender JS, Zenilman ME, Satava RM. Telerobotic assisted laparoscopic surgery: initial laboratory and clinical experience. Urology 1994;44:15-9.

(8.) Cadiere GB, Himpens J, Germay 0, Izizaw R, Degueldre M, Vandromme J. Feasibility of robotic laparoscopic surgery: 146 cases. World J Surg 2001;25:1467-77.

(9.) Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. A prospective analysis of 211 robotic-assisted surgical procedures. Surg Endow 2003;17:1521-4.

(10.) Hanly EJ, Talamini MA. Robotic abdominal surgery. Am J Surg 2004;188(4A Suppl):19S-26S.

(11.) Binder J, Kramer W. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001;87:408-10.

(12.) Menon M, Shrivastava A, Tewari A, Sarle R, Hemal A, Peabody JO, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002;168:945-9.

(13.) Atug F, Castle EP, Woods M, Srivastav SK, Thomas R, Davis R. Transperitoneal versus extraperitoneal robotic-assisted radical prostatectomy: is one better than the other? Urology 2006;68:1077-81.

(14.) Borin JF, Skarecky DW, Narula N, Ahlering TE. Impact of urethral stump length on continence and positive surgical margins in robot-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology 2007;70:173-7.

(15.) Atug F, Castle EP, Srivastav SK, Burgess SV, Thomas R, Davis R. Positive surgical margins in robotic-assisted radical prostatectomy: impact of learning curve on oncologic outcomes. Eur Urol 2006;49:866-71.

(16.) Patel VR, Thaly R, Shah K. Robotic radical prostatectomy: outcomes of 500 cases. BJU Int 2007;99:1109-12.

(17.) Menon M, Shrivastava A, Kaul S, Badani KK, Fumo M, Bhandari M, et al. Vattikuti Institute prostatectomy: contemporary technique and analysis of results. Eur Urol 2007;51:648-58.

(18.) Nandipati KC, Raina. R, Agarwal A, Zippe CD. Erectile dysfunction following radical retropubic prostatectomy: epidemiology, pathophysiology and pharmacological management. Drugs Aging 2006;23:101-17.

(19.) Tewari A, Rao S, Martinez-Salamanca JI, Leung R, Ramanathan R, Mandhani A, et al. Cancer control and the preservation of neurovascular tissue: how to meet competing goals during robotic radical prostatectomy.BJU Int 2008;101:1013-8.

(20.) Zorn KC, Gofrit ON, Orvieto MA, Mikhail AA, Zagaja GP, Shalhav AL. Robotic-assited laparoscopic prostatectomy: functional and pathologic outcomes with interfascial nerve preservation. Eur Urol 2007;66(5 Suppl):105-7.

(21.) Joseph JV, Rosenbaum R, Madeb R, Erturk E, Patel HR. Robotic extraperitonealradical prostatectomy: an alternative approach. J Urol 2006;175(3 Ptl):945-51.

(22.) Patel VR, Palmer KJ, Coughlin G, Samavedi S. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: perioperative outcomes of 1,500 cases. J Endourol 2008;22:2299-305.

(23.) Ahlering TE, Skarecky D, Bonin J. Impact of cautery versus cautery-free preservation ofneurovascular bundles on early return of potency. J Endourol 2006;20:586-9.

(24.) Sung GT, Gill IS, Hsu TH. Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty: a pilot study. Urology 1999;53:1099-103.

(25.) Gettman MT, Neururer R, Bartsch G, Peschel R. Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed using the daVinci robotic system. Urology 2002;60:509-13.

(26.) Kozlowski PM, Corman JC, Hefty TR. Laparoscopic dismembered pyeloplasty with the daVinci Robotic System: early experience. .1 Endourol 2002;16(Suppl):A71.

(27.) Peschel R, Gettman M, Bartsch G. Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty: initial clinical results. Eur Urology 2003;2(Suppl 2):46.

(28.) Atug F, Woods M, Burgess S, Castle E, Thomas R. Robotic pyeloplasty in children. Urol 2005;174:1440-2.

(29.) Gettman MT, Peschel R, Neururer R, Bartsch G. Laparoscopic pyeloplasty: comparison of procedures performed with the daVinci robotic system versus standard techniques. Eur Urol 2002;42:453-8.

(30.) Atug F, Castle EP, Burgess SV, Thomas R. Concomitant management of renal calculi and pelvi-ureteric junction obstruction with robotic laparoscopic surgery. BJU Int 2005;96:1365-8.

(31.) Chien GW, Mikhail AA, Orvieto MA, Zagaja GP, Sokoloff MH, Brendler CB, et al. Modified clipless antegrade nerve preservation in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy with validated sexual function evaluation. Urology 2005;66:419-23.

(32.) Ho H, Schwentner C, Neururer R, Steiner H, Bartsch G, Peschel R. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: surgical technique and clinical outcomes at 1 year. BJU Int 2009;103:663-8.

(33.) Deane LA, Lee HJ, Box GN, Melamud 0, Yee DS, Abraham JB, et al. Robotic versus standard laparoscopic partial/wedge nephrectomy: a comparison of intraoperative and perioperative results from a single institution. J Endourol 2008;22:947-52.

(34.) Bhayani SB, Das N. Robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy for suspected renal cell carcinoma: retrospective review of surgical outcomes of 35 cases.BMC Surg 2008;8:16.

(35.) Rogers CG, Metwalli A, Blatt AM, Bratslaysky G, Menon M, Linehan WM, et al. Robotic partial nephrectomy for renal hilar tumors: a multi-institutional analysis. J Urol 2008;180:2353-6.

(36.) Beecken WD, Wolfram M, Engl T, Bentas W, Probst M, Blaheta R, et al. Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder. Eur Urol 2003;44:337-9.

(37.) Balaji KC, Yohannes P, McBride CL, Oleynikov D, Hemstreet GP. Feasibility of robot-assisted totally intracorporeal laparoscopic ileal conduit urinary diversion: initial results of a single institutional pilot study. Urology 2004;63:51-5.

(38.) Shah NL, Hemal AK, Menon M. Robot-assisted radical cystectomy and urinary diversion. Curr Urol Rep 2005;6:122-5.

(39.) Murphy DG, Challacombe BJ, Elhage 0, O'Brien TS, Rimington P, Khan MS, et al. Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal urinary diversion: initial experience. Eur Urol 2008;54:570-80.

(40.) Haber GP, Crouzet S, Gill IS. Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis. Eur Urol 2008;54:54-62.

(41.) Wang GJ, Barocas DA, Raman JD, Scherr DS. Robotic vs open radical cystectomy: prospective comparison of perioperative outcomes and pathological measures of early oncological efficacy. BJU Int 2008;101:89-93.

(42.) Rhee JJ, Lebeau S, Smolkin M, Theodorescu D. Radical cystectomy with ileal conduit diversion: early prospective evaluation of the impact of robotic assistance. BJU Int 2006;98:1059-63.

(43.) Pruthi RS, Wallen EM. Is robotic radical cystectomy an appropriate treatment for bladder cancer? Short-term oncologic and clinical follow-up in 50 consecutive patients. Urology 2008;72:617-20.

(44.) Burgess SV, Atug F, Castle EP, Davis R, Thomas R. Cost analysis of radical retropubic, perineal, and robotic prostatectomy. J Endourol 2006;20:827-30.

(45.) Ahlering TE, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003;170:1738-41.

(46.) Rayman R. Robot-assisted cardiac surgery. Semin Laparosc Surg 2004;11:73-9.

(47.) Menon M, Tewari A, Peabody JO, Shrivastava A, Kaul S, Bhandari A, Hemal AK. Vattikuti Institute prostatectomy, a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am 2004;31:701-17.

(48.) Menon M, Hemal AK, Tewari A, Shrivastava A, Shoma AM, El-Tabey NA. Nerve-sparing robot-assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int 2003;92:232-6.

(49.) Kaouk JH, Goel RK, Haber GP, Crouzet S, Stein RI Robotic single-port transumbilical surgery in humans: initial report. BJU Int 2009;103:366-9.

Ali Riza Kural, Fatih Atug

istanbul Bilim Universitesi Tip Fakultesi, Uroloji Anabilim Dali, istanbul

Yasizma (Correspondence): Doc. Dr. Fatih Atug. Gayrettepe Mah. Cemil Aslan Guder Sok. No: 8 Gayrettepe, 34349 Istanbul, Turkiye.

Tel: 05323135593 e-posta: fatihatug@hotmail.com

doi:10.5152/tud.2010.025
COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Laparoskopi/Laparoscopy / Derleme/Review
Author:Kural, Ali Riza; Atug, Fatih
Publication:Turkish Journal of Urology
Date:Sep 1, 2010
Words:4467
Previous Article:Laparo-endoscopic single-site nephrectomy: initial experience / Laparo-endoskopik tek tarafli nefrektomi: ilk deneyim.
Next Article:Comparison of audiovisual sexual stimulation test with nocturnal penile tumescence test in the evaluation of erectile dysfunction by using RigiScan /...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters