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Urinary incontinence after gonadectomy in female dogs/Incontinencia urinaria apos gonadectomia em femeas caninas.

REVISAO BIBLIOGRAFICA

INTRODUCAO

A ovariohisterectomia e o procedimento cirurgico mais comum em femeas caninas, trazendo beneficios como metodo anticoncepcional, controle populacional, reducao de afeccoes no trato reprodutor e incidencia de neoplasias mamarias nos animais submetidos ao procedimento precocemente. A incontinencia urinaria e um efeito colateral indesejavel, e a persistencia dessa condicao sem tratamento eficaz pode resultar em individuos acometidos por complicacoes, como afeccoes cutaneas e infeccao do trato urinario inferior, alem de problemas sanitarios e de manejo do animal (GREGORY, 1994). Dois grupos especificos foram identificados como particularmente susceptiveis; mulheres apos a menopausa e femeas caninas ovariectomizadas (COIT et al., 2008). A exata patofisiologia dessa condicao nao e suficientemente compreendida para determinar a causa; entretanto, ambos os grupos estao sujeitos a reducao dos esteroides gonadais associada a outras alteracoes endocrinas no organismo (COIT et al., 2009).

Em femeas caninas castradas, o risco de desenvolvimento da incontinencia e de 20% (ARNOLD et al., 1989), menos de 1% em femeas inteiras, e raramente relatada em machos submetidos ou nao ao procedimento de gonadectomia (COIT et al., 2008). Embora essa frequencia pareca ser maior do que comumente percebida, a maioria das femeas apresenta sinais de incontinencia em repouso, pois a pressao intravesical aumenta quando o animal, estando em posicao quadrupedal, assume posicao de decubito (ARNOLD et al., 1989), impossibilitando que o proprietario identifique o problema.

COIT et al. (2008) afirmam que a incontinencia urinaria pode se manifestar em qualquer momento a partir de uma semana apos a ovariectomia. Ja ARNOLD et al. (1989) consideram intervalo medio de 2,9 anos entre o procedimento cirurgico e o inicio da incontinencia, e THRUSFIELD et al. (1998) afirmam que 75% dos casos ocorrem no prazo de um ano apos a gonadectomia e 28% apresentam incontinencia urinaria imediatamente apos o procedimento cirurgico. Entretanto, os sinais clinicos podem surgir no periodo de ate 10 anos de pos-operatorio (THRUSFIELD et al., 1998) e, por essa razao, houve demora para suscitar o comprometimento da ovariectomia como sendo uma das causas do problema. A relacao temporal entre a ovariectomia e a incontinencia e a diferenca na incidencia entre femeas ovariectomizadas e femeas intactas sugerem relacao causal entre a remocao dos ovarios e a incontinencia urinaria (NICKEL, 1998).

Fatores de risco

Estudos demonstram a influencia do peso corporeo, da raca e da idade no momento da retirada dos ovarios, no desenvolvimento da incontinencia urinaria apos gonadectomia. A incontinencia urinaria acomete cerca de 30% das femeas caninas castradas com peso superior a 20kg e 10% das femeas de pequeno porte (ARNOLD et al., 1989). Femeas de Dobermann, Schnauzer, Rottweiler, Setter Irlandes e Old English Sheepdog sao predispostas a desenvolverem essa complicacao (ARNOLD, 1997), e 65% das femeas da raca Boxer sao acometidas, em contraste com 10% das femeas de Pastor Alemao, apesar da similaridade do peso corporeo de ambas as racas (ARNOLD et al., 1989). ANGIOLETTI et al. (2004) afirmam que a obesidade e um fator predisponente, visto que femeas obesas submetidas a gonadectomia apresentam 3,5 vezes mais chance de desenvolverem a complicacao quando comparadas as femeas que nao se encontram em sobrepeso antes ou depois do procedimento cirurgico.

Nao ha diferenca significativa na prevalencia da incontinencia urinaria em femeas caninas apos ovariectomia e ovariohisterectomia, e a remocao da cervix nao e um fator de risco para o desenvolvimento dessa complicacao (VAN GOETHEM et al., 2006). Segundo ARNOLD et al. (1989), 21% das femeas caninas ovariectomizadas e 19% ovariohisterectomizadas apresentaram a incontinencia.

O efeito da idade no momento da gonadectomia e controverso e, segundo THRUSFIELD et al. (1998), nao ha diferenca significativa na prevalencia de incontinencia urinaria apos gonadectomia antes ou apos o primeiro estro. STOCKLIN-GAUTSCHI et al. (2001) demonstraram reducao de aproximadamente 50% na frequencia dessa enfermidade quando as femeas sao submetidas ao procedimento cirurgico ate os sete meses de idade (9,7%), quando comparadas as femeas castradas apos a puberdade (21%); entretanto, SPAIN et al. (2004) relataram frequencia de 12,9% e 5% em femeas submetidas a gonadectomia, antes dos tres meses e apos os tres meses de idade, respectivamente.

Etiologia

Acredita-se que a etiologia da incontinencia urinaria seja multifatorial, compreendendo alteracoes neurologicas, trauma mecanico no trato urinario inferior durante o procedimento cirurgico (GREGORY, 1994), anormalidades vasculares e/ou alteracoes hormonais (THRUSFIELD et al., 1998). Os fatores de risco ja mencionados somados as alteracoes no trato genitourinario, como reducao do tonus e comprimento uretral, posicao do colo da bexiga, deficiente suporte vesicouretral, alteracoes estruturais e funcionais na musculatura da bexiga e uretra (GREGORY, 1994), contribuem para a ocorrencia dessa complicacao.

Por nao existir um esfincter no colo vesical, a continencia em femeas caninas e assegurada por um complexo mecanismo multifatorial, mas e conhecido que o principal mecanismo subjacente que desencadeia incontinencia urinaria em caes adultos, principalmente femeas (HOLT, 1990), e a reducao da pressao de fechamento do esfincter uretral, denominado "incompetencia no mecanismo do esfincter uretral" (USMI) (ARNOLD, 1997; NICKEL, 1998). Pode se apresentar como condicao congenita, em que 50% das femeas caninas pre-puberes acometidas, tornam-se continentes apos o primeiro estro e nao devem ser submetidas a gonadectomia, ao tratamento medico ou cirurgico antes da puberdade (HOLT, 1990); ou a USMI se apresenta como condicao adquirida, como ocorre apos a gonadectomia. Em 12 meses apos o procedimento cirurgico, a pressao de fechamento uretral e reduzida de um valor medio de 18,1cm[H.sub.2]O para 10,3cm[H.sub.2]O em femeas continentes, quando atinge valores inferiores a 7,5cm[H.sub.2]O, as femeas tornam-se incontinentes (ARNOLD, 1997). Esse parametro e avaliado por meio de um grafico denominado "perfil de pressao uretral", que representa a pressao intraluminal em todo o comprimento da uretra (REICHLER et al., 2006b). Varias hipoteses sobre o mecanismo fisiopatologico que resulta em diminuicao na pressao de fechamento uretral apos a ovariectomia tem sido estudadas. O tonus uretral e mantido por meio da interacao entre parametros neuromusculares, vasculares e elasticidade passiva. O comprimento uretral varia consideravelmente em femeas caninas de diferentes tamanhos, mas femeas incontinentes apresentam uretra mais curta quando comparadas as femeas continentes, e animais incontinentes que possuem uretras curtas apresentam deslocamento caudal da bexiga, principalmente em posicao de decubito (HOLT, 1990).

O decrescimo na pressao maxima de fechamento uretral nao e o unico fator envolvido, pois alteracoes que nao sao exclusivamente consequentes da retirada das gonadas, em adicao aos fatores responsaveis pelo decrescimo na pressao de fechamento uretral, resultam em incontinencia urinaria nas femeas caninas castradas (COIT et al., 2008). Nas mulheres apos a menopausa, a incontinencia se desenvolve por comprometimento na contratilidade da bexiga, como ocorre em femeas de ratos (FLEISCHMANN et al., 2002).

Varios fatores estao relacionados a contratilidade deficiente da vesicula urinaria em mulheres apos a menopausa, ratas e femeas caninas. COIT et al. (2008) demonstraram que caes submetidos a gonadectomia possuem decrescimo na magnitude da resposta da bexiga aos estimulos eletricos e ao carbachol, agonista muscarinico nao especifico que causa contracao da bexiga por ativacao dos precursores muscarinicos que sao os principais responsaveis pelo esvaziamento do orgao, quando comparados aos animais inteiros, resultando em decrescimo na forca de contratilidade da musculatura da bexiga, contribuindo para a incontinencia urinaria (COIT et al., 2008). O decrescimo na resposta ao carbachol e aos estimulos eletricos ocorre em razao das alteracoes nas vias dos receptores efetores, na quantidade e/ou nos subtipos de receptores muscarinicos no interior da bexiga e/ou mudancas nas vias de sinalizacao intracelular (COIT et al., 2008).

O decrescimo na resposta do musculo detrusor observado em animais gonadectomizados e similar aos descritos em pacientes humanos acometidos por "comprometimento na contratilidade do musculo detrusor", ou "instabilidade idiopatica do detrusor" (MILLS et al., 2000), condicoes que predispoem a incontinencia urinaria em mulheres apos a menopausa. O "comprometimento na contratilidade do musculo detrusor" caracteriza-se por lentas e fracas contracoes da musculatura lisa, resultando em esvaziamento parcial da bexiga e retencao urinaria (COIT et al., 2008). A "instabilidade idiopatica do musculo detrusor" e caracterizada por instabilidade do tonus da bexiga com contracao parcial e involuntaria do orgao durante a fase de armazenamento, resultando em incontinencia urinaria (COIT et al., 2008). As mudancas que ocorrem na resposta da musculatura lisa (musculo detrusor) da bexiga em femeas caninas castradas tambem ocorrem em machos orquiectomizados, mas os machos nao desenvolvem a incontinencia urinaria com frequencia, em razao do maior comprimento e diametro da uretra, responsaveis pela pressao ideal de fechamento uretral, compensando os efeitos da gonadectomia na musculatura lisa da bexiga (COIT et al., 2008).

Estudos em humanos acometidos por instabilidade idiopatica do musculo detrusor tem demonstrado alteracoes na deposicao de colageno no interior da bexiga (CHEN et al., 2002). Femeas e machos submetidos a gonadectomia apresentam decrescimo na contratilidade do musculo detrusor em razao da resposta reduzida a estimulos muscarinicos e eletricos, semelhante as mulheres incontinentes apos a menopausa, mas apenas femeas caninas apresentam maior quantidade de colageno no epitelio da bexiga e decrescimo na proporcao de musculatura lisa do orgao, tais alteracoes nao acontecem nos machos apos gonadectomia (COIT et al., 2008). O aumento do colageno ocorre dentre e entre os feixes musculares na vesicula urinaria, reduzindo o potencial de acao de conducao na fasciculacao muscular (COIT et al., 2008) e resultando em decrescimo na contracao e/ou complacencia da bexiga e alteracao do limiar sensorial da estimulacao colinergica (FLEISCHMANN et al., 2002).

As alteracoes na estrutura da musculatura e quantidade de colageno sao resultantes de mudancas nos hormonios reprodutivos que ocorrem apos a menopausa nas mulheres e apos ovariectomia em femeas caninas (FLEISCHMANN et al., 2002). FLEISCHMANN et al. (2002) demonstraram que o estrogeno desenvolve funcao importante na manutencao da musculatura lisa e na proporcao de colageno na bexiga de femeas, mas NICKEL (1998) discorda dessa afirmacao, em razao dos niveis baixos de estrogeno em femeas inteiras continentes durante a maior parte do ano. Sugere-se que, embora a reducao no nivel de estrogeno possa ser responsavel pelo aumento na proporcao de colageno na bexiga, existem outros fatores que comprometem a contratilidade do orgao. As alteracoes nos estimulos muscarinicos e eletricos em animais gonadectomizados ocorrem devido a um mecanismo ainda nao identificado que envolve os receptores efetores muscarinicos, e precursores muscarinicos podem apresentar potencial terapeutico no tratamento dessa condicao (COIT et al., 2008).

Em razao da semelhanca nas alteracoes endocrinas em mulheres apos a menopausa e femeas caninas castradas, populacoes identificadas como sensiveis a incontinencia urinaria adquirida, a hipotese de que essa condicao ocorra em decorrencia de efeitos mediados por hormonios e bem difundida. Uma vez que 65% dos pacientes tratados com a terapia de reposicao de estrogeno responderam favoravelmente (ARNOLD et al., 1989), o termo "incontinencia responsiva ao estrogeno" comecou a ser utilizado. Estrogenos influenciam a porcao inferior do trato urinario, modificando a atividade espontanea e a estimulacao de a-adrenoreceptores, o comprimento funcional da uretra, a conformidade e a pressao limiar da bexiga (NICKEL, 1998). SHIEL et al. (2008) afirmam que a utilizacao de estrogenos melhora o tonus uretral pela sensibilizacao dos receptores adrenergicos na musculatura lisa da uretra por catecolaminas endogenas e exogenas.

Apesar do resultado positivo do tratamento, varias observacoes desafiam a relacao entre insuficiencia de estrogeno e a incontinencia urinaria; a primeira observacao demonstra que apenas 65% das femeas incontinentes tornam-se continentes apos a terapia com estrogeno (MANDIGER & NELL, 2001); a segunda observacao demonstra que com excecao de curtos periodos durante o proestro, estro e inicio do diestro, a concentracao basal de estrogeno em femeas intactas (3,2-6,5pg [ml.sup.-1]) e ligeiramente maior em comparacao a femeas ovariectomizadas (2,8-5,3pg [ml.sup.-1]), essa diferenca nos valores sericos de estrogeno e pequena para justificar a relacao causal com a incontinencia (NICKEL, 1998); a terceira observacao leva em consideracao a baixa producao de estrogenos em razao da quiescencia ovariana em femeas submetidas a utilizacao de progestagenos para suprimir o estro, nao sendo observada incontinencia urinaria nessas femeas (ARNOLD, 1997). NICKEL (1998) sugere que a terapia com estrogenos melhora o fechamento uretral pela presenca de receptores locais especificos capazes de modular o numero e a sensibilidade de receptores [alpha]-2-adrenergicos na porcao distal do trato urinario.

Em femeas caninas castradas ou mulheres apos a menopausa, o rompimento do ciclo de realimentacao entre o hipotalamo, a glandula pituitaria e os ovarios resulta em reducao do feedback negativo normal do eixo hipotalamo-pituitaria, resultando em aumento na producao e secrecao do hormonio responsavel pela liberacao de gonadotrofinas (GnRH) e consequente aumento na secrecao das gonadotrofinas (LH e FSH) pela pituitaria (REICHLER et al., 2006a). As concentracoes sanguineas de FSH e LH nesses animais sao de cinco a 15 vezes maiores do que em femeas intactas em anestro, 1086[+ or -]184ng [ml.sup.-1] de FSH e 7,2[+ or -]1,2ng [ml.sup.-1] de LH para femeas castradas e 114[+ or -]13ng [ml.sup.-1] de FSH e 1,1[+ or -]0,2ng [ml.sup.-1] de LH para femeas intactas em anestro (COLON et al., 1993). Segundo REICHLER et al. (2003), as elevacoes das gonadotrofinas contribuem para a alta incidencia da incontinencia urinaria em femeas castradas, e a supressao a longo prazo utilizando altas doses de analogos de GnRH promovem regulacao negativa dos receptores de GnRH na glandula pituitaria. Entretanto, essa hipotese inicial foi refutada por REICHLER et al. (2005), que demonstraram niveis mais altos de gonadotrofinas em femeas castradas continentes, quando comparadas a femeas castradas incontinentes. Caes que apresentam alto risco de desenvolvimento de incontinencia urinaria apos ovariectomia, como femeas submetidas ao procedimento cirurgico apos a puberdade e femeas com peso superior a 20kg, apresentam concentracoes mais baixas de gonadotrofinas plasmaticas quando comparadas a femeas submetidas a ovariectomia antes da puberdade e femeas de pequeno porte (REICHLER et al., 2005). Analisando os estudos supracitados, questiona-se o mecanismo responsavel pelo retorno da continencia urinaria apos reducao temporaria das gonadotrofinas decorrente de utilizacao de analogos de GnRH a longo prazo. REICHLER et al. (2006a) demonstraram reducao de 71% dos episodios de incontinencia nas femeas tratadas e afirmaram que o resultado positivo do tratamento ocorre devido a decrescimo significativo nos niveis de gonadotrofinas para concentracoes semelhantes as de femeas inteiras em anestro e aos efeitos diretos do GnRH no trato urinario inferior.

A presenca de receptores de GnRH na pele (WELLE et al., 2006), no aparelho reprodutor, na prostata, na glandula mamaria (REICHLER et al., 2006a) e na bexiga (REICHLER et al., 2007) sugere acoes generalizadas desse hormonio, e alteracoes nas concentracoes de gonadotrofinas podem induzir efeitos locais, afetando o funcionamento desses orgaos (COIT et al., 2009). TAO et al. (1998) relataram reducao na quantidade de receptores de LH na bexiga de mulheres apos a menopausa, quando comparadas a mulheres pre-menopausa, e PONGLOWHAPAN et al. (2007) relataram reducao ou ausencia de receptores de LH na bexiga de femeas caninas apos ovariectomia. Em contraste, COIT et al. (2009) demonstraram aumento na quantidade de receptores de LH e GnRH em animais submetidos a gonadectomia; femeas apresentam maior quantidade quando comparadas aos machos, e femeas incontinentes apresentam maior quantidade quando comparadas a femeas continentes. O aumento na quantidade de receptores de LH promove reducao na contratilidade do musculo detrusor de forma direta ou indireta, por meio de interacoes com outros mecanismos, envolvendo as vias efetoras de receptores muscarinicos, principal via de contracao da bexiga e resultando em relaxamento da musculatura lisa devido ao aumento da producao de ciclooxigenase-2 (COIT et al., 2009). POLLARI & BONNETT (1996) demonstraram aumento na capacidade limiar de volume da bexiga em animais tratados com analogos de GnRH. Receptores de GnRH modulam a sensibilidade da vesicula urinaria a estimulacao muscarinica, afetando o volume limiar. Essa hipotese e confirmada por COIT et al. (2009), os quais destacam que um decrescimo na sensibilidade do musculo detrusor a estimulacao muscarinica e visto em femeas castradas com altas concentracoes de receptores de GnRH na bexiga, e esse aumento resulta em sensibilidade reduzida do musculo detrusor, permitindo maior relaxamento da bexiga e aumentando sua capacidade volumetrica (COIT et al., 2009).

COIT et al. (2009) demonstraram ausencia de receptores de FSH na vesicula urinaria de femeas caninas, decorrente de producao primaria divergente dos hormonios reguladores, contradizendo os estudos de WELLE et al. (2006). Exames comparativos dos parametros urodinamicos de femeas caninas castradas, realizados antes e depois do tratamento com GnRH, indicaram que o tratamento nao tem efeito significativo na pressao de fechamento da uretra, mas promove melhoria no funcionamento da bexiga, em razao do aumento da capacidade maxima de volume desse orgao, da melhoria na complacencia, do relaxamento do musculo detrusor e da modulacao das propriedades intrinsecas da bexiga (REICHLER et al., 2006a,b). E possivel concluir que o sucesso no tratamento com analogos de GnRH em femeas incontinentes nao ocorra em razao da regulacao negativa das gonadotrofinas, mas sim dos efeitos diretos na vesicula urinaria.

Metodos de diagnostico

Historico clinico, exame fisico e observacao da miccao sao essenciais para o desenvolvimento do plano diagnostico em femeas caninas castradas incontinentes. O historico do animal deve incluir o inicio e a idade em que a incontinencia urinaria se apresentou, a progressao dos sinais clinicos, a frequencia da incontinencia (em repouso, situacoes de estresse ou constante), a informacao se o cao possui atitudes voluntarias de esvaziar a bexiga, a adequacao do controle fecal, os antecedentes morbidos, a ocorrencia de infeccoes do trato urinario inferior, as medicacoes utilizadas e a dieta (RAWLINGS et al., 2001). Exames minuciosos da vulva e do perineo podem evidenciar sinais de imaturidade e dermatite por acumulo de urina, que podem resultar em incontinencia. A vesicula urinaria deve ser palpada para verificar integridade do orgao e descartar presenca de nodulos ou calculos. O ato de miccao deve ser observado, e a investigacao de urina residual deve ser realizada (HOELZLER & LIDBETTER, 2004).

Contagem sanguinea e perfil bioquimico sao essenciais para avaliar alteracoes metabolicas que podem resultar em lesao renal (RAWLINGS et al., 2001). Exame de urina e necessario para descartar a presenca de cistites graves que podem resultar em contracoes involuntarias da bexiga e aumentar o gotejamento de urina. Radiografias simples e contrastadas (HOELZLER & LIDBETTER, 2004) e ultrassonografia abdominal auxiliam no diagnostico. Projecoes radiograficas laterais e ventrodorsal do abdomen auxiliam o diagnostico da incontinencia urinaria por USMI. Vaginouretrocistografia de contraste positivo e utilizada para examinar a localizacao do colo vesical e definir o formato da bexiga. Femeas caninas com USMI apresentam colo vesical intrapelvico caudal a borda cranial do pubis, com formato retangular, mas aproximadamente 24% dos animais com USMI apresentam colo vesical em posicao normal (HOLT, 1990), dificultando o diagnostico pelo exame de imagens.

O perfil de pressao uretral e utilizado para detectar USMI (GREGORY, 1994), demonstrando reducao da pressao maxima uretral (RAWLINGS, 2002), observada em um grafico denominado "perfil de pressao uretral", que representa a pressao intraluminal em todo o comprimento da uretra, por informacoes sobre pressao intravesical, maxima pressao uretral, comprimento total e perfil funcional da uretra (REICHLER et al., 2006b). O diagnostico diferencial para ureteres ectopicos, ureterocele, diverticulo uretral, dissinergia, cistite, neoplasias, anormalidades neurologicas e doenca renal deve ser investigado (HOELZLER & LIDBETTER, 2004).

Tratamento clinico

A etiologia e multifatorial, e um unico tratamento pode nao ser eficaz em alguns casos. O tratamento clinico e o metodo de escolha e deve preceder o tratamento cirurgico por ser menos invasivo. O objetivo do tratamento clinico e aumentar a pressao de fechamento da uretra (REICHLER et al., 2008). Desordens como infeccao do trato urinario e anormalidades estruturais como bexiga intrapelvica e ureteres ectopicos devem ser excluidas antes do inicio da terapia. Como primeira tentativa, devem ser utilizados [alpha]-adrenergicos. O sistema nervoso simpatico e responsavel por 50% da pressao de fechamento uretral, e o efeito dessas drogas simpatomimeticas e estimular os [alpha]-receptores da musculatura lisa da uretra, resultando em 75% de femeas continentes (REICHLER et al., 2008). Recomenda-se utilizacao de fenilpropanolamina, na dose de 1,0 a 1,5mg [kg.sup.-1] (VO, BID ou TID) (SCOOT et al., 2002), que promove aumento na contratilidade da musculatura lisa, elasticidade e sensibilidade as catecolaminas no trato urinario inferior. A efedrina ou pseudoefedrina pode ser utilizada na dose de 0,2 a 0,4mg [kg.sup.-1] (TID ou BID), mas sao menos seletivas, estimulando tambem Breceptores e provocando maiores efeitos colaterais, tais como disquesia, emese, anorexia, apatia e agressividade (BYRON et al., 2007). Apesar do sucesso desse tipo de tratamento, a medicacao deve ser administrada a longo prazo, e alguns animais tornam-se irresponsivos (REICHLER et al., 2003).

Estrogenos aumentam a pressao de fechamento uretral de forma indireta, sensibilizando os a-receptores as catecolaminas endogenas e exogenas, promovendo melhora significativa no tonus uretral por meio do aumento na resposta dos receptores adrenergicos da musculatura lisa da uretra e resultando em 65% de femeas caninas continentes (ARNOLD et al., 1989). Estrogeno de curta duracao, como o Estriol (Incurin[R]), apresenta resultado positivo em 82% das femeas caninas tratadas (MANDIGERS & NELL, 2001), devendo ser utilizado na dose inicial de 1mg por animal e reduzido para 0,5 a 0,2mg SID (SHIEL et al., 2008). Podem ocorrer efeitos colaterais como edema de vulva, secrecao vaginal, atracao de machos, aumento de volume das glandulas mamarias, supressao de medula ossea, risco elevado de desenvolvimento de hiperplasia endometrial cistica/piometra, neoplasia no trato reprodutor e glandula mamaria. Supressao da medula ossea e mais comum quando sao utilizadas preparacoes sinteticas de longa duracao como cipionato de estradiol (ECP), ester de estradiol e altas doses de dietilestilbestrol, recomendado a ser utilizado na dose inicial de 0,5 a 1mg por animal, durante tres ou cinco dias (0,02mg [kg.sup.-1], maximo de 1mg por animal), e reduzido para a dose minima diaria que permite manter a continencia urinaria. Nao devem ser utilizados em femeas gestantes ou com idade inferior a um ano (SHIEL et al., 2008). Se a terapia com agonistas aadrenergicos for insatisfatoria, a combinacao com estrogenos pode proporcionar efeitos sinergicos e sucesso no tratamento (REICHLER et al., 2008).

Leuprolide, buserelin e deslorelin (analogos de GnRH) foram utilizados em um estudo de REICHLER et al. (2006a) com a finalidade de promover regulacao negativa dos receptores de GnRH na glandula pituitaria e reduzir a secrecao de gonadotrofinas. Entretanto, a eficacia do tratamento foi menor quando comparada ao tratamento com fenilpropanolamina, e o decrescimo na concentracao de gonadotrofinas plasmaticas nao se correlacionou a resposta clinica, sugerindo outros metodos de acao desses medicamentos, como seus efeitos diretos no trato urinario inferior. Outros estudos sao necessarios para que esses medicamentos sejam prescritos com seguranca na rotina clinica veterinaria (SHIEL et al., 2008).

Agentes antidepressivos triciclicos, como a imipramina (0,5 a 1mg [kg.sup.-1] TID), aumentam a capacidade da bexiga junto com a pressao de fechamento do esfincter uretral, podendo trazer beneficio para caes com incontinencia urinaria decorrente de USMI e instabilidade do detrusor ou podem ser utilizados no pos-operatorio das cirurgias indicadas para o tratamento da incontinencia (REICHLER et al., 2008).

Tratamento cirurgico

Para casos em que o tratamento clinico e insatisfatorio ou apresenta reducao da resposta ao longo do tempo, varios procedimentos cirurgicos foram estudados. O tratamento cirurgico para animais acometidos por USMI pode nao ser eficaz em todos os casos, visto que e uma condicao multifatorial, e a maioria das terapias corrige apenas um dos fatores (SHIEL et al., 2008). As principais opcoes de tratamento tem como proposito aumentar a resistencia uretral por meio das tecnicas de esfincteres artificiais e da aplicacao intrauretral de agentes expansores de volume, como colageno (BARTH et al., 2005) e sling cirurgico periuretral (NICKEL et al., 1998b); e aumentar comprimento uretral por meio de tecnicas de reconstrucao do colo vesical e/ou recolocacao do colo vesical da posicao intrapelvica inicial para posicao intraabdominal por meio das tecnicas de colpossuspensao (HOLT, 1990) e uretropexia ou cistouretropexia (WHITE, 2001). As tecnicas destinadas a aumentar a resistencia ou o comprimento uretral, com excecao da aplicacao intrauretral de agentes expansores de volume, apresentam riscos cirurgicos potencialmente graves e devem ser reservadas para animais acometidos por hipoplasia congenita uretral grave. As tecnicas cirurgicas indicadas consistem na aplicacao intrauretral de colageno, que promove melhoria da resistencia e comprimento uretral, e tecnicas que promovem recolocacao do colo vesical da posicao intrapelvica para posicao intra-abdominal (SHIEL et al., 2008).

A aplicacao de colageno por meio de endoscopia na submucosa da porcao proximal da uretra e um metodo menos invasivo com minimo de complicacoes que promove melhoria no fechamento da uretra proximal e apresenta resultados semelhantes as tecnicas mais invasivas (REICHLER et al., 2008). Apresenta poucos efeitos colaterais, mas os resultados iniciais podem deteriorar-se no periodo de um ano, necessitando de tratamento clinico adjuvante com [alpha]-adrenergicos ou novas aplicacoes de colageno (BARTH et al., 2005). A tecnica resulta em 75% de femeas continentes no final do tratamento e 68% apos 33 meses do tratamento (BARTH et al., 2005).

A colpossuspensao promove recolocacao da bexiga da posicao intrapelvica para posicao intrabdominal, mediante tracao cranial da vagina (HOLT, 1990), por meio de suturas envolvendo porcao caudal do tendao pre-pubico, porcao ventrolateral do canal vaginal e parede abdominal (HOLT & STONE, 1997). A tracao da vagina resulta em deslocamento similar da uretra e bexiga (RAWLINGS et al., 2001). Os efeitos beneficos sao resultantes da pressao abdominal sob o colo da bexiga e uretra proximal, do alongamento uretral e da proximidade da uretra com o pubis; desse modo, qualquer aumento da pressao intravesical e contrabalanceado por aumento na resistencia uretral (HOLT & STONE, 1997). Complicacoes sao raramente relatadas, mas dificuldades na miccao, impossibilidade de urinar devido ao estrangulamento uretral, dilaceracao de suturas da vagina e incontinencia urinaria persistente sao descritas (RAWLINGS, 2002). Apos o procedimento de colpossuspensao, 53% das femeas tornaram-se continentes, e 38% apresentaram melhora significativa no quadro (HOLT, 1990).

As tecnicas de uretropexia ou cistouretropexia correspondem a suturas envolvendo tendao pre-pubico, camada muscular da uretra e bexiga, proporcionando recolocacao do colo vesical no interior da cavidade abdominal, promovendo aumento na resistencia uretral (WHITE, 2001). Complicacoes desse procedimento sao encontradas em 21% dos casos e incluem aumento da frequencia de miccao, disuria e raramente obstrucao uretral (WHITE, 2001). Segundo WHITE (2001), 56% dos animais submetidos a tecnica da uretropexia tornaram-se continentes, e 27% obtiveram melhora no quadro.

CONCLUSAO

A gonadectomia esta se tornando mais frequente na rotina clinica veterinaria em razao da conscientizacao dos proprietarios com relacao a posse responsavel de seus animais e prevencao de gestacoes indesejadas e afeccoes reprodutivas, e a incidencia de complicacoes decorrentes do procedimento cirurgico tem aumentado de maneira diretamente proporcional. A incontinencia urinaria acomete 20% das femeas caninas submetidas a esterilizacao cirurgica, mas poucos animais sao diagnosticados e tratados. Em razao dessa alta incidencia, diversos pesquisadores procuram estabelecer a causa, os fatores de risco e os mecanismos envolvidos na patofisiologia dessa condicao para que se desenvolva um tratamento eficaz e duradouro, com minimo de efeitos colaterais para o paciente. Ressalta-se, com este trabalho, a importancia do conhecimento dessa complicacao para aprimoramento no diagnostico e tratamento em nosso pais.

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Fabiana Azevedo Voorwald (I) * Caio de Faria Tiosso (II) Gilson Helio Toniollo (III)

(I) Programa de Pos-graduacao em Cirurgia Veterinaria, Faculdade de Ciencias Agrarias e Veterinarias, (FCAV), Universidade Estadual Paulista (UNESP), 14884-900, Jaboticabal, SP, Brasil. E-mail voorwald@gmail.com. *Autor para correspondencia.

(II) Programa de Pos-graduacao em Cirurgia Veterinaria, FCAV, UNESP, Jaboticabal, SP, Brasil.

(III) Departamento de Medicina Veterinaria Preventiva e Reproducao Animal, FCAV, UNESP, Jaboticabal, SP, Brasil.

Recebido para publicacao 12.10.09 Aprovado em 04.12.09
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Title Annotation:REVISAO BIBLIOGRAFICA
Author:Voorwald, Fabiana Azevedo; de Faria Tiosso, Caio; Toniollo, Gilson Helio
Publication:Ciencia Rural
Date:Mar 1, 2010
Words:6583
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