Printer Friendly

Ureter tasi olan hastalarda rijit ureteroskopi ve pnomotik litotripsi sonuclarimiz / Our results of rigid ureteroscopy and pneumatic lithotripsy in patients with ureteral stones.

Ozet

Amac: Ureter tasi olan hastalarda rijit ureteroskopi ve pnomotik litotripsi tedavisinin etkinligini incelemek.

Gerec ve yontem: Ureter tasi nedeniyle rijit ureteroskopi ve pnomotik litotripsi tedavisi uygulanan 349 (356 renal Unite) hastanin dosyalari geriye donuk olarak incelendi. Sonuclar tedaviden 3 ay sonra yapilan uriner ultrasonografi ve/veya intravenoz urograti lie degertendirildi. Tas yerlesimine gore tedavi basansi ve komplikasyon oranlari karsilastirildi.

Bulgular: Hastalarin ortalama yasi 43.2 yil (dagilim 17-80) idi. Hastalarin 236'si (%66.6) erkek, 113'u (%33.4) kadin idi. Taslarin 271'i (%76.1) alt ureter, 51'i (%14.3) orta Ureter ye 34'u (%9.6) ust ureter yerlesimliydi. Ortalama tas buyuklugu 13.6 (dagtilim 5-30) mm olarak bulundu. Toplam tassizlik orani %92.4 (alt ureterde %93.7, orta ureterde %94.1 ve ust ureterde %79.4, p=0.020) olarak bulundu. Toplam komplikasyon orani %7.6 (alt, orta ve ust ureterde sirasiyla %7.7, %3.9 ve %11.8, p=0.413) idi. En sik peroperatif komplikasyonlar; %2.6 (n=9) enfeksiyon, %1.1 (n=4) mukozal hasar ve %4 (n=14) ureter perforasyonu olarak bulundu. En sik gec komplikasyon hastalarin %1.1 'inde (n=4) ureter darligi idi. Ureter alt uc tasi olan hastalar tas buyuklugune gore Grup 1 [less than or equal to] 10 mm (n=154) ve Grup 2 > 10 mm (n=117) olarak iki gruba ayrildi. Istatistiksel olarak anlamli olmamakla birlikte Grup 1'de toplam tassizlik orani yuksek (%95.5 ile %91.5, p=0.178) ve komplikasyon orani dusuk (%5.2 ile %11.1, p= 0.071) olarak gozlendi.

Sonuc: Ureter taslannin rijit ureteroskopi ve pnomotik litotripsi ile tedavisi tum yerlesimlerdeki ureter taslarinda yuksek basari, hizli tassizlik, kisa hastane kalis suresi ve dusuk komplikasyon oranlariyla basari ile uygulanabilmektedir. Rijit ureteroskopi ve pnomotik litotripsi ile tedavi edilen alt ureter taslannda tas buyuklugu toplam tassizlik ve komplikasyon oraniarini etkilememektedir.

Anahtar sozcukler: Tas kirma; ureter; ureter tasi; ureteroskopi.

Abstract

Objective: To determine the efficiency of rigid ureteroscopy and pneumatic lithotripsy in ureteral stones.

Materials and methods: We retrospectively evaluated 349 patients (356 renal units) with ureteral stones treated with rigid ureteroscopy and pneumatic lithotripsy. Results were evaluated 3 months after treatment by using excretory urography and/or ultrasonography. Complications and treatment success according to stone localization were compared.

Results: The mean age of the patients was 43.2 (range 17-80). Of the patients 236 (66.6%) were male and 113 (33.4%) were female. Of the stones 271 (76.1%) were localized to lower ureter, compared to middle ureter in 51 (14.3%) and upper ureter in 34 (9.6%). The mean stone diameter was 13.6 (range 5-30) mm. The mean stone free rate was 92.4% (79.4% in upper ureter, 94.1% in middle ureter and 93.7% in lower ureter, p=0.020). Overall complication rate was 7.6% (7.7% in lower ureter, 3.9% in middle ureter and 11.8% in upper ureter, p=0.413). Most common peroperative complications of the procedure were infection 2.6% (n=9), ureteral perforation 4% (n=14), and mucosal laceration 1.1% (n=4). The most common late complication was ureteral stricture in 1.1% (n=4) of patients. Patients with lower ureteral stone were divided into two groups according to stone size; Group 1 [less than or equal to] 10 mm (n=154) and Group 2 > 10 mm (n=117). Although statistically insignificant, overall stone free rate (95.5% vs 91.5%, p= 0.178) was higher and complication rate (5.2% vs %11.1, p=0.071) was lower in Group 1.

Conclusion: Ureteroscopic treatment of ureteral stones with pneumatic lithotripsy and rigid ureteroscopy applied in all localizations provides high success rates, quick stone clearance, short hospital stay, and low complication rates. In the lower ureteral localization, stone size does not affect the overall stone free and complication rates when treated with rigid ureteroscopy and pneumatic lithotripsy.

Key words: Lithotripsy; ureter; ureteral stone; ureteroscopy.

Uriner sistem tas hastaligi, tekrarlama ve bobrek kaybina kadar giden ciddi sonuclar dogurmasi ozelligi ile insanlik tarihinin bilinen en eski hastahgidir. Dunyada gelismis ve gelismekte olan ulkelerde uriner sistem tas hastaligi halen ciddi bir saglik sorunudur ve saglik harcamalanntn onemli bir kismini olusturmaktadir. Ulkemiz uriner sistem tas hastaligi icin riskli bir cografyadadir ve bir calismada ulkemizde tas hastaligi prevalansi %14.8 olarak bildirilmistir. (1) Tas hastaligi konusunda illkemizden ulusal ye uluslararast literature cok sayida katki saglanmistir. (1-14)

Ureter taslari uriner sistem taslarinin %20'sini olusturmaktadir. (15) Ureteroskopik aletlerin tasanmmdaki gelismeleri ve teknikteki ilerlemeleri, tedavi basarisinda artis ve ciddi kompli. kasyon oranlannda azalma izlemistir. (16), (17) Ureteroskopi (URS) gunumuzde ureterin tum yerlesimlerindeki taslarda birinci tercih veya vucut disi sok dalgalari ile tas kirma (ESWL) yontemine alternatif olarak kullantlmaktadir. (18) Fleksibl ureteroskoplar ve lazer problanntn kullanimi ile cok dusuk komplikasyonlarla mukemmel sonuclar elde edilmistir. (2), (3), (19), (20) Ancak bu aletlerin dayanikhliginm iyi olmamasi ve ekipmanlarinin yuksek maliyeti kullammlannt kisitlamaktadir. (19) Ulkemiz sartlannda ucuz ve etkin tedavi saglayan rijit ureteroskop ye pnomotik litotripsi dilzenekleri urologlar icin halen cazip bir secenek olmaya devam etmektedir.

Calismamizda ureter tasi nedeniyle rijit URS He pnomotik litotripsi tedavisi uygulanan hastalarda tedavi etkinligini inceledik.

Gerec ve yontem

Ocak 2003 ile Maps 2009 yillari arasinda ureter tasi nedeniyle rijit ureteroskopi ile pnomotik litotripsi tedavisi uygulanan 349 (356 ureter) hastanm dosyalan geriye donuk olarak incelendi. Tum hastalann tam idrar tahlili (TIT), bobrek fonksiyon testleri, idrar kulturu sonuclan ve radyolojik degerlendirme bulgulari dosyalarindan bulundu. Operasyon oncesi yapilan direkt uriner sistem (DUS) grafisi, uriner ultrasonografi (USG) ve/veya intravenoz urografideki (IVP) tasin yeri, buyuklugu ve uriner sistemdeki ek anormallikleri dosya kayitlarindan elde edildi. Tum hastalara operasyon oncesi rutin olarak antibiyotik profilaksisi verildi, islemler genel veya epidural anestezi altinda yapildi ve irrigasyon sivisi olarak salin kullanikdi.

Islemler 9.5 F rijit ureteroskop (Karl Storz, Germany, Almanya) ile 3-5 F ureter kateteri kilavuzlugunda uygulandi. Kateter ile ureter orifisinden gecildikten sonra ureteroskop mediale dogru dondurulup kateter ile orifis arasinda olusturulan acikliktan orifis icine girildi. Hastalann hicbirinde ureteral dilatasyon yapilmadi. Ureteroskop intramural segmenti gectikten ve ureter lumeninde oldugu goruldukten sonra kateter alindi. Tas kirma islemi pnomotik litotriptor (Vibrolith, Elmed, Ankara, Turkiye) He yapildi Tas kirma islemi sirasinda pnomotik litotriptorun basinci 3 atm ve frekansi 12 Hz olarak ayarlandi. Tas kirma islemine tum tas parcaciklan 3 mm ve alti olana kadar devam edildi. Daha sonra tas parcalan kendiliginden dusmeye birakildi. Operasyon sirasinda odem, mukozal hasar, ureteral perforasyon varliginda ve operasyonu gerceklestiren cerrah tarafindan uygun gorulen hastalarda ureteral kateter veya double J (DJ) kateter uygulandi. Ureteral kateter birinci gun ve DJ kateter islemden 4-6 hafta sonra cekildi. Hastalar operasyon sonrasi 1. gun cekilen DUS grafisi ile degerlendirildi. Islem sonrasi herhangi bir komplikasyon geliFneyen hastalar 24 saatlik takip suresi sonunda taburcu edildi. Tedaviden sonraki uc ay icinde poliklinik kontroltine cagrilan hastalar TIT, bobrek fonksiyon testleri ve direkt uriner sistem grafisi ile ve gerekli gorulen hastalarda USG, IVP ve/veya bobrek sintigrafisi ile degerlendirildi.

Islem sirasinda acik operasyona gecilmesi veya kontroller sirasinda rezidu tas saptanan hastalar (tasi tamamen bobrege kacan veya kinlan tas parcaciklan > 3 mm olan hastalar) tedavi basansizligi olarak kabul edildi. Ateji 38.5[degrees]C ustune cikan ve operasyon sonrasrnda yapilan idrar kulturunde patojen mikroorganizma uremesi olan hastalarda enfeksiyon gelistigi kabul edildi. Hastalarda tam obstruksiyon bulgusu yok ise 7-10 gun sureyle uygun antibiyotik tedavisi uygulandi. Daha sonra TIT ve idrar kulturu ile kontrol edildi. Operasyon sonrasi meydana gelen kisa sureli subfebril ates ise komplikasyon olarak kayitlara kaydedilmedi.

Istatiksel analiz icin Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA) Version 13.0 program kullanildi. Bulgular tanimlayici istatistikler ile yorumlandi ve tasin ureterdeki yerlesimine gore tedavi basansi ve komplikasyon oranlan ki-kare testi ve tas buyuklukleri Kruskal-Wallis testi ile karsilastirldi. Ureter alt uc tasi bulunan hastalar tas buyuklugune gore Grup 1 [less than or equal to] 10 mm (n=154) ye Grup 2 > 10 mm (n=117) olarak iki gruba aynlarak tedavi basarisi ve komplikasyon oranlari ki-kare testi ile incelendi. Ureterin orta ve ust yerlesimindeki taslar icin tas buyuklugunun tedavi basansina etkisi Fisher's Exact testi ile degerlendirildi. p < 0.05 degerleri istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

Bulguliar

Hastalarin ortalama yasi 43.2 (dagilim 17-80) yil idi. Taslar hastalarin 169'unda (%48.4) sag ureter, 173'unde (%49.6) sol ureter ve 7'sinde (%2) bilateral yerlesimliydi. Hastalarin 236'si (%66.6) erkek, 113'u (%33.4) kadin idi. Hastalarin oykuleri incelendiginde 91 (%25.7) hastada tas dusurme, 38 (%10.8) hastada ESWL, 28 (%7.8) hastada endoskopik ureter tasi tedavisi, 11 (%3) hastada acik cerrahi oykusunun ye 21 (%6) hasta ise bunlardan en az ikisinin oldugu goruldu. Hastalarin buyuk cogunlugunun ilk basvuru sikayeti lomber agri (%95.7) idi. Dort (%1) hastada serum kreatinin seviyelerinde yukselme, 6 (%1.7) hastada antiri, 4 (% 1) hastada hemattiri ve 2 (%0.6) hastada prostatizm sikayetleri vardi.

Taslarin 271'i (%76.1) alt Ureter, 51'i (%14.3) orta ureter ve 34'u (%9.6) fist Ureter yerlesimliydi. Ortalama tas buyuklugu 13.6 (dagilim 5-30) mm olarak bulundu. Ortalama tas buyuklugu alt ureterde 13.4 mm, orta ureterde 12.9 mm ye ust ureterde 16.2 mm olarak saptandi. Farkli yerlesimlerdeki ureter taslarinin buyuklukleri acisindan fark saptanmadi (p=-0.139). Tum ureter taslan icin tassizlik orani %92.4 olarak saptandi. Tas yerlesimine gore toplam tassizlik oranlari ust ureterde %79.4, orta ureterde %94.1 ye alt ureterde %93.7 bulundu (p=0.020). Toplam komplikasyon orani %7.6 idi. Komplikasyon oranlari ise alt, orta ve ust ureterde sirasiyla %7.7, %3.9 ve %11.8 idi (p=0.413) (Tablo 1). Tasin ureterdeki yerlesimine gore komplikasyon oranlari acisindan fark saptanmadi. Peroperatif komplikasyonlar; enfeksiyon %2.6 (n=9), mukozal hasar % 1.1 (n=4) ye Ureter perforasyonu %4 (n=14) olarak bulundu. Islem sirasinda ureter perforasyonu gelisen 14 hastam 8'inde acik cerrahiye gecilirken 6'si DJ stent ile tedavi edildi. En sik gec komplikasyon hastalarin %1.1'inde (n=4) Ureter darligi idi.

Tas buyuklugunun tedavi basarisi uzerine etkisini inceledigimizde tassizlik orani Grup 1'de %95.5 iken Grup 2'de %91.5 olarak saptandi (p=0.178). Komplikasyon oranlari Grup 1'de %5.2 iken Grup 2'de %11.1 idi (p=0.071) (Tablo 2). Istatistiksel olarak anlamli olmamakla birlikte Grup l'de toplam tassizlik orani yuksek ye komplikasyon orani dusuk olarak gozlendi.

Orta ureter yerlesimli taslarda 2 ve ust ureter yerlesimli taslarda 4 hastada komplikasyon gelistigi icin bu yerlesimdeki taslarda tas buyuklugunun sadece tedavi basansi uzerine olan etkisi incelendi. Orta ureter yerlesimli [less than or equal to] 10 mm (n=29) taslar icin tedavi basarisi %100, > 10 mm (n=22) taslar icin %86.4 bulundu (p= 0.074). Ust ureter yerlesimli taslar icin tedavi basansi [less than or equal to] 10 mm ve > 10 mm taslar icin sirasiyla %81.3 (n=16) ve %77.8 (n=18) olarak bulundu (p=0.571).

Ureter perforasyonu olusan tum hastalara operasyon strasinda tani konuldu. Ureter perforasyonu olan 8 hastada acik cerrahiye gecilirken 6 hasta DJ kateter ile tedavi edildi. DJ kateter ile tedavi edilen hastalann operasyon sonrasi yapilan kontrollerinde ureter darligina rastlanmadi. Ureteral darlik olan 4 hasta incelendiginde bir hastada ureteral perforasyon sonrasi acik operasyona gecildigi, bir hastada mukozal hasar oldugu, bir hastada enfeksiyon gelistigi ve bir hastada ise darliga neden olabilecek risk faktoru olmadigi saptandi.

Taslari tam olarak temizlenemeyen hastalar tasin buyuklugu ve yerlesimlerine gore ESWL veya takip programlanna alindi. Takiplerinde tasini dusuremeyen 19 hastaya iki kez, 2 hastaya ucuncu kez URS girisimi uygulandi. Bu hastalann 8'inin oykusunde ozellik yok iken 8'inde kombine, 2'sinde endoskopik, 2'sinde ESWL oykusu, 1'inde enfeksiyon komplikasyonu oldugu goruldu. Tas analizi yapilabilen 150 hastanin 139'unda (%92.7) kalsiyum tasi varligi saptanirken, 4 (%2.7) hastada enfeksiyon, 5 (%3.3) hastada urik asit ve 2 hastada (%1.3) sistin tasi saptandi.

Tartisma

Ureter taslarinda, semptomatik tedavi (gozlem, hidrasyon, agri kontrolu), tasi dusurmeye yonelik medikal tedaviler (medikal ekspulsif tedavi), ESWL, perkutan antegrad veya retrograd URS, acik ve laparoskopik cerrahi tedaviler gibi farkli secenekler vardir. (21), (22) Tasin yeri, sayisi, buyuklugu, bobrek fonksiyonlan, hidronefroz derecesi ve ek sagltk problemleri gibi hasta ozellikleri yaninda teknolojik yeterlilik, tedavi maliyeti, cerrahin deneyimi ve hasta tercihi tedavi secimini etkilemektedir. (21-23) Kendiliginden dusme sansi zayif olan ureter taslarinda, hastalara tum tedavi secenekleri fayda ve zararlanyla anlatilmalidir.

Avrupa Uroloji Birligi'nin 2001 yili uriner sistem tas kilavuzunda ureter taslarinin tedavisinde ESWL ilk tedavi secenegi iken 2010 yili kilavuzunda ESWL ve URS tedavilerinin her ikisi de ilk secenek olarak sunulmunstur. (18), (24) Ayrica ESWL ve URS'nin tedavi basarilari karsilastirildiginda, 10 mm'den kucuk ust ureter yerlesimli taslar haricinde URS ilk tedavi secenegi haline gelmistir. (21) URS ve ESWL tedavi maliyet analizi incelendiginde ESWL'nin ureterin tum yerlesimlerindeki taslar icin daha pahali bir tedavi secenegi oldugu gorulmustur. (25) Bunun yaninda yuksek oranda tek seferde tassizlik imkani saglamasi nedeniyle URS hastalarin tercih sebebi olmustur. (3), (4), (18), (21), (26), (27). Perchel ve ark. (27) hasta memnuniyetini URS yapilan grupta %100 ve ESWL yapilan grupta %85 olarak bildirmislerdir. Kara ve ark. (4) ureter alt uc taslarinin tedavisinde hasta memnuniyetini URS yapilan grupta %93.3, ESWL yapilan grupta %63.2 olarak bildirilmislerdir. Ancak benzer hasta memnuniyeti ve tedavi basarilari nedeniyle minimal invazif bir yontem olan ESWL'nin ilk secenek olmasi gerektigini savunan arastirmacilar da vardir. (28), (29)

Ureter taslarinin tedavisinde URS'de kullanilan farkli enerji kaynaklari ile yuz guldurucu sonuclar elde edilmistir. Tas kirma isleminde ultrasonik, elektrohidrolik, lazer ve pnomatik litotripsi secenekleri vardir. Lazer enerji kaynaklari arasina en son olarak Holmium: ytrium-aluminum-garnet (Ho-YAG) girmistir. Bu yuksek enerji kaynaginin etkin, guvenli, tum tas tiplerini fragmante edebilme ve daha erken tassizlik saglamasi avantajlari yaninda pahali, uretere ve cerrahi aletlere ciddi zarar verebilme ve daha uzun operasyon suresi gibi dezavanlajlan vardir, tedavi basarisi pnomatik litotripsi sonuclarina benzerdir. (2), (30) Gunlusoy ve ark. (5) ureter taslarinin tedavisinde dort farkli litotriptorun etkinliklerini karsilastirmislar ve ultrasonik, elektrohidrolik, pulsed-dye lazer ve pnomatik litotripsi icin basari oranlarini sirayla %79.6, %72, %86.7 ve %92.7 olarak bulmuslardir. Calismanin sonunda pnomatik litotripsinin yuksek basari ve dusuk morbiditesi nedeniyle tercih sebebi olabilecegini vurgulamislardir. (5) Yine pnomotik litotriptorun ultrasonik litotriptorden daha iyi oldugunu gisteren calismalar vardir. (5-7) Ancak ozellikle ureter ust uc yerlesimli taslarda Ho-YAG'in pnomatik litotripsiden daha ustun oldugunu gosteren calismalar da vardir. (31) Ancak bu enerji kaynagi ulkemiz ekonomik sartlari dusunuldugunde sinirli sayida merkezde vardir. Klinigimizde 2002 yilindan bu yana pnomotik litotriptor ureter taslarinin tedavisinde rutin olarak kullanilmaktadir.
Tablo 1. Tasin ureterdeki yerlesim yerine gore tedavi basanlan ve
komplikasyon oranlari

                Ust      Orta       Alt  Toplam    P
              ureter   ureter   ureter          degeri
              taslari  taslari  taslari

Tassizlik       79.4%    94.1%    93.7%  92.4%   0.020
orani

Komplikasyon    11.8%     3.9%     7.7%   7.6%   0.413
orani

Tablo 2. Tasin ureterdeki yerlesim yerine gore tas buyukliigunun
tedavi basarisi ve komplikasyon oranlarma etkisi

                      Grup 1   Grup 2  Toplam    P
                      ([less   (>              degeri
                      than or  10 mm)
                       equal
                       to]10
                        mm)

Alt     Tassizlik       %95.5   %91.5   %93.7  0.1783
ureter  Oram

        Komplikasyon     %5.2   %11.1    %7.7  0.0712
        orani

Orta    Tassizlik        %100   %86.4   %94.1  0.074b
ureter  Oram

Ust     Tassizlik       %81.3   %77,8   %79.4  0.571b
ureter  Oram

(a.) Ki kare testi, (b.) Fisher's Exact testi


Pnomotik litotripsi 1995 yilindan beri ureter tasi tedavisinde basariyla kullanilmaktadir. URS'nin ureter alt uc taslarindaki tedavi etkinligi iyi bilinmektedir. Literaturde pnomotik litotripsi ile %100'e yaklasan oranda basari bildiren cok sayida calisma mevcuttur. (3-9), (11-13), (18), (29) Ceylan ve ark. (11) ortalama tas buyuklugu 8.7 mm olan primer URS ile tedavi edilen 209 ureter alt uc tasi hastasinda %95 basari elde etmislerdir. Tugcu ye ark. (9) ortalama tas buyuklugu 9 mm olan ve primer URS ile tedavi edilen 213 ureter alt uc tasi olan hastada %96.7 basari elde etmislerdir. Ayni calismada ortalama tas buyuklugu 9.9 mm olan ve daha once ESWL tedavisi basansiz olan 162 hastada %95.6 basari bildirmislerdir. (9) Bir baska calismada ortalama tas buyuklugu 9.4 mm olan 78 hastada %98.7 basari saglanmistir. (4) Literatur ile uyumlu olarak calismamizda alt ureter yerlesimli taslarda %93.7 basari saptadik.

Yine ureterin tum lokalizasyonlarinda pnomotik litotripsi ile tedavi basarisini inceleyen calismalar da vardir. Tasin ureterdeki yerlesimi yukari ciktikca basari oraninda azalma gorulmektedir. (5-8), (12-14), (32) Ulkemizden yapilan his calismada pnomotik litotripsi lie tedavi edlimis 1296 ureter tasi olgusunda alt, orta ve ust ureterde basari oranlari %98.1, %93.1 ve %90.5 olarak bildirilmistir. (13) Yaycioglu ve ark. (14) ortalama tas buyuklugu 10 mm olan 127 hastada alt, orta ve ust ureter taslari icin tedavi basarismi %87.2, %77.3 ve %33.3 olarak bulmuslardir. Bizim calismamizin sonuclari literatur ile uyumlu olarak alt, orta ve ust ureter icin %93.7, %94.1 ve %79.4 olarak buiunmustur.

Tas buyuklugunun tedavi basarisini dusurdugunu gosteren raporlar bildirilmistir. (8), (12), (13), (32) Tugcu ye ark. (10) bu calismalarin aksine pnomotik litotripsi uyguladiklan ureter alt uc yerlesimli taslarda tas buyuklugunun tedavi basarisini etkilemedigi ancak tas buyuklugu [greater than or equal to] 1 cm olanlarda ameliyat suresinin uzun ve perforasyon oraninin yuksek oldugunu bildirmislerdir. Bizim sonuclanmiz da bu calismayi destekler nitelikteydi. Calismamizda istatistiksel olarak anlamli olmamakla birlikte [less than or equal to] 1 cm ureter alt uc yerlesimli taslarda tedavi basarisi yuksek ve komplikasyon oranlari dusuk bulunmustur. Benzer sekilde orta ve ust ureter yerlesimli > 10 mm taslarda tedavi basansinin azaldigi gorulmustur. Ancak bu yerlesimlerdeki taslarda komplikasyon oranlari acisindan inceleme yapilamamistir.

URS yuz guldurucu tedavi sonuclan yaninda dusuk morbidite ve komplikasyon oranlarina sahiptir. Erkek hasta, daha once ESWL oykusu, proksimal ureter taslari, tas buyuklugu, 3 aydan fazia suren semptomlarin varligi, operasyon suresi, proksimal ureterde dilatasyon varligi, IVP'de kontrast ekskresyonunda azalma ve deneyimsizlik URS uygulanan hastalarda komplikasyon oranini arttiran risk faktorleri olarak bildirilmistir. (23), (33) Deneyimli bir cerrahin ellerinde, uygun teknolojinin kullanildigi ve risk faktorlerinin akilda tutuldugu girisimlerde tum yerlesimlerdeki ureter taslannda basari artarken komplikasyon oranlari azalacaktir.

Calismamizda toplam komplikasyon oranimiz %7.6 olarak bulundu. En sik gorulen komplikasyon %4 ile ureter perforasyonudur. Ilk URS serilerinde 19/015 civarinda perforasyon orani bildirilirken son serilerde bu oran %0-4 arasinda bildirilmektedir. (34) Ulkemizden yapilan calismalarda literature benzer sekilde ureter perforasyonu %0-7 arasinda rapor edilmistir. (4-6), (9-14) Ureter perforasyonu kilavuz tel ilerletilirken, balon dilatasyon sirasinda, basket veya grasper gibi aletlerin kullanimi sirasinda, uretroskopun kontrolstiz ilerletilmesiyle ve siklikla litotripsi esnasmda olmaktachr. (16), (23) Pnomotik litotriptorle tasi kirmak icin tasa temas etmek ve cogu zaman bunun icin ureter mukozasi ile litotripsi aleti arasinda tasi sikistirmak gerekmektedir. Bu durum mukozal hasara ve ureteral perforasyona neden olmaktadir. Bizim serimizde de ureteral perforasyonunun en sik litotripsi islemi sirasinda gelistigi gorulmus ve ureter perforasyonu gelisen 14 hastanin 8'inde acik cerrahiye gecilirken 6'si DJ stent ile tedavi edilmistir.

Enfeksiyon, operasyon sonrasi gortilen onemli komplikasyonlardan birisidir. Gecirilmis uriner enfeksiyonlar, enfeksiyon taslari ve purulan drenaj enfeksiyona yatkinlik olusturmaktadir. Hafif atesten urosepsise kadar degisik yelpazade klinik bulgu verebilir. Islem oncesi idrar analizi ve idrar kulturu calisilmast sonrasmda kultur negatifligi saglanana kadar islemin ertelenmesi gerekmektedir. Calismamizda hastalardaki subfebril ates varligi kaydedilmedi, %2.6 oraninda enfeksiyon saptandi ancak hastalarin hicbirinde urosepsis gelismedi.

URS'nin en cok korkulan gec komplikasyonu ise ureteral darliktir. Darlik gelisiminde one surulen risk faktorleri arasinda balon dilatasyon kullanimi, mukozal hasar, perforasyon, idrar ekstravazasyonu, intrakorporeal litotripsiye bagli termal hasarlar ve tasin impakte olmasi sayilabilir. (16), (23), (35) Impakte taslarda ve ureteral perforasyon hasari gelisen hastalarda hasar sonrast inflamatuar yamt, devaskularizasyon ve iskemiye bagli olarak daha yuksek oranlarda gelistigine dair yayinlar mevcuttur. (35) Bir calismada iki aydan uzun sureli impakte taslarda darhk gelisme sikligi %24 olarak bildirilmistir. Ayni calismada URS sirasinda tas hizasinda ureteral perforasyon gelismesinin darlik olusumunda en onemli risk faktoru oldugu rapor edilmistir. (35) Yaklasik 20 yil once bildirilen serilerde ureteral darlik oram %10'un uzerindeyken yeni serilerde bu oran %0.5 ile %4 arasindadir. (34) Calismamizda 4 (%1.1) hastada Ureteral darlik gelisti. Iki hastaya acik cerrahi (ureteroneosistostomi ve ureteroureterostomi) uygulanirken 1 hastaya balon dilatasyon uygulandi, diger hasta ise takiplerimizden cikti.

Ulkemizde tas hastaligi konusunda epidemiyolojik calismalar yetersizdir. Bir calismada tas nedeniyle tedavi gormus olanlarin %16'sinin iki veya daha fazla girisim gecirdigi gozlenmistir. (1) Baska bir calismada tas hastaligi icin duzeltilebilir risk faktorleri olan beslenme aliskanligi, yasam tarzi ve sivi aliminin duzeltilmesi, sosyoekonomik seviyenin dengelenmesi icin saglik politikalarinin tekrar gozden gecirilmesi gerektigi vurgulanmaktadir. (36) Calismamizda hastalara rutin metabolik degerlendirme yapilmadi. Tas analizi sonucunda, enfeksiyon tasi disinda tas saptanan hastalara potasyum sitrat (Urocit-K) 30-40 mEq/gun profilaktik tedavi verildi. Hastalara tas olusumuna yol acan sebepler ve hastaliginin tekrarlayabilecegi, bu nedenle profilaktik tedaviye ek olarak beslenme ve yasam tarzlannda degisiklikler yapilmasi konusunda bilgiler verildi. Tekrarlama egilimi olan tas hastaligi icin ulkemizde daha cok ve daha buyuk toplumsal kesitleri iceren epidemiyolojik calismaya ihtiyac vardir.

Ureter tasi ile ilgili calismalardaki farkli basari ve komplikasyon oranlarmin hasta ozellikleri, tas buyaltigti, kullanilan teknoloji (pnomotik ya da laser, rijit ya da fleksibl) ve cerrahrn deneyiminden etkilendigini dusunuyoruz. Calismamtzda ureter ust uc yerlesiminde tedavi basarisinin dusuk ve komplikasyon oranlarinin yuksek olmasmin birkac nedeni olabilir. Ureter ust ucu, diger yerlesimlere gore daha gevsek bir cevre destek doku icinde ve hareketli bir bolgedir. Bu bolgede yerlesimli tasa rijit ureteroskop ile ulasmak, tasi odaklamak her zaman kolay olmamaktadir. Yine ust yerlesimdeki taslar, pnomotik litotriptorun etkisi ile bobrege daha kolay kacma egilimindedir. Dahasi impakte taslar ve tasa bagli ust uriner sistemde dilatasyonu olan hastalarda islem daha da zorlasmaktadtr. Calismamizda istatistiksel farklilik olmamasina ragmen ureter ust uc yerlesimdeki taslarin daha buyuk olmasi diger bir sebep olabilir. Ayrica klinigirnizde yapilan URS'ler egitim hastanesi olmamizdan dolayi farkli tecrube duzeyine ait cerrahlara aittir. Literaturde deneyim artikca komplikasyonun azaldigini bildiren calismalar vardir (15), (16), (37) Gozlemlerimiz son yillarda yapilan ureter tasi tedavilerimizde basarimizin arttigi ve komplikasyonlarm azaldigi yonundedir. Ocak 2009 ile May's 2009 arasinda pnomatik litotripsinin kullantldigi son 60 ureter tasi tedavisinde sadece bir komplikasyon gorulmustur. Ureter ust uc verlesimli taslara kucuk ve fleksibl aletlerle ulasmak ve pnomotik verine holmium litotriptor kullanmak daha iyi bir secenek olabilir.

Sonuc olarak, rijit URS ile yapilan pnomotik litotripsi tum yerlesimlerdeki ureter taslannda basari ile kullamlabilmesine karsin ust uc yerlesimde toplam tassizlik oranlari daha dusuktur. Ureter alt uc yerlesimli taslarda tas buyuklugunun tedavi basarisi ve komplikasyon oranlarina etkisi gorulmemistir. Sikligi azalmakla birlikte URS islemlerine bagli komplikasyonlar olmaktadtr. Cerrahin deneyiminin artmasi, cerrahi teknik ve teknolojideki gelismeler ile tedavi basarisi artarken, komplikasyon oranlari azalacaktir. Bununla birlikte komplikasyonlan kolaylastiran faktorleri ve komplikasyon yonetimini bilmek pratikte her urolog icin cok onemlidir.

Cikar catismasi

Yazarlar, herhangi bir okar catimasinin soz konusu olmadigini bildirmislerdir.

Kaynaklar

(1.) Akinci M, Esen T, Tellaloglu S. Urinary stone disease in Turkey: an updated epidemiological study. Eur Urol 1991;20:200-3.

(2.) Senkul T, Adayener C, Karademir K, Erden D, iseri C, Baykal K. Ureter taslarinin tedavisinde Holmium: Yag Lazer: 85 olgudaki deneyimlerimiz. Turk Uroloji Dergisi 2002;28:325-9.

(3.) Yencilek F, Sanca K, Gurpinar T, Goktas C, Canguven 0, Albayrak S. A comparison of shock wave lithotripsy, semirigid and flexible ureteroscopy in. the management of proximal ureteral calculi. Turk Uroloji Dergisi 2009;35:101-7.

(4.) Kara C, Bayindir M, Cicekbilek I, Oguz U, Unsal A. Ureter alt uc taslarinin tedavisinde ureteroskopi ile vucut disi sok dalga litotripsinin karsilastirilmasi. Turk Uroloji Dergisi 2009;35:28-33.

(5.) Gunlusoy B, Arslan M, Degirmenci T, Nergiz N, Minareci S, Ayder AR. Degisik yerlesimli ureter taslarinnin ureteroskopik tedavisinde farkli litotripsi yontemlerinin karsilastirilmasi. Turk Uroloji Dergisi 2006;32:234-9.

(6.) Kupeli B, Bin H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoglan U, et al. Treatment of ureteral stones: comparision of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives. Eur Urol 1998;34:474-9.

(7.) Agras K, Aldemir M, Ucgul YE, Gurdal M, Kayigil 0. Ureter taslarmin ureteroskopik tedavisinde pnomotik ve ultrasonik litotriptorlerin karsilastirilmasi: Randomize ve prospektif bir calisma. Turk Uroloji Dergisi 2007;33:462-7.

(8.) Turna B, Nazli 0. Ureteroskopi: Endikasyonlar ve sonuclar. Turk Uroloji Dergisi 2008;34:423-30.

(9.) Tugcu V, Gurbuz G, Aras B, Gurkan L, Otunctemur A, Tasci AI. Primary ureteroscopy for distal ureteral stones compared with ureteroscopy after failed extracorporeal lithotripsy. J Endourol 2006;20:1025-9.

(10.) Tugcu V, Tasci AI, Ozbek E, Aras B, Verim L, Gurkan L. Does stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones? Int Urol Nephrol 2008;40:269-75.

(11.) Ceylan K, Sunbul 0, Sahin A, Gunes M. Ureteroscopic treatment of ureteral lithiasis with pneumatic lithotripsy: analysis of 287 procedures in a Public hospital. Urol Res 2005;33:422-5.

(12.) Tune L, Kupeli B, Senocak C, Alkibay T, Sozen S, Karaoglan U, et al. Pneumatic lithotripsy for large ureteral stones: is it the first line treatment? Int Urol Nephrol 2007;39:759-64.

(13.) Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioglu Z, Nergiz N, Minareci S, et al. Ureteroscopic pneumatic lithotripsy: is the location of the stone important in decision making? Analysis of 1296 patients. J Endourol 2008;22:291-4.

(14.) Yaycloglu 0, Guvel S, Kilinc F, Egilmez T, Ozkardes H. Ureter taslarinda ureteroskopi: alt, orta ye ust ureter taslarmin karsilastirilmasi ve uzun donem izlem sonuclari. Turk Uroloji Dergisi 2003:29:337-43.

(15.) Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998;351:1797-801.

(16.) Geavlete P, Georgescu D, Nita G, Mirciulescu V, Cauni V. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience. J Endourol 2006;20:179-85.

(17.) Chow GK, Patterson DE, Blute ML, Segura JW. Ureteroscopy: effect of technology and technique on clinical practice. J Urol 2003;170:99-102.

(18.) Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Straub M, et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2010. Available at http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines

(19.) Dasgupta P, Cynk MS, Bultitude MF, Tiptaft RC, Glass JM. Flexible ureterorenoscopy: prospective analysis of the Guy's experience. Ann R Coll Surg Engl 2004;86:367-70.

(20.) Landman J, Lee DI, Lee C, Monga M. Evaluation of overallcosts of currently available small flexible ureteroscopes. Urology 2003;62:218-22.

(21.) Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, et al. American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007;52:1610-31.

(22.) Bensalah K, Pearle M, Lotan Y. Cost-effectiveness of medical expulsive therapy using alpha-blockers for the treatment of distal ureteral stones. Eur Urol 2008;53:411-8.

(23.) Fuganti PE, Pires S, Branco R, Porto J. Predictive factors for intraoperative complications in semirigid ureteroscopy: analysis of 1235 ballistic ureterolithotripsies. Urology 2008;72:770-4.

(24.) Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M; Working Party on Lithiasis, European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362-71.

(25.) Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn CG, Cadeddu JA, Pearle MS. Management of ureteral calculi: a cost comparison and decision making analysis. J Urol 2002;167:1621-9.

(26.) Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. A review of 378 cases. Eur Urol 1999;36:48-52.

(27.) Peschel R, Janetschek G, Bartsch G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospective randomized study. J Urol 1999;162:1909-12.

(28.) Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandhoke PS, McClennan BL, Clayman RV. Optimal therapy for the distal ureteral stone: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy. J Urol 1994;152:62-5.

(29.) Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, Chen C, Dunn M, Figenshau RS, et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol 2001;166:1255-60.

(30.) Garg 5, Mandal AK, Singh SK, Naveen A, Ravimohan M, Aggarwal M, et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones: a prospective comparative study. Urol Int 2009;82:341-5.

(31.) Tipu SA, Malik HA, Mohhayuddin N, Sultan G, Hussain M, Hashmi A, et al. Treatment of ureteric calculi use of Holmium: YAG laser lithotripsy versus pneumatic lithoclast. J Pak Med Assoc 2007;57:440-3.

(32.) Ather MH, Nazim SM, Sulaiman MN. Efficacy of semirigid ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for ureteral stone surface area of greater than 30 mm2. J Endourol 2009;23:619-22.

(33.) Abdelrahim AF, Abdelmaguid A, Abuzeid H, Amin M, Mousa el-S, Abdelrahim F. Rigid ureteroscopy for ureteral stones: factors associated with intraoperative adverse events. J Endourol 2008;22:277-80.

(34.) Semins MJ, Matlaga BR. Complications of Ureteroscopy. AUA Update Series 2008;27:Lesson 27.

(35.) Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, Moore RG. Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J Urol 1998;159:723-6.

(36.) Tefekli A, Tok A, Altunrende F, Barut M, Berberoglu Y, Muslumanoglu AY. Uriner sistem tas hastalarinda yasam tarzi ve beslenme aliskanliklari. Turk Uroloji Dergisi 2005;31:113-8.

(37.) Stackl W, Marberger M. Late sequelae of the management of ureteral calculi with the ureterorenoscope. J Urol 1986;136:386-9.

Yilmaz Asian, Utku Kirilmaz, Altug Tuncel, Varol Nalcacioglu, Melih Balci, Ali Atan

Saglik Bakanligi Ankara Numune Egitim ve Arastirma Hastanesi, 3. Uroloji Klinigi, Ankara

Yazisma (Correspondence): Doc. Dr. Ali Atan. Birlik Mah. 52. Sok. No:14/11, Cankaya, 06610, Ankara, Turkiye.

Tel: 03124300697 e-Posta: aliatanpitt@hotmail.com

doi:10.5152/tud.2010.027
COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Endouroloji / Endourology
Author:Aslan, Yilmaz; Kirilmaz, Utku; Tuncel, Altug; Nalcacioglu, Varol; Balci, Melih; Atan, Ali
Publication:Turkish Journal of Urology
Date:Sep 1, 2010
Words:4728
Previous Article:Comparison of audiovisual sexual stimulation test with nocturnal penile tumescence test in the evaluation of erectile dysfunction by using RigiScan /...
Next Article:Komplike vezikoureteral reflu olgularinda endoskopik tedavinin yeri / Endoscopic management of patients with complicated vesicoureteral reflux.

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters