Printer Friendly

Updates on extracorporeal life support in the world and challenges in Turkey/Yasam destek sistemlerinin Dunya'daki gelismeleri ve Turkiye'deki son durum.

Giris

Ekstrakorporal Yasam Destegi (ECLS) cocuklarda ilk kez 1972 yilinda Buyuk Damar Transpozisyonu nedeni ile yapilan Mustard Operasyonu sonrasi gelisen kalp yetersizligi icin ve yenidoganarda ilk kez 1975 yilinda mekonyum aspirasyonu nedeni ile gelisen pnomoni ve pulmoner hipertansiyon (PH) icin Dr. Robert H. Bartlett tarafindan kullanilmistir (1-3). Gunumuzde, maksimum ibbi tedaviye yanit vermeyen solunum ve/veya kalp yetmezligi bulunan yenidogan, cocuk ve eriskin hastalarda kullanilan bir edavi yontemidir. Amerika'da yilda, 2800 yenidogan hastanin ECLS'den fayda gordugu tahmin edilmektedir ki, bu sayi 1/1309 canli doguma denk gelmektedir (4).

ECLS'deki son teknolojik gelismelerden once ECLS yonetiminin son durumunu tespit etmek gereklidir. Extra Corporeal Life Support Organisation (ELSO) bu durum tespitini yapmis ve herkes tarafindan kabul edilen yonergeler yayinlamistir (4). Ayrica ELSO verileri Amerika'da Food and Drug Administration (FDA) tarafindan klinik arastirmalar icin referans verileri olarak kabul edilmistir. Yeni arastirilan bir ECLS aleti veya protokolu icin ELSO verileri referans olarak kullanilabilir, kontrol grubuna ihtiyac yoktur.

Ulkemizde de ECLS kullanilmakta olup vakalarin buyuk cogunlugu post-kardiyotomi hastalaridir. Bu uygulamalar da tamamen kisisel tecrubelerle olup bir ECLS yonetimi tanimlanmamistir. ECLS'nin esas kullanim alani olan postkardiyotomi disindaki hastalarda son zamanlardaki birkac munferit vaka disinda kullanim yoktur. Ileride de tarif edilecegi uzere bu yonetim bir ekip isidir. Farkli disiplinlerin bir arada calisarak ortaya koydugu bir tedavi seklidir. ECLS'nin kardiyopulmoner baypass'tan farkli oldugunun bilinmesi gereklidir.

Bu yaziyi yazmamizdaki amac, yaklasik 40 yildir kullanilan ve artik tum gelismis ulkelerde bir tedavi metodu olarak kabul edilen, binlerce hastanin hayatlarinin kurtarildigi ve ana hatlari ile detayli bir sekilde tanimlanmis olan ancak maalesef henuz ulkemizde neredeyse tanimlandigi sekilde kullanilmayan bu ileri tedavi yontemine dikkat cekmek, mevcut tanimlardan yola cikarak bu tedavinin ulkemize dogru sekilde girmesi icin onerilerde bulunmaktir.

ECLS, hastaligin kritik doneminde yasamsal fonksiyonlarin devam ettirilemedigi durumda, uygun endikasyonlar altinda uygulanan ve hastayi hayatta tutmayi saglayan bir tedavi yontemidir. Veno-arteryel (VA) ve veno-venoz (VV) olmak uzere 2 uygulama yontemi ile yapilmaktadir. Hastadan gelen sistemik venoz kanin vucut disarisina alinarak yapay bir akciger olan oksijenator vasitasi ile kandan karbondioksitin (C[O.sub.2]) uzaklastirilmasi ve oksijenin ([O.sub.2]) verilmesi, yine yapay bir kalp gorevi goren pompa yolu ile de kanin vucuda gonderilmesi prensibi ile calisir. Kalp ve akciger yetmezligi durumlarinda VA, sadece akciger yetmezligi durumunda VV yontemi uygulanir (Sekil 1). Yenidogan, cocuk ve eriskin hastalarda kullanim alanlari vardir. Kardiyak veya non-kardiyak sebeplerle uygulanir. ECLS ulkemizde daha siklikla kardiyotomi sonrasi gelisen akut kalp yetersizligi icin kullanilmaktadir.

ECLS kullanim alanlari

Pediyatrik ECLS uygulamasi mekonyum aspirasyonu sonrasi gelisen pnomoni ve PH sebebi ile pediyatrik kullanima girmis, ardindan konjenital diyafram hernisi onarimi oncesi ve sonrasi destek icin buyuk bir basari ile kullanilmistir. Bunu takiben postkardiyotomi de dahil olmak uzere kullanim alanlari genislemis ve gunumuzde daha yeni endikasyonlarla genis bir hasta kitlesinde uygulanir hale gelmistir.

ECLS ile tedavi edilebilen hastaliklar

Persistan Pulmoner Hipertansiyon (PPH)

Mekonyum Aspirasyon Sendromu (MAS)

Respiratuvar Distres Sendromu (RDS)

Konjenital Diyafragmatik Herni (KDH)

Pnomoni

Post-operatif konjenital kalp hastaliklari/kalp transplantasyonu

Kardiyomiyopati/miyokardit/Kontrol edilemeyen aritmiler

Aspirasyon pnomonisi

Pulmoner embolizm

Bu hastaliklar arasinda ECLS tedavisi sonrasi ELSO verilerine gore KDH'de %51, MAS'ta %94'e varan basari elde edilmektedir. ECLS imkani olmayan bir ulkede ozellikle KDH hayatta kalim yuzdesi cok dusuktur. Bu iki hastalik ile birlikte PPH yenidogan ECLS uygulamalarinin %75'ini olusturmaktadir ve ne yazik ki ulkemizde bu endikasyonlar ile ECLS uygulamasi yapilmis bir hasta bildirilmemistir.

ECLS ile tedavi edilebilen hastaliklar-yeni yaklasimlar

Asagida siralananlar ECLS'nin yeni kullanim alanlari olup giderek daha fazla hasta bu tedaviden yararlanmaktadir. Eski kontrendikasyonlarin bir kismi gunumuzde endikasyonlar icerisine girmistir.

Sepsis

Travma hastalarinin kurtarilmasi: Savas durumunda, vb

Gebelik komplikasyonlarinda

Kardiyolojik girisimler esnasinda

Girisimsel akciger destegi ve koruyucu ventilasyon

Hastane ici/disi kardiyak arrest: E-CPR

Pre-operatif stabilizasyon

Trakeomalazi cerrahi tedavisi

Organ alinmasinda

Savas alaninda yaralanan gerek solunumsal yetmezlik [yaniklar, eriskin respiratuvar distres sendromu (ARDS)] gerekse kardiyak yetersizlik hastalarinda basari ile kullanim ornekleri vardir. Klinigimizde, Blalock-Taussing (BT) santi tikali bir halde acil olarak kateterizasyon ile santin acildigi bir hastada islem sirasinda basari ile kullanilmistir. Solunum yetmezligi durumlarinda akcigerin fonksiyonunu yeniden kazanmasi icin gecen surede veno-venoz ECLS iyi bir destek saglamaktadir. Hastane ici kardiyak arrestlerde CPR (kardiyopulmoner canlandirma) yaniti alinamiyorsa ECLS tedavisi uygulanabilir. Hastane disi kardiyak arrestlerde, cok yaygin kullanilmamakla birlikte, hastayi arrest oldugu yerde ECLS'ye baglayarak merkeze tasima basari ile uygulanmaktadir. Bu her iki durum E-CPR (EkstrakorporealCPR) adini almistir. Hastanemizde de ozellikle pediyatrik vakalarda E-CPR uygulamasi yapilmaktadir. Son zamanlarda bazi organ transplantasyon merkezleri donorleri ECLS'ye baglayarak organ omrunu uzatmakta ve transplantasyon basarisini arttirmaktadir.

ECLS yonetimine genel bakis ve ELSO

ELSO, ECLS tedavi yontemi hakkinda merkez standartlari, fiziki sartlar ve techizat, hasta yonetimi, egitim ve takip icin her turlu detayi tanimlamis, talimatnameleri yayinlamistir (4). Bu talimatnamelerin bir kismi Ekstra Korporeal Yasam Destegi (ECMO) merkezleri, bir kismi da ECMO merkezi olmayip ihtiyac durumunda ECMO yapan merkezler icin tanimlanmistir. Cocuk ve eriskin ECMO talimatnamelerinin bir ana hatlari ortusmekle beraber ozellikle merkez ve techizat bakimindan farkliliklar vardir. Tanimlamalarimiz cocuk vakalar agirlikli olacaktir.

ECMO merkezleri icin ELSO yonetmelikleri

ECMO tedavisinin tersiyer merkezlerde yapilabilecegi; bu merkezlerde yenidogan ve cocuk yogun bakim unitelerinin olmasi gerektigi, multi-disipliner ECMO ekibinin varolmasi gerektigi tanimlanmistir. Yillik vaka sayisi 6 veya uzerinde olmalidir.

ECMO ekibinin yonetim semasi

1. ECMO program yoneticisi: Neonatalog, yogun bakim uzmani, pediyatrist, kardiyovaskuler cerrah, travma cerrahi olabilir. ECMO egitimli olmasi gerekmektedir.

2. ECMO koordinatoru: Yenidogan veya pediyatrik yogun bakim hemsiresi, solunum terapisti (yogun bakim tecrubeli) veya klinik perfuzyonist (ECMO tecrubeli) olabilir.

3. ECMO doktoru: Neonatalog veya pediyatrist olabilir. ECMO egitimli olmasi gerekmektedir.

4. ECMO spesiyalisti: Hemsire, solunum terapisti, perfuzyonist, biyomedikal teknisyeni veya saglik teknisyeni olabilir. ECMO egitimli olmasi gerekmektedir.

ECMO merkezinde bulunmasi gereken disiplinler

Cocuk kardiyolojisi

Cocuk kalp damar cerrahisi

Genel cerrahi

Cocuk anesteziyolojisi

Cocuk beyin cerrahisi

Cocuk radyolojisi

Cocuk kardiyovaskuler perfuzyon bolumu

Genetik

Solunum terapisi (yogun bakim tecrubeli)

Biyomedikal muhendisi

Cocuk norolojisi

Cocuk nefrolojisi

Fizik tedavi

Gelisim ve rehabilitasyon uzmani

ECMO transport ekibi

Cocuk kalp damar cerrahi

Cocuk yogun bakimcisi

Perfuzyonist

2 Hemsire (ECMO egitimli, pediyatrik kardiyak yogun bakim hemsiresi)

Bu ekip tam techizatli, egitimli ve 24/7 goreve hazir olmalidir.

ECMO merkezinde fiziki sartlar ve techizatin saglanmasi

ECMO sistemi: Pompa (servo regulatorlu)

Servo regulatoru (pompada bu ozellik yoksa): Santrifugal pompanin hizini (RPM) (akimini) anlik kan basincina gore duzenler.

Isitici-sogutucu

Antikoagulasyon olcum cihazi (hasta basi)

Uygun aydinlatma (cerrahi prosedurler icin)

Cerrahi ekipman (kanulasyon, revizyon)

Tum ekipmanin yedegi

Tum ECLS hastalari icin genel talimatnameler

ELSO'nun internet sitesinde (http://www.elso.med.umich. edu/ ve http://www.elsonet.org), ve "ECMO-Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care, 4th Edition" isimli ELSO yayininda detayli bir sekilde tanimlanmistir.

ECMO spesiyalistinin egitimi ve egitim devamliligi icin

ELSO talimatnameleri

"Her ECMO merkezinin personelinin egitimi, sertifikasyonu ve re-sertifikasyonu icin iyi tanimlanmis bir programi olmalidir."

"Uc aydan daha uzun sure ECMO kullanmayan personelin ECMO programinca tanimlanan re-sertifikasyon islemine tabi tutulmasi gereklidir."

Ayrica http://ecmojo.sourceforge.net/ isimli internet sitesinden de egitim alinabilir.

ECMO hastalarinin uzun donem takibi icin ELSO

talimatnameleri

Taburcu oncesi degerlendirme

4-6 aylik degerlendirme

1, 2, 3, 5 yillik degerlendirmeler

Perfuzyonistlerin ECMO programinda yerleri

Kuzey Amerika kitasi perfuzyonistleri arasinda yapilan 2005 survey sonuclarina gore perfuzyonistler ECMO program baslangicinda yer almiyorlar (5). Postkardiyotomi ECMO'sunda katkilari daha fazla. Gelismis ulkelerde perfuzyonistlere dusen gorev devreyi kurmak ve hastayi stabilize etmektir. Bundan sonra, hasta ECMO hemsiresine devredilir. Bu guven, son yillarda nonoklusif santrifugal pompalarin yaygin kullanimi sonucu ortaya cikmistir. Hastanin ECLS cikisinda perfuzyonistler yeniden gorev alirlar. Hasta basinda 24/7 beklemek sorumluluklari degildir. Ancak ulkemizde orneklerine rastlandigi gibi acik sistemle veya prensiplerine uymadan yapilan ECLS benzeri uygulamalar sirasinda bir perfuzyonist hasta basinda bekletilmekte ve gereksiz bir is kaybi ortaya cikmaktadir.

Maalesef ki, ulkemizde de son Istanbul Sempozyumu'nda sunulan bir anket calismasina gore, ankete katilan perfuzyonistlerin %85'inin bugune kadar ECLS uygulamasi yapmadigi gorulmustur (6).

ECMO sisteminin ekipmanlarinin tanitimi

Pompalar

Pompalar "roller" ve "santifugal" olmak uzere 2 cesittir. Standart alisildik kardiyopulmoner baypasta roller pompalar daha agirliklidir ki uzun zamandir Kuzey Amerika Kitasi'nda eriskin hastalarda santrifugal pompalar kullanilmaktadir. Bu uygulama son yillarda standart hale gelmistir. Cocuk hastalarda da santrifugal pompalar giderek sik kullanilmaya baslanmistir. ECMO sistemleri icin ise santrifugal pompalar standart hale gelmis gibidir.

Santrifugal pompalar on yuk bagimli olan, okluzif olmayan pompalardir. Dusuk primer hacmi ile beraber temas yuzeyinin de azalmasina sebep olurlar. Hastadaki basinca gore pompa otamatik olarak debisini indirebilir ve cikartabilir. Eger bir servo regulator ile beraber kullaniliyor ise akim azalmasi da otomatik olarak gerceklesir. Yuksek basinc gradyani mumkun olmadigi icin onemli emboliye veya tup yirtilmasina neden olmazlar. Tasinmalari kolaydir.

Son jenerasyon santrifugal pompalar arasinda CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA), PediMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA), Medos Deltastream DP3 (Medos AG, Stolberg, Germany), Maquet Rotaflow (MAQUET Cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany) ve Medtronic Affinity CP (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, USA) yer alir (Sekil 2). Levitronix FDA'dan RVAD olarak 30 gune kadar kullanima onaylidir ancak cok pahalidir. Ayrica bu pompadan elde edilen verimin cok daha ucuz pompalarla da elde edilebilecegi gosterilmistir (7).

Son olarak da Maquet Rotassist VAD 2,8'i uretmistir. Entegre basinc sensoru vardir ve 30 gune kadar kullanima onaylidir.

Santrifugal pompa kafa fiyatlari Rotaflow'da oldugu gibi $400 ile Levitronix Centrimag'de oldugu gibi $9.000 arasinda degismektedir.

Biomedicus sistemi uzun yillarca kullanilmis ve binlerce hastanin hayatlarinin kurtarilmasini saglamistir. Fakat muhendislik olarak yillarca pompada hic bir degisiklik yapilmamistir. Rotaflow ve Medos DP3 gibi yeni pompalar Biomedicus pompasinin (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, USA) yerini almislardir.

Bladder bag giris (inlet) emisini kontrol eden ve olcen kollabe olabilen bir tup set parcasidir. Yuksek emis gucune sahip roller pompalar ile beraber kullanimi da gerekmektedir. Santrifugal pompa ile birlikte kullanimi da vardir ve klinigimizde uygulanmaktadir.

Oksijenatorler

ECMO sisteminin en onemli parcasi olan oksijenatorler ilk olarak Silikon Membran olarak uretilmistir. Bir sure sonra yerlerini 2. jenerasyon olan Hollow Fiber (Heparine coated microporeus polypropylene) oksijenatorlere birakmislardir (Sekil 3A). Ancak plazma sizintisi da bu oksijenatorlerin verimli kullanilmasina musaade etmemis ve yerlerine 3. jenerasyon PMP (Poly Methyl Penthene) kapli hollow fiber oksijenatorler cikmistir (Sekil 3B). Halen verimli bir sekilde kullanilmaktadirlar. ECLS icin kullanilan oksijenatorler Tablo 1'de gosterilmistir.

En bilinen ve sik kullanilan ECMO oksijenatorleri MaquetQuadrox D, ID (MAQUET Cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany) ve Medos Hilite LT'dir (Medos AG, Stolberg, Germany) (Sekil 4). Maquet-Quadrox ID yenidogan ve infant oksijenatoru "QUADROX PLS Oxygenator" (Permanent Life Support) HMOD 20000 adi altinda 14 gun kullanima CE onayli olarak kullanimda bulunmaktadir. Hastanemizde de Medos Hilite 1000 ve 2400 oksijenatorleri ECMO icin tercih edilmektedir.

Kanuller

Veno-arteryel ve veno-venoz ECMO icin farkli kanulasyon teknikleri oldugu gibi farkli tipte kanuller de kullanilmaktadir. Arteriyo-venoz ECMO icin boyun (common carotis arter-internal juguler ven(acik/yari acik)), gogus (aorta-sag atriyum) veya femoral bolge (common femoral arter-femoral ven) tercih edilebilir. Maquet HLS (15-29 Fr) (MAQUET Cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany) ve Bio-Medicus (8-14Fr/pediyatrik, 15-29Fr/ eriskin) femoral arter ve ven kanulleri (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, USA) en sik tercih edilenlerdir (Sekil 5).

Veno-venoz ECMO icin iki ayri kanul kullanarak boyun-femoral bolge veya sag-sol femoral bolge secimi yapilabilecegi gibi, cift lumenli kanul ile sag internal juguler ven kanulasyonu da yapilabilir. Her iki secimde de resirkulasyona dikkat edilmelidir. Maquet HLS (8-16 Fr), Maquet ELS (12-15 Fr), MAQUET--Avalon Elite Bi-Caval Catheter (13-31 Fr) (MAQUET Cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany/Avalon Laboratories, Rancho Dominguez, Calif), OriGen Dual Lumen Catheter (12-18 Fr) (OriGen Biomedical Inc., Austin, TX, USA), ve Novaport Twin (18-24 Fr) (Novalung GmbH, Germany) en sik kullanilan cift lumenli kanul markalaridir (Sekil 6). Ulkemizde OriGen cift lumenli kanul ile tecrubeler vardir. Bu kanulun fiyati yaklasik olarak $500'dir. Maquet Avalon ve Novaport Twin ust duzey cift lumenli kanullerdir. Birincisinin Kuzey Amerika Kitasi fiyati $1700, ikincisinin Avrupa Kitasi 5000 Euro civarindadir.

Ayrica damar icerisine sokuldugunda genisleyebilen ve daha kucuk damarlara girebilen self-expanding venoz kanul de kullanima sokulmustur ancak pahalidir.

Tum ECMO sisteminde konnektorler ile beraber kanuller de anti-trombojenik yuzeye sahip olmayan parcalardir ve trombus gelistirme riskleri vardir. Buna karsilik ic yuzeyi kapli kanuller de uretilmistir (Or: Carmeda[R] Bio-Active Coating, Medtronic Inc, Minneapolis, MN, USA).

Ekokardiyografik inceleme altinda yapilan boyun kanulasyonu kanullerin ideal pozisyonu ve komplikasyon riskinin azalmasi icin onemlidir.

En sik kullanilanlari Bio-Console[R] 560 Version 1, 1.5

(Medtronic Inc, Minneapolis, MN, USA), Rotaflow konsol (MAQUET Cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany), MEDOS DELTASTREAM[R] DC ve MEDOS DELTASTREAM[R] MDC (Medos AG, Stolberg, Germany) konsollaridir (Sekil 7). Konsollar uzerinden hiz (RPM-rate per minute), akim, basinclar ve isi takip edilebilmektedir.

Olculen ve takip edilen basinclar P1, P2, P3 ve P4'tur (Sekil 8). Ortak kullanima gore P1 kafa oncesi basinc, P2 kafa ile oksijenator arasi basinc ve P3 de oksijenator sonrasi basinctir. P4 istege gore ilave bir basinc olcumu icin kullanilabilinir. P1'in pozitif degerde olmasi ki, genellikle +10 ideal bir degerdir, santrifugal pompanin etkili calisabilmesi icin uygun bir preload degeridir. P2 oksijenator oncesi basinc oldugu icin oksijenatordeki basinc dususu sebebi (pressure drop) ile P3'ten 10-15 mmHg daha yuksektir. Bu farkin aciliyor olmasi oksijenator ile ilgili bir problemin gostergesidir.

On-line monitorizasyon

System M4 (Spectrum Medical, Fort Mill, SC, USA) ve CDI 500 (Terumo Corp., Tokyo, Japan) olmak uzere 2 sistem kullanilmaktadir (Sekil 9). On-line monitorizasyon ile ECMO sirasinda devamli olarak Sa[O.sub.2], Sv[O.sub.2], P[O.sub.2], PC[O.sub.2], FI[O.sub.2], Hct, Hb ve K olcumleri yapilabilmektedir.

Transport

ECMO sistemlerinin gelismesi ve ECMO hastalarina verilen bakimin daha iyilesmesi ile beraber hasta basi ECMO uygulamasinin yani sira ECMO'nun hasta transferi sirasinda da kullanilabildigi gorulmustur. Merkeze belirli mesafede kardiyak arrest gelisen bir hastanin olay mahallinde ECMO'ya sokularak transfer edilme islemleri baslamistir. Bunun ileri bir asamasi olarak sehirler hatta ulkeler arasinda ECMO'lu hastalarin transferleri yapilmakta ve hastalar ECMO merkezlerine tasinmaktadir. Bunun son bir ornegi olarak yaralanan 2 NATO askeri Afganistan'da ECMO'ya konmus, yarali transportu icin duzenlenmis C-130 agir nakliye ucagi ile once Avrupa'daki bir NATO on ussune getirilmis ardindan Almanya'daki ECMO merkezine ulastirilarak hayatta kalmalari saglanmistir. Her iki asker de taburcu edilmistir (8).

Bu gelismeler isiginda ECMO sistemlerinin de tasinabilir olmasi gerekmektedir. Bu nedenle daha hafif sistemler gelistirilmistir. Son olarak Maquet "CARDIOHELPi"yi cikartmistir (Sekil 10A). Agirligi 10 kg'den dusuktur. Uzerinde "HLS Module Advanced 7,0" takilidir (Sekil 10B). Iyi gelistirilmis hareketli bir ECMO sistemidir. Fiyati konvensiyonel ECMO sitemlerine gore daha fazladir. Yeni teknoloji olmasina ragmen standart hasta basi kullanimi icin digerlerinden farkli degildir ve maliyeti arttiricidir.

NIRS (Near infrared spectroscopy)

Noromonitorizasyon tekniklerinden birisi olan NIRS beyin dokusu oksijenasyonunun takibinde kullanilan noninvazif, optik bir yontemdir. Yogun bakim ve peroperatif bircok hasta grubunun takibinde cok onemli bir yer kazanan NIRS, ECMO hasta takibinde de hak ettigi yeri almistir. Devamli serebral ve/veya somatik oksijenasyon takibi ile ECMO ile ilgili olusabilecek problemlerde anlik tani konup tadavi yapilabilmesine olanak tanir. Akim degisiklikleri, eritrosit replasmani, intravaskuler dolgunluk ve ozellikle boyun kanulasyonlarinda kanullerin pozisyonunun verimliligi hakkinda onemli destek bilgisi saglar.

Ideal pediyatrik ECLS ekipman konfigurasyonu

Asagidaki siralama en basitten baslayarak en ideale dogru pediyatrik ECMO ekipmanlarinin olmasi gereken konfigurasyonunun tanimlamaktadir.

Sentrifugal pompa+Pediyatrik ECMO oksijenatoru+Kapli Tubing set

Sentrifugal pompa+Pediyatrik ECMO oksijenatoru+Kapli Tubing set+Bladder bag

Sentrifugal pompa+Pediyatrik ECMO oksijenatoru+Kapli Tubing set+Servo regulator

Sentrifugal pompa+Pediyatrik ECMO oksijenatoru+Kapli Tubing set+Servo regulator+Bladder bag

Sentrifugal pompa+Pediyatrik ECMO oksijenatoru+Kapli Tubing set+Entegre servo regulator+Bladder bag

[+ or -] On-line monitorizasyon

Servo regulatorune ilaveten bladder bag kullanimi kendi fikrimiz olup venoz kompliyans olusturmasi ile dolasima ek bir kazanc saglayacagini dusunmekteyiz.

En sik kullanilan ve verimli ECLS sistemleri

Bu sistemler gerek bizim gerekse dunyadaki hem kullanim hem de transrasyonel arastirma tecrubelerine gore en verimli ECLS sistemleridir (9-13).

Pediyatrik sistemler: Maquet QUADROX PLS&ROTAFLOW
                      (Sekil 11)
                      Medos DP3

Eriskin sistemler: Maquet Cardiohelp&ROTASSIST
                   VAD 2.8
                   Medtronic Bio-Pump[R]BPX 80/50 II


Pediyatrik sistemler ayni zamanda eriskin icin de buyuk bir verimlilikle kullanilmaktadir.

Sol ventrikul (LV) dekompresyonu

VA ECMO uygulamasi sirasinda ileri derecede LV yetmezligi veya kardiyak arrest olan hastalarda inter atriyal baglanti da yoksa sol atriyum gerilmesi ve akciger odemi ile sonlanabilen sol atriyum dilatasyonu bir ECMO komplikasyonudur. Bu durum icin onerilen bazi yontemler de burada sunulmaktadir.

Damar ici hacmin azaltilmasi ve santral venoz basincin (CVP) dusurulmesi.

ECMO akiminin azaltilmasi.

Atriyal septostomi

Sol atriyumun vent edilmesi Perkutenoz, transeptal Acik

Sol ventrikul asist cihazi (LVAD) kullanilmasi

Heparinsiz ECMO (HECMO)

ECMO'nun en buyuk komplikasyonu olan kanama durumlarinda, tum sistemin kapli olmasi sarti ile, heparin infuzyonu bir sure icin kesilebilir. Bir ile 28 saat arasinda heparinsiz ECMO kullanimi bildirilmistir (14). Ayrica heparinin kesildigi durumlarda sisteme Nitrik Oksit (NO) ve Prostasiklin verilmesi ile de trombosit aktivasyon, adhezyon ve agregasyonunun engellenerek heparine bagli kanama durana kadar sistemi pihtidan korudugu da gosterilmis ve klinikte uygulanmistir (15). Japonya'da hic heparin kullanmadan sistemi kaplayarak ECMO'ya girme ve devam etme uzerine de basarili calismalar vardir (16). Aktif kanamali travma hastalarinin da ECMO'ya girebilmesi icin boylesi bir uygulamaya da gereksinim vardir.

AutoPulse (Non-invazif kardiyak destek pompasi)

AutoPulse (Zoll Medical Corp., Chelmsford, MA, USA), hastane disi arrestlerde, ECMO'da da oldugu gibi, standart CPR'ye alternatif olarak kullanilan mekanik bir CPR cihazidir (Sekil 12). Insan tarafindan yapilan CPR'ye gore cok daha fazla verimlidir. Transportu kolaylastirmaktadir. Gogus kompresyonlarini tum gogsun cevresinden yaptigi icin on basiya gore kardiyak debi daha fazladir. Araliksiz calismaktadir. Otuz dakikalik pil omru vardir ve yedekleri ile kolaylikla degistirilebilmektedir. Ayrica kardiyak arrest olan transplant donorlerinde de, ECMO'da oldugu gibi, kullanilmakta ve transplant basarisini arttirmaktadir.

Tartisilanlar ve Turkiye'deki durum

ECMO programi baslatmak icin kalp cerrahi ve perfuzyoniste gerek var mi?

Butun cocuk kalp merkezlerinin 24/7 ECMO imkani olmali mi?

Non-kardiyak ECMO kardiyak merkezde yapilabilir mi?

Deger mi?

Sag kalim

Hayat kalitesi

Maliyet

Turkiye icin ECMO merkezleri mi, ECMO yapan merkezler mi?

Ulkemizdeki ECMO uygulamalarinin buyuk cogunlugu kardiyak merkezlerde yapilan postkardiyotomi ECMO uygulamalaridir. Yani, ECMO'nun esas uygulama alanlari ulkemizde neredeyse uygulama disidir. ECMO uygulamasi yapan merkezler de bir ECMO merkezi olarak degil, ECMO imkani olup hastalarina bu hizmeti sunabilen merkezlerdir. ECMO tedavisi bir sistem dahilinde degil, acil durumlarda bir son tedavi olarak uygulanmaktadir. Bu uygulamalarin mortalite ve morbiditesi de bilinmemektedir. Hangi endikasyon ile ECMO tedavisine baslandigi da belli degildir. Geri donusu olmayan bir sebeple gelisen kardiyak arrest sonrasi uygulanan ECMO tedavisinin mortalitesi de %100 olacaktir. Hastanemiz acildigi gunden itibaren bu tedavi sekline buyuk onem vermis, kendi ECMO sistemini kurmus (Sekil 13), yogun bakim personeline ECMO egitimini vermis ve basarili ECMO uygulamalari yapmistir. Bunun yani sira ECMO ile ilgili uluslar arasi seminerler duzenlemis ve Turkiye'nin dort bir yanindan perfuzyonist, hemsire ve ilgili klinisyenlerin egitilmesi icin ugras vermistir ve vermeye de devam edecektir (17). Bu gune kadar uyguladigi 25 pediyatrik ECMO sayisi ile onemli tecrubesi olan bir merkezdir.

Konunun basindaki sorulara dondugumuz zaman ECMO programi baslatmak icin kalp cerrahi ve perfuzyoniste ulkemizde gerek vardir. Cunku zaten zor olan pediyatrik vakalarda ileri bir tedavi yontemi olan ECMO uygulamalarinin hatasiz yapilabilmesi icin cocuk kalp cerrahisi ameliyatlarinda benzer bir sistemi kullanan egitimli ve tecrubeli bir personelle bu programin baslatilmasi basariyi arttiracak ve hatayi azaltacaktir. Sonrasinda diger personeller yeterli egitimi alinca cerrah ve perfuzyonist disindaki ilgili klinisyen ve teknisyenler de ECMO uygulamasi yapabilecek hale gelecektir.

Cocuk kalp merkezi olarak calisan bir hastanenin 24/7 ameliyathane ve yogun bakim hizmeti zaten var olmalidir. Buna ilaveten kendi hastalari icin ECMO imkani olmasi merkezin kendi tercihidir. Ancak ECMO merkezi olarak kardiyak disi hastalara 24/7 hizmet icin merkezler belirlenmesi ve bu yonde desteklenmesi uygun olacaktir.

Non-kardiyak ECMO kardiyak merkezde yapilabilir ancak basli basina bir program gerektirir ve zaten yogun olan kardiyak hasta programini etkilememesi gerekir. Yazinin basinda tarif edilen ECMO ekibi ve ilgili disiplinler esliginde kardiyak merkezlerde de bagimsiz bir unite olarak bulunabilir. Ayrica bu merkezlerde post kardiyotomi ECMO uygulamalari da bagimsiz ve profesyonel bir ECMO ekibinin bulunmasi halinde daha basarili olabilir.

Deger mi? Tum bu verilerden sonra ECMO tedavisinin onemi ortadadir. Uygun sartlar altinda yapildiginda medikal tedavinin yetersiz oldugu durumlarda onemi ortaya cikmakta, duzelmesi mumkun bir hastalik halinde hastanin hayatta kalmasini saglamaktadir. Uygulamadaki zorluklar; mutlaka profesyonel bir ekip tarafindan bir program dahilinde yapilmasi gerekliligi, yogun emek harcanmasi ve maliyettir.

ECMO egitimi, programin baslatilmasi ve kalitenin devamliligi icin oneriler

ECMO merkezleri yogun bakim unitesi olan tersiyer merkezler icerisinde olmalidir. Merkez icerisinde tek bir ECMO yerleskesi olabilecegi gibi, tum yogun bakim uniteleri icerisinde de ECMO yapilabilir veya mevcut yogun bakim unitesinin bir bolumu ECMO hastalari icin ayrilir. Acil durumlar icin cok iyi bir iletisim sistemi olmalidir. Tum ekipmanin olasi acil durumlar icin bir yedegi bulunmalidir. Ekipmanin, ureticinin onerdigi periyodik bakimlari yapilmalidir. The Joint Commission (TJC) duzenlemelerine gore dokumantasyon yapilmalidir. ECMO merkezinde bulunmasi gereken disiplinler olmalidir. Hastane ici ve disi ECMO transferlerinde belirlenmis kurallar izlenmelidir. ECMO'daki veya ECMO'dan cikan hastalarin psikososyal durumlari mutlaka goz onunde bulundurulmali ve gereken tedbirler uygun branslar ile birlikte alinmalidir. Yenidogan hastalar icin norogelisimsel takip programi olusturulmalidir. ECMO program yoneticisi, ECMO koordinatoru, ECMO doktoru ve ECMO spesiyalistinden olusan ECMO yonetim semasi saglanmali ve gorev tanimi yapilmalidir. Bu sistematik disinda yapilan ECMO uygulamalari bir program degil, bireysel uygulamalar seklinde olacaktir. ECMO spesiyalisti olan ECMO hemsiresinin en az bir yillik yenidogan, cocuk, kardiyak veya eriskin yogun bakim tecrubesi olmali, 1:1 veya 1:2 hasta bakimi vermesi saglanmalidir. ECMO programinin basarisi ECMO spesiyalistinin basarisina baglidir. Tum takim elemanlari birlik ve beraberlik icerisinde calismalidir.

ECMO egitim konu basliklari ve ECMO teknik uygulamalari cok ayrintili bir sekilde tanimlanmistir (18). Daha once de belirtildigi gibi en az 1 yil yogun bakim tecrubesi olan aday bu temel egitimi devamsizlik yapmadan tamamladiktan sonra yazili veya sozlu sinava girerek yeterlilik kazanir. Calismaya basladiktan sonra da yeterlilik kontrolu devam eder. Merkezin belirledigi araliklarla kurslara katilir, sozlu veya yazili sinavlara tekrar girilir ve belirlenmis bir suredeki ECMO uygulama saati doldurulur. Yillik 6 ECMO uygulamasindan az yapilirsa egitim surecinin tekrarlanmasi gereklidir.

Programin sonuclari degerlendirilirken basari icin yalnizca hayatta kalim degil, standart yontemlerle olculen komplikasyonlar da dikkate alinmalidir.

Ulkemizde de ECLS egitimi ve surekliligi hastanemiz onderliginde ve Penn State Hershey Tip Fakultesi isbirligi ile 2011 yilinda "Istanbul Sempozyumlari" adi altinda baslatilmis ve bugune kadar 4.'su yapilmistir (6, 17, 19). Sunumlar ve wet-lablar ile ulkenin cesitli bolgelerinden katilan perfuzyonistlere ECLS hakkinda guncel bilgiler verilmistir.

Simulasyon ile egitim

Uzun yillardan beri ozellikle askeriye ve hava tasimaciliginda ucus egitimleri icin rutin ve olasi acil durumlari taklit eden simulasyon programlari kullanilmistir. Son yillarda cerrahi basta olmak uzere tibbin degisik branslarinda da kullanilmaya baslanmistir. ECLS simulasyonlari da bu kullanim alanlari arasina girmistir. Hem hasta hem de ECLS sistemi acisindan gercekci bir ortam olusturarak egitim verilmesi amaclanmaktadir. ECLS egitimindeki yerinin onemi yapilan calismalar ile gosterilmistir (20, 21). Egitim sirasinda degisik senaryolar olusturarak her turlu olasi komplikasyona karsi onceden hazirlik yapilmaktadir. Hayvan laboratuvari ve wet-lab'a gore avantaji vardir cunku egitime "hastanin" fizyolojik parametreleri de katilmaktadir. ECMO merkezlerinin egitiminin onemli bir parcasi olmustur.

Sonuc ve oneriler

Tum bu aciklamalar sonucunda ECMO, dunyanin gelismis ulkelerinde uygulanan, olumcul bir hastalik durumunda tibbi tedaviye yanit alinamayan durumlarda hayatta kalimi saglayan bir tedavi seklidir. Yuksek bir maliyeti olsa da akut, olumcul bir hastaliktan saglikli bir yasama donmenin olculebilir bir degeri yoktur. Ulkemizde de yeni gelismeye baslayan bu yontemin temelleri saglam atilmali, tarif edilmis yonergelere uyulmalidir. ECMO merkezleri mi, ECMO yapan merkezlere mi ihtiyacimiz oldugu tespit edilmelidir. ECMO programinin mutlak sistematigi iyi anlasilmali, yanlis yapilanmalardan kacinilmalidir. Belirtilen talimatnamelere uyulmadan yapilan ECMO girisimlerinin sonucsuz kalacagi, harcanan paralarin bosa gidecegi unutulmamalidir. ECMO programinin basarisindaki en onemli kisim olan egitim uzerinde durulmali, yurt disi kurslarina katilmali, ELSO faaliyetleri takip edilmeli ve ELSO uyelikleri yapilmalidir. Ayrica ulusal bir ECMO veri bankasi olusturulmali ve tum sonuclar, olumlu-olumsuz, paylasilmalidir. Tum dunyada halen butun ECMO komplikasyonlari ELSO catisi altinda paylasilmakta ve bunlardan cikarilan dersler ile daha iyi ECMO uygulamalari yapilmaktadir. Alisila geldik tedaviler ile karsilastirildiginda sag kalim olarak daha iyi sonuclar elde edilmektedir (22). Alisila geldik tedaviler ile %50'nin altinda yasam sansi olan hastalara %50-90 arasinda bir sans saglamakta ve %5-15 hasara neden olmaktadir. Sonuclari bilimsel olarak kanitlanmis olan bu tedavi yontemi icin ozellikle cocuk hastalardaki faydasi goz ardi edilmemelidir. "Bir topluma verilen deger, o toplumun karakteristiklerine baglidir", Robert H. Bartlett.

Cikar catismasi: Bildirilmemistir.

"Peer-review" degerlendirilmesi: Ic bagimsiz degerlendirme.

Yazarlik katkilari: Fikir--S.H., A.U.; Tasarim--S.H.; Denetleme-S.H., A.U.; Kaynaklar--S.H.; Malzemeler--S.H.; Veri toplanmasi ve/ veya islemesi--S.H.; Analiz ve/veya yorum--S.H., A.U.; Literatur taramasi--S.H.; Yazi yazan--S.H.; Elestirel Inceleme--S.H., A.U.

Kaynaklar

(1.) Bartlett RH, Gazzaniga AB, Fong SW, Jefferies MR, Roohk HV, Haiduc N. Extracorporeal membrane oxygenator support for cardiopulmonary failure. Experience in 28 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73: 375-86.

(2.) Bartlett RH. 2002 Radvin lecture in basic science. Artificial organs: basic science meets critical care. J Am Coll Surg 2003;196: 171-9. [CrossRef]

(3.) Wolfson PJ. The development and use of extracorporeal membrane oxygenation in neonates. Ann Thorac Surg 2003; 76: S2224-9. [CrossRef]

(4.) ELSO GUIDELINES FOR ECMO CENTERS, version 1.7, February 2010, www.elso.med.umich.edu

(5.) Groom RC, Froebe S, Martin J, Manfra MJ, Cormack JE, Morse C, et al. Update on pediatrics perfusion practice in North America: 2005 survey. J Extra Corpor Technol 2005; 37: 343-50.

(6.) 4.Istanbul Sempozyumu: Pediyatrik Yasam Destek Sistemleri ve Pediyatrik Kardiyopulmoner Bypass: 2012'deki En Son Yenilikler, 28.07.2012, Istanbul, Turkiye

(7.) Guan Y, Su X, McCoach R, Kunselman A, El-Banayosy A, Undar A. Mechanical performance comparison between RotaFlow and CentriMag centrifugal pumps in an adult ECLS model. Perfusion 2010; 25: 71-6. [CrossRef]

(8.) Zonies D, Bein T, Phillip A, Zimmerman M, Benson C, Fortuna G, Silvey S, (Regensburg) VV-ECMO initiation and transport of NATO combat casualties from a war zone, Presented at the 1st EuroELSO Congress; May 11-13, 2012, Rome, Italy

(9.) Qiu F, Talor J, Zahn J, Pauliks L, Kunselmann AR, Palanzo D, et al. Translational Research in Pediatric Extracorporeal Life Support Systems and Cardiopulmonary Bypass Procedures: 2011 Update. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery 2011; 2: 476-81. [CrossRef]

(10.) Vasavada R, Feng Qiu, Undar A. Current status of pediatric/neonatal extracorporeal life support: clinical outcomes, circuit evolution, and translational research. Perfusion 2011; 26: 294-301. [CrossRef]

(11.) Palanzo D, Qiu F Baer L, Clark JB, Myers JL, Undar A. Evolution of the Extracorporeal life support circuitry. Artif Organs 2010; 34: 869-73. [CrossRef]

(12.) Khan S, Vasavada R, Qiu F, Kunselman A, Undar A. Extracorporeal life support systems: alternative vs. conventional circuits. Perfusion 2011: 26: 191-8. [CrossRef]

(13.) Reed-Thurston D, Shenberger J, Qiu F, Undar A. Neonatal extracorporeal life support: will the newest technology reduce morbidity? Artif Organs 2011; 35: 989-96. [CrossRef]

(14.) Lorusso R, Gelsomino S, Vizzardi E, De Cicco G, Mastropierro R, Mariotti M, et al. Heparinless ECMO: A Feasible and effective procedure for multidisciplinary procedural complications or management. Presented at the 1st Euro-ELSO Congress; May 11-13, 2012, Rome, Italy

(15.) Dando H, Gill M, Dittmer J, O'Shaughnessy K, Lei J, McCauley J, et al. Alternative Anticoagulation for Extracorporeal Membrane Oxygenation. Presented at 7th International Conference on Pediatric Mechanical Circulatory Support Systems & Pediatric Cardiopulmonary Perfusion; May 5-7, 2011, Philadelphia, USA

(16.) Mizuno T, Tatsumi E, Nishinaka T, Katagiri N, Ohikawa M, Naito H, et al. Observation of alveolar fibrosis in a goat following venoarterial bypass for up to 5 months using extracorporeal membrane oxygenation. J Artif Organs 2004; 7: 107-9. [CrossRef]

(17.) Undar A, Haydin S, Yivli IP Weaver B, Pauliks L, Cicek AE, et al. Istanbul Symposiums on Pediatric Extracorporeal Life Support Systems. Artif Organs 2011; 35: 983-8. [CrossRef]

(18.) Ogino MT, Chuo J, Short BL. ECMO Administrative and Training Issues, and Sustained Quality. In: Annich GM, Lynch WR, MacLaren G, Wilson J, Bartlett RH, editors. ECMO Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. 4th Edition 2012.p.479-95.

(19.) Undar A, Alkan-Bozkaya T, Palanzo D, Ersayin-Kantas H, Chin C, Odemis E, et al. Istanbul symposium on neonatal and pediatric cardiopulmonary bypass procedures. Artif Organs 2012; 36: 463-6. [CrossRef]

(20.) Anderson JM, Boyle KB, Murphy AA, Yaeger KA, LeFlore J, Halamek LP Simulating Extracorporeal Membrane Oxygenation emergencies to improve human performance. Part I: methodologic and technologic innovations. Simul Healthc 2006; 1: 220-7. [CrossRef]

(21.) Anderson JM, Murphy AA, Boyle KB, Yaeger KA, Halamek LP Simulating Extracorporeal Membrane Oxygenation emergencies to improve human performance. Part II: assessment of technical and behavioral skills. Simul Healthcr 2006; 1: 228-32. [CrossRef]

(22.) UK Collaborative ECMO Trial Group. UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. Lancet 1996; 348: 75-82. [CrossRef]

Sertac Haydin, Akif Undar [1]

Istanbul Mehmet Akif Ersoy Gogus ve Kalp Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Kalp Damar Klinigi, Istanbul- Turkiye

[1] Department of Pediatrics, Surgery and Bioengineering, Penn State Hershey Pediatric Cardiovascular Research Center, Penn State Hershey College of Medicine, Hershey-USA

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Sertac Haydin, Istanbul Mehmet Akif Ersoy Gogus Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Kalp Damar Cerrahisi, Istanbul-Turkiye Tel: +90 532 242 69 86 Faks: +90 212 471 94 94 E-posta:

sehaydin@hotmail.com

Kabul Tarihi/Accepted Date: 15.03.2013 Cevrimici Yayin Tarihi/Available Online Date: 24.07.2013

doi: 10.5152/akd.2013.182

Tablo 1. ECLS icin kullanilan oksijenatorler

Oksijenator   EurosetsEcmo   Novalung           Sorin      Lilliput
                             iLA activve,       Dideco-    2 ECMO
                             iLA membrane       Eos Ecmo
                             ventilator

Ozellikler    Eriskin        Eriskin, cocuk     Eriskin    Eriskin
                             C[O.sub.2]
                             uzaklastirilmasi

Oksijenator   Maquet-     Medos Hilite LT
              QuadroxD,   7000, 2400, 1000
              ID

Ozellikler    Eriskin,    Eriskin, cocuk,
              cocuk,      yenidogan
              yenidogan

ECLS--ekstrakorporeal yasam destegi
COPYRIGHT 2013 KARE Publishing
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Haydin, Sertac; Undar, Akif
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Sep 1, 2013
Words:4717
Previous Article:Validity of the Turkish version of the European Heart Failure Self-Care Behavior Scale/Avrupa Kalp Yetersizligi Oz-bakim Davranis Olcegi'nin...
Next Article:The effects and mechanisms of action of diethylcarbamazine citrate in isolated rat hearts/dietilkarbamazin sitrat'in izole sican kalplerindeki...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters