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Un abordaje de la violencia desde la salud publica: el proyecto de Prevencion Temprana en Medellin.

Resumen

La violencia es un problema prioritario en Colombia. Aunque tradicionalmente se ha abordado desde los sectores judicial y policial, la salud publica tambien tiene herramientas que podrian contribuir a su solucion. La salud publica desarrolla cuatro pasos para prevenir o controlar los problemas de salud: 1. Detecta que problemas son prioritarios, por su frecuencia y gravedad; 2. Identifica las poblaciones con mayores riesgos de sufrirlas y sus factores de riesgo; 3. Identifica / desarrolla, adapta y evalua intervenciones para prevenir dichos problemas, y; 4. Disemina los resultados para extender la implementacion de estas intervenciones. En este trabajo se describe la aplicacion de estos pasos en el diseno e implementacion del proyecto de Prevencion Temprana en Medellin, a manera de ejemplo de un abordaje al problema de la violencia desde la salud publica.

Palabras Claves: Violencia, salud publica, prevencion primaria (fuente: DeCS, BIREME).

A public health approach to violence: the Early Prevention Project in Medellin

ABSTRACT

Violence is a priority problem in Colombia. Although violence has been traditionally approached from the perspectives of law and order, the tools of public health may also be used to contribute to solving this problem. Public health proposes a four step approach to prevent health problems: (1) defining the problem, (2) identifying its causes, (3) developing and evaluating interventions, and (4) disseminating effective interventions for widescale implementation. This paper describes how these methods were used to approach this problem in the city of Medellin.

Key Words: Violence, public health, primary prevention (source: MeSH, NLM).

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Tradicionalmente, la violencia y la criminalidad han sido preocupacion del sector judicial y policial. Sin embargo, por distintas razones que se explicaran mas adelante, la salud publica ha empezado a afrontar el problema con sus multiples herramientas. En este trabajo se describe un ejemplo de un abordaje al problema de la violencia desde la salud publica.

La salud publica es el conjunto de conocimientos y herramientas orientados al mantenimiento y mejoramiento de la salud de la poblacion (1). Estos conocimientos y herramientas son tomados de diversas disciplinas entre ellas, la epidemiologia, medicina, educacion, psicologia, sociologia, antropologia, zootecnia, ingenieria ambiental, comunicacion, administracion y politica.

Para abordar los problemas que le concierne, la salud publica desarrolla cuatro pasos (2):

1) detecta que problemas son prioritarios, por su frecuencia y gravedad,

2) identifica las poblaciones con mayores riesgos de sufrirlas y sus factores de riesgo,

3) identifica/desarrolla, adapta y evalua intervenciones para prevenir dichos problemas, y

4) disemina los resultados para extender la implementacion de estas intervenciones.

La aplicacion de este metodo ha demostrado ser muy efectivo en el control de multiples tipos de problemas de salud en muchos contextos. A continuacion se describe la implementacion de estos pasos en el diseno del programa de Prevencion Temprana de la Violencia en Medellin.

PASO 1. Reconocimiento de la magnitud y gravedad del problema de la violencia

En la salud publica, se ha delimitado el problema de la violencia a lesiones fatales y no fatales intencionalmente infligidas asi como la amenaza de lesion con arma (3). Con esta delimitacion no se pretende desconocer otros tipos de violencia. Simplemente se busca delimitar el problema a una de sus manifestaciones concretas (o medibles) alrededor de lo cual existe consenso en cuanto a su gravedad e impacto para la salud.

En Colombia, las lesiones fatales por violencia comenzaron a incrementarse vertiginosamente en la segunda parte de la decada de los ochenta. Desde una tasa promedio de 23, 8 por 100 000 habitantes, antes de iniciarse este incremento, llego a una tasa de 78 por 100 000 habitantes en 1991 (4). Un incremento claramente epidemico desde el punto de vista de la salud publica. Esta tasa era la mas alta en toda la region de las Americas (5).

Por el numero de muertes, hospitalizaciones e incapacidades, desde 1990, el Ministerio de Salud identifico el problema de las lesiones violentas como problema prioritario en el pais (6). El estudio de la Carga de la Enfermedad en Colombia corroboro su importancia. El homicidio y lesiones no fatales intencionalmente infligidas generan el 25% de los dias saludables perdidos (7), carga muy por encima de las enfermedades infecciosas, el cancer y las enfermedades cardiovasculares.

En 1991, un grupo de expertos en Colombia senalo la heterogeneidad del problema, describiendo varios tipos de violencia (8). Entre los distintos tipos de violencia, la delincuencia comun y los conflictos interpersonales parecen aportar la mayor proporcion de muertes y lesionados (4).

PASO 2. Poblaciones en riesgo y factores determinantes

Al comparar las variaciones por lugar, Antioquia, y en especial Medellin, resultaban ser las regiones mas afectadas (4). Los datos tambien mostraban que el problema era mayor en area urbana y que afectaba especialmente a hombres jovenes. Durante el periodo 1975 - 1995, la tasa de mortalidad por homicidio en Antioquia para los individuos de 15 a 19 anos se cuadruplico (de 132 por 100 000 habitantes en 1979 a 488 en 1994) y para los individuos de 20 a 24 anos, la tasa se triplico en este mismo periodo, siendo mas notorios estos incrementos entre los hombres. Asi en 1994, en el grupo de hombres de 20 a 24 anos se alcanzo una tasa de homicidios de 1 044 por 100 000 habitantes, o sea del 1 % (9) .

La revision sistematica del conocimiento disponible sobre el problema llevo a un grupo de expertos a concluir que la violencia es el resultado de la interaccion y sumatoria de multiples factores a muchos niveles (10). Ninguno de estos factores es suficiente ni esencial en la cadena causal.

A diferencia de muchos esfuerzos gubernamentales frente a la violencia, los dirigentes del gobierno y de la empresa privada en Medellin optaron por fundamentar sus acciones de prevencion sobre bases cientificas (11). El resultado de este analisis llevo a plantear el Programa de Convivencia Ciudadana como una estrategia multifocal (a nivel individual, familiar, comunitario y social), con metas a largo plazo en cuyo diseno participaron expertos nacionales e internacionales y mas de 500 personas de al menos 80 instituciones de Medellin (11).

El Programa de Convivencia Ciudadana se divide en Componentes, subcomponentes y proyectos, estos componentes son (11):

* Promocion de la Convivencia en ninos y jovenes

* Comunicacion Social como Promotora de la Convivencia Ciudadana

* Justicia Cercana al Ciudadano

Cada uno de estos componentes se desarrolla a traves de proyectos, los cuales ejecutan las diferentes estrategias necesarias para la construccion de la Convivencia. A su vez, estos componentes de accion directa estan complementados con estrategias indirectas que buscan la modernizacion de las entidades gubernamentales y no gubernamentales y la recoleccion sistematica de informacion sobre indicadores de violencia y sus factores de riesgo en el "Observatorio de la Violencia".

El proyecto descrito aqui, Prevencion Temprana de la Violencia, hace parte del componente de Promocion de la Convivencia en Ninos y Jovenes, el cual desarrolla otros proyectos, como:

* El Trabajo en Red de instituciones para la prevencion de la agresion, el alcoholismo, la drogadiccion y la sexualidad insegura en jovenes;

* Rehabilitacion de menores infractores y agresores intrafamiliares; y

* Reinsercion social de jovenes agresores.

Recientemente, el nuevo Alcalde incluyo otras estrategias como:

* Capacitacion para el empleo

* Escuelas y bandas de musica

* Escuelas del deporte y la recreacion

* Mesas barriales para la convivencia

El Proyecto de Prevencion Temprana de la Violencia se baso en la evidencia empirica sobre la historia natural de la delincuencia y los factores asociados aportada por dos investigaciones colombianas (12-14). Estas investigaciones senalaron al menos dos caminos a la delincuencia: un primer camino, marcado por la aparicion temprana (incluso antes de los 6 anos de edad) y persistente de comportamientos agresivos y antisociales a diferentes edades lo cual se encontro estadisticamente asociado a antecedentes familiares de criminalidad y violencia, alto nivel de conflicto familiar, pobreza extrema, rechazo, falta de afecto, disponibilidad y supervision por parte del cuidador primario y el ser victima de estrategias disciplinarias extremas. El segundo camino, se caracterizaba por la ausencia de problemas de comportamiento durante la ninez haciendo su primera aparicion durante la adolescencia usualmente comenzando con desercion escolar y el consumo de alcohol alrededor de los 12 anos. La falta de supervision y menor nivel de educacion del padre fueron los factores asociados en este segundo grupo. La percepcion de que la madre era abrumada por los problemas de la vida fue una caracteristica estadisticamente asociada a la delincuencia en ambos grupos.

Los hallazgos de estas investigaciones corroboraban para Colombia el conocimiento cientifico publicado internacionalmente sobre la existencia de estos dos grupos y los factores asociados a ello, en especial para el grupo de aparicion temprana.

Segun la literatura sobre este grupo de aparicion temprana, se sabe que si bien el comportamiento agresivo aparece en casi todos los seres humanos en los dos primero anos de vida (15), despues de esta edad, la gran mayoria de los ninos "desaprenden" la agresion en la etapa preescolar. Persisten estos problemas de comportamiento agresivo y antisocial en la etapa escolar en un 10-15 % de los ninos. Sin intervencion, los problemas persistiran hasta la edad adulta en la mitad de ellos (16-17). El grupo de ninos que muestra mayores niveles de agresion en diferentes contextos tiene la mayor probabilidad de persistir.

Las consecuencias para aquellos en que esta conducta persiste son especialmente graves. Para ellos, hay mayores probabilidades de pobre desempeno academico, desercion escolar, consumo temprano y excesivo de alcohol y droga, precocidad y promiscuidad sexual, infraccion de normas de transito, porte de armas, inestabilidad laboral y afectiva, violencia domestica, delincuencia y criminalidad adulta (16). Es tal la relacion entre la agresion y el comportamiento antisocial a temprana edad y la criminalidad adulta que varios autores han concluido que es su mejor predictor (18-19). Y aunque dentro de la poblacion de delincuentes o violentos este grupo de 'precoces y persistentes' sean la minoria, contribuyen de manera desproporcionada a las tasas de delitos (17,20).

Los factores asociados con la persistencia de la agresion en este subgrupo de ninos son multiples, interactuantes y con efecto acumulativo (21). Aunque se han identificado muchos factores a distintos niveles (22), la salud publica le da prelacion a aquellos que son mas facilmente modificables. No quiere decir con ello que desprecie la importancia de factores sociales o estructurales como la pobreza o la impunidad. Solo que reconoce que no esta directamente en sus manos cambiar este tipo de factor. Por ello, en este programa se centraron los esfuerzos en modificar factores familiares e individuales.

La familia puede contribuir a la generacion de comportamientos violentos de varias maneras. En primer lugar es en la familia donde el nino observa y aprende sus primeros comportamientos. La investigacion empirica muestra que las familias de jovenes y adultos agresivos son con mayor frecuencia mas violentas y conflictivas (14,18,21). Los padres de ninos agresivos tienden a utilizar con mayor frecuencia estrategias coercitivas en la crianza (23-24). En especial, el maltrato es uno de los factores mas frecuentemente senalado como determinante de agresion aunque vale la pena aclarar que la mayoria de los ninos maltratados no se convierten en agresores (25). Tambien se ha encontrado que las familias de ninos con problemas de agresion utilizan con menos frecuencia comportamientos prosociales y tienden a ignorar estos comportamientos en sus hijos (23). El nino tambien puede aprender a utilizar la violencia ante las respuestas permisivas de los padres a su uso. Se ha observado una mayor tendencia a tolerar el comportamiento coercitivo del nino (por ejemplo, desobediencia, pataletas, o agresion hacia otros) en las familias de ninos con problemas de agresion (22).

Estos factores (padres con pocos comportamientos prosociales, que utilizan estrategias coercitivas de crianza y tolerantes de los comportamientos coercitivos y agresivos del nino) podrian explicar el por que los agresores tienden a valorar el uso de la violencia como estrategia para resolver problemas y carecer de otras estrategias para afrontar los problemas (26).

Es probable que muchos factores comunmente asociados a la violencia (como por ejemplo, la pobreza, ausencia de padre, falta de red de apoyo) actuen a traves de su influencia sobre la calidad y cantidad de las relaciones de los ninos con los padres (27). Estos factores externos pueden dificultar la relacion de los padres con los hijos, tornarlos conflictivos y ademas, disminuir su capacidad para acompanarlos adecuadamente.

Por otro lado, la literatura anglosajona, especialmente Canadiense y de los Estados Unidos, reporta que, ya desde la edad preescolar, los ninos persistentemente agresivos presentan una serie de deficits en su interpretacion de estimulos (26), similares a los observados en menores infractores (28), hombres que agreden a sus conyuges o companeras (29-30), y maltratadores de ninos (31). En general, los agresores tienden a ser hipervigilantes e hipersensibles, sobretodo a estimulos negativos, y tienden a interpretar estos estimulos como si tuvieran una intencion hostil, no buscan mas informacion sobre el problema, no consideran la perspectiva del otro, son muy impulsivos y al carecer de estrategias alternas, utilizan en primer lugar la agresion como respuesta.

Con base en lo anterior, para el Proyecto de Prevencion Temprana se decidio primero, tomar el comportamiento agresivo de aparicion temprana como un signo precoz y altamente predictivo de la violencia adulta. En aquellos ninos con este signo precoz, se propuso modificar los patrones de crianza violentos, abusivos y tolerantes o inconsistentes frente a este comportamiento y corregir los deficits cognoscitivos para la interrelacion como hipersensibilidad, atribucion hostil, no explorar ni considerar la perspectiva del otro, control de la impulsividad y la falta de habilidades prosociales.

PASO 3. Se identifica, desarrolla/adapta y evalua una intervencion para la prevencion efectiva del problema

Con el fin de identificar experiencias cientificamente validadas y efectivas para la prevencion o deteccion temprana de comportamientos violentos, se realizo una revision sistematica de la literatura mediante busquedas computarizadas en bases de datos con publicaciones en ciencias de la salud (MEDLINE) y ciencias sociales (PSYCHLIT) asi como revisiones recientes sobre el tema de la literatura (32). Se incluyeron solo aquellas intervenciones en que el impacto fue medido con instrumentos estandarizados y validados en terminos de agresion o comportamiento antisocial al menos un ano despues de la intervencion y comparados frente a un grupo control, con una muestra total de al menos 50 o mas ninos menores de 12 anos.

Se encontraron 25 experiencias de las cuales dos midieron su impacto en criminalidad adulta, 10 en delincuencia juvenil, y 15 en problemas de comportamiento. Las intervenciones como psicoterapia individual, consejeria estudiantil, programas informativos y aquellos orientados al control de la ira, mediacion por pares, y los programas escolares sobre resolucion de conflictos fueron eliminadas porque su efectividad habia sido declarada dudosa por varios grupos expertos (33,34).

En general, se encontraron en las publicaciones elegidas actividades dirigidas a ninos, a padres de familia o maestros. Estas actividades eran combinadas con distintas intensidades y variaciones en sus contenidos, dirigidas a veces a la poblacion general, otras a un subgrupo de alto riesgo (generalmente por condiciones socioeconomicas) y otras solo al subgrupo de ninos que ya manifiestan problemas de comportamiento.

En su gran mayoria, estas experiencias se desarrollaron y se validaron en poblaciones de muy bajo estrato social, bajo nivel de educacion y altas tasas de desempleo, caracteristicas propias de nuestro contexto socioeconomico. Incluso algunas de ellas se desarrollaron en poblaciones de origen Hispano.

Entre las intervenciones dirigidas al nino se encontraron las orientadas a:

* mejorar su desempeno academico, siendo especialmente exitosas cuando se inician en la edad preescolar y se trabaja en grupo pequeno (relacion maestro: alumno de 5:1). En estas intervenciones no es claro si el involucrar a los padres de familia en las actividades educativas sea un componente indispensable.

* fortalecer o mejorar las habilidades prosociales del nino ensenandole a comprender las manifestaciones emocionales y desarrollando destrezas para el autocontrol, la comunicacion e interaccion con otros, el analisis y solucion de problemas interpersonales; ya sea en el aula escolar dirigido por el maestro o en grupos pequenos de ninos con problemas y conducido por psicologos y otros profesionales. Estas actividades fueron efectivas tanto en ninos con problemas de comportamiento como en ninos con alto riesgo. Sin embargo, se debe adaptar su contenido cognoscitivo para ninos menores de 7 anos.

* facilitar su interaccion con un 'mentor' o padrino (un adulto del mismo genero y raza que sirve de modelo y provee soporte emocional y tangible). Como soporte cientifico, solo se encontro un ensayo controlado con resultados positivos. Es necesario evaluarlo mas para establecer la consistencia de este resultado.

* suministrar medicamentos, especificamente el metilfenidato o Ritalina R para el subgrupo de ninos con sindrome de hiperactividad y deficit de atencion. Ayuda a este grupo de ninos a aprovechar mejor las actividades escolares o cualquier tipo de intervencion.

Entre las actividades dirigidas a padres de familia se encontraron:

* visitas domiciliarias, principalmente durante el embarazo y primeros anos de vida, con el fin de mejorar el soporte social, las posibilidades de superacion para la madre (mediante educacion formal y empleo), y los conocimientos sobre autocuidado de la madre y el nino,. Estas in tervenciones fueron efectivas, en especial, cuando logran modificar el rumbo de vida de la madre y movilizan su red de soporte.

* visitas domiciliarias, consultas individuales o talleres en donde solos o en grupos pequenos, los padres aprenden a: (a) comunicarle claramente al nino sus expectativas frente a comportamientos positivos y negativos, (b) identificar aspectos positivos y negativos de los comportamientos del nino, (c) identificar factores que anteceden o precipitan estos comportamientos en el nino, (d) responder positivamente (por ejemplo, con atencion, elogios, privilegios o premios) ante los comportamientos positivos del nino, y (e) proveer consecuencias negativas no abusivas a sus comportamientos negativos (como el "time" o perdida de privilegios).

Similar a las intervenciones dirigidas a los padres de familia para mejorar estrategias disciplinarias, se encontraron varias intervenciones en que entrenaron a maestros en el uso contingente de la retroalimentacion positiva y la comunicacion clara de normas y expectativas. Esta intervencion disminuye los problemas en el aula pero por si solo no es suficiente para disminuir la incidencia de delincuencia. Ademas de esta actividad, los maestros tambien han sido entrenados para fortalecer o mejorar las habilidades prosociales del nino ensenandole a interpretar distintas emociones y desarrollando destrezas para el autocontrol, la comunicacion e interaccion con otros y el analisis y solucion de problemas interpersonales en el aula escolar.

Todas las actividades anteriores han mostrado, mediante multiples ensayos experimentales, su efectividad en la reduccion de comportamientos agresivos en los ninos. En distintas combinaciones, han demostrado tambien su impacto a largo plazo en la reduccion de la delincuencia juvenil y la criminalidad adulta.

Dada la multiplicidad y efecto acumulativo de los factores de riesgo de la violencia temprana, varios grupos expertos concuerdan en que un programa de intervencion debe dirigirse a varios factores simultaneamente, iniciarse lo mas tempranamente posible y tener la suficiente intensidad y duracion (por lo menos dos anos) para generar un impacto (34-36). Ademas, sugieren la conveniencia de ofrecer alguna intervencion para la poblacion general y reforzar esta con actividades especificas para los ninos con problemas para evitar los riesgos de estigmatizacion (36). Por ello, ademas del trabajo con las familias de los ninos con problemas de comportamiento, se penso, para Medellin, en una estrategia para toda la poblacion escolar.

Con base en esta revision, y teniendo en cuenta los obstaculos y oportunidades dadas por diferentes profesionales de la Secretaria de Educacion de Medellin y organizaciones no gubernamentales que trabajan con ninos, se adaptaron las estrategias que tuvieron mayor consistencia y viabilidad en este contexto.

Intervenciones como la medicacion con Ritalina y el trabajo en grupos pequenos (5 ninos por maestra) se consideraron poco viables en Medellin. Para la primera se encontro poca aceptabilidad ademas de necesitar una infraestructura de profesionales especializados en el diagnostico y medicacion. Para la segunda, no se contaba en el ambito de la intervencion los recursos necesarios para mantener esta relacion alumno/maestro. Por el contrario, se observan en el sistema una relacion de 40-50 alumnos por una maestra. De alli que la intervencion elegida para la ciudad fue una intervencion dirigida a los dos contextos esenciales de la socializacion de los ninos: la familia y la escuela.

Descripcion del proyecto

En la escuela se propuso un trabajo con los maestros de primaria y jardineras del nivel preescolar con el cual se pretende facilitar la reflexion critica sobre la agresion en los ninos en la vida cotidiana, y las estrategias que usan para comunicarse, mantener la disciplina en el aula, resolver conflictos. Tambien se brindan herramientas a los docentes y jardineras para la ensenanza de comportamientos prosociales en los ninos.

Para brindar una mayor atencion a los mas necesitados, se propuso identificar a los ninos que ya presentan problemas de comportamiento agresivo y antisocial, mediante un instrumento de tamizaje validado para la ciudad de Medellin, para realizar un trabajo con sus padres, los cuales a traves de la reflexion critica sobre sus metodos de acompanamiento, comunicacion, expresion de la afectividad y ensenanza de normas, puedan asumir pautas de crianza contingente y consistentes frente a los comportamientos del nino.

La metodologia de intervencion del proyecto es reflexiva, orientada desde los constructos personales (38), es decir, partiendo de la experiencia personal y privilegiando la participacion activa de los docentes y padres en el reconocimiento de sus maneras de educar y en la toma de decision frente a la modificacion de sus pautas y actitudes en la educacion y crianza de los ninos.

Con la aplicacion de estas metodologias de intervencion se espera reducir la prevalencia de ninos con problemas de comportamiento (agresion, oposicion y conducta antisocial) e incrementar la prevalencia de ninos con comportamientos prosociales a favor de la interaccion social.

La adaptacion de instrumentos y la construccion y adaptacion de los manuales fue realizada por la firma consultora Union temporal Corpindes, Surgir, y Fundacion para el Bienestar Humano. Para ello, tradujeron los instrumentos, se revisaron y se probaron en una pequena muestra de ninos para hacerles los ajustes necesarios. El contenido de los manuales fue tomado de varias fuentes (3943), traducido y adaptado al contexto de Medellin, y revisado por expertos.

Actualmente el proyecto esta finalizando la prueba piloto en 21 escuelas y 24 hogares infantiles de las comunas 1, 3, 8 y 9 de la ciudad de Medellin. Teniendo como beneficiarios a 303 maestros, 140 jardineras y 2 900 familias. Se ha recolectado informacion de tipo cualitativo mediante observaciones directas de las actividades y entrevistas con participantes para realizar la evaluacion formativa con base en la cual se introduciran los ajustes necesarios a los manuales, los instrumentos y los procedimientos del programa.

PASO 4. Se difunden los resultados para extender la implementacion.

Terminada la prueba piloto, en este proximo ano se espera extender el programa hasta cubrir a 102 257 ninos, de los cuales 7 721 son ninos preescolares en Hogares Infantiles de ICBF, 82 758 son ninos de basica primaria en el sector publico y 12 040 son ninos del sector privado.

El programa espera capacitar a 2 020 docentes de los grados 0 y 1 a 5 de primaria de 138 instituciones educativas oficiales, 326 de 90 instituciones educativas privadas y 257 jardineras de 56 Hogares Infantiles del ICBF. Reforzara la accion de la escuela entre los ninos con problemas de comportamiento mediante el trabajo con alrededor de 17 500 familias (aproximadamente el 10 % de la poblacion total).

Limitaciones

En el desarrollo de este proyecto no han faltado los problemas. Con el cambio de gobierno municipal se eliminaron elementos claves para la evaluacion del proyecto como la comparacion del impacto frente a un grupo control y la contratacion de una firma consultora para la sistematizacion de la informacion recolectada. Sin embargo el Municipio de Medellin y la Secretaria de Educacion en respuesta a ello hicieron convenios con la Universidad de Antioquia para que esta tomara la informacion resultante de la implementacion del programa, la sistematizara y fuera puesta al servicio de los estudiantes para sus investigaciones. Hasta el momento se han aprobado tres investigaciones en la Facultad de Salud Publica de la misma universidad:

* Comportamientos psicosociales y trastornos deficitarios en escolares de 3 a 8 anos de la ciudad de Medellin, 2001,

* Evaluacion de los efectos iniciales de un programa de prevencion temprana de comportamientos agresivos y del consumo de sustancias psicoactivas en Medellin, Colombia: estudio de seguimiento cuasi-experimental en escuelas y guarderias infantiles" aprobado por OPS y financiado por OPS.

* Tipologias de comportamiento psicosociales en ninos de 3 a 11 anos, evaluados en la comuna popular de Medellin, 2001.

Adicionalmente se encontro en las entidades ejecutoras una gran resistencia al uso de instrumentos estandarizados para la medicion de impacto. Esta resistencia, junto con limitaciones logisticas, impidio el uso de los instrumentos que requerian observacion directa dejando componentes del proyecto sin evaluacion. En respuesta, se espera construir indicadores cualitativos con la participacion de los diferentes actores.

A pesar del trabajo de adaptacion y validacion de los instrumentos previos a la prueba piloto, en terreno, algunos instrumentos resultaron muy extensos o dispendiosos, con problemas en el lenguaje que podria alterar la validez de la informacion recolectada

De otro lado, el programa se enfrenta a fuertes criticas en distintos sectores, incluyendo el academico, precisamente por su enfoque epidemiologico y su confianza en la evidencia empirica por encima del saber y las experiencias locales que desafortunadamente carecen de evaluaciones rigurosas. Es por tal motivo que las firmas ejecutoras del programa han utilizado textos complementarios de origen psicodinamico para la capacitacion de docentes, con lo cual se pretendia imprimir un enfoque menos directivo en la relacion con el nino, el docente y la familia. La realidad de los ninos en Medellin desborda los alcances de este proyecto. Ademas de lo que el nino vive en familia y en la escuela, esta expuesto a la violencia del barrio. Muchas familias llegan desplazadas por la violencia rural y deben desplazarse de nuevo por los problemas de seguridad en el barrio. Viven en residencias transitorias, en condiciones economicas de extrema pobreza. Con frecuencia los ninos estan bajo el cuidado de terceros o permanecen solos sin el acompanamiento necesario de los padres. Esto se evidencia en las dificultades para lograr la participacion y compromiso de las familias en el proceso. Las historias de estos ninos estan llenas de vivencias traumaticas, perdidas permanentes, cambios frecuentes, estres, y maltrato. Ademas de problemas de comportamiento agresivo, se encuentra una alta prevalencia de ninos con comportamientos "internalizantes" (retraidos, con sintomas de depresion y ansiedad) y problemas para el aprendizaje escolar (37). En consecuencia, el proyecto se enfrenta con la solicitud de intervencion por parte de padres y docentes a problemas para los cuales no esta en capacidad de responder. La alta movilidad de las familias ha dificultado la continuidad en la asesoria y el seguimiento de los ninos intervenidos.

Por su parte, los docentes presentan dificultades para comunicarse entre si, resolver sus conflictos, conciliar, hacer cambios en sus esquemas de trabajo, tomar decisiones en conjunto, manejar la tension del contexto, lo que evidencia climas de trabajo dificiles entre la planta profesoral. El enfoque reflexivo utilizado para la intervencion ha servido para restaurar un proceso comunicativo en las escuelas, necesario para que los docentes irradien estos conocimientos y actitudes en su relacion con el nino.

Estas dificultades, producto de las condiciones sociales del contexto y las caracteristicas de los participantes, han impedido la realizacion del proyecto tal como inicialmente se habia concebido. En consonancia con estas dificultades y particularidades de la intervencion, se han generado una serie de ajustes a los manuales, instrumentos y procedimientos que se haran con el equipo consultor y ejecutor para lograr una intervencion pertinente y adecuada para la comunidad.

No obstante las dificultades, los participantes destacan varios logros que consideran significativos: el hecho de haber reunido a diferentes profesionales en torno a la discusion y accion sobre la prevencion de la violencia en la ciudad. La labor de sensibilizacion con los docentes sobre la importancia de su funcion en la construccion de una cultura ciudadana basada en valores que fomentan la convivencia pacifica.

Se validan los espacios de interlocucion y reflexion entre los docentes. Algunos de estos reconocen esfuerzos personales por construir vinculos mas calidos con los ninos, ser mas sensibles a escucharlos, invitarlos a hablar, y dicen no recurrir tan frecuentemente a estrategias agresivas para la solucion de conflictos y cumplimiento de normas. Destacan la utilidad de que las familias reconozcan la importancia del acompanamiento, de escuchar a sus hijos, no recurrir al castigo fisico, poner normas y hacerlas cumplir.

Esto ha sido resaltado por algunos actores participantes como punto de apoyo necesario para enfrentar las diferentes situaciones dificiles propias del contexto y de sus vidas. Concluido el proceso de ajustes al proyecto, queda como un reto para la Secretaria de Educacion, las escuelas, los jardines, las entidades consultoras y ejecutoras desarrollar conjuntamente las actividades necesarias para la institucionalizacion del proyecto en las escuelas, proceso que garantizara la continuidad de la intervencion y el logro esperado de una Convivencia Ciudadana mediada por el respeto y la mediacion

Recibido 26 Noviembre 2002/Enviado para Modificacion 14 Diciembre 2002/Aceptado Enero 23 2003

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Author:Klevens, Joanne; Montoya, Erika M.
Publication:Revista de Salud Publica
Date:Jan 1, 2003
Words:6429
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