Printer Friendly

Two siblings with osteoporosis and homocystinuria: case report/Osteoporoz nedeniyle basvuran ve homosistinuri tanisi alan iki kardes: olgu sunumu.

Giris Osteoporoz, kemik kutlesinde azalma ve kemik dokusunun mikro-mimarisinde bozulma sonucu kemik kirilganliginda artis ile karakterize bir iskelet sistemi hastaligidir (1-3). Osteoporozun etiyopatogenezinin ve eslik eden risk faktorlerinin bilinmesi hastaligin gelisiminin onlenmesi, erken tani ve tedavisinde onemlidir.

Metabolik hastaliklar osteoporoz etiyolojisinde rol oynamaktadir. Homosistinuri, metionin metabolizmasi bozukluguna bagli, herediter gecisli bir metabolizma hastaligidir. Di-eter metionini sistationine ceviren enzimlerden siklikla da sistationin p-sentaz defektinden dolayi dogumdan itibaren kanda ve idrarda hem metionin, hem de sulfurlu bir aminoasit olan homosistein duzeyleri artar (4,5).

Homosisteinin plazma konsantrasyonunun yukselmesi sinir, kas-iskelet, goz, solunum ve kardiyovaskuler sistem gibi bircok organda yaygin doku hasari yapar. Iskelet sisteminde osteoporoz, skolyoz, dolikostenomeli, epifizlerde genisleme, pektus karinatum veya ekskavatum gibi cesitli kemik deformiteleri ve marfonoid gorunume sebep olabilir (14). Osteoporozun nadir gorulen sebeplerinden biridir (4,5).

Bu makalede, osteoporozla gelen ve daha once tani konmamis homosistinurili eriskin iki kardes sunuldu. Bu yazida erken yastaki osteoporozun etiyolojisinde homosistinuri gibi metabolik hastaliklarin akilda tutularak ayirici tanida dusunulmesinin vurgulanmasi amaclandi.

Olgu 1

Yirmi dokuz yasinda erkek hasta, osteoporoz ilac raporunu yeniletmek icin poliklinigimize basvurdu. Annesi, hastanin uc yil once osteoporoz tanisi aldigini 1 yil nazal kalsitonin, 2 yil bifosfonat kullandigini ifade etti. Ozgecmisinde yurumeye 1,5 yasinda, konusmaya 3 yasinda basladigi ve 6 yasinda goz ameliyati gecirdigi, gozune lens takilmasi gerektigi ama takilamadigi, gec cocukluk doneminde Marfan sendromu tanisi aldigi, ilkogretim caginda ozel rehabilitasyon merkezinde egitim aldigi, 6 yil once epilepsi basladigi, 4 yil once beyin damarlarinda tikanma oldugu (o donemde cekilen kraniyal manyetik rezonans ve kraniyal venografide sag transvers superior sagital sinus trombozu saptanmis) ve halen antikoagulan, antiepileptik ve osteoporoz ilaclari kullandigi ogrenildi. Soygecmisinde, anne-baba arasinda birinci dereceden akrabalik oldugu, kiz kardesinde ve iki kuzeninde de kendisiyle benzer fiziksel gorunum ve yakinmalar oldugu ogrenildi.

Basvuru sirasinda yapilan fizik muayenede vital bulgular stabil, genel durum iyi, bilinci acik, koopere olarak tespit edildi. Kas-iskelet sistemi muayenesinde hasta marfonoid gorunumde, boyu 1,84 cm, ektremiteleri uzun, kifotik posturde, vertebralar palpasyonla agrili olup baska patolojik bulgu saptanmadi. Santral sinir sistemi muayenesinde hafif mental retardasyon saptandi, solunum sistemi ve gastrointestinal sistem muayenesi dogal olarak degerlendirildi, kardiyovaskuler sistem muayenesinde her iki bacakta varisler tespit edildi. Goz muayenesinde her iki gozde gecirilmis lens operasyonuna ve miyopa bagli gorme bozuklugu tespit edildi; hastanin 6 yasindan beri gozluk kullandigi annesi tarafindan ifade edildi.

Kemik mineral yogunlugu (KMY) dual enerji X-Ray absorbsiyometri yontemi (Hologic QDR-4500A model) (DXA) kullanilarak olculdu. Lomber vertebra KMY T skoru -3,8; Z skoru -3,8; total femur KMY T skoru -1,5; Z skoru -1,4 (osteopeni) olarak bulundu, spinal osteoporoz olarak degerlendirildi. Cekilen dorso-lomber grafilerde vertebralarda osteoporotik cokme kiriklari tespit edildi (Resim 1).

Laboratuvar incelemelerinde hemogram, AST, ALT, ure, kreatinin, paratiroid hormon, kortizol, total testesteron, TSH, serbest T3, serbest T4, alkalen fosfataz, kalsiyum, fosfor normal degerlerde bulundu. Plazma vitamin B12 duzeyi <150 pg/mL (N: 193-982 pg/mL), folik asit duzeyi 2,84 ng/mL (N: 3-17 ng/ mL) olarak normalden dusuk bulundu.

Olgu 2

Ilk olgunun kiz kardesi olan 21 yasindaki kadin hasta sirt agrisi nedeni ile poliklinigimize basvurdu. Ozgecmisinde 2 yasinda yurudugu, 4 yaslarinda konusmaya basladigi ama halen duzgun konusamadigi, 8 yasinda gozlerinden ameliyat oldugu ve mercek takildigi, 2 yil once romatizmal kalp hastaligi gecirdigi, bu sebeple kardiyoselektif p1-reseptor blokeri, antihipertansif ve penisilin kullandigi (ekokardiyografi: romatizmal kalp hastaligi ve 2/4 mitral yetmezlik), normal ilkogretime kabul edilmedigi, halen ozel rehabilitasyon okuluna gittigi ogrenildi.

Yapilan fizik muayenede; vital bulgular stabil, genel durum iyi, bilinci acik, koopere idi. Kas-iskelet sistemi muayenesinde hasta marfonoid gorunumde, boyu 1,81 cm, ekstremiteleri uzun ve dorsal vertebralar palpasyonla agrili bulundu. Postur analizinde dorsolomber skolyoz tespit edildi (Resim 2). Santral sinir sistemi muayenesinde hafif mental retardasyon ve kelimeleri tam cikaramamasina bagli konusma bozuklugu saptandi. Solunum sistemi ve gastrointestinal sistem muayenesi dogal olarak degerlendirildi, kardiyovaskuler sistem muayenesinde mitral kapak yetmezligine bagli 2/6 siddetinde ufurum tespit edildi. Goz konsultasyonu sonucu her iki gozde gecirilmis lens operasyonuna ve miyopa bagli gorme bozuklugu tespit edildi; hastanin 8 yasindan beri gozluk kullandigi annesi tarafindan ifade edildi.

Cekilen vertebra grafisinde skolyoz ve kemik mineral yogunlugunda azalma tespit edildi. Yapilan DXA incelemesinde, lomber KMY T degeri -1,7; Z degeri -1,5; total femur KMY T degeri 0,4; Z degeri 0,4 olarak olculdu, spinal osteopeni olarak degerlendirildi.

Laboratuvar incelemelerinde hemogram, AST, ALT, ure, kreatinin, paratiroid hormon, kortizol, ostrojen, progesteron, TSH, serbest T3, serbest T4, alkalen fosfataz, kalsiyum, fosfor, folik asit normal degerlerde bulundu. Vitamin B12 150 pg/mL (N: 193-982 pg/mL) olup, normalden dusuk bulundu. Oyku ve fizik inceleme ozellikleri ile hastalarin dusuk KMY'lerinin etiyopatogenezinde homosistinuri olabilecegi dusunulerek plazma homosistein ve metionin seviyesi olculdu. Birinci olgunun plazma homosistein ve metionin duzeyi sirasiyla 359 [micro]mol/L (N: 5-12 [micro]mol/L) ve 39,65 nmol/ml (N: 12-32 nmol/ml), ikinci olgunun homosistein seviyesi 333 [micro]mol/L (N: 5-12 [micro]mol/L) olculdu. Ikinci olguda teknik sebeplerden dolayi metionin duzeyi calisilamadi.

Birinci olguya oyku, klinik ve laboratuar bulgulariyla klasik homosistinuri ve homosistinuriye bagli osteoporoz tanisi konularak, metioninden fakir diyet, folik asit, B6-B12 vitamini, betain, kalsiyum, D vitamini ve bifosfanat baslandi. Ikinci olguya klasik homosistinuri ve homosistinuriye bagli osteopeni tanisi konularak, metioninden fakir diyet, B6-B12 vitamini, betain, kalsiyum ve D vitamini preparati baslandi. Her iki olguya, osteoporoz egzersizleri ve postur egzersizleri onerildi.

Tartisma

Homosistinuri otozomal resesif gecis gosteren, 1/100.000200.000 sikliginda gorulen, multisistemik bir metabolizma hastaligidir. Metionin metebolizmasinda rol alan enzimlerin eksikligi sonucu olusur. Cogunlukla sistationin sentaz enziminde eksiklik mevcuttur. Plazmada metionin ve homosistein seviyelerinin yuksek olmasi ve idrarda homosistein atiliminin artmasiyla tani konur (5,6). Normal aclik plazma homosistein duzeyleri 5-15 [micro]mol/L arasindadir. 16-30 [micro]mol/L duzeylerinde artislar hafif, 31-100 [micro]mol/L duzeylerinde artislar orta, 100 [micro]mol/L uzerinde artislar ise ciddi homosistinemi olarak kabul edilir (8,9). Bizim olgularimizin plazma homosistein duzeyleri 359 [micro]mol/L ve 333 [micro]mol/L olup ciddi homosistinemi olarak kabul edildi.

Hastaligin klinik prezentasyonu defektif olan enzime, serum homosistein ve metioninin seviyesine gore farklilik gosterir. Homosisteinin plazma konsantrasyonunun yukselmesi sinir, kas-iskelet, goz, solunum ve kardiyovaskuler sistem gibi bircok organda yaygin doku hasari yapar. Hastaligin kliniginde marfanoid gorunum, mental reterdasyon, nobetler, goz anomalileri, vaskuler tromboz ve iskemi siklikla gorulur (10). Zaidi ve ark. (11) yaslari 2 ile 31 arasinda degisen 22 homosistinurili hastanin 15'inde mental problemler, 15'inde lens subluksasyonu, 10'unda orta veya ciddi skolyoz, 8 hastada osteoartrit, eklem kontrakturu, genu valgus, Legg-Calve-Perthes, sindaktili gibi kas-iskelet sistemi problemleri ve bir hastada superior sagital sinus trombozu bildirmislerdir. Burada sunulan her iki olguda da mental reterdasyon, goz anomalileri, kifoskolyoz;ayrica ilk olguda epilepsi ve gecirilmis superior sagital sinus trombozu saptandi.

Homosistinuri uzun boy, uzun ekstremite, ektopik lens, kas-iskelet anomalileri sebebiyle laboratuvar testleri ile ekarte edilmezse Marfan Sendromu ile karisabilir (12,13). Oladipo ve ark. (12) 53 yasinda homosistinuri tanisi alan, daha once yanlis olarak Marfan Sendromu tanisini konmus bir olgu sunmuslardir. Franchis ve ark. (14) yayinladiklari 71 olgunun 35'inde Marfanoid gorunum tespit etmislerdir. Bizim olgularimiz da Marfanoid gorunumde olup, gec cocuklukta Marfan sendromu tanisi almislardi.

Kalitsal homosistinuride KMY azalmakta ve yasa gore osteoporoz gorulme olasiligi %50 oraninda artmaktadir (10,13). Kalitsal homosistinuride gelisen osteoporozun mekanizmasi hakkindaki genel gorus homosisteinin (Hcy) kollajenin solubilite ve stabilitesi icin gerekli capraz baglarin olusumunu bozdugu seklindedir (15). Capraz bag yapisinin bozulmasi kollajenin daha kolay yikilmasina neden olabilir. Ayrica son yillarda yapilan calismalar, yeterli mineralizasyon icin kemik matriks yapisinin ozellikle onemli oldugunu gostermektedir Dolayisiyla, capraz bag yapilarinin Hcy ile bozulmasi, kemik matriks yapisinin ve mineralizasyonun bozulmasina ve dolayli olarak da osteoporoza katkida bulunabilir (10,16). Ayrica, Hcy'nin osteoblast fonksiyonlarini bozdugu (17), osteoklast aktivitesini arttirdigi bildirilmistir (18). Franchis ve ark. (14) 71 homosistinurili hastanin %45'inde, Zaidi ve ark. (11) da 22 homosistinurili hastanin %36,3'unde osteoporoz tespit etmislerdir. Biz de birinci olguda vertebra kirikli ciddi osteoporoz, ikinci olguda osteopeni saptadik.

Homosistinurinin tedavisinde dusuk metioninli diyet, metionin metabolizmasinda rol alan enzimlerin kofaktoru olan B12, B6 ve folik asit vitaminleri ve diyeti yeterli uygulayamayan hastalarda homosisteinin remetilasyonunu saglayan betain kullanilmaktadir (5,13). Bu sekilde kanda homosistein seviyesi normal sinirlara cekilerek hastaligin komplikasyonlarinin onune gecilmesi hedeflenmektedir. Benzinger (13) 44 yasinda disk hernisi ile basvuran, cekilen radyografilerinde osteoporoz tespit edilen ve yapilan tetkikler sonucu homosistinuri tanisi alan hastaya dusuk metioninli diyet, B6-B12 vitamini, folik asit, bifosfanat, kalsiyum ve D vitamini tedavisi uygulamistir.

Biz de her iki olguya dusuk metioninli diyet, B6-B12 vitamini, folik asit, betain, kalsiyum ve D vitamini basladik, osteoporoz egzersizleri ve postur egzersizleri onerdik, ek olarak osteoporozlu birinci olgunun tedavisine bifosfonat ilave edildi.

Sonuc olarak, erken yasta osteoporozla gelen ve multisistem tutulumu olan hastalarin etiyopatogeneze yonelik arastirilmalarinda homosistinuri gibi metabolik hastaliklar akilda tutulmalidir. Homosistinurinin erken tanisi ve tedavisi komplikasyonlarin gelisimini onleyebilir.

Cikar Catismasi

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

DOI: 10.4274/tftr.30643

Kaynaklar

(1.) Sinaki M. Osteoporosis. In: Braddom RL, editor. Pysical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W.B Saunders Company; 2000. p. 894-912.

(2.) Arasil T. Gunumuzde Osteoporoz. Kutsal YG, editor. Osteoporoz Cep Kitabi. 1. Baski. Ankara: Gunes Kitabevi; 2005. s. 1-8.

(3.) Erhan B, Gunduz B. Postmenopozal osteoporotik kadinlarda frakturun yasam kalitesi uzerine etkisi. Osteoporoz Dunyasindan 2006;12:31-4.

(4.) Ozlem S, Samanci N, Karayalcin B, Bilgilisoy M, Gurbuz U, Illiez OG, ve ark. Postmenopozal osteoporoz ve osteopenide plazma homosistein duzeyleri ile biyokimyasal kemik dongusu belirtecleri arasindaki iliski. Osteoporoz Dunyasindan 2006;12:22-6.

(5.) Mudd SH, Levy HL, Kraus JP Disorders of transsulfuration. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Vale D,editors. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. McGraw Hill Company; 2001. p. 2007-56.

(6.) Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2000. p. 351.

(7.) Finkelstein JD. Methionine metabolism in mammals. J Nutr Biochem 1990;1:228-37.

(8.) Kang SS, Wong PWK. Hyperhomocystinemia as a risk factor for occlusive vascular disease. Ann Rev Nutr 1992;12:279- 98.

(9.) Weiss N, Keller C, Hoffmann U, Loscalzo J. Endothelial dysfunction and atherothrombosis in mild hyperhomocysteinemia. Vasc Med 2002;7:227-39.

(10.) Khan M, Yamauchi M, Srisawasdi S, Stiner D, Doty S, Paschalis EP, et al. Homocysteine decreases chondrocyte- mediated matrix mineralization in differentiating chick limb-bud mesenchymal cell micro-mass cultures. Bone 2001;28:387-98.

(11.) Zaidi SH, Faiyaz- UI-Haque M,Shuaib T, Balobaid A, Rahbeeni Z, Abalkhail H, et al. Clinical and molecular findings of 13 families from Saudi Arabia and a family from Sudan with homocystinuria. Clin Genet 2012;81:563-70.

(12.) Oladipo O, Spreitsma L, Dietzen DJ, Shinawi M. Increased homocysteine in a patient diagnosed with marfan syndrome. Clin Chem 2010;56:1665-8.

(13.) Benzinger P, Alscher DM. Untreated homocystinuria in adulthood. Dtsch Med Wochenschr 2005;130:2439-43.

(14.) Franchis RD, Sperandeo MP, Sebastio G, Andria G. The Italian collaborative study group on homocystinuria clinical aspects of cystathionine beta-synthase deficiency: how wide is the spectrum? Eur J Pediatr 1998;157:67-70.

(15.) Reiser K, McCormick R, Rucker R. Enzymatic and nonenzymatic cross-linking of collagen and elastin. FASEB J 1992;6:2439-49.

(16.) Paschalis EP, Shane E, Lyritis G, Skarantavos G, Mendelsohn R, Boskey AL. Bone fragility and collagen cross- links. Bone Miner Res 2004;19:2000-4.

(17.) Sakamotoa W, Isomuraa H, Fujiea K, Deyama Y, Kato A, Nishihira J, et al. Homocysteine attenuates the expression of osteocalcin but enhances osteopontin in MC3T3-E1 preosteoblastic cells. Biochim Biophys Acta 2005;1740:12-6.

(18.) Herrmann M, Widmann T, Colaianni G, Colucci S, Zallone A, Herrmann W. Increased osteoclast activity in the presence of increased homocysteine concentrations. Clin Chem 2005;51:2348-53.

Betul BAKAN, Ali Murat KALENDER *, Mehmet CIFTSUREN, Metin KILIC ** Kahramanmaras Sutcu Imam Universitesi Tip Fakultesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Kahramanmaras, Turkiye

* Kahramanmaras Sutcu Imam Universitesi Tip Fakultesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dali, Kahramanmaras, Turkiye

** Kahramanmaras Sutcu Imam Universitesi Tip Fakultesi, Biyokimya Anabilim Dali, Kahramanmaras, Turkiye
COPYRIGHT 2013 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Bakan, Betul; Kalender, Ali Murat; Ciftsuren, Mehmet; Kilic, Metin
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Clinical report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2013
Words:1924
Previous Article:A case of tibialis anterior muscle herniation diagnosed by ultrasonography/Ultrasonografi ile tani konulan bir tibialis anterior kas herniasyonu...
Next Article:A case of polyarteritis nodosa mimicking pyelonephritis and was misdiagnosed as inflammatory bowel disease/Piyelonefriti taklit eden, daha sonra...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters