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Twin twin transfusion syndrome/Sindrome de transfusao fetofetal/Sindrome de transfusion fetofetal.

Introducao

As gestacoes gemelares monocorionicas (MC), tambem chamadas de uniplacentarias, estao associadas a um aumento significativo da morbimortalidade perinatal quando comparadas as gestacoes gemelares dicorionicas (DC) ou unicas. (1) Revisao sistematica envolvendo mais de 4.500 gestacoes de gemeos com obito unifetal in utero demonstrou um risco de morte e sequela cerebral grave respectivamente de 12% e 18% para o feto sobrevivente em gestacoes MC e 4% e 1% para os gemeos DC. (2) Uma das principais causas do aumento observado nas taxas de morbimortalidade e a sindrome de transfusao fetofetal (STFF). A STFF e uma condicao encontrada em gestacoes monocorionicas diamnioticas (MCDA), que tem como base o compartilhamento desigual do fluxo sanguineo entre os fetos atraves de anastomose vasculares presentes na placenta unica, comum a ambos os gemelares.

Com o passar do tempo, o fluxo de sangue desbalanceado entre os fetos leva ao desvio de sangue de um gemelar, chamado de doador para o outro gemeo, conhecido como receptor. Surge, entao, uma serie de alteracoes fisiopatologicas que, em ultima analise, resultam em um feto doador hipovolemico e com oliguria e um feto receptor com hipervolemia e poliuria. Isso explica por que a STFF tambem e conhecida como sequencia oligodramnio--polidramnio, bem como os principais achados sonograficos da sindrome. (3)

Diagnostico da STFF

O diagnostico da STFF ocorre mais comumente no segundo trimestre da gestacao e requer o preenchimento de apenas dois criterios ultrassonograficos: (1) a identificacao de gestacao MCDA; (2) presenca de maior bolsao vertical (MBV) de liquido amniotico (LA) menor ou igual a 2,0 cm de um lado da membrana intergemelar e de MBV maior ou igual a 8,0 cm no outro saco. (3) Uma vez que no segundo trimestre a ultrassonografia obstetrica pode apresentar grande dificuldade no estabelecimento da corionicidade, o exame de primeiro trimestre, especialmente aquele realizado entre 10-14 semanas tem importancia fundamental nessa definicao. A tabela 1 sugere seis passos que garantem um bom padrao de cuidado no diagnostico sonografico da corionicidade e acompanhamento das gestacoes MCDA em diferentes idades gestacionais.

Uma vez estabelecido o diagnostico e devido a STFF nao ser uma desordem homogenea, a gravidade da sindrome deve ser avaliada de acordo com o sistema de classificacao ou estadiamento de Quintero (CQ) (Tabela 2).

Apesar de haver um debate na literatura especializada quanto a eficacia da CQ, este sistema de estadiamento permanece como o metodo atual de escolha para a classificacao pre-operatoria da STFF na maioria dos centros de referencia do mundo. (4) Conta como ponto positivo para a CQ a mesma ter permitido, desde 1999, a comparacao de resultados entre diferentes centros de referencias e modalidades cirurgicas para STFF. Alem do que, nenhuma outra proposta de estadiamento, inclusive aquelas que se valem da ecocardiografia fetal, foi prospectivamente validada ate o presente momento. (5)

Aspectos epidemiologicos da STFF

O numero de casos esperados de STFF por ano para certo pais ou regiao pode ser calculado utilizando-se a equacao exposta na figura 1. Este calculo considera: (1) a incidencia de gestacoes monozigoticas (MZ) de 1/330 nascidos vivos; (6,7) (2) o fato de 3/4 dos recem-nascidos de gestacao MZ serem MCDA; (6) e (3) a incidencia de STFF ser de aproximadamente 15% das gestacoes MCDA. (8,9) Variacoes neste numero vao depender das politicas locais envolvendo a fertilizacao in vitro. (10)

Considerando a equacao acima, o cirurgiao fetal pode ter uma ideia aproximada do numero de gestantes com STFF a serem esperadas em um determinado centro de referencia. A garantia de acesso dessas pacientes ao tratamento especializado e um dos principais proble mas envolvendo a STFF. A chegada das gestantes portadoras de STFF tem sido descrita por diversos autores como demasiadamente baixa, com apenas 1/3 dos potenciais pacientes alcancando os centros especializados no Canada, (11) bem como demasiadamente tardia, com 2/3 das pacientes sendo classificadas como estagio III a V no momento da confirmacao diagnostica em tradicional centro de referencia americano. (12) Ressaltase o fato de que ate 23% das pacientes referenciadas a um centro terciario com suspeita de TTTS podem na verdade ter um outro diagnostico de base. (12)
Figura 1. Numero de casos de sindrome de transfusao
fetofetal (STFF) esperados para uma area de acordo com o
numero de partos/ano.

Partos/ano/440 x 0.15 = Numero esperado de STFF


Este cenario pode ser particularmente catastrofico, considerando-se que a mortalidade perinatal da STFF, quando ausente o tratamento antenatal, gira em torno de 90%. (13) Sua morbidade elevada tambem esta bem documentada na literatura obstetrica. Coorte historica realizada entre 1989 e 1994 observou importante deficit neurologico em 50% dos sobreviventes da STFF, como consequencia da prematuridade ou obito unifetal. (14)

Felizmente melhores resultados sao esperados para aquele grupo de fetos que alcancam um centro de referencia. Isso pode ser explicado pelos avancos nas UTIs neonatais, mas principalmente pela disponibilidade de tratamento intrauterino, em particular da fetoscopia para coagulacao a laser (FCL) das anastomoses placentarias. A maior coorte publicada na literatura ate o momento, com avaliacao de 682 gestantes tratadas com FCL, evidencia uma sobrevida global de 67,4% para ambos os fetos e de 90,6% para pelo menos um dos fetos. (4) Trabalhos recentes tambem reportam taxas de atraso neurologico menores que 5% em gemelares tratados com FCL. (15) Isso se explica pelo fato da FCL tratar a causa patogenica primaria da STFF, com a ablacao das anastomoses vasculares placentarias e promovendo, dentro de um modelo teorico, a "cura"da patologia.

Tratamento fetal

A abordagem terapeutica da STFF tradicionalmente pode envolver a realizacao de amniorreducao (AR), septostomia, feticidio seletivo e mesmo a conduta expectante. (16) No entanto, a FCL e atualmente considerada o tratamento de primeira linha para STFF entre 16 e 26 semanas de idade gestacional (IG).

A AR permanece uma opcao a ser empregada nos casos de STFF diagnosticados apos 26 semanas de IG, particularmente naqueles com dificuldade respiratoria materna ou ameaca de parto prematuro causada por polidramania exuberante. (16) AR tambem pode ser considerada como uma terapeutica de segunda linha nos casos em que a laserterapia nao esta imediatamente disponivel. Caso a AR seja empregada, e importante que o fetologo esteja ciente do risco aumentado de complicacoes para a FCL subsequente, devido ao possivel sangramento (com turvacao do liquido amniotico), septostomia inadvertida, descolamento corioamniotico ou ruptura de membrana causada pela AR. (5)

Quando comparada a AR a FCL apresenta melhores taxas de sobrevida, menor indice de prematuros e menos complicacoes neurologicas, atestadas por ensaio clinico randomizado (ECR) publicado na Europa em 2004. (17) Uma meta-analise recente realizada por Klink e colaboradores avaliou o grau de injuria cerebral comparando FCL versus AR. O risco de dano cerebral dos lactentes no grupo de amniorreducao foi de 7,69 vezes maior do que o presente naqueles tratados com laser. O risco de dano neurologico permaneceu maior no grupo com AR, mesmo apos a exclusao dos casos de obito neonatal da analise (RR, 3,23; 95% CI, 1,45-7,14). (18)

A laserterapia para tratamento da STFF e atualmente realizada por via transabdominal utilizando-se pequenos endoscopios, tambem chamados de fetoscopios, de ate 3,3 mm de diametro. Com a visualizacao direta e mapeamento dos vasos da superficie placentaria pelo fetoscopio, as anastomoses suspeitas sao fotocoaguladas utilizando-se a energia dos lasers Nd:YAG ou diodo no mesmo canal operatorio. Esta tecnica, conhecida como fotocoagulacao seletiva a laser dos vasos comunicantes (FSLVC), tem sido empregada em todo o mundo como a tecnica-padrao para o tratamento a laser da STFF desde sua descricao em 1998. O objetivo maior da FSLVC e promover o fechamento das possiveis conexoes causadoras da STFF e ao mesmo tempo manter o maximo de territorio funcional placentario preservado. Uma modificacao da tecnica seletiva, chamada de sequencial, envolve a coagulacao a laser das anastomoses arteriovenosas primeiramente do receptor para o doador. (19) A realizacao da coagulacao a laser de forma sequencial previne que o doador seja exsanguinado para o receptor intraoperatoriamente e, ao contrario, permite uma transferencia de sangue do receptor para o doador, minimizando a hipovolemia e anemia neste. (19,20) Atualmente um ECR comparando os resultados perinatais entre as tecnicas de laser sequencial e seletiva para o tratamento da STFF esta sendo conduzida pela University of Southern California com previsao de ser concluida em 2016 (comunicacao pessoal).

Em 2009 uma nova tecnica para o tratamento a laser da STFF foi descrita nos Paises Baixos por Lopriore e colaboradores. Essa tecnica preconiza a coagulacao a laser de todo o equador vascular, ao contrario de se coagular somente as anastomoses visiveis preconizadas pela tecnica-padrao. Esse metodo e tambem conhecido como tecnica de Salomao, (1) por efetivamente dividir as massas placentarias em duas, criando uma gestacao funcionalmente dicorionica. (21) Argumenta-se a favor desta tecnica que ela e hipoteticamente mais efetiva em coagular todas as anastomoses vasculares incluindo aquelas extremamente pequenas (< 1 mm), que podem ser de muito dificil identificacao pela tecnica seletiva tradicional. Essas anastomoses vasculares residuais tem permanecido sem coagulacao em um numero tao expressivo quanto 32%, podendo ser responsaveis por complicacoes como a sequencia anemia-policitemia (SAP) e mesmo a recorrencia da STFF, respectivamente em taxas de 13% e 14%, apos a laserterapia. (21,22)

Em 2014 um ECR incluindo 544 fetos comparou a efetividade da tecnica de Salomao com a seletivapadrao. (23) Houve uma reducao significativa da incidencia da SAP (3% vs 16%) e da recorrencia da STFF (1% vs 7%). O metodo de Salomao nao demonstrou estar associado com o aumento de nenhum resultado perinatal adverso, nem com o aumento das taxas de complicacoes operatorias, durante o periodo de estudo. Tambem nao houve diferenca estatistica entre os dois grupos quando avaliados a duracao da cirurgia, o tempo de duracao do laser e o maximo de energia utilizado em watts. Esses achados sugerem que a tecnica de Salomao e superior a seletiva em eliminar complicacoes relacionadas a pequenas anastomoses residuais nao identificadas e pelo menos tao segura quanto o procedimento seletivo-padrao considerandose todas as variaveis tecnicas. No entanto, como a taxa de anastomoses residuais nao coaguladas pode variar significativamente entre os centros de referencias, mais estudos sao necessarios para corroborar a eficacia deste metodo.

A septostomia intencional foi abandonada como uma opcao terapeutica para a STFF. Contudo, a septostomia inadvertida pode ocorrer apos a laserterapia, mesmo em maos muito experientes, em taxas tao altas quanto 7,2-8,4%. (24,25) Esta complicacao leva ao surgimento iatrogenico de uma gravidez monoamniotica aumentando os riscos de morte perinatal por entrelacamento do cordao, parto prematuro e ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO). (24,26) Alem do mais, a septostomia acidental tem sido associada ao aumento das chances de desenvolvimento da sindrome da banda pseudoamniotica, com potencial teorico para constricao e mesmo amputacao de membros. (27)

A conduta expectante, por sua vez, e uma opcao a ser considerada exclusivamente nas pacientes com STFF estagio I. (5) O principal argumento para tal e que somente 10-30% das pacientes conduzidas de forma expectante neste estagio progredirao para formas mais severas da STFF. (28) Revisao sistematica da literatura avaliou 262 pares de gemeos tratados com AR (16%), tratamento conservador (22%), e FCL laser therapy (62% dos casos). A taxa global de sobrevida foi de 77% apos AR, 86% no grupo conservador e 85% no submetido ao laser. (28) Um ECR internacional, envolvendo centros da Franca, Estados Unidos e Canada, esta sendo agora conduzido com o proposito de comparar a conduta conservadora com a FCL no tratamento da STFF no estagio I (NCT01220011).

Ocasionalmente, o feticidio seletivo tem sido considerado por muitos centros como uma alternativa no tratamento pre-natal da STFF. Tal procedimento pode ser realizado de diversas formas, tais como: FCL, coagulacao do cordao umbilical com pinca bipolar, laser intersticial e ablacao com radiofrequencia (ARF). Ate o momento ainda nao ha um consenso de qual a melhor tecnica a ser empregada, porem revisao sistematica recente indicou sobrevida para o outro gemelar de 82% apos ARF, 82% apos coagulacao com pinca bipolar, 72% apos FCL e 70% apos ligadura do cordao. (29) O feticidio seletivo pode ter um papel particularmente interessante em casos complicados por: (1) crescimento intrauterino seletivo severo grave tipo II; (2) malformacoes importantes afetando um dos fetos; (3) evidencia de dano cerebral previo ou subsequente a FCL; (4) em gestacao tripla complicada com STFF. (5)

O algoritmo abaixo (Figura 2), adaptado de protocolo elaborado pela Society for Maternal-Fetal Medicine, e um resumo do tratamento atualmente preconizado para STFF nos principais centros de cirurgia fetal do mundo. (5)

Para finalizar, e importante reforcar o conceito de se seguir diretrizes e protocolos assistenciais bemdefinidos para a propoedeutica das gestacoes gemelares. Tais protocolos visam, sobretudo, identificar, ainda no primeiro trimestre, as gestacoes gemelares MC/DA; seguir essas gestacoes em intervalos apropriados (a cada duas semanas a partir de 16 semanas ate o termino da gravidez); identificar precocemente os casos de STFF, presentes em 10-15% das MC/DA e, por fim, encaminhar as gestantes para centros de referencia em cirurgia intrauterina para que seus fetos possam usufruir do real "estado da arte da medicina fetal".

Referencias

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Paulo Roberto N. de Carvalho [1] *

[1.] Departamento de Obstetricia. Instituto Nacional de Saude da Mulher, da Crianca e do Adolescente Fernandes Figueira. Fundacao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

* Endereco para correspondencia:

Centro de Diagnostico, Clinica Perinatal Barra Av. Embaixador Abelardo Bueno, 201 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 22775-040.

E-mail: paulonassar@cpdt.com.br

doi: 10.12957/rhupe.2015.18421

Recebido em 12/09/2014. Aprovado em 21/01/2015.

Caption: Figura 2. MCDA: gravidez monocorionica-siammotica; MBV: maior bolsao vertical; STFF: sindrome de transfusao fetofetal; AU: arteria umbilical; Sem-semanas.
Tabela 1. Diagnostico sonografico de corionicidade.

I. Gestacao de 7-10                 Identificar o numero de sacos
semanas                             gestacionais.

II. Gestacao de 10-14               Identificar o numero massas
semanas                             placentarias, sinal de Lambda ou
                                    T e espessura da membrana
                                    intergemelar.

III. Gestacao com mais de 14        A mesma recomendacao do item I
semanas                             acrescida da avaliacao do sexo
                                    fetal.

IV. A primeira ultrassono-grafia    Procurar por uma segunda opiniao
nao foi capaz de estabelecer a      de especialista.
corionicidade

V. A segunda opiniao nao foi        Conduzir a gravidez como
possivel de estabelecer a           monocorionica/diamnotica com
corionicidade                       exames sonograficos a cada 15
                                    dias.

VI. Documentacao fetal              Determinar uma identificacao
                                    clara do feto A e B de acordo com
                                    protocolos locais desde o
                                    primeiro exame. Manter a mesma
                                    identificacao durante toda a
                                    gestacao.

Tabela 2. Classificacao de Quintero da sindrome de
transfusao fetofetal (STFF).

Estagio I     Apresenta criterio para STFF sem demais achados
              sonograficos de estagios mais avancados.

Estagio II    Bexiga do feto doador nao visivel, estudo Doppler
              normal.

Estagio III   Doppler arterial ou venoso criticamente alterado em
              qualquer dos gemeos (diastole zero ou reversa na
              arteria umbilical, fluxo reverso ou ausente no ducto
              venoso, veia umbilical pulsatil).

Estagio IV    Hidropisia fetal em qualquer um dos ge-melares.

Estagio V     Obito de um ou ambos os gemelares.

Criterio para STFF: (1) gestacao monocorionica diamniotica; (2) maior
bolsao vertical (MBV) de liquido amniotico (LA) < 2,0 cm de um lado
da membrana intergemelar e MBV > 8,0 cm no outro saco.
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Title Annotation:Artigo de revisao
Author:de Carvalho, Paulo Roberto N.
Publication:Revista HUPE
Article Type:Medical condition overview
Date:Apr 1, 2015
Words:3372
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