Printer Friendly

Tumour lysis syndrome; new approaches at diagnose, follow up and treatment/Tumor lizis sendromu; tani, izlem ve tedavide yeni yaklasimlar.

Summary

Tumor lysis syndrome is a clinical situation which occurs with the lysis of malignant cells and causes metabolic abnormalities that threatens life. These metabolic abnormalities are caused by the release of intracellular ions, nucleic acids, proteins and their metabolities from the instant degraded tumor cells. These fast released metabolites can blemish the body's normal homeostatic mechanism and cause uraemia, hyperuricaemia, hyperkalaemia and hyperphosphaetemia. Hypocalcaemia, which is commonly seen in tumor lysis syndrome is seconder to hyperphosphaetemia. Generally, tumor lysis syndrome occurs after the initiation of chemotherapy but rarely it is observed in fast growing tumours before the treatment duty to spontaneous lysis of malignant cells. There is a high incidence of tumor lysis syndrome in tumours with high proliferative rates and tumour burden like Burkitt's lymphoma and acute lymphoblastic leukemia. The principle of tumour lysis syndrome, prophylaxis/treatment includes virgous hydration, adequate diuresis, control of hyperuricemia with rasburicase or allopurinol, regulation of serum electrolytes and dialysis should be the treatment options. If the necessary measures are not taken or the clinal situation is not treated properly, metabolic abnormalities can cause renal insufficiency, cardiac arythmia, neurologic complications and propably sudden death in patients with cancer. Alkalisation of urine was applied to all patients previously, but it is not any longer recommended, and this issue is still open to debate. In this paper, new approaches and innovations in the treatment of tumor lysis syndrome are discussed. (Turk Arch Ped 2013; 48: 188-94)

Key words: Allopurinole, rasburicase, tumour lysis syndrome

Ozet

Tumor lizis sendromu, tumor hucrelerinin hizli bir sekilde yikilmasiyla ortaya cikan ve yasami tehdit edebilen metabolik anormalliklerle seyreden klinik bir tablodur. Bu metabolik anormallikler ani yikilan tumor hucrelerinden hucre ici iyon, nukleik asit, protein ve metabolitlerinin hucre disi siviya sizmasi sonucunda olusur. Bu hizli salinan metabolitler vucudun normal hemostatik mekanizmasini bozarak uremi, hiperurisemi, hiperkalemi ve hiperfosfatemiye neden olabilir. Tumor lizis sendromunda sikca gorulen hipokalsemi ise hiperfosfatemiye ikincil olarak ortaya cikar. Tumor lizis sendromu, genellikle kemoterapinin baslanmasindan sonra gorulse de nadiren hizli buyuyen tumorlerde, malin hucrelerin kendiliginden yikimi sonucunda tedaviden once de ortaya cikabilir. Cogalma hizi fazla, tumor yuku yuksek olan Burkitt lenfoma ve akut lenfoblastik losemi gibi malinitelerde tumor lizis sendromu gorulme ihtimali daha yuksektir. Tumor lizis sendromu gelismesini onlemek ve tedavinin esasini, yogun hidrasyon, yeterli diurez, allopurinol ve/veya rasburikaz tedavisi ile hiperuriseminin kontrolu, serum elektrolitlerinin duzenlenmesi ve luzum halinde diyaliz tedavisi olusturur. Gerekli onlemler alinmaz veya olusan klinik tablo tedavi edilmez ise metabolik anormallikler, kanser hastalarinda, bobrek yetersizligi, kardiyak aritmi, norolojik komplikasyon ve muhtemel ani olume neden olabilir. Daha oncelerde her hastada uygulanan idrarin alkalizasyonu ise son yillarda pek onerilmemektedir ve bu konu halen tartismaya aciktir. Bu yazida, tumor lizis sendromu ve tedavisi sirasinda degisen yaklasimlar ve yeniliklerden bahsedilecektir. (Turk Ped Ars 2013; 48: 188-94)

Anahtar sozcukler: Allopurinol, rasburikaz, tumor lizis sendromu

Giris

Yayginlik

Tumor lizis sendromu (TLS) yayginligi son derece degiskendir ve hastalikla baglantilidir (Tablo 1). Daha cok yuksek tumor yuku olan, hucre yikimi fazla, kemoterapotiklere duyarli, lokosit sayisi yuksek akut losemilerde ve Burkitt tipi Hodgkin disi lenfomalarda gorulur. Buna ragmen dusuk risk grubundaki diger olgularda da TLS beklenmedik sekilde ortaya cikabilir. Bu yuzden ozellikle tedavi baslandiktan sonraki ilk bir haftada tum kanser hastalarinin izleminde tetikte olunmalidir (13). Dogru bir sekilde TLS tanisi koyulup tedavi edilmezse olgularin %20-50'si olumle sonuclanabilir (4).

Patofizyoloji

Malin hematoloji ve onkoloji hastalarinda, sitotoksik kemoterapotik ilaclar ile tedaviye baslanmasindan sonra ciddi metabolik bozukluklar gorulmeye baslanmistir (58). Basta lenfoma ve losemi hastalarinda saptanan bu metabolik anormallikler TLS olarak bilinir. Tumor lizis sendromu, tedaviden once kendiliginden ortaya cikabilse de genellikle sitotoksik ilac tedavisinin baslanmasindan sonra gorulur. Yuksek cogalma hizi olan, tumor yuku buyuk kanserler ve sitotoksik ilaclara hassas olan tumorlerde tedavinin baslanmasi, hucre ici anyon ve katyonlarin hizli salinimi, protein ve nukleik asitlerin metabolik urunlerinin dolasima katilmasina neden olur (9). Fosfor yuku yuksek malin hucrelerin hizli yikilmasi sonucunda hiperfosfatemi (1), tumor hucrelerinden salinan yuksek potasyum seviyelerinin bobrek tarafindan temizlenememesi sonucunda ise hiperkalemi olusur (8). Hiperfosfatemiye ikincil olarak bobrekte kalsiyum-fosfat kristallerinin cokmesi sonucunda hipokalsemi olusur (10). Tumor lizis sendromunun bir diger bulgusu da uremidir (7). Uremi bircok mekanizmaya bagli ortaya cikabilir. En sik neden hiperurisemi sonucu bobrek tubullerinde cokelen urik asit kristalleridir. Diger mekanizmalar ise; kalsiyum-fosfat depolanmasi, bobregin tumor enfiltrasyonu, tumorle iliskili tikayici uropati, ilacla iliskili nefrotoksisite ve/veya akut sepsisdir (5,11).

Klinik

Tumor lizis sendromu klinikte kendini, mide bulantisi, halsizlik, kusma, odem, kardiyak aritmi, konvulziyon, sivi yuklenmesi, konjestif kalp yetersizligi, tetani, senkop, kas kramplari ve ani olumle gosterebilir. Klinik bulgular sitotoksik kemoterapiye baslanmadan once gorulebilse de genellikle tedavi baslandiktanl 2-72 saat sonra ortaya cikar. Tedavinin esasini riskli hastalari tani aninda belirlemek ve onleyici veya tedavi edici onlemleri hemen almak olusturur.

Tumor lizis sendromunda laboratuvar

Hiperfosfatemi

Hiperfosfatemi, cocuklarda 6,5 mg/dL eriskinde 4,7 mg/dL'nin uzerinde fosfor degerlerinin saptanmasidir. Malin hucrelerin parcalanmasi ve hucre ici fosfatin hizlica perifere salinmasi sonucunda olusur. Tumor lizis sendromu sirasinda asiri derecede endojen fosfor yuku vardir cunku lenfoblastlar, olgun lenfositler ile kiyaslandiginda dort kat daha fazla oranda inorganik fosfor yuku tasirlar (9). Basta bobrek, tubuler fosfor rearbsorpsiyonunu azaltarak ve idrardan fosfor salinimini arttirarak bu durumu dengeler. Fakat tubuler transport mekanizmasi doygunluga ulastiktan sonra hiperfosfatemi ortaya cikar. Yuksek duzeydeki fosfat, kalsiyum ile kompleks olusturup tubul lumeni ve bobrek interstisyumunda cokelip akut bobrek yetersizligine neden olabilir (10). Tumor tedavisinin diger komplikasyonu ve urik asit cokelmesi sonucu ortaya cikan akut bobrek yetersizligi de bu durumu arttirir.

Ciddi hiperfosfatemi, bulanti, kusma, ishal, halsizlik ve konvulziyon ileseyredebilir.Dahadaonemlisi hiperfosfatemi, kalsiyum-fosfor carpimi 70'i gectigi zaman kalsiyum-fosfat birikiminin bobrekte ve diger dokularda cokmesine neden olup hipokalsemi, metastatik kalsifikasyon, bobrekte kalsifikasyon, nefrokalsinozis, nefrolitiyazis ve ek olarak akut tikayici uropatiye neden olabilir (5-7,11,12)

Fosfor seviyesinin 6,5 mg/dL'nin uzerinde olmasi medikal tedaviyi gerektirir. Tedaviye, damardan sivilardan fosforun cikarilmasi, aluminyum hidroksit gibi fosfor baglayan ilaclarin agizdan veya nazogastrik sonda ile alti saatde bir 15 mL (50-150 mg/kg/gun) verilmesi ile baslanir. Hiperfosfatemisi olan hastalara klinik olarak tetani saptanmadigi surece damardan kalsiyum verilmemelidir. Hiperfosfateminin ciddi oldugu agizdan fosfor baglayan ilaclarin yetersiz kaldigi durumlarda daha yogun tedavilere gereksinim duyulabilir. Kesintisiz periton diyalizi, hemodiyaliz ve kesintisiz venovenoz hemofiltrasyon (CVVH) akut TLS olan hiperfosfatemik hastalarda basarili sekilde fosfor duzeyinin dusurulmesini saglamistir (13). Fosforun atilmasinda hemodiyaliz, CVHH ile kiyasla cok daha basarilidir (13).

Hipokalsemi

Hipokalsemi, TLS sirasinda hiperfosfatemiya bagli olarak kalsiyum-fosfat kompleksinin dokuda cokmesi sonucunda gelisir. Serum kalsiyum degerinin 8,4 mg/dL'nin altinda olmasi veya iyonize kalsiyum seviyesinin normal sinirin altinda olmasi ile tani konulur. Ciddi hipokalsemi TLS'nin en onemli komplikasyonlarindan biridir ve kas ile ilgili, kardiyovaskuler ve/veya norolojik belirtilerle birlikte olabilir. Kas kramplari, spazm, parestezi ve tetani kas ile ilgili bulgular iken ventrikuler aritmi, kalp blogu, hipotansiyon kardiyak bulgular, halusinasyon, deliryum, konfuzyon ve konvulziyon ise norolojik bulgulardir. Ciddi norolojik ve/ya kardiyak komplikasyonlar kalp yetersizligi, koma ve nadiren olume neden olabilir.

Bulgu vermeyen hastalarda, ozellikle de hiperfosfateminin oldugu donemde, metastatik kalsifikasyon ihtimali yuksek oldugundan hipokalsemiyi duzeltici tedavi onerilmez. Hipokalsemi TLS'nin duzelmesi ile genellikle kendiliginden duzelir (5,14). Bulgusu olan hastalarda, her ne kadar bu uygulama kalsiyum-fosfor cokelmesine ve tikayici uropati gelismesine neden olabilse de, damardan kalsiyum glukonat (50-100 mg/kg/IV/doz) klinik belirtiyi duzeltmek icin kullanilabilir.

Hiperkalemi

Hiperkalemi, serum potasyum seviyesinin 6,0 mmol/L'nin uzerinde olmasi olarak tanimlanir. Hiperkalemi, yikilan tumor hucrelerinden asiri potasyum salinimina olarak ortaya cikar. Bobrek yetersizligi olusursa tablo giderek agirlasir. Eger hastaya damardan sivilarla potasyum destegi verilirse iyatrojenik hiperpotasemi olusur. Bu nedenle TLS'den suphe edildiginde sivilarda potasyum kullanilmamalidir. Hiperpotaseminin klinik bulgulari mide bulantisi, halsizlik, kusma, ishal, kas gucsuzlugu, kramp, parestezi ve paralizidir. Kardiyak yan etkiler elektrokardiyografi (EKG)'de sivri T dalgasi, PR araliginin uzamasi, QRS kompleksinde genisleme, asistol, ventrikuler tasikardi veya fibrilasyon, senkop ve ani olumdur (5,12,14,15).

Serum potasyum degerinin 7,0 mmol/L'nin altinda oldugu, EKG degisikligi gostermeyen belirtisiz hastalarda tedavi secenegi potasyum aliniminin kesilmesi ile agizdan veya rektal yoldan iyon degistirici recine (polisitren sulfonat; 1 g/kg, %50 sorbitol ile gunde 4-6 doz) uygulanmasidir. Serum potasyum degerinin 7,0 mmol/L'nin uzerinde saptanmasi veya hastanin bulgu vermesi ise acil bir durumdur. Akut kardiyak toksisite damardan kalsiyum glukonatin yavas verilmesi ile tedavi edilir (20-30 mg/kg/doz; buyuk cocuklarda 2-5 mL %10 kalsiyum glukonat, sut cocuklarinda en fazla 2 mL %10 kalsiyum glukonat). Elektrokardiyografik monitorizasyonla, 10 dakika uzerinde, hesaplanan kalsiyum glukonat dikkatli bir sekilde verilir (16). Serum potasyumunun hizlica hucre icine alinmasiyla da hiperpotasemi duzelebilir. Bunun icin salbutamol gibi bir beta agonist ile inhalasyon (2,5-5 mg tek doz veya luzum halinde tekrarlanabilir), hizli etkili insulin (yenidoganda 0,30,6 unite/kg/sa, bir aydan buyuk tum cocuklarda 0,05-0,2 unite/kg/sa ve beraberinde glukoz enfuzyonu; 0,5-1 gr/kg/ sa; 5-10 mL/kg % 10 glukoz veya 2,5-5 ml/kg %20 glukoz; merkezi bir katater ile) veya sodyum bikarbonat enfuzyonu (1-2 mmol/kg) potasyum seviyesinin dusurulmesinde kullanilabilir (16). Yakin ve devamli kardiyak ritmin EKG ile monitorizasyonu ve sik elektrolit degerlendirilmesi hiperkalemi seyri sirasinda gereklidir. Agizdan veya damardan potasyum verilmesinden TLS seyri sirasinda ozellikle de potasyum seviyesi yuksek ise muhakkak kacinilmalidir.

Hiperurisemi

Hiperurisemi, hucre ici nukleik asitlerin hizli yikilmasi sonucunda ortaya cikar (17). Purin nukleik asitleri, once hipoksantine, sonra ksantine ve son olarak da ksantin oksidaz enzimi sayesinda urik asite katabolize olur. Urik asit bobrekte temizlenir ve normal sartlarda gunde 500 mg urik asit bobrekten atilir (18). Urik asidin pKa degeri 5,4-5,7 arasindadir ve suda cok az cozulur. Normal yogunlukta ve normal pH'da urik asidin %99'u iyonize formdadir (18).

Hiperurisemi, urik asit seviyesinin 7,8 mg/dL'nin uzerinde olmasi olarak tanimlanir. Daha once de belirtildigi gibi malin hucrelerde bulunan bol miktardaki nukleik asitlerin parcalanmasi sonucunda huperurisemi gorulur (11). Bobrek yetersizliginin olusumunun ana nedeni hiperurisemidir (19). Bobrek klirensi dusuk oldugundan (5-8 mL/dak) urik asit, plazmada ve tum vucut sivilarinda birikir. Plazma seviyesi 12-15 mg/dL duzeyine ulasana kadar, urik asit seviyesi arttikca bobrekten atilimi da artar. Fakat bu degerin uzerindeki seviyelerde suzulen miktar tubuler rearbsorpsiyon sinirini asar ve urik asit atiminda asiri artis ile sonlanir. Idrar pH'sina ve miktarina bagli olarak da atilan urik asidin miktari cozunurluk sinirinin uzerine cikip distal ve toplayici tubullerde kristal olusumuna ve akut bobrek yetersizligine neden olabilir (20). Bobrek tubulun salinim kapasitesi asildiginda hiperurisemi ortaya cikar ve asidik pH varliginda, bobrek tubulunde, lumen ici tikac olusturup akut tikayici uropatiye ve sonunda bobrek islev bozukluguna neden olan urik asit kristalleri olusur (12). Eger hiperurisemi akut tikayici uropati ile sonlanirsa hematuri, lomber agri, hipertansiyon, azotemi, asidoz, odem, oliguri, anuri, letarji ve somnolans gibi klinik bulgular da gorulebilir (14).

Tumor lizis sendromunda tedavi

1. Hidrasyon ve diurez

Tedavinin esasi, hasta akut bobrek yetersizligi ve oliguri gelistirmedikce kuvvetli hidrasyon ve diurezdir. Artmis hidrasyon ve eslik eden idrar miktarindaki artis damar icindeki hacim miktarini arttirir, bobrek kan akimini ve glomeruler filtrasyonu cogaltir, urik asit ve fosforun bobrek atimini arttirir (12,21). Hastalara, gunluk idamelerinin 2-4 kati arasinda sivi verilip (ortalama 3000 mL/[m.sup.2]/gun veya cocuk 10 kg'in altinda ise 200 mL/kg/gun) 100 mL/[m.sup.2]/saat (eger 10 kg'in altinda ise 3 mL/kg/sa) idrar cikisi saglanmalidir. Yeterli hidrasyona ragmen istenen idrar cikisi saglanamadigi durumlarda ise tikayici uropati veya hipovolemi bulgusu yoksa hastaya diuretik tedavisi uygulanmalidir. Bu diuretikler mannitol (0,5 mg/kg) veya furosemid (0,5-1,0 mg/kg) olabilir. Ciddi oliguri veya anuri varliginda 2-4 mg/kg dozunda furosemid idrar cikisini baslatmak veya arttirmak icin tedavide dusunulebilir, idrar yogunlugu 1010'un altinda tutulmalidir. Potasyum, kalsiyum ve fosfat tedavinin basinda hiperfosfatemi, hiperkalemi veya bobrekte kalsiyum-fosfor cokelmesine neden olacagindan sivilara kesinlikle eklenmemelidir.

2. Idrar alkalizasyonu

Idrarin alkalizasyonu TLS'nin tedavisinde eskiden onerilmistir. (22). Alkali idrar (idrar pH'si> 6,5) uratin bobrekten salgisini arttirir (12). Fakat gunumuzde, idrari alkalize etmek icin sodyum bikarbonat kullanimi tartismalidir. Uratin buyuk cozunurlugu 7,5 pH'da gerceklesir. Fakat 6,5 alkali pH'da ksantin ve hipoksantinin cozunurlugu ciddi oranda azalir ve allopurinol tedavisi sirasinda veya sonrasinda ksantin kristali olusmasina neden olur (21,22). Ayni zamanda idrarin alkalizasyonu kalsiyum-fosfatin cozunurlugunu azaltip bobrek tubulunde kalsiyum fosfat kristalinin cokmesine neden olur. Asiri sistemik ve idrar alkalizasyonu metabolik alkaloza ve/veya ksantin tikayici uropatiye neden olabilir. Bu nedenle son yillarda idrarin alkalizasyonu yerine elektrolit acisindan dengeli sivinin yeterli oldugu, idrar yogunlugu 1010 civarinda tutacak duzeyde sivi verilmesi daha on plana gecmistir (20).

3. Hiperurisemi kontrolu

Allopurinol, in vivo olarak oksipurinole cevrildiginde, ksantin ve hipoksantinin urik asite metabolizmasini inhibe eden ksantin oksidazin yarismali inhibitoru olan bir ksantin analogudur (23). Allopurinolun, TLS icin risk altinda olan kanser hastalarinda, yeni urik asit olusumunu etkili bicimde azalttigi ve urik asit tikayici uropati gelisim oranini dusurdugu kanitlanmistir (23). Allopurinol, 100 mg/[m.sup.2]/ doz; sekiz saatde bir (10 mg/kg/gun; gunde 3 doz) agizdan en yuksek 800 mg/gun veya damardan 200-400 mg/[m.sup.2]/ gun; 1-3 bolunmus dozda; en yuksek 600 mg/gun seklinde kullanilabilir (Tablo 4). Fakat allopurinol, sadece yeni urik asit gelisimini onlediginden, allopurinol tedavisinden once olusan urik asit duzeyini etkilemez. Ayrica purin oncusu olan ksantin ve hipoksantinin seviyesini de arttirir (24). Ksantin, urik asit ile kiyaslandiginda idrarda daha az cozunur oldugundan, allantoin kullanimi ile akut tikayici uropati ile neticelenen ksantin nefropatisi gelisebilir (25). Allopurinol kullanimini kisitlayici bir baska neden de 6merkaptopurin (6-MP) ve azatiyoprini de iceren diger purinlerin yikilimini azaltmasidir. Bu nedenle allopurinol ile beraber kullanildiginda tum purinlerde ozellikle 6-MP'de %50-70 oraninda doz kisitlamasi onerilir. Son zamanlarda allopurinolun damardan kullanim sekli kullanima girmistir (26). Allopurinol bobrekten atildigi icin, bobrek yetersizligi durumunda doz ayarlanmalidir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Urik asit duzeyini dusurmenin bir diger yolu da urat oksidaz ile urik asitin allontoine donusumunu saglamaktir. Urik asit ile kiyaslandiginda allontoin idrarda 5-10 kat daha fazla cozunur. Urat oksidaz enzimi bircok memelide bulunan endojen bir enzim olmasina karsin insanlarda bulunmaz (27). Aspergillus flavus turunden elde edilen rekombinan olmayan urat oksidazin (Urikozim), TLS riski olan hastalarda urik asit seviyesini dusurdugu kanitlanmistir. Fransa'da 1975 yilindan itibaren ve Italya'da 1984 yilindan itibaren kullanilmaya baslanmistir (28). Son zamanlarda, rekombinan urat oksidaz (rasburikaz) da kullanima girmistir (29). Rasburikaz, rekombinan olmayan formuna gore cok daha az asiri duyarlilik reaksiyonuna neden olur. Rasburikaz, allopurinolun aksine daha onceden var olan urik asiti de parcaladigindan dort saat icinde kan urik asit duzeyinde hizli bir dusus saglar, ksantin birikimine neden olmaz, coklu doz uygulamasindan sonra dahi plazmada birikmez. Herhangi bir ilac ile etkilesimi yoktur. Bu yuzden karaciger veya bobrek yetersizliginde bile guvenle uygulanabilir (30). Rasburikaz, ozellikle glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikligi olan hastalarda hemolitik anemi ve methemoglobinemiye neden olabilir. Hastalarin kucuk bir kisminda rasburikaz tedavisi baslangicinda bronkospazm gelisebilir bu yuzden gerekli tedavi hasta basinda hazir edilmelidir. Rasburikaz tedavisi altindaki hastalarda urik asit olcumu icin alinan kan-serum ornekleri soguk ortamda tutulmalidir, yoksa oda isisinda urik asitin parcalanmasi devam edeceginden hatali olarak gercek degerden daha dusuk sonuc elde edilebilir. Ayrica analiz kan alimindan sonraki dort saat icinde yapilmalidir.

Hiperurisemi tedavi/onleminde onerilen kilavuz

Tumor lizis sendromunun basarili olarak tedavi edilmesini saglayan birinci basamak, kanser tadavisine baslamadan once her hastayi risk grubu acisindan dogru siniflamak ve buna uygun ilac tedavisine baslamaktir. Cario ve ark. (31) TLS icin kanser hastalarini uc farkli risk grubuna ayirmistir (Tablo 1). Hastalarin izleniminde birinci basamak hastalari Tablo 2'ye gore TLS ve Klinik Tumor Lizis (KTLS) acisindan degerlendirmek, sonra hastalari risk gruplarina gore ayirmak ve son olarak da hastalarda bobrek yetersizliginin olup olmadigina karar vermektir.

[GRAPHIC 2 OMITTED]

Burkitt lenfoma ve B-ALL gibi tumorler, TLS acisindan yuksek risk tasidiklarindan bu hastalar, ek risk etmeni tasimasalar da yuksek risk grubunda sayilabilirler. Akut miyeloid losemi (AML) tiplerinin bazilarinda da (AML M4, AML M5) diger AML tiplerine gore TLS riskinin kesinlikle daha yuksek oldugu gosterilmistir (32). Diger tumor tiplerinde ise, akut losemiler icin lokosit sayisinin yuksek olmasi, lenfomalar icin lenf nodunun buyuklugu veya laktat dehidrojenaz miktarinin normalin iki katindan yuksek olmasi gibi diger risk etmenlerinin varligi durumunda hasta yuksek risk grubunda kabul edilir. Oliguri, tedavi oncesi hiperurisemi varligi ve kronik miyeloid losemide oldugu gibi hastaligin evresi de hastalari risk grubuna ayirmadan once degerlendirilmelidir.

Hasta Izlemi

Klinik olarak hastalarin izleminin ana temelini yeterli idrar cikisini saglamak olusturur. Bu sayede tumor hucrelerinden plazmaya asiri miktarda salgilanan urik asit, fosfor ve potasyum kandan temizlenebilir. Tum hastalar fazla miktarda sivi almali ve yakin idrar izlemi ile izlenmelidir. Sivi alimi ve idrar cikisi kadar kan urik asit, fosfor, kreatinin ve potasyum seviyelerini de izlemek onemlidir. Orta ve yuksek risk grubuna ait hastalara alti saatlik donemlerle aldigi-cikardigi izlemi yapilmalidir. Biyokimyasal tetkikler her 12 saatte bir daha yuksek riskli hastalarda alti saatte bir izlenmelidir. Saatlik izlem yapamayacak hastaneler daha deneyimli merkezlere hastanin gonderimini dusunmelidir. Ancak transferde mutlaka hasta sivi verilerek ve aldigi-cikardigi izlemi yapilarak sevk edilmelidir. Risk grubuna ve KTLS olup olmamasina gore hastanin izlemi bir hafta veya daha uzun sure (direncli veya yanitsiz TLS durumunda) devam etmelidir.

Diyaliz

Kontrol altina alinamayan Laboratuvar Tumor Lizis Sendromu (LTLS) veya KTLS'nin kesin tedavisi diyalizdir. Rasburikazin tedaviye girmesi ile hiperurisemi, oliguri ve diger biyokimyasal anormalliklere gore cok daha az siklikla diyalize neden olmaktadir. Klinigimizde son zamanlarda diyaliz en sik hiperfosfatemi nedeni ile yapilmaktadir.

Klinik ve laboratuvar tumor lizis tedavisinde periton diyalizi, hemodiyaliz ve hemofiltrasyon kullanilir. Bunlarin arasinda en az etkili olan periton diyalizidir. Klinik yanit daha yavas alinir ve ortalama olarak ancak 48 saatte klinik kontrol saglanir (33). Bununla birlikte karaciger-dalak buyuklugu, karinda lenfadenopati ve notropeni varliginda enfeksiyon acisindan risk olusturmasi kullanim olanagini kisitlar.

Hemodiyaliz ile hemofiltrasyonun birbirine belirgin ustunlugu kanitlanamamistir (15). Her iki tedavi de gayet etkili olup sivi yuklenmesi ve biyokimyasal anormallikleri hizlica duzeltir. Klinik TLS varliginda hemodiyalizin erken baslatilmasinin coklu organ yetersizligi olan hastalarda sonucu duzelttigine dair kanit vardir (15).

Tartisma

Timor lizis sendromu yasami tehdit eden bir sorundur, insanoglu, urik asiti allontoine cevirecek urat oksidaz enzimine sahip olmadigindan purin katabolizmasinin arttigi malinite gibi durumlarda TLS gelistirebilir. Tumor lizis sendromu gelisecek yuksek riskli hastalari onceden tahmin ederek tedaviyi yonlendirmek, tedavi yaklasiminin en onemli bolumunu olusturur. Tumorun tipi, hastaligin yayginligi, sitotoksik ajan kullanimi, tani anindaki yas, daha onceden var olan bobrek yetersizligi ve hastaliktaki bobrek tutulumu buyuk risk etmenleridir. Tedavinin tartismasiz en onemli kismini yeterli hidrasyon, elektrolit izlemi ve kalpbobrek monitorizasyonu olusturur. Daha once urik asit nefropatisini onlemek amaciyla onerilen alkali hidrasyon, ksantin nefropatisi ve kalsiyum-fosfat kristali olusturabilmesi ve urik asiti daha etkin dusurebilecek ilaclarin kullanima girmesi nedeniyle artik duzenli olarak onerilmemektedir. Urik asit dusurucu ilaclarin kullanim tercihi hastaliga gore fark gosterebilir. Orta risk grubu hastalarda allopurinol koruyucu tedavi icin onerilirken, rasburikaz hiperurisemi tedavisi ve yuksek risk hastalarin koruma tedavisinde onerilen ilactir. Yine allopurinol kullanilan hastada TLS kontrol altina alinamadiginda rasburikaz denenmelidir.

DOI: 10.4274/tpa.233

Kanaklar

(1.) List AF Kummet TD, Adams JD, Chun HG. Tumor lysis syndrome complicating treatment of chronic lymphocytic leukemia with fludarabine phosphate. Am J Med 1990; 89(3): 388-90.

(2.) McCroskey RD, Mosher DF Spencer CD, Prendergast E, Longo WL. Acute tumor lysis syndrome and treatment response in patients treated for refractory chronic lymphocytic leukemia with short-course, high-dose cytosine arabinoside, cisplatin, and etoposide. Cancer 1990; 66(2): 246-50.

(3.) Yang H, Rosove MH, Figlin RA. Tumor lysis syndrome occurring after the administration of rituximab in lymphoproliferative disorders: high-grade non-Hodgkin's lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. Am J Hematol 1999; 62(4): 247-50.

(4.) Bose P, Qubaiah O. A review of tumour lysis syndrome with targeted therapies and the role of rasburicase. J Clin Pharm Ther 2011; 36(3): 299-326.

(5.) Frei E 3rd, Bentzel CJ, Rieselbach R, Block JB. Renal complications of neoplastic disease. J Chronic Dis 1963; 16: 757-76.

(6.) Zusman J, Brown DM, Nesbit ME. Hyperphosphatemia, hyperphosphaturia and hypocalcemia in acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 1973; 289(25): 1335-40.

(7.) O'Regan S, Carson S, Chesney RW, Drummond KN Electrolyte and acid-base disturbances in the management of leukemia. Blood 1977; 49(3): 345-53.

(8.) Cohen LF Balow JE, Magrath IT, Poplack DG, Ziegler JL. Acute tumor lysis syndrome. A review of 37 patients with Burkitt's lymphoma. Am J Medicine 1980; 68(4): 486-91.

(9.) Tannock I. Cell kinetics and chemotherapy: a critical review. Cancer Treat Rep 1978; 62(8): 1117-33.

(10.) Wechsler DS, Kastan MB, Fivush BA. Resolution of nephrocalcinosis associated with tumor lysis syndrome. Pediatr Hematol Oncol 1994;11(1): 115-8.

(11.) Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 2004;127(1): 3-11.

(12.) Jones DF? Mahmoud H, Chesney RW. Tumor lysis syndrome: pathogenesis and management. Pediatr Nephrol 1995; 9(2): 206-12.

(13.) Sakarcan A, Quigley R. Hyperphosphatemia in tumor lysis syndrome: the role of hemodialysis and continuous veno-venous hemofiltration. Pediatr Nephrol 1994; 8(3): 351-3.

(14.) Jeha S. Tumor lysis syndrome. Semin Hematol 2001; 38(Suppl 4): 4-8.

(15.) Rampello E, Fricia T, Malaguarnera M. The management of tumor lysis syndrome. Nat Clin Pract Oncol 2006; 3(8): 438-47.

(16.) Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 2008; 26(16): 2767-78.

(17.) Seegmiller JE, Laster L, Howell RR. Biochemistry of uric acid and its relationship to gout. N Engl J Med 1963; 268: 712-6.

(18.) Klinenberg JR, Goldfinger SE, Seegmiller JE. The effectiveness of the xanthine oxidase inhibitor allopurinol in the treatment of gout. Ann Intern Med 1965; 62: 639-47.

(19.) Bosly A, Sonet A, Pinkerton CR, et al. Rasburicase (recombinant urate oxidase) for the management of hyperuricemia in patients with cancer: report of an international compassionate use study. Cancer 2003; 98(5): 1048-54.

(20.) Hummel M, Reiter S, Adam K, Hehlmann R, Buchheidt D. Effective treatment and prophylaxis of hyperuricemia and impaired renal function in tumor lysis syndrome with low doses of rasburicase. Eur J Haematol 2008; 80(4): 331-6.

(21.) Andreoli SP, Clark JH, McGuire WA, Bergstein JM. Purine excretion during tumor lysis in children with acute lymphocytic leukemia receiving allopurinol: relationship to acute renal failure. J Pediatr 1986; 109(2): 292-8.

(22.) Ten Harkel AD, Kist-Van Holthe JE, Van Weel M, Van der Vorst MM. Alkalinization and the tumor lysis syndrome. Med Pediatr Oncol 1998; 31(1): 27-8.

(23.) Krakoff IH, Meyer RL. Prevention of hyperuricemia in leukemia and lymphoma: use of allopurinol, a xanthine oxidase inhibitor. JAMA 1965; 193: 1-6.

(24.) Cheson BD, Dutcher BS. Managing malignancy-associated hyperuricemia with rasburicase. J Support Oncol 2005; 3(2): 11724.

(25.) Cammalleri L, Malaguarnera M. Rasburicase represents a new tool for hyperuricemia in tumor lysis syndrome and in gout. Int J Med Sci 2007; 4(2): 83-93.

(26.) Smalley RV, Guaspari A, Haase-Statz S, Anderson SA, Cederberg D, Hohneker JA. Allopurinol: intravenous use for prevention and treatment of hyperuricemia. J Clin Oncol 2000; 18(8): 1758-63.

(27.) Yeldandi AV, Yeldandi V, Kumar S, et al. Molecular evolution of the urate oxidase-encoding gene in hominoid primates: nonsense mutations. Gene 1991; 109(2): 281-4.

(28.) Pui CH. Rasburicase: a potent uricolytic agent. Expert Opin Pharmacother 2002; 3(4): 433-42.

(29.) Yim BT, Sims-McCallum RR Chong PH. Rasburicase for the treatment and prevention of hyperuricemia. Ann Pharmacother 2003; 37(7-8): 1047-54.

(30.) Mughal TI, Ejaz AA, Foringer JR, Coiffier B. An integrated clinical approach for the identification, prevention, and treatment of tumor lysis syndrome. Cancer Treat Rev 2010; 36(2): 164-76.

(31.) Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, Younes A; TLS Expert Panel. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Br J Hematol 2010; 149(4): 578-86.

(32.) Montesinos P, Lorenzo I, Martin G, et al. Tumor lysis syndrome in patients with acute myeloid leukemia: identification of risk factors and development of a predictive model. Haematologica 2008; 93(1): 67-74.

(33.) Deger GE, Wagoner RD Peritoneal dialysis in acute uric acid nephropathy. Mayo Clin Proc 1972; 47(3): 189-92.

Tiraje Celkan, Gulen Tuysuz

istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Cocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dali, istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gulen Tuysuz, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi. Cocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dali, Istanbul, Turkiye E-posta: gulentuysuz@hotmail.com Gelis Tarihi/Received: 15.10.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 23.10.2013
Tablo 1. Cario ve ark, 2010 hematolojik malinitelerde tedavi
oncesinde TLS acisindan risk siniflamasi

Malinite   Risk Kategorisi
Cinsi      Dusuk Risk                   Orta Risk

NHL        Yavas seyirli NHL            Cocukluk ALCL evre 3-4

           Eriskin ALCL                 Eriskin NHL orta derece +
                                        LDH>2XULN

           Eriskin orta derecede NHL+   LL evre 3-4 veya LDH>2XULN

           LDH<2XULN                    Cocuk orta derece NHL

           LL Evre 1-2 + LDH<2xULN      Burkitt Lenfoma+LDH<2X ULN

           N/A

           N/A

Hodgkin
Lenfoma    Hastalarin cogu *

ALL        N/A                          WBC<100X[10.sup.9]/L +
                                        LDH<2XULN

AML        WBC<25X[10.sup.9]/L +        WBC 25-100X[10.sup.9]/L veya
           LDH<2XULN                    WBC<25X[10.sup.9]/L+LDH>2XULN

KLL        Hastalarin cogu              Fludarabin/Rituksimab ile
                                        tedavi edilen veya WBC>50X
                                        [10.sup.9]/L

KML        Hastalarin cogu              Akselere blast krizi

Multipl    Hastalarin cogu *
Myelom

Malinite
Cinsi      Yuksek Risk

NHL        Burkitt Lenfoma evre
           3-4 veya LDH >2XULN

Hodgkin
Lenfoma    Hastalarin cogu *

ALL        WBC>100X[10.sup.9]/L veya
           LDH>2XULN

AML        WBC>100X[10.sup.9]/L

KLL

KML

Multipl
Myelom

NHL; Hodgkin disi lenfoma, ALCL; Anaplastik buyuk hucreli lenfoma,
LL; lenfoblastik lenfoma, N/A; gecerli degil, ALL; akut lenfoblastik
losemi, AML; akut myeloid losemi, KLL; kronik lenfositik losemi,
KML; kronik myeloid losemi, LDH; laktat dehidrogenaz, ULN; normalin
ust limiti, WBC; beyaz kure sayisi, TLS; tumor lizis sendromu

* Ek risk faktorleri hastayi daha yuksek risk kategorisine sokar. Ek
risk faktorleri; Tumor yuku Bulky hastalik (>10 cm), 2XULN, renal
fonksiyon bozuklgu; oliguri veya onceden var olan renal yetmezlik,
baslangic urik asit > 450mmol/L; artmis tumor hucre yikimi ve/ya
asiri kemoterapiye duyarlilik ve tedavi daha baslamadan tani
aninda TLS.

Tablo 2. Hipourisemik ilaclarin ozellikleri

Allopurinol (Ksantin oksidaz     Rasburikaz (Rekombinant
inhibitoru)                      Urat Oksidaz)

Etki ettigi enzim                Bu enzim (urat oksidaz) insanlarda
(ksantin oksidaz) insanlarda     yok, diger memelilerde bulunur
mevcut

Urik asit olusumunu engeller     Olusmus urik asidi allantoine
                                 cevrirerek bobrekten atilimini
                                 saglar

Idrarin alkalizasyonu ile urik   Idrar alkalizasyonuna gerek yok
asit atilimi kolaylastirilir

Dozu; 300 mg/[m.sup.2]/gun;      Dozu; 0.05-0.2 mg/kg/gun IV
maksimum 800 mg/gun

Bobrek yetmezliginde doz         Bobrek yetmezliginde doz
ayarlamasi gerekir               ayarlamasina gerek yok

Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz     Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz
enzim eksikliginde kullanilir    enzim eksikliginde kullanilmaz

Tablo 3. Cario-Bishop laboratuar tumor lizis sendromu (LTLS)
siniflandirmasi

Urik asit   [greater than or equal to] 7,8 mg/dL veya normal
            degerin %25'inden daha fazla artis

Potasyum    [greater than or equal to] 6,0 mmol/L veya normal degerin
            %25'inden daha fazla artis

Fosfor      [greater than or equal to] 6,5 mg/dL (cocuk) veya
            [greater than or equal to] 4,7 mg/dL (eriskin) veya normal
            degerin %25'inden daha fazla artis

Kalsiyum    < 8,4 mg/dL mg/dL veya normal degerin
            %25'inden daha fazla bir dusus

Tablo 4. Cario-bishop klinik tumor lizis sendromu (KTLS)
siniflandirmasi

Kreatinin * [greater than or equal to] 1.5X ULN * (>12 yas)
Kardiyak aritmi/ ani olum *
Konvulsiyon *

* Tedavide kullanilan herhangi bir ajanin toksisitesinden bagimsiz
olarak X Hastanin kreatinin seviyesi yasi ve cinsiyeti icin normal
degerin (ULN) 1.5 kat ve daha fazla ustunde ise kreatinin yuksek
kabul edilir. Eger yas/cinsiyet siniri ozel olarak belirtilmemisse
kreatinin ust degeri 1-12 yas arasi kiz ve erkekler icin 61.6
[micro]mol/L, 12 yas-16 yas arasi kiz ve erkekler icin 88 [micro]mol/
L,16 yas ustu kizlar icin 105.6 [micro]mol/L, erkekler icin 111.4
[micro]mol/L dir.
COPYRIGHT 2013 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Celkan, Tiraje; Tuysuz, Gulen
Publication:Turkish Pediatrics Archive
Article Type:Report
Date:Sep 1, 2013
Words:4483
Previous Article:Importance of lactating mother nutrition regarding both mother and baby health/Anne ve bebek sagligi acisindan emziren anne beslenmesinin onemi.
Next Article:Does maternal anemia affect the newborn?/Annede anemi yenidogani etkiler mi?
Topics:

Terms of use | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters