Printer Friendly

Tumor phyllodes de mama: estudio clinico-patologico de 77 casos en una cohorte hispana.

Phyllodes tumor of the breast: a clinic-pathologic study of 77 cases in a Hispanic cohort

Introduccion

El Tumor Phyllodes primario de mama (TP) es un tumor poco frecuente, que representa el 0,5% de todos los tumores de mama 1 Esta formado por estroma y tejido de origen Epitelial, por lo que se clasifica como parte de los tumores de mama bifasicos 2. El termino original de Cystosarcoma Phyllodes fue acunado por Johannes Muller en 1838 para denominar un tumor que macroscopicamente tenia la apariencia de la carne de pescado (2). La OMS en 1981 sub-clasifico estos tumores histologicamente como benignos, borderline, o maligno. La incidencia de casos benignos es del 35-64%, mientras que los tumores malignos comprenden 25% de los casos (2,3). En comparacion con la media de edad de los pacientes con fibroadenoma, los pacientes con tumores phyllodes se diagnostican en edades mas avanzadas, con un promedio de 40 a 50 anos (1,3,4). Sin embargo, la edad media es menor que la de los pacientes con carcinoma ductal y lobular invasor.

El TP corresponde al 0.5% a 1.0% de todos los tumores de la mama y al 2.5% de todos los tumores fibroepiteliales. Estimaciones base poblacional indican que la incidencia de TP maligno es de 2.1 casos por cada millon de mujeres, con mas frecuencia en las mujeres blancas latinas y asiaticas. En el ensayo de Pimiento et al., Con 124 pacientes con TP en los EE.UU. el 43% fueron los hispanos que presentaron mas porcentaje de tumores borderline y malignos (p <0.001). En este mismo ensayo los pacientes hispanos presentaron tumores de mayor tamano y con mayores tasas de mitosis.

En Colombia no existe informacion que caracterice a las pacientes con TP. Por lo que se describen las caracteristicas y el tratamiento de los pacientes con TP clinicos y patologicos en un Centro Integral del Cancer de Colombia.

Materiales y Metodos

Los casos fueron capturados del Registro de Cancer de Mama Institucional del Instituto de Cancerologia (IDC)--Clinica Las Americas en Medellin, durante el periodo 2002-2012, fueron identificados 81 pacientes con diagnostico histologico TP. Los criterios de inclusion fueron: pacientes mayores de 18 anos, informe patologico de TP, atendidos en el IDC. Los pacientes con diagnostico final de fibroadenoma, TP asociado in situ o carcinoma infiltrante, y los pacientes menores de 18 anos fueron excluidos del presente estudio.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Se revisaron las historias clinicas de los pacientes. Las variables demograficas, como la edad, tamano y grado histologico se registraron en una base de datos. Caracteristicas clinicas y patologicas, tratamientos realizados, y la fecha de recurrencia tambien se registraron.

Todas las placas histologicas fueron re-examinadas por el grupo de patologos de mama en el Servicio de Anatomia Patologica de la institucion y se clasificaron como benignos, borderline, o malignos, de acuerdo con los criterios propuestos por Azzopardi y Salvadori y adoptados por la OMS2. Estos criterios son: margen del tumor (definido o infiltrante), celularidad estromal (leve o grave), sobre crecimiento estromal (ausente, leve, grave), la necrosis tumoral (presente o ausente), atipia celular (ausente, leve, grave), y el numero de campos mitoticos por cada diez campos en alto poder 2 (Figs. 1, 2 y 3).

Los datos fueron analizados utilizando el software Stata V12[R], se realizaron analisis estadisticos principalmente medidas de tendencia central, analisis bivariado y curvas de supervivencia segun el tipo histologico.

Resultados

Durante el periodo de estudio, en el IDC un total de 81 pacientes con diagnostico TP fueron diagnosticados. De los cuales 77 casos fueron incluidos. Cuatro casos fueron excluidos porque no cumplian con los criterios de inclusion, tres de ellos, presentaron componentes ductales y el otro por ser un menor de 18 anos.

La mayoria de los casos fueron provenientes del departamento de Antioquia (97.5%, n = 75). La edad media de los pacientes fue de 47.2 anos (DE: 12.4). De acuerdo con el analisis histologico, 35.0% (n = 27) de los casos resultaron ser TP benignos, 31.2% (n = 24) TP borderline, y 33.8% (n = 26) PT maligno. El 60,5% (n = 46) de los tumores midio mas de 5 cm en el momento del diagnostico; la media de tamano para los TP benignos fue de 19.4 mm (SD: 32.4, rango = 1-120 mm), 39.1 mm para el borderline (DE: 35.2, rango = 2.5-180.0), y 45.5 mm para el maligno (DE: 48.6, rango = 2-180). En cuanto al numero de mitosis, 27 casos (36.5%) presentaron de 0-4 mitosis, 25 casos (33.8%) presentaron 5-10 mitosis, y 22 casos (29.8%) presentaron mas de 10 mitosis. Solo tres de los casos estudiados (3.9%), presento elementos heterologos en el momento de la evaluacion patologica definitiva.

[FIGURA 3 OMITIR]

Todos los casos fueron manejado quirurgicamente; 50.7% (n = 39) con cirugia conservadora y el resto con cirugia radical, en el 9.1% de los casos (n = 7), se realizaron procedimientos de diseccion axilar (vaciamiento axilar) por sospecha de componente infiltrante. En todos los casos, el vaciamiento axilar fue negativo.

De los 38 pacientes sometidos a la mastectomia, el 52.6% tenian reconstruccion mamaria (inmediata o diferida); 13.0% de los casos tenia algun tipo de complicacion, siendo la necrosis del colgajo la mas frecuente (7.8%), sangrado o hematoma en dos casos, e infeccion de sitio quirurgico en dos casos (2.6%) (Tabla 1).

Recibieron radioterapia 29.9% (n = 23) de los pacientes. De estos casos, seis pacientes tenian TP borderline (n = 6.0%) y 16 pacientes tenian TP maligno (73.9%). Ninguno de los pacientes recibio quimioterapia sistemica adyuvante. El 7.8% de los pacientes (n = 6), presento progresion de la enfermedad, dos de ellos con recidiva (recaida) local y los cuatro casos restantes con progresion sistemica. El pulmon es el sitio mas frecuente de progresion (3 casos). Un paciente presento progresion del tumor al sistema nervioso central con documentacion histologica. No se presento progresion hepatica en ninguno de los casos. Dos pacientes (2.5%) recibieron quimioterapia sistemica luego de su progresion metastasica con esquemas basados en doxorrubicina y Dacarbacin.

Un paciente con diagnostico histologico inicial de PT benigna, con un tumor de 8 cm de (diametro), presento dos recaidas locales, ambas progresiones como PT borderline. Fue manejada con reseccion local en su primera recaida, y luego mastectomia con reconstruccion para la segunda. Posteriormente en su segunda recaida recibio radioterapia. De los seis pacientes (16.7%) que presentaron recidiva local regional. Un caso fue manejado inicialmente con cirugia conservadora y los cinco pacientes restantes con cirugia radical.

De los 20 pacientes que se sometieron a la reconstruccion mamaria, dos de ellos presentaron recidiva tumoral y los restantes 18 estaban sanos en el momento del ultimo control.

La mediana de seguimiento fue de 22.5 meses (IQR = 10.5-60.0). La supervivencia libre de enfermedad (DFS) para el grupo completo de los pacientes fue de 85.8% [IC 95%: 70.9-93.4] y la tasa de supervivencia global (SG) fue de 94.5% (IC 95%: 73.7-95.0). La perdida de seguimiento fue del 7.8% (6 casos).

La supervivencia global en meses entre el diagnostico y el ultimo seguimiento en el grupo de TP borderline fue del 83.0% (IC 95%: 48.2-95.5) y de TP maligno fue del 80.0% (IC 95%: 48.1-93.1). La supervivencia libre de enfermedad en meses entre el diagnostico y el ultimo seguimiento en el borderline fue de 83.0% (IC 95%: 48.2-95.6) y el TP maligno fue de 80.0% (IC 95%: 48.8-93.3). La supervivencia global y libre de enfermedad se muestran en las Figuras 4 y 5.

Discusion

El presente estudio con 77 casos, es una de las mayores series de TP reportada en America Latina (5-8), con una supervivencia global del 94.5%, que es similar a la reportada en otras series en la literatura mundial (9); estos datos de supervivencia no se vieron afectados a pesar del gran tamano del tumor en nuestros pacientes al momento de recibir manejo oncologico (60.5% de los pacientes tenian tumores de mas de 5 cm); sin embargo, la tasa de cirugia radical en nuestras cohortes fueron mayores que los reportados en otras series (10-12).

Dada la poca frecuencia de este tipo de tumor, los datos epidemiologicos son escasos. Berstein et al (13), en la ciudad de Los Angeles durante un periodo de 17 anos, determinaron la incidencia media anual de 2.1 casos x 106 mujeres; Este estudio informo mas incidencia en las mujeres blancas latinas en comparacion con no latinas blancas, asiaticas, y negras.

El Tumor Phyllodes de la mama tiene una amplia gama de comportamientos biologicos, desde variantes con comportamiento benigno a variantes con la capacidad de generar metastasis a distancia, incluyendo la capacidad de des-diferenciacion sarcomatosa de algunos tumores y la ausencia de componente epitelial (10,14). Dada la falta de uniformidad de la nomenclatura, la OMS recomendo en 1982 que estas lesiones deben denominarse como TP, termino que ha sido ampliamente aceptado (2, 15).

El tratamiento recomendado para estos tumores es la reseccion quirurgica con margenes libres de tumor de un centimetro o mayor. Siempre y cuando esta condicion se cumpla, la cirugia conservadora es el tratamiento quirurgico preferido. Se recomienda la mastectomia simple, si los margenes negativos no se puede garantizar a traves de la cirugia conservadora. En nuestra serie, el 88.1% de los tumores midieron mas de 3 cm, por lo que el 49.3% (n = 38) de los casos se sometieron a la mastectomia. En la base de datos de Vigilancia (SEER) en los Estados Unidos, a 8 de 498 casos de TP presentaron compromiso axilar (1). En nuestra serie, ninguno de los casos se documento compromiso tumoral axilar. La terapia adyuvante con radioterapia, quimioterapia, o ambas cosas, no ha jugado un papel claro y definido en el tratamiento de TP, existen resultados contradictorios en la literatura (11, 16, 17). En nuestra institucion, como una politica de grupo, la Quimioterapia sistemica no es ofrecida en el TP y se recomienda tratamiento con radioterapia en pacientes con TP maligno o con lesiones borderline mayores de 5 cm.

La cirugia mas eficaz para TP es la reseccion local amplia con un margen quirurgico mayor de un centimetro, el cual es mucho mayor que el recomendado para carcinoma infiltrante y en las lesiones de mama ductal in situ (3). Por desgracia, la reseccion local, sin atencion a los margenes se realiza con frecuencia, sobre todo debido al hecho de que estos casos son sub-diagnosticados como fibroadenomas de manera pre quirurgica (12,14); algunos de ellos alcanzando grandes tamanos (Fig. 1) que requieren mastectomias para lograr un adecuado control oncologico, en el 49.3% de nuestros pacientes esta fue la conducta, un porcentaje que consideramos alto en comparacion con otras series mundiales, como en la de Spitalieri et al que fue del 20% (9).

Las tasas de recaida son inaceptablemente altos despues de la reseccion local o enucleacion de la lesion sin margen adecuado. Varios informes indican que la reseccion local amplia genera tasas de recaidas locales del 8% para PT benignos y 21 a 36% para los tumores borderline y malignos (9, 10). En nuestra serie de casos, las recaidas locales fueron 7.8%, lo cual es menor a las series publicadas. En una serie de casos retrospectiva de 48 mujeres con PT maligno y promedio de nueve anos de seguimiento, la tasa de recurrencia fue del 60% para los tratados con reseccion local comparada con 28% para los tratados con reseccion local y margenes adecuados (mas de un centimetro). La recidiva local y la supervivencia especifica asociada con el cancer, esta relacionada con el tamano del tumor y los margenes de reseccion (18).

No hay evidencia publicada en la literatura que evalue el riesgo de la reconstruccion mamaria inmediata en pacientes con TP en terminos de recaida y supervivencia global. En nuestra serie, 20 casos fueron sometidos a reconstruccion; 11 casos con colgajo muscular de dorsal ancho con protesis, cinco casos con reconstruccion con colgajo musculo-abdominal (TRAM), y cuatro casos con colgajo muscular de pectoral. No fue posible demostrar que los pacientes con reconstruccion mamaria tuvieran un pronostico oncologico peor que el grupo de no reconstruccion en terminos de supervivencia global y libre de enfermedad.

En relacion con el uso de la radioterapia en el PT, una gran serie retrospectiva de pacientes con PT maligno tratada unicamente con reseccion quirurgica revelo tasas de control a cinco anos suboptimas (79% en 169 pacientes tratados con reseccion local vs. 91% en 207 pacientes tratados con mastectomia) (19). En esta serie, los autores concluyeron que los pacientes con TP maligno mayores a dos centimetros de diametro tratados con reseccion local unica , la radioterapia adyuvante es fuertemente recomendada como opcion de tratamiento. Una limitacion importante de este estudio es la falta de informacion sobre el estado de los margenes.

En otra serie europea de 443 mujeres publicados por Balkacemi et al}1, los pacientes tratados con TP, la radioterapia se asocio con tasas de control local a diez anos entre el 59% (sin radioterapia) y 86% (con radioterapia) para el TP borderline y maligno.

En conjunto, estos resultados indican que la radioterapia parece ser eficaz en la reduccion de las tasas de recurrencia despues de una cirugia conservadora para TP borderline y maligno. Algunos grupos argumentan que la radioterapia adyuvante es apropiada cuando no es posible obtener un margen mayor o igual a un centimetro.

Nuestro centro no tiene una politica uniforme para usar la radioterapia en todos los TP borderline o malignos; Sin embargo, de acuerdo con los resultados del presente estudio, la propuesta es ofrecer a los TP borderline con cirugia conservadora y/o tumores de mas de 5 cm y a los TP maligno la opcion de radioterapia.

Es importante mencionar que algunos tumores, debido a su gran tamano, a pesar de ser manejado con mastectomia, no son capaces de alcanzar margen quirurgico de un centimetro por lo que la radioterapia debe ser considerada adecuada tambien para estos casos (11). El caso del TP benigno que recibio radioterapia, se refiere a un caso que presento dos recidivas tumorales y que fue propuesto por la junta medica para considerar el tumor como comportamiento TP borderline, ofreciendo, a continuacion, la opcion de la radioterapia.

El beneficio de la quimioterapia adyuvante es controversial. No hay estudios prospectivos aleatorizados de quimioterapia adyuvante en este tipo de tumor. Un estudio observacional en Mexico publicado por Morales-Vasquez et al (16) incluyo 28 pacientes con TP maligno tratados en un periodo de diez anos (1993-2003) con doxorrubicina y Dacarbacin en comparacion con observacion. Despues de la reseccion quirurgica, el tratamiento se basa en la eleccion del paciente. No hubo diferencia en recidiva local o diferencia en supervivencia global en estos dos grupos de pacientes. Sin embargo, este es un estudio pequeno, retrospectivo no controlado el cual no utilizo ifosfamida, que es un medicamento superior a Dacarbacin y que es actualmente el estandar de tratamiento en otros sarcomas. Actualmente, las guias de manejo internacional no recomiendan el uso de la quimioterapia de rutina para este grupo de pacientes y deben ser considerados para los pacientes con alto riesgo de recaida (alto grado, tumores de gran tamano, pacientes jovenes) (20). Nuestro centro oncologico considera la quimioterapia sistemica como de pobre beneficio y esta reservado para manejo en la enfermedad metastasica.

Conclusion

Creemos que los buenos resultados obtenidos en nuestro estudio en supervivencia global y libre de enfermedad, se deben a la alta tasa de cirugia radical vs cirugia conservadora en el grupo de pacientes con TP malignos (89% vs 11%), dejando la radioterapia solo en casos donde los margenes quirurgicos no puedan ser adecuados (mayor de un centimetro) en nuestra experiencia la reconstruccion mamaria no es una contraindicacion para este grupo de tumores.

No fue posible identificar diferencias de pronostico para los tumores borderline y malignos segun la clasificacion de la OMS; por lo tanto, se necesita urgentemente desarrollar algunos estudios moleculares en este grupo de tumores, que nos permitan comprender mejor el comportamiento biologico y la capacidad de presentar metastasis en este grupo de pacientes.

Historia:

Recibido: 17 mayo 2014

Revisado: 23 Julio 2015

Aceptado: 10 septiembre 2015

Autor de correspondencia:

Andres Ossa, Breast Surgical Department. Instituto Cancerologia-Clinica Las Americas. Carrera 70 No. 1-135, Torre 5. PBX: +574 340-9393 Fax: +574 342-3307, Antioquia, Colombia. E-mail info@drandresossa.com

Conflicto de interes: Ninguno declarado

Referencias

(1.) Macdonald OK, Lee CM, Tward JD, Chappel CD, Gaffney DK. Malignant phyllodes tumor of the female breast: association of primary therapy with cause-specific survival from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program. Cancer. 2006; 107(9): 2127-33.

(2.) Tavassoli F. Pathology and genetics. tumours of the breast and female genital tract. No. 4. IARC; 2003.

(3.) Salvadori B, Cusumano F, del Bo R, Delledonne V, Grassi M, Rovini D, et al. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast. Cancer. 1989; 63(12): 2532-6.

(4.) Reinfuss M, Mitus J, Duda K, Stelmach A, Rys J, Smolak K. The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases. Cancer. 1996; 77(5): 910-6.

(5.) Ibanez RG, Marambio GA, Jans BJ, Gamboa GJ, Adonis PP, Trewhela NR, et al. Tumor filoides de la mama. Rev Chil Cir. 2010; 62(2): 119-24.

(6.) Barreto AU. Tumor filodes: diagnostico y tratamiento Chile. Rev Chil Obstet Ginecol. 1995; 60(1): 17-22.

(7.) Rodriguez J, Gomez A. Tumor filodes de la mama: revision de 55 casos en el Hospital Oncologico Padre Machado. Rev Venez Oncol. 2003; 15(1): 28-37.

(8.) Henriques A, Fernando AM, Mauro A, Zerbini S, Walder Y, JoaBosco Batista D, et al. Tumor filodes: casuistica da Unidade de Mastologia do H.B.D.F. Rev Bras Mastologia. 1998; 8(1): 13-20.

(9.) Spitaleri G, Toesca A, Botteri E, Bottiglieri L, Rotmens Z. Breast phyllodes tumor: A review of literature and a single center retrospective series analysis. Crit Rev Oncol Hematol 2013; 88(2): 427-36.

(10.) Barrio A, Clark B, Goldberg J, Hoque L. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol. 2007; 14(10): 2961-70.

(11.) Belkacemi Y, Bousquet G, Marsiglia H, Ray-Coquard I, Magne N, Malard Y, et al. Phyllodes tumor of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 70(2): 492-500.

(12.) Jacklin RK, Ridgway PF, Ziprin P, Healy V, Hadjiminas D, Darzi A. Optimising preoperative diagnosis in phyllodes tumour of the breast. J Clin Path. 2006; 59(5): 454-9.

(13.) Bernstein L, Deapen D, Ross RK. The descriptive epidemiology of malignant cystosarcoma phyllodes tumors of the breast. Cancer. 1993; 71(10): 3020-4.

(14.) Lee AHS. Recent developments in the histological diagnosis of spindle cell carcinoma, fibromatosis and phyllodes tumour of the breast. Histopathology. 2008; 52(1): 45-57.

(15.) Guillot E, Couturaud B, Reyal F, Curnier A, Ravinet J, Lae M, et al. Management of phyllodes breast tumors. Breast J. 2011; 17(2): 129-37.

(16.) Morales-Vasquez F, Gonzalez-Angulo AM, Broglio K, Lopez-Basave HN, Gallardo D, Hortobagyi GN, et al. Adjuvant chemotherapy with doxorubicin and dacarbazine has no effect in recurrence-free survival of malignant phyllodes tumors of the breast. Breast J. 2007; 13(6): 551-6.

(17.) Hawkins RE, Schofield JB, Wiltshaw E, Fisher C, McKinna A. Ifosfamide is an active drug for chemotherapy of metastatic cystosarcoma phyllodes. Cancer. 1992; 69(9): 2271-5.

(18.) Esposito NN, Mohan D, Brufsky A, Lin Y, Kapali M, Dabbs DJ. Phyllodes Tumor: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 30 cases. Arch Pathol Lab Med. 2006; 130(10): 1516-21.

(19.) Barth RJ Jr, Wells WA, Mitchell SE, Cole BF. A prospective, multi-institutional study of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors. Ann Surg Oncol. 2009; 16(8):2288-94.

(20.) Khosravi-Shahi P Management of non-metastatic phyllodes tumors of the breast: review of the literature. Surg Oncol. 2011; 20(4): e143-8.

Carlos Andres Ossa [1], Fernando Herazo [1], Monica Gil [2], Carolina Echeverri [2], Gonzalo Angel [1], Mauricio Borrero [1], Jorge Madrid [1], Ricardo Jaramillo [1]

[1] Grupo de Investigacion en Cancer IDC. Instituto de Cancerologia, Medellin, Colombia

[2] Pathology Department. Clinica Las Americas Medellin, Colombia
Tabla 1. Caracteristicas de los tumores filoides en el Instituto de
Cancerologia.

Caracteristica              Benigna *   Borderline *   Maligno *

numero de muestra                  26             24          27
Edad (anos)                        43             49          50
Lateralidad
 Correcto                     13 (50)         7 (29)     12 (44)
 Izquierda                    13 (50)        17 (71)     15 (56)
Tratamiento quirurgico
  Mastectomia                  4 (15)        10 (42)     24 (89)
  La cirugia conservadora     22 (85)        14 (58)      3 (11)
Caracteristicas del tumor
  Tamano (cm)                     2.1            4.2         4.5
  [+ o -] SD                      3.3            5.1         5.0
Mitosis
  0-4                         22 (84)         4 (17)       1 (4)
  5-10                          2 (8)        17 (71)      6 (22)
  > 10                          1 (4)          1 (4)     20 (74)
  No disponible             11 ((44))         2 (8)
Margenes
  positivo                      2 (8)          1 (4)       5 (8)
  negativo                    24 (92)        22 (92)     22 (92)
  No disponible                    --          1 (4)          --
Radioterapia
  Si                               --         6 (25)     17 (63)
  No                               --        18 (75)     10 (37)

Caracteristica              Valor p

numero de muestra
Edad (anos)                   0.071
Lateralidad
 Correcto
 Izquierda                    0.305
Tratamiento quirurgico
  Mastectomia
  La cirugia conservadora
Caracteristicas del tumor
  Tamano (cm)
  [+ o -] SD                  0.132
Mitosis
  0-4
  5-10
  > 10
  No disponible
Margenes
  positivo
  negativo
  No disponible               0.265
Radioterapia
  Si
  No

* n(%)

Figura 4. Supervivencia global tipo histologico

Media                                    % Supervivencia [95% IC]

Meses entre el diagnostico y el ultimo             83 [48.2-95.5]
  seguimiento en borderline
Meses entre el diagnostico y el ultimo             80 [48.1-93.1]
  seguimiento en maligno

Figura 5. Supervivencia libre de enfermedad segun el tipo histologico

Media                                    % Supervivencia [95% IC]

Meses entre el diagnostico y el ultimo             83 [48.2-95.6]
  seguimiento en el borderline
Meses entre el diagnostico y el ultimo             80 [48.8-93.3]
  seguimiento en maligno
COPYRIGHT 2015 Facultad de Salud-Universidad de Valle
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2015 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Andres Ossa, Carlos; Herazo, Fernando; Gil, Monica; Echeverri, Carolina; Angel, Gonzalo; Borrero, Ma
Publication:Colombia Medica
Date:Jul 1, 2015
Words:3919
Previous Article:Analisis de la mutacion p.G2019S del gen LRRK2 en pacientes colombianos con enfermedad de Parkinson.
Next Article:Modelo de correlacion farmacocinetico in vitro-in vivo para el aseguramiento de la calidad de medicamentos antirretrovirales.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters