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Treatment of a paedophilia case using acceptance and commitment therapy/Tratamiento de un caso de pedofilia desde la terapia de aceptacion y compromiso (ACT)/ Tratamento de um caso de pedofilia desde a terapia de aceitacao e compromisso (ACT).

Si nos basamos en el DSM-IV-TR (APA, 2002), para que un paciente sea diagnosticado con pedofilia debe mostrar, durante un periodo de al menos seis meses, fantasias sexuales recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o comportamientos sexuales ligados a los ninos. Ademas, estas fantasias, impulsos o comportamientos deben provocar un malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras areas importantes de la actividad del individuo. Esta definicion, en apariencia bastante coherente, no esta exenta de controversias. En primer lugar, hay comportamientos que provocan malestar individual o social en una cultura pero no en otra. Asi, en Occidente, el que una persona adulta mantenga relaciones sexuales con una persona menor de 18 anos no solo esta mal visto, sino que incluso puede ser perseguido por la justicia. En cambio, en la cultura gitana, en muchos paises musulmanes y en algunas regiones de Mexico y Suramerica es normal que se casen chicas menores de edad con hombres adultos.

Ademas de estas diferencias de criterio, otro problema a la hora de diagnosticar una pedofilia radica en determinar los margenes de las conductas implicadas en dicho trastorno. Segun la definicion anterior del DSM-IV-TR (APA, 2002), no solo se consideran anormales las conductas sexuales explicitas, sino tambien los pensamientos o fantasias placenteras relacionadas con los estimulos parafilicos (en este caso, ninos menores de edad) siempre y cuando se den de forma recurrente como minimo a lo largo de seis meses. Esto anade aun mas dificultad al tema, ya que ?que se considera recurrente?, ?todos los dias?, ?una vez a la semana?, ?un par de veces al mes? Ademas, que las fantasias o pensamientos parafilicos deban de ser considerados placenteros por el paciente no esta nada claro. Muchos pacientes aquejados de parafilias (incluida la pedofilia) refieren pensamientos que son ambivalentes o contradictorios, es decir, no son placenteros o desagradables sin mas. Asi mismo, algunos de ellos mencionan experimentar tanto deseos de controlar o evitar sus fantasias sexuales parafilicas, como culpa o tension psicologica acompanada de una activacion fisiologica desagradable antes de rendirse ante tales fantasias o llevar realmente a cabo las conductas parafilicas, tras lo cual si experimentan placer (Jimenez, 2012).

Con este panorama, tendria sentido emplear la ACT (Hayes, Stroshal, & Wilson, 1999; Hayes, 2004; Wilson, & Luciano, 2002), terapia que se ha mostrado eficaz a la hora de abordar problemas psicologicos en los que funcionalmente la evitacion experiencial juega un factor determinante. El concepto de evitacion experiencial en la ACT o trastorno de evitacion experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Stroshal, 1996) hace referencia a una dimension funcional del sufrimiento psicologico en la que un individuo se halla envuelto de forma cronica y persistente, a pesar de lo desadaptativo que esto le resulta para su vida. Basicamente, los esfuerzos de una persona por evitar ciertos pensamientos, sentimientos, sensaciones fisiologicas o eventos privados de cualquier tipo producen el efecto contrario. En sintesis, la ACT buscaria favorecer el contexto adecuado para que el paciente tome conciencia de los efectos paradojicos y perjudiciales de la evitacion experiencial, ofreciendole como alternativa la aceptacion de los eventos privados, la cual estara al servicio de la actuacion en funcion de valores personales.

Descripcion del caso clinico

El cliente del caso clinico de pedofilia que se expone se trata de M., varon de 23 anos, soltero y estudiante de tercer semestre de periodismo. M. solicito ayuda para intentar controlar unos pensamientos obsesivos de indole sexual que venia padeciendo desde hacia unos cinco anos.

El cliente informaba que desde la infancia fue una persona timida e insegura, influenciado por progenitores que eran excesivamente sobreprotectores. Sus padres lo acompanaban al colegio hasta los 11 o 12 anos, pese a que el centro escolar estaba ubicado a escasos metros del domicilio familiar. Ademas, hasta esa edad no le permitian salir solo a la calle. En esas circunstancias, M. crecio con bastante timidez y pocas habilidades sociales. Le costaba mucho entablar amistades y por ello se sentia inseguro y con poca autoestima. El cliente refiere que al cumplir 12 o 13 anos empezo a sentirse atraido por las chicas de su edad. Asi, M. relata que se masturbaba pensando en ellas, pero nunca fue capaz de interaccionar socialmente con ninguna. Algunos companeros de colegio ya habian empezado a salir con chicas y contaban sus primeros escarceos sexuales con ellas y, por ello, M. refiere que se sentia acomplejado e inferior con respecto a ellos. El cliente pensaba que jamas tendria novia ni estaria con ninguna chica debido a su timidez y temia que su unica experiencia sexual fuera la masturbacion.

Con el paso de los anos, M. se sentia cada vez mas inseguro y empezaba a estar deprimido. Es en torno a los 17 anos cuando M., que seguia sin entablar relaciones con chicas, se da cuenta de que con ninas de 11 o 12 anos no se siente tan timido como con las companeras de su edad. M. recuerda que, de repente, surgio en su cabeza la posibilidad de intentar "algo" con ellas, pero pronto rechazo esa idea, ya que las consideraba muy pequenas para el. A pesar de haber descartado, de inicio, esa idea, el cliente menciona que se sintio culpable por haber barajado tal posibilidad. A partir de ese episodio, M. empezo a esforzarse por no tener pensamientos sexuales cuando se encontraba en situaciones en las que estuvieran presentes ninas mas pequenas que el.

De esta manera, cuando el cliente se encontraba con ninas de menos edad que el pensaba cosas como: "Tengo que intentar no pensar en que me atraen estas ninas". Tras estos pensamientos aparecian otros del tipo: "Voy a mirarlas para asegurarme de que no me gustan". Entonces, M. les lanzaba un fugaz vistazo, apareciendo a continuacion los pensamientos "Estoy mirando a estas ninas, soy un degenerado" y "Aunque prefiero las chicas de mi edad, estas ninas tienen cierto atractivo". El cliente, entonces, se sentia mas culpable aun al percibir que estas chicas, mas pequenas que el, "le atraian".

M. enseguida se preocupo ante la posibilidad de que, cuando se masturbara, entre sus fantasias sexuales pudieran aparecer imagenes de estas ninas mas pequenas que el. Pensaba: "Tengo que evitar pensar en ninas pequenas", pero, paradojicamente, acababa pensando justo en ellas. El cliente menciona que, sin entender muy bien el motivo, estos pensamientos llegaban acompanados de cierta relajacion placentera, hecho que lo angustiaba sobremanera. Ademas, notaba su propia ereccion bajo el influjo de estos pensamientos. El cliente experimentaba una especie de anticipacion de placer al estar en contacto con esas imagenes. Entonces, M. intentaba asegurarse de que esos pensamientos no le resultaban placenteros, fantaseando brevemente con ellos para ver que efecto le producian. Muy a su pesar, descubrio que dicha aproximacion a los pensamientos que pretendia evitar le resultaba placentera. Como el resultado de su sondeo no era el que esperaba, sino que, efectivamente, habia experimentado placer al fantasear con los pensamientos que pretendia reprimir, M. se sentia cada vez mas confuso y culpable.

M. refiere que experimento esos episodios de intentos de control de los pensamientos y relajacion placentera (cuando finalmente estos aparecian) durante varias semanas consecutivas, hasta que un dia opto voluntariamente por rendirse (al resultarle imposible evitar la aparicion de tales pensamientos) y se masturbo fantaseando con chicas de menos edad. El cliente recuerda aquel episodio como un acto impulsivo y repentino, en el que se dejo llevar por la frustracion acumulada al no poder hacer desaparecer de su mente los pensamientos relacionados con ninas menores que el. Segun el, se rindio a la "tentacion" para no seguir sufriendo. Despues de ese hecho, M. se sintio terriblemente culpable, ya que si consideraba que pensar en ninas pequenas estaba mal, acompanar estos pensamientos con la masturbacion era aun peor.

A partir de ahi, mientras mas se esforzaba por controlar los pensamientos relacionados con ninas pequenas, mas intensos eran y no desaparecian hasta que volvia a rendirse a ellos, integrandolos en una fantasia sexual mientras se masturbaba. Ademas, el cliente menciona que, aunque seguia sintiendo mayor atraccion por las chicas de su edad que por las menores, paulatinamente las fantasias sexuales con menores fueron haciendose predominantes. De esta forma, si M. iniciaba la masturbacion fantaseando con chicas de su edad (o con actrices, modelos, etc.), inmediatamente era "invadido" por las fantasias pedofilas y, por mucho que se esforzase, no podia retomar las fantasias iniciales. Asi mismo, una vez que ya habia iniciado la masturbacion fantaseando con chicas de su edad, el flujo de excitacion sexual desencadenado por ellas hacia que despues fuera mas dificil reprimir las fantasias con las ninas pequenas una vez que aparecian. Esto ocurria una y otra vez, sintiendose el cliente cada vez mas culpable y perdiendo la poca autoestima que le quedaba.

El cliente refiere que llego a intuir que sus intentos de control estaban haciendo que cada vez se encontrara peor e intento olvidarse del tema, quitandole importancia, diciendose a si mismo cosas como: "Solo son fantasias, tampoco es tan grave" o "No le voy a dar tanta importancia a esto". Estas palabras de autoconsuelo lo aliviaban momentaneamente, pero inmediatamente pensaba que no podia olvidarse de algo tan preocupante y que era su deber controlar esos pensamientos y asegurarse de que verdaderamente no le atraian las ninas pequenas y, entonces, todo volvia a empezar.

M. recuerda que, paulatinamente, empezo a extender su preocupacion a muchas otras situaciones. Si, por ejemplo, en las noticias de television hablaban de casos de pornografia infantil o de abusos sexuales, se preocupaba por la posibilidad de que el llegara a convertirse en uno de esos delincuentes. Como antes se habia masturbado pensando en ninas de entre 11 y 12 anos (cosa que en un principio consideraba inaceptable moralmente), ?quien le aseguraba que no acabaria pensando en ninas incluso de menor edad? o, peor aun, ?como podia asegurarse de que no pasaria de la fantasia a la realidad? En relacion con esta ultima preocupacion, M. relato como, en una ocasion en la que se encontraba en la playa, observo a una nina pequena (de unos cuatro anos de edad) que correteaba completamente desnuda por la orilla. Enseguida, se dio la autoinstruccion: "Tengo que asegurarme de que no me atrae" y lanzo una fugaz mirada para comprobarlo, pero, entonces, M. penso "He mirado a esa nina pequena, soy un pervertido".

A partir de ahi, el cliente no se preocupo por la posibilidad de que le surgieran fantasias con ninas de 11 o 12 anos, sino por la posibilidad de que le aparecieran imagenes de aquella nina de cuatro anos desnuda en la playa. Cuando se dijo a si mismo: "No voy a pensar en esa nina pequena", M. recuerda que en su mente aparecio justamente la imagen de esa nina y, entonces, experimento cierta relajacion momentanea, seguida de un sentimiento de culpa por vivenciar esta relajacion como placentera. A continuacion se esforzo por alejar de su mente esas imagenes, pero cuanto mas se esforzaba por no pensar en ella, mas lo hacia y su tension iba en aumento. Se sentia culpable por pensar en esa nina pequena y sentia miedo ante la posibilidad de acabar masturbandose pensando en ella (como ya lo habia hecho cuando le venian pensamientos relacionados con las ninas de 11 o 12 anos).

M. se sentia fatal por tener esos pensamientos, pero al mismo tiempo pensaba que era su deber preocuparse por ellos y por eso no podia abandonarlos. Sabia por propia experiencia que no dejaria de preocuparse hasta que se rindiera a su obsesion y la integrara en una fantasia sexual mientras se masturbaba. Entonces penso en hacer eso y sintio ambivalencia entre seguir reprimiendose y controlando esos pensamientos o masturbarse para acabar con todo de una vez. Finalmente, tras muchos intentos de controlar sus pensamientos, y ante la imposibilidad de hacerlos desaparecer, M. se rindio y tambien acabo masturbandose pensando en esa nina de cuatro anos. Aunque, a corto plazo, M. experimento una gran liberacion de tension, inmediatamente despues se sintio terriblemente culpable, ya que el cliente pensaba que si masturbarse pensando en ninas de 11 o 12 anos estaba mal, hacerlo con ninas de cuatro anos era aun peor.

A partir de ahi, todos los esfuerzos de M. se centraron en evitar pasar de la fantasia a la realidad. Cuando se encontraba en alguna situacion en la que surgia la posibilidad de llevar a cabo sus fantasias, como, por ejemplo, en una ocasion en la que la hija de sus vecinos, de cinco anos de edad, se quedo a dormir en su casa, se preocupaba por la posibilidad de que esto ocurriera. La nina se habia quedado al cuidado de la familia de M. porque sus padres habian salido a celebrar su aniversario de boda. En aquella situacion el cliente pensaba: "Tengo que controlarme, no voy a pensar en abusar de ella", pero en su mente, justamente, lo que aparecia era "abusar de ella". Seguidamente, su cabeza era asaltada por multiples pensamientos del tipo: "No soy capaz de hacerlo, pero si he pensando en ello es porque tal vez quiera hacerlo", "No quiero pensar mas en esto, pero ?como no voy a preocuparme por algo tan terrible?", "Si me preocupo es porque soy capaz de hacerlo", "Por otro lado, siento una gran curiosidad por tener una experiencia sexual de verdad", "Soy un pervertido por pensar asi", "Si lo hago no tiene por que saberlo nadie", etc. Todos estos pensamientos hacian que M. experimentara sensaciones muy desagradables.

Aunque M. relata que consiguio controlar su impulso en aquella ocasion, la sensacion que le quedo despues fue de un gran malestar. Se sentia tan culpable como si hubiera abusado realmente de su vecina pequena. Al cabo de unos cuantos meses, volvio a coincidir con esta nina en su casa, en la celebracion de una barbacoa familiar. Entonces, se repitieron los mismos pensamientos y M. experimento las mismas sensaciones desagradables. El cliente sabia que, aunque consiguiera controlarse como la vez anterior, iba a seguir sintiendose culpable, asi que finalmente se rindio. No fue capaz de tocarla, pero se masturbo mientras la espiaba oculto tras el seto del jardin. Inmediatamente despues, se sintio profundamente arrepentido y no se explicaba como pudo haber llegado a hacer algo asi.

Ademas de masturbarse mientras espiaba a su vecina pequena, tambien lo habia hecho en un par de ocasiones mientras miraba en la playa a ninas pequenas. A pesar de ello, el cliente asegura que estos episodios fueron aislados y que lo mas frecuente era que se masturbara con fantasias y no espiando a ninas reales. Aunque M. informa que jamas tuvo contacto real con menores de edad y que no habia mantenido otras conductas problematicas, tales como buscar por Internet o descargar contenido pornografico relacionado con menores, se sentia terriblemente angustiado por estos pensamientos y por la posibilidad de acabar pasando de la fantasia a la realidad.

Analisis funcional y topografico del caso

Analizando toda la informacion que aporta el cliente M., parece claro que padece un trastorno de pedofilia, ya que cumple con los criterios diagnosticos que establece el DSM-IV-TR (APA, 2002).

Dicho esto, desde un enfoque basado en el analisis funcional, habria que dejar claro que este diagnostico psicopatologico tiene una utilidad clinica limitada, ya que no ofrece ninguna clave a nivel funcional que pueda orientarnos a la hora de programar una intervencion terapeutica. Para establecer el tratamiento adecuado se hace indispensable llevar a cabo el analisis funcional y topografico de las conductas problemas con el objetivo de actuar sobre las variables relevantes de este caso en concreto.

Las conductas que el cliente M. senala como problematicas son las fantasias sexuales recurrentes con ninas de corta edad y la preocupacion por la posibilidad de pasar de la fantasia a la realidad. Desde el punto de vista topografico, podemos considerar que las fantasias sexuales pedofilas que se dan cuando el cliente se dispone a masturbarse o cuando se encuentra proximo a ninas menores de edad (situacion estimular desencadenante) van precedidas por las siguientes respuestas:

1. Respuesta cognitiva previa: el cliente tiene pensamientos del tipo "Seguro que vuelvo a caer" (miedo); "Tengo que evitar pensar en ninas pequenas", "Tengo que controlarme" (evitacion); "Estos pensamientos me producen placer, soy raro", "Soy un vicioso, no tengo fuerza de voluntad", "Soy un pervertido por pensar en estas cosas (culpa); "Solo son fantasias, tampoco es tan grave", "No le voy a dar tanta importancia a esto" (ambivalencia).

2. Respuesta fisiologica previa: como consecuencia de la respuesta cognitiva senalada en el punto anterior, el cliente experimenta una activacion fisiologica desagradable (agitacion, ansiedad, etc.) y cierta activacion presexual (inicio de los movimientos de ereccion del pene).

Como se puede apreciar, los pensamientos que generan miedo, evitacion y culpa desencadenan una activacion fisiologica que el cliente vivencia como desagradable. Ademas, a esta activacion fisiologica desagradable se le une la activacion sexual originada por las imagenes de contenido sexual (a pesar de ser catalogadas como inadecuadas e inmorales por el cliente). Esta activacion aumenta aun mas cuando aparecen pensamientos ambivalentes, ya que la persona se siente presionada a elegir entre dos opciones posibles (permitir la fantasia o no).

Ademas, los esfuerzos por evitar cierto contenido privado hacen que paradojicamente este aun mas presente en la mente del sujeto el contenido que pretende evitar (Hayes, Wilson, Gifford, Follete, & Strosahl, 1996). Este fenomeno paradojico se ha puesto de manifiesto antes en varios trastornos tales como la drogodependencia (Marlatt, 1994); el trastorno obsesivo-compulsivo (Gold & Wegner, 1995; McCarthy & Foa, 1990); el trastorno de panico (Craske, Street, & Barlow, 1990); el trastorno de personalidad limite (Linehan, 1993; Stroshal, 1991); la depresion (Dougher & Hackbert, 1994; Luciano & Huertas, 1999); la bulimia (Nash & Farmer, 1999); el alcoholismo (Velasco & Quiroga, 2001; Wulfert, 1994); la ludopatia (Jimenez, 2013); y tambien en parafilias (LoPiccolo, 1994; Jimenez, 2012). Cuando cualquier persona que intenta evitar o suprimir un contenido, llamemosle X, necesariamente va a estar en relacion o en contacto con dicho contenido X, produciendose un efecto paradojico. En nuestro caso, cuando M. se dice a si mismo: "Tengo que evitar pensar en ninas pequenas", ese enunciado ya contiene el contenido que se pretende evitar: ninas pequenas. M. experimenta cierta relajacion instantanea justo cuando aparece en su mente ese contenido evitado, puesto que si ya ha aparecido en su mente el contenido que le preocupaba que apareciese, se ahorra parte del esfuerzo necesario para seguirlo reprimiendo o suprimiendo.

Esta pequena relajacion instantanea, unida a la percepcion de su propia activacion presexual, hace que el cliente se sienta aun mas culpable, ya que vivencia estos fenomenos como fisicamente placenteros a pesar de que moralmente no sean aceptables. Ademas, estas percepciones lo encaminan a que anticipe el placer futuro que podra experimentar si acepta esos pensamientos fantaseando con ellos voluntariamente. A continuacion, el cliente realiza pequenos sondeos de comprobacion, fantaseando brevemente con esas imagenes y comprobando que cuando aparecen lo hacen acompanadas de placer. Como los resultados de sus sondeos no son los deseados, el cliente se siente cada vez mas confuso y culpable y, ante estas circunstancias, la activacion fisiologica llega a hacerse tan insoportable que M. se ve obligado a permitir y aceptar voluntariamente las fantasias pedofilas para que esta disminuya.

Nuestro cliente experimentaba una gran tension fisiologica cuando intentaba controlar sus pensamientos y todos los esfuerzos por evitar estas sensaciones eran infructuosos y hacian paradojicamente que se fuera sintiendo cada vez peor. El ya sabia que si se masturbaba con estas fantasias, luego acabaria sintiendose mal y culpable consigo mismo, pero la cuestion es que el ya estaba sintiendose mal antes de hacerlo y ademas, debido a los efectos paradojicos de la evitacion experiencial descritos, no habia forma de suprimir tales pensamientos.

A nivel topografico, las respuestas que emite M., al rendirse y masturbarse permitiendo las fantasias de caracter pedofilo, son las siguientes:

1. Respuesta cognitiva: el cliente, tras luchar sin exito por controlar e intentar eliminar de su mente las fantasias relacionadas con menores, tiene el siguiente pensamiento: "No soporto la tension, me rindo".

2. Respuesta motora: el cliente acaba masturban-dose.

3. Respuesta fisiologica: descarga repentina y placentera de la activacion fisiologica previa (agitacion, ansiedad y tension sexual acumulada).

Como se puede observar, la conducta del cliente sigue un patron de reforzamiento negativo (el sujeto consigue eliminar el malestar fisiologico). Las consecuencias de las respuestas que emite son claras: a corto plazo M. ha descargado el malestar fisiologico desencadenado por los intentos de evitacion/control de la conducta problema y la tension sexual que se hubiera acumulado, pero a largo plazo se siguen desencadenando consecuencias negativas (aumento de la culpabilidad, asociacion del placer con los estimulos pedofilos, deterioro de la autoestima del sujeto, etc.). Estas consecuencias negativas predispondran al cliente a esforzarse mas por controlar sus pensamientos y sensaciones la proxima vez que se encuentre ante la posibilidad de masturbase con fantasias pedofilas o de mantener un contacto pedofilo real.

Tratamiento terapeutico del caso clinico basado en la terapia de aceptacion y compromiso

Teniendo en cuenta el analisis funcional y topografico previo, la intervencion terapeutica se dirigio a eliminar las conductas de control/evitacion de pensamientos y sensaciones, dado que el propio intento de control/evitacion constituye el factor principal del problema (Hayes et al., 1999; Wilson & Luciano, 2002).

El primer paso consistio en desculpabilizar al cliente, ya que el se referia a si mismo con etiquetas como "pedofilo", "pederasta" o "pervertido". Para ello, en las sesiones se evito a toda costa emplear el termino parafilia o similares y, en su lugar, se empleaba el termino problema, mucho menos estigmatizante. Ademas, se le hizo hincapie al cliente en el hecho de que el no debia considerarse ningun delincuente sexual puesto que jamas habia mantenido contactos reales con menores y que los pensamientos, por desagradables o graves que parecieran, eran completamente inocuos. En referencia a tales pensamientos, se evito catalogarlos como fantasias, ya que esta denominacion implica cierto componente de deseo, de "querer llevarlo a cabo", y se hizo referencia a ellos como obsesiones, para que el cliente tuviera claro su caracter egodistonico.

Seguidamente, se hizo el repaso a la biografia expuesta por el paciente para que tomara consciencia de que el factor predisponente de su problema fue el hecho de, en el pasado, haber catalogado como inmoral algo que, por su edad, podia ser relativamente normal. Este hecho no es otro que el que hace referencia al episodio narrado en el que experimento, a los 17 anos, atraccion por ninas de 11 o 12. Ademas, se le explico como los pensamientos sexuales extravagantes (de toda indole) pueden ser frecuentes y darse puntualmente en cualquier persona y se le hizo hincapie en diferenciar el "yo como contexto" del "yo como contenido". Para conseguir esto, una metafora que se empleo en esta fase del tratamiento fue la de "la casa y los muebles" (Wilson & Luciano, 2002), segun la cual la casa equivaldria al yo como contexto mientras que los muebles harian referencia al yo como contenido. Las cualidades que se atribuyan a los muebles (buenos, malos, agradables, desagradables, apropiados, inapropiados, etc.) no tienen por que ser generalizadas a la casa. Por ultimo, se le reforzo el hecho de que demandara ayuda, para que el mismo lo considerara una prueba de su integridad moral y del caracter egodistonico de sus pensamientos.

Otro aspecto que hacia sentir culpa al cliente era el hecho de que, aunque catalogaba sus pensamientos como inmorales y podia notar que le desagradaban o incomodaban, desde el punto de vista meramente fisico le originaban sensaciones placenteras (ereccion, excitacion y orgasmo). Para ayudar a M. a desprenderse de esa culpabilidad se le lanzo el mensaje "el pene no piensa" y se le explico que cualquier contenido de indole sexual, por inmoral o extravagante que resultara, podia producir una activacion momentanea de los genitales hasta que despues se valore de forma racional si es adecuada o no. El cliente se dio cuenta de que, en su caso, su primera reaccion fue la de desechar los contenidos que consideraba inapropiados, pero su mente insegura e hiperresponsable no se sintio satisfecha y siguio preocupandose por el tema, obligandolo a estar en contacto una y otra vez con los contenidos temidos.

Una vez que el cliente ya se habia desprendido, al menos parcialmente, del exceso de culpabilidad que manifestaba, se procedio a la discusion junto al paciente de la finalidad y utilidad de las estrategias de control/evitacion que venia utilizando hasta ahora, para que entendiera claramente que tales estrategias constituian el principal factor de mantenimiento de su problema. Uno de los motivos que dirigian a M. a intentar mantener bajo control los pensamientos e imagenes mentales relacionados con menores era, a parte del hecho de que los consideraba inmorales, el miedo a ser capaz de pasar de la fantasia a la realidad. A este respecto, se le explico que, por mucho que pretendiera asegurarse, siempre existiria la posibilidad real de cometer los actos que temia. Absolutamente nadie, por muy equilibrado que fuera emocionalmente o por ferreos que fueran sus principios morales, estaba libre de poder llevar a cabo conductas inapropiadas bajo determinadas circunstancias (trastorno mental transitorio, intoxicacion aguda por drogas, etc.). Siempre existiria una posibilidad por remota que fuera, por mucho que intentara asegurarse, nunca podria estar seguro al cien por cien. Aunque este planteamiento produjo de inicio una gran ansiedad a M., al final se percato de lo ineficaces y contraproducentes que resultaban sus intentos de control.

Para ayudarle a entender mejor las explicaciones funcionales de su problema, se emplearon varias metaforas, elaboradas ad hoc, pero basadas parcialmente en las que aparecen en el manual de Wilson y Luciano (2002) y que, por cuestiones de espacio, se presentan sintetizadas:

1. Metafora del monstruo: se le explico al cliente que los pensamientos, imagenes y sensaciones temidas equivalen a un monstruo que crece y se pone mas grande cuanta mas atencion se le presta. En cambio, si se ignora al monstruo, este permanece pequeno e inofensivo.

2. Metafora de los visitantes molestos: en esta metafora, los pensamientos, imagenes y sensaciones temidas serian equivalentes a los visitantes molestos que acuden a una fiesta a la que no han sido invitados. Si el anfitrion les presta atencion, estos le impediran disfrutar de su fiesta, y, si intenta echarlos, puede producirse un conflicto desagradable que arruine definitivamente la reunion. La solucion seria ignorarlos y centrarse en otros invitados a los que si aprecia.

3. Metafora de las alarmas: la activacion fisiologica desagradable que se produce al contactar con el contenido mental temido equivaldria a multiples alarmas que suenan estridentemente cuando hay algun peligro. Son utiles en cuanto nos avisan de la proximidad de un peligro (en este caso el masturbarse empleando un contenido mental inmoral), pero se vuelven insoportables si no se desactivan a tiempo. La cuestion es que estan programadas para desactivarse por si mismas y cualquier intento externo por apagarlas de otra manera hara que el sonido se vuelva mas estridente aun.

El empleo de metaforas es una herramienta basica en la terapia de aceptacion y compromiso (Hayes et al., 1999; Wilson & Luciano, 2002), que permite a los sujetos tomar conciencia de forma clara de los fenomenos paradojicos de la evitacion experiencial.

En esta fase de la intervencion se produjo un estancamiento, ya que, a pesar de que el cliente entendia perfectamente que los intentos de represion de los pensamientos que temia hacian que aumentara su activacion fisiologica, presentaba una gran resistencia a permanecer pasivo ante ellos, pues estaba convencido de que era "su deber" suprimirlos. Asi, desde el punto de vista terapeutico, se tuvo que hacer bastante hincapie para que M. asimilara que la aceptacion terapeutica de los pensamientos que se le proponia no implicaba estar de acuerdo con su contenido.

El cliente presentaba aun mas dificultad para no prestar atencion a tales pensamientos cuando estos aparecian una vez que ya habia iniciado la masturbacion, ya que valoraba la aceptacion terapeutica de los pensamientos o imagenes como generadora de excitacion sexual o como productora de parte de su placer sexual. Asi, M. no apreciaba ninguna diferencia cualitativa entre la aceptacion terapeutica que se le proponia y la rendicion que llevaba a cabo ante los pensamientos (lo que el entendia por fantasear) antes de haber iniciado el tratamiento psicologico. Para que el cliente asimilara las diferencias cualitativas entre ambos procesos (aceptacion terapeutica frente a rendicion compulsiva), se uso una nueva metafora, elaborada ad hoc: la metafora del conflicto belico. Segun esta, cuando surge algun conflicto belico, no es lo mismo que un determinado pais se declare neutro (es decir, que no participe en la contienda) o que ese mismo pais se rinda ante su enemigo o se alie con el.

Finalmente, el cliente se comprometio con el hecho de aceptar que estos pensamientos seguirian apareciendo y que "las alarmas" seguirian sonando, pero eso no seria impedimento para llevar a cabo una vida plena segun sus valores, orientada a conseguir metas. A este respecto, el propio cliente establecio como objetivos-valores, a corto-medio plazo, conseguir terminar la carrera de periodismo y establecer una relacion de pareja con alguna chica de su edad. En relacion con la consecucion de este ultimo objetivo, para terminar la intervencion con M., se dedicaron varias sesiones al entrenamiento en habilidades sociales empleando la tecnica del modelado y el role-playing.

En total se llevaron a cabo 25 sesiones semanales, de las cuales dos fueron de evaluacion y 23 de tratamiento. Al cabo de tres meses, se contacto telefonicamente con el cliente para llevar a cabo el seguimiento de su evolucion terapeutica. M. comento que, a pesar de que todavia tenia pensamientos e imagenes relacionadas con ninas menores de edad, estos eran menos vividos, no iban acompanados de una activacion fisiologica tan desagradable como la que experimentaba en el pasado y, por lo general, eran reemplazados sin demasiadas dificultades por fantasias normalizadas (chicas de su edad), que le permitian masturbarse sin experimentar culpa. A los 10 meses se llevo a cabo un ultimo contacto telefonico con M. que sirvio para confirmar su evolucion positiva, ya que, segun comento el cliente, los pensamientos relacionados con menores apenas aparecian y cuando lo hacian no lo alteraban demasiado, incluso aunque aparecieran durante la masturbacion en las fases de maxima excitacion. Aunque el cliente no habia conseguido entablar ninguna relacion afectiva o sexual con chicas de su edad, se mostraba bastante optimista a este respecto, asegurando que se sentia menos timido a la hora de hablar con ellas y que habia hecho algunas amigas entre sus companeras de facultad.

Conclusiones y discusion del caso

Un estudio de caso unico es obviamente insuficiente para llevar a cabo cualquier generalizacion de resultados, por lo que asumimos la necesidad de mas validacion empirica que respalde la eficacia de la ACT en el tratamiento de las parafilias sexuales. A pesar de ello, el desenlace satisfactorio del caso clinico expuesto nos permite albergar cierto optimismo al respecto de las posibilidades de dicha terapia, asi como sugerir algunas consideraciones teoricas novedosas al respecto de la genesis y mantenimiento de las conductas parafilicas.

Asi, el hecho de que este cliente solicitara ayuda debido a su pedofilia (todavia en fase germinal) contrasta con la idea generalizada de que los pedofilos suelen tener un perfil de personalidad antisocial y que no sienten culpa ni remordimientos, ya que rara vez acuden de manera voluntaria a solicitar terapia psicologica. Se asume que los pedofilos no quieren "curarse" de su parafilia porque les resulta sumamente placentera. Quizas esto no sea tan sencillo. Posiblemente, los pedofilos si experimentan culpa y remordimientos, es mas, podria ser una hipotesis que esa culpa y remordimiento fueran los que hicieran que el problema se mantuviera y se agravara cada vez mas (segun lo visto en el analisis funcional de este caso). Quizas el contenido de las fantasias parafilicas, que se describe en el DSM-IV-TR (APA, 2002) como altamente placentero para el cliente, sea tan egodistonico como las obsesiones de un TOC. Las fantasias solo le resultan placenteras al sujeto si se rinde ante ellas a modo de compulsion (cognitiva o a traves de una conducta real). Muy probablemente el motivo por el que los sujetos pedofilos no suelen pedir ayuda psicologica se deba a la consideracion de que el hecho de sentir atraccion sexual por ninos pequenos no es un tema facil de revelar a un profesional (debido al rechazo social que produce). En los pocos casos en los que se solicita terapia para actuar sobre estas inclinaciones sexuales, habria que estar sumamente atentos al posible efecto iatrogenico que puede tener la terapia sobre los sujetos, ya que pueden valorar el hecho de necesitar una intervencion psicologica como la confirmacion de que son "enfermos", "pervertidos" o "raros".

Otra implicacion teorica que se puede sugerir con base en el caso expuesto seria el hecho de que probablemente no haya diferencias cualitativas, en el plano estrictamente sexual, entre las personas que padecen pedofilia (o cualquier otra parafilia) y el resto de la poblacion. El propio Freud (1905) afirmaba en su obra Tres ensayos sobre la teoria sexual, refiriendose a las perversiones (como se denominaban las parafilias en aquella epoca), lo siguiente: "la disposicion a las perversiones es la disposicion originaria y universal de la pulsion sexual de los seres humanos (...)". Asi, la inteligencia humana permite a las personas descubrir muchas posibilidades sexuales y todas ellas tienen la capacidad de generar placer sexual, al menos desde el punto de vista fisiologico. Cualquier contenido mental de indole sexual, aunque pueda ser considerado, desde el punto de vista psicologico o moral, como desagradable por parte de los sujetos (egodistonicos), podria desencadenar una activacion fisiologica a nivel sexual. Esta minima activacion sexual es instantaneamente inhibida, pero en las personas inseguras podria generar culpabilidad y conflictos morales que precipitaran los procesos evitativos descritos en el caso analizado. Luego, debido a los efectos paradojicos y contraproducentes de la evitacion experiencial, es cuando los sujetos se verian obligados a rendirse ante los contenidos parafilicos para descargar la tension acumulada por los esfuerzos evitativos. Por tanto, las diferencias entre los sujetos con parafilias y la poblacion normal no radicarian en factores sexuales, sino que los factores clave serian los rasgos de personalidad insegura que predispondrian al patron evitativo (Jimenez, 2012).

Durante la adolescencia, cuando se inicia el despertar hormonal, es normal que las personas ideen y busquen formas de experimentar placer sexual (en especial si todavia carecen de las habilidades sociales necesarias para iniciar contactos sexuales con otras personas). La mayoria baraja muchas posibilidades y descartan aquellas de las que luego puedan arrepentirse. A diferencia de los demas, que una vez rechazan la idea se olvidan de ella, algunos adolescentes mas inseguros empiezan a atormentarse por haber barajado tales posibilidades, metiendose de lleno en los circulos cerrados de evitacion similares a los descritos en el caso clinico aqui presentado. En este punto seria interesante analizar el papel de proteccion que pueden desempenar las bromas o el sentido del humor. A diferencia del cliente M., que se sentia terriblemente angustiado al percatarse de que las chicas de menos edad que el podian tener cierto atractivo fisico, muchos jovenes, que perciben el atractivo de chicas de menos edad que ellos, suelen descargar la tension sexual o moral que les origina esta percepcion bromeando directamente sobre los emergentes atributos sexuales de estas chicas en relacion con su corta edad. La broma seria un "mecanismo de defensa" como los establecidos por Anna Freud (1936).

Dejando de lado ya las consideraciones teoricas y centrandonos exclusivamente en los aspectos terapeuticos del caso expuesto, hay que senalar algunas variables de este que propiciaron su buen desenlace. Por ejemplo, es un factor relevante el hecho de que la parafilia se encontrara en fase germinal y que el cliente no hubiera llevado a cabo conductas pedofilas reales, ya que de lo contrario seria mucho mas complicada una intervencion satisfactoria. El cliente del caso expuesto aun conservaba su capacidad de excitacion con estimulos sexuales normalizados, pero en los estadios avanzados de la pedofilia (o de cualquier otra parafilia) los sujetos suelen perder la capacidad de disfrutar con las relaciones sexuales normalizadas, ya que este tipo de interacciones no les va a permitir descargar tanta tension como el contacto parafilico. Quizas, cuando estos individuos mantienen una relacion sexual normalizada, lo hacen con la sensacion de que es su obligacion, de que deben intentar disfrutar con dichas relaciones y olvidarse de sus gustos parafilicos. Para ellos una relacion sexual normalizada es una prueba o examen y poca gente realmente disfruta en los examenes, por lo que la experiencia les resulta aversiva en comparacion con las conductas parafilicas. Otro factor que ayudo a la buena resolucion del caso fue el buen nivel intelectual del cliente, que le ayudo a asimilar sin problemas la explicacion del analisis funcional de su conducta y las metaforas sobre los efectos de la evitacion.

Para finalizar, se considera adecuado hacer mencion a la importancia de la prevencion desde la infancia de los patrones de personalidad insegura, ya que estos se encuentran en la base del trastorno abordado en este articulo. Cuanto mas inseguro sea un individuo, mas importancia dara al hecho de tener bajo control sus pensamientos, imagenes mentales, emociones, etc., haciendo juicios constantes sobre la moralidad de estos y poniendose a prueba a si mismo ante cualquier situacion o estimulo que le resulte perturbador o amenazante para su integridad moral.

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Fecha de recepcion: enero 7, 2014

Fecha de aceptacion: junio 9, 2015

Rafael Jimenez Diaz, Asociacion alternativa, Malaga, Espana.

Doi: http://dx.doi.org/10.12804/ap134.3.2016.07

* Asociacion alternativa, Malaga, Espana.

La correspondencia relacionada con este articulo debe ser enviada a Rafael Jimenez Diaz, C/ Jaen # 16, Velez-Malaga (Malaga), C.P.: 29700. Correo electronico: rfjdpsicologo@hotmail.com
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Author:Diaz, Rafael Jimenez
Publication:Avances en Psicologia Latinoamericana
Date:Dec 1, 2016
Words:6800
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