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Trauma historico. Revision sistematica de un abordaje diferente al conflicto armado.

Introduccion

El trauma historico (TH) es un trauma colectivo infligido a un grupo de personas que comparte una identidad o afiliacion (etnia, nacionalidad, religion, etc.), que se caracteriza por el legado transgeneracional de los eventos traumaticos experimentados y se expresa a traves de diversas respuestas psicologicas y sociales (1). Este constructo se propuso en contraposicion al trastorno de estres postraumatico (TEPT), debido a las limitaciones identificadas para abordar desde esta categoria diagnostica traumas colectivos en situaciones de violencia politica y social (2-4). Las dificultades al abordar el trauma en un ambito colectivo se explica porque el TEPT tiene un enfoque individual, no estudia las repercusiones colectivas ni generacionales e ignora el contexto historico y cultural donde se produce el trauma (1).

Dada la posible utilidad de este constructo para aproximarse a experiencias traumaticas comunitarias y su reciente aparicion, el objetivo del presente articulo es revisar la literatura sobre TH publicada hasta el momento para precisar elementos de su constructo, sus repercusiones en salud mental y las distintas intervenciones terapeuticas que se plantean a partir de sus bases teoricas.

Metodologia

Se llevo a cabo una busqueda en las bases de datos EMBASE, EBSCOHOST, JSTOR, ProQuest, LILACS, SciELO, PsycARTICLES, ISI Web of Science y PubMed con los terminos "historical trauma" y "mental health" o "trauma historico" y "salud mental", sin limitaciones de lenguaje ni fecha de publicacion. Se obtuvo un total de 531 articulos, de los cuales se revisaron los titulos y resumenes; para la revision completa, se eligio de estos los que definieran el TH, hablaran sobre sus repercusiones en salud mental o plantearan intervenciones terapeuticas. Finalmente, se incluyeron para esta revision 58 articulos que cumplian alguno de los criterios propuestos.

Conceptualizacion de trauma historico

Desde la primera decada de este siglo, se publican articulos que asocian el estres psicologico en grupos minoritarios con desenlaces negativos en salud mental, como consumo de sustancias psicoactivas, suicidio o depresion (5). El termino TH lo describio por primera vez en 1995 la Dra. Brave Heart como una herida profunda de las comunidades de nativos americanos (NA), que se perpetua a traves de las generaciones y que es resultado del genocidio y la perdida de tierras a las que estaban atados espiritual y emocionalmente (2,6). En publicaciones posteriores, se generalizo la definicion de TH como un trauma colectivo infligido a un grupo de personas que comparte una identidad o afiliacion (etnia, nacionalidad, religion, etc.), que se caracteriza por una transmision transgeneracional de los eventos perturbadores experimentados y causa diversas respuestas psicologicas y sociales (1). Si bien el TH se describio por primera vez en relacion con experiencias traumaticas en poblacion de NA, tambien se ha descrito en otras comunidades afectadas historicamente, como afroamericanos, judios o victimas de la posguerra de El Salvador (7-10). Las experiencias traumaticas que pueden generar TH poseen cuatro caracteristicas comunes: a) las sufre la mayoria de la comunidad; b) producen altos niveles de tension o estres colectivo; c) generalmente hay duelos masivos por perdidas de individuos de la comunidad o por perdida de tradiciones culturales, y d) son perpetuadas por personas externas a la comunidad con una intencion destructiva (1). Algunos ejemplos de estas experiencias traumaticas son el racismo, las hambrunas, las masacres frecuentes y el desplazamiento de las tierras de origen, entre otras, que por producirse sistematicamente en una poblacion especifica concuerdan con la definicion universalmente aceptada de genocidio (11).

Las experiencias traumaticas con las caracteristicas antes descritas generan una respuesta al TH que se evidencia en tres niveles distintos. En el individuo el TH se asocia con ansiedad, depresion, TEPT, duelos, culpa y consumo de psicoactivos; en la familia compromete la comunicacion y da lugar a modelos parentales estresantes o inapropiados; y en la sociedad producen ruptura con las tradiciones culturales, gran prevalencia de enfermedades cronicas y ruptura de lazos sociales (1,5,7). De esta forma, el constructo del TH consolida estas experiencias dentro de un modelo explicativo para clarificar la cadena causal entre la opresion pasada y la disfuncion actual; es decir, se destaca la opresion de generaciones previas como un factor-perpetuador que favorece la actual aparicion de problemas psicologicos, medicos o sociales en estas comunidades (2,8,12).

En la literatura revisada se reportan dos escalas para abordar las repercusiones del TH en los individuos de una comunidad (13). La primera es la escala de perdida historica (historical loss scale), que se construyo para medir la frecuencia de los pensamientos de un individuo sobre sus perdidas historicas (14). La segunda es la escala de sintomas asociados con la perdida historica (historical loss associated symptoms), que mide la frecuencia de determinadas emociones experimentadas al pensar o recordar las perdidas historicas (14). La informacion sobre las propiedades psicometricas de ambas escalas se resumen en la tabla 1.

En cuanto a la sucesion transgeneracional del TH, se ha descrito que puede ocurrir por dos vias distintas, una interpersonal y otra social. La transmision interpersonal de la experiencia traumatica puede presentarse de manera directa cuando generaciones mayores narran a los menores las historias traumaticas (15) o de forma indirecta por medio de maltrato intrafamiliar o pautas de crianza alteradas en los mayores, que se relacionan con dificultades afectivas secundarias a experiencias traumaticas previas (1,7,8,16). Desde el punto de vista social, se produce por la ruptura con los modos de vida tradicionalmente establecidos secundaria a desplazamientos, reubicaciones o genocidios (1,7,16). Tambien se han descrito modelos biologicos o geneticos que plantean la existencia de un ADN psicologico que establece una personalidad particular en la generacion mas joven a partir de las relaciones con las generaciones anteriores (17).

Se ha intentado cuantificar la propagacion del trauma de una generacion a otra. Por ejemplo, Whitbeck reporta tasas de pensamientos sobre "perdida historica" en adolescentes de 11-13 anos no expuestos directamente al trauma similares a las de sus cuidadores que si estuvieron expuestos (18). Entre los factores de riesgo reconocidos que aumentan la probabilidad de una transmision del trauma historico entre generaciones, se encuentran: fallecimiento de ninos o conyuges mujeres, trauma recibido directamente por ambos padres, presencia de ninas dentro del nucleo familiar, dificultades en la respuesta parental a la experiencia traumatica y el silencio frente al trauma (1).

El TH ha sido visto como una elaboracion y extension de la categoria psiquiatrica establecida TEPT (2). Nace de la necesidad de abordar y comprender mejor las experiencias traumaticas colectivas relacionadas con contextos historicos y politicos especificos. En este sentido, el TEPT tiene varias limitaciones, ya que su enfoque individual no estudia las repercusiones colectivas y generacionales e ignora el contexto historico y cultural donde se produce el trauma (1,19). El TH, a diferencia del TEPT, aborda experiencias traumaticas acumuladas, y reconoce sus repercusiones colectivas y su transmision a traves de generaciones (2). Por otro lado, como ya se menciono, entre las respuestas psicologicas individuales del TH se incluyen sintomas depresivos y de ansiedad, abuso de sustancias psicoactivas, suicidio y duelo, ademas de los sintomas tipicamente relacionados con TEPT.

Repercusiones del trauma historico

Solo en la ultima decada se ha reconocido la violencia social como una fuente importante de estres similar a otras experiencias traumaticas como factor de riesgo para desenlaces negativos en salud mental (1,18). La carga alostatica, definida como la suma de tensiones a lo largo de la vida de un individuo, es un concepto que explica como estresores ambientales producen cambios neuroendocrinos que generan efectos deletereos en el organismo (20). Estas modificaciones en procesos inflamatorios y metabolicos, en combinacion con factores geneticos individuales, aumentan el riesgo individual de padecer enfermedades cronicas como artritis, diabetes mellitus y depresion y otros trastornos mentales (20). Este concepto puede servir como puente al conectar la biologia con las experiencias sociales (20,21), explicando como las trayectorias de vida y el desarrollo del ciclo vital del individuo reciben la interferencia de eventos traumaticos (9,18).

La respuesta al TH no solo repercute en el individuo, sino tambien en la familia y la comunidad. Esto parte de haberse observado que los efectos a largo plazo de la violencia comunitaria y la guerra se aprecian en las experiencias individuales de enfermedad y tambien en las personas que se relacionan con los individuos afectados (1,7,16). Por ejemplo, en poblaciones historicamente violentadas, afectan a las competencias de los padres para criar a sus hijos (16,22). En comunidades traumatizadas como las de NA, los judios y los negros, se han observado alteraciones en el patron de apego de los ninos y como estos adquieren una vision negativa del mundo y de si mismos, lo que favorece patrones desadaptativos de comportamiento y desenlaces negativos en salud mental en la adultez (1,7,9,16,22-25). Esta transmision transgeneracional del trauma podria explicar por que los desenlaces negativos en salud mental en las comunidades vulneradas persisten decadas despues de haber cesado los periodos de violencia (1,25).

Tambien se ha descrito que en comunidades afectadas por TH se perpetuan hasta la actualidad desigualdades socieconomicas, discriminacion y desventajas educativas (3,18,26,27), lo que aumenta la carga alostatica en estas poblaciones (20). Es asi como, por ejemplo, el racismo y la discriminacion etnica se han relacionado con estres psicologico y condiciones medicas cronicas como obesidad, diabetes mellitus, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas (1,14,22,28,29).

Trauma historico y salud mental

Como ya se ha descrito, en la respuesta individual al TH se incluye el consumo de psicoactivos, las ideas o los gestos suicidas, la depresion, la ansiedad, la baja autoestima, la violencia interpersonal y el embotamiento afectivo. En la tabla 2 se enumeran los datos encontrados en la bibliografia revisada sobre desenlaces negativos en salud mental en comunidades con TH.

Ademas se ha relatado una alta tasa de pensamientos sobre perdida historica en poblaciones de NA. Casi una quinta parte (18,2%) de los padres indigenas/cuidadores de ninos de 10-12 arios piensan una o varias veces al dia en la perdida de la tierra; mas de un tercio (36,3%) reflexiona una o varias veces al dia sobre la perdida de su lengua tradicional y un tercio (33,4%) piensa todos los dias o varias veces al dia sobre la perdida de sus tradiciones espirituales (18). Por otro lado, se reconoce una relacion directa entre la frecuencia de este tipo de pensamientos y la presencia de sintomas depresivos (18), consumo de alcohol (18), sintomas ansiosos (18,27) y suicidio (27). Lo mencionado muestra una asociacion clara entre TH, pensamientos de perdida historica y desenlaces negativos en salud mental.

Como se menciono, a las vulnerabilidades historicas se suman hechos actuales como la situacion de pobreza, el abandono institucional, el dificil acceso a salud y educacion y el racismo, que actuan como factores que perpetuan las condiciones inequitativas y a la vez agravan su situacion emocional, lo cual constituye un circulo vicioso (30-32).

Asi como se ha encontrado una asociacion entre TH y desenlaces negativos en salud mental, tambien se han descrito elementos protectores dentro de este constructo. Hay evidencia suficiente de la asociacion entre la persistencia de la identidad cultural por medio de las practicas tradicionales y persistencia de las redes comunitarias con el cese del consumo de alcohol, disminucion de sintomas depresivos y de comportamientos suicidas y aumento de autoestima y conductas prosociales (18,20,33). Por ello el constructo de TH no solo tiene en cuenta los factores que propician desenlaces negativos, sino que tambien identifica las herramientas utiles para favorecer el proceso de resiliencia, integrandolos a propuestas terapeuticas.

Herramientas terapeuticas

En comunidades con TH es fundamental la reconstruccion de los tejidos sociales fortaleciendo capacidades de liderazgo, apoyo social y sentimiento de pertenencia a la comunidad (26,34,35). Por eso, las herramientas terapeuticas propuestas implican la reincorporacion de actividades culturales tradicionales y practicas espirituales, buscando fortalecer los lazos familiares y comunitarios (5,26,29,36-38). La "enculturacion" o grado de apropiacion de la propia cultura protege a estas comunidades contra efectos negativos en salud mental (3,5,39,40).

Los metodos terapeuticos hasta el momento planteados han sido validados dentro de comunidades con TH. Crofoot et al., por ejemplo, condujeron grupos focales en comunidades de NA donde encontraron que sus miembros buscaban servicios de atencion en salud que respetaran sus practicas ancestrales, porque se sentian mas familiarizados y mejor tratados dentro de estos (28). Otros intereses identificados en estas comunidades son abordar las experiencias traumaticas previas, favorecer la integracion de los servicios de atencion con las instituciones judiciales y reforzar pautas de crianza en los padres (26,28,36,41).

Una de las mas importantes aproximaciones a estas comunidades descritas en la literatura es reconocer el trauma como parte de su historia (42-44) y abrir espacios para el recuento de esa historia, favoreciendo que todos sus integrantes la conozcan y comprendan (45). Se ha identificado que hay resistencia para hablar del sufrimiento traumatico, y la gran mayoria de las victimas mantiene los detalles de su pasado en un secreto doloroso, por lo que se propone la narracion de su historia como un elemento terapeutico fundamental (25). Por otro lado, los servicios de atencion a victimas del TH deben incluir una serie de propuestas dirigidas a la prevencion y el tratamiento de problemas de salud general y mental, donde confluyan herramientas terapeuticas occidentales y tradicionales propias de cada comunidad (26,36,46-49). Ademas, dentro de esta atencion se debe brindar apoyo a familiares, psicoeducacion, entrenamiento en tecnicas de crianza, estrategias de recuperacion de empleo y, si es necesario, apoyo en vivienda (26,36,48).

Es importante resaltar que muchas de las intervenciones propuestas utilizan como una de las herramientas terapeuticas fundamentales el fortalecimiento de pautas de crianza. Muchos de estos programas han desarrollado adaptaciones culturales exitosas basadas en terapia cognitivoconductual y actividades ancestrales de interaccion hijo-padre (39,50-52). Este tipo de intervenciones ha favorecido en los padres la adquisicion de mejores tecnicas de crianza, control y manejo de emociones, disminuyendo las reacciones fisicas y el maltrato intrafamiliar (46). En algunas comunidades tambien ha resultado eficaz la cercania de la comunidad a la naturaleza en actividades como paseos a caballo, salidas para avistar aves, celebraciones en campamentos sin alcohol o campamentos de verano de liderazgo, entre otras (38,53).

Se debe senalar que todas las actividades terapeuticas arriba mencionadas deben ser adaptadas culturalmente, con un enfoque holistico basado en el trauma (46), con el objetivo de reconstruir y fortalecer a las comunidades afectadas (26,35). Hasta el momento se han propuesto multiples programas de atencion a estas comunidades, los cuales se resumen en la tabla 3, junto con algunos de los resultados cualitativos reportados. Esta aproximacion holistica ha mostrado reducciones significativas de abuso de sustancias en adultos y adolescentes (reduccion del 47 al 23% tras 6 meses de seguimiento; p < 0,001), de contagio por VIH y de acting out en nmos con alteraciones emocionales graves (p < 0,05) (48).

Vale la pena anotar que las diferencias etnicas entre el paciente y el terapeuta son un factor que frecuentemente afecta a la relacion terapeutica con estas comunidades, lo que se ha relacionado con escasa utilizacion de servicios de salud mental gubernamentales y altas tasas de abandono (54). Por esta razon, se ha propuesto que los clinicos e investigadores reconozcan las tradiciones culturales y adquieran conocimientos sobre las percepciones historicas de estas comunidades (9-11,54,55).

En un sentido similar, se han identificado como factores de ineficiencia en la atencion en salud mental en estas poblaciones la discriminacion institucional, desestimacion de practicas tradicionales efectivas, exceso de confianza en la medicina basada en la evidencia, falta de competencia cultural en proveedores de salud y barreras para acceder a la atencion (5). Asimismo, multiples limitaciones en la utilizacion de practicas basadas en la evidencia en estas poblaciones, ya que historicamente no se han incluido etnias ni grupos culturales en las muestras de los distintos estudios, y los recursos destinados a la investigacion de las practicas culturales han sido muy escasos (11,46,52). Por todo lo anterior, es importante reconocer que existe una posibilidad significativa de retraumatizar a estas comunidades al obligarlas a acceder a un servicio de salud que no es acorde con sus caracteristicas culturales (5,56). Finalmente' en las publicaciones revisadas se han enunciado algunos principios estrategicos para los procesos de planificacion y evaluacion de las intervenciones en comunidades con TH (tabla 4).

Discusion

La categoria nosografica TEPT ha mostrado importantes limitaciones a la hora de abordar experiencias traumaticas comunitarias y acumuladas relacionadas con contextos sociales e historicos especificos. La nocion de TH nace como respuesta a estas restricciones. Varios elementos diferencian al TH del TEPT. Primero, el TH hace referencia a un fenomeno colectivo que involucra a los miembros de un grupo identificable, reconociendo las repercusiones psicologicas y sociales de esas experiencias, mientras que el TEPT se enfoca en un solo individuo. Segundo, el TH describe una experiencia traumatica con caracteristicas acumuladas en el tiempo, de tal manera que a mayor tiempo de exposicion a condiciones traumaticas se esperan mayores desenlaces negativos. Tercero, este constructo describe de manera mas amplia las posibles respuestas disfuncionales a las experiencias traumaticas como, por ejemplo, el abuso de sustancias, la depresion y el suicidio. Por ultimo, el TH plantea el impacto transgeneracional, reconociendo que los descendientes de familiares que han experimentado TH son mas susceptibles a desenlaces negativos en salud mental.

El concepto de TH, aunque inicialmente descrito en comunidades de NA, se ha generalizado a otras comunidades con largos periodos de violencia social y politica. Ademas ha mostrado un fuerte vinculo entre experiencias comunitarias de TH y deterioro significativo en la salud general y mental de los individuos de estas comunidades. Por otro lado, reconoce tambien elementos de resiliencia en este tipo de comunidades y propone fortalecerlos como elemento terapeutico principal.

Es asi como se han desarrollado multiples intervenciones, que en general buscan el "empoderamiento" de las comunidades, el fortalecimiento del tejido social y retomar su cultura en funcion terapeutica. Ademas, muchas de las intervenciones propuestas incluyen tecnicas narrativas comunitarias sobre las experiencias traumaticas. Hasta el momento solo existe un metanalisis que ha revisado sistematicamente la eficacia de una intervencion catartica aislada (debriefing) posterior a un trauma psicologico (57). Aunque el estudio muestra un efecto contraproducente de esa intervencion (aumento de los sintomas relacionados con el trauma), aclara que este desenlace puede ser causado por no incluirse otro tipo de elementos utiles para afrontar experiencias traumaticas, como el apoyo de familiares y amigos u otro tipo de apoyo social (57). Con base en la nocion de TH, tambien se han generado recomendaciones para el diseno e implementacion de estos servicios, resaltando la importancia de vincular a las comunidades en su desarrollo, entrenar a los prestadores para abordar las situaciones culturales especificas y apoyarla investigacion en estos escenarios (29).

Es importante anotar que, dada la reciente aparicion del constructo, hay vacios en esta area del conocimiento. Por un lado esta abierta la discusion sobre la carga que generan los eventos traumaticos pasados en contraposicion con la carga asociada a la persistencia de experiencias traumaticas actuales como politicas opresivas, discriminatorias o inequitativas (1,27,58). Hasta el momento tambien hay pocos datos cuantitativos reportados con respecto a los resultados de las intervenciones descritas, y es evidente la necesidad de operativizar y abordar de una manera mas estructurada los posibles beneficios de estas herramientas. Por ultimo, queda el interrogante de si se puede seguir extrapolando este constructo y sus elementos terapeuticos a otras comunidades que han sufrido experiencias traumaticas de caracteristicas similares a las aqui mencionadas.

Responsabilidades eticas

Proteccion de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacion no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este articulo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este articulo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

El articulo no recibio financiacion externa, no se basa en ninguna tesis academica, no se presento en ninguna reunion cientifica y ninguno de los autores tiene un conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Mercedes Cecilia Escuderodde Santacruz, por su revision y las correcciones propuestas al manuscrito de este articulo.

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 11 de julio de 2014

Aceptado el 29 de septiembre de 2014

On-line el 11 de diciembre de 2014

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Juan Pablo Borda Bohigas *, Juan O. Carrillo, Daniel F. Garzon, Maria P. Ramirez y Nicolas Rodriguez

Departamento de Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: juanpablobordab@gmail.com (J.P. Borda Bohigas).

http://dx.doi.org/ 10.1016/j.rcp.2014.09.005
Tabla 1--Escalas

Escala de perdidas historicas              Escala de sintomas asociados
                                           a perdida historica

Historical loss scale (Clark et            Historical loss associated
  al., 2012)                               symptoms scale (Clark et al.,
Posee 12 puntos                            Posee 17 puntos 2012)

No hay informacion test-retest             Incluye tristeza/depresion,
                                           ansiedad, rabia, verguenza,
                                           perdida de concentracion,
                                           sentirse aislado o
                                           distanciado de los otros,
                                           trastornos del sueno,
                                           sentirse incomodo con tener
                                           blancos alrededor, miedo o
                                           desconfianza en las
                                           intenciones de los blancos

Consistencia interevaluador alta           No hay informacion de test-
  (alfa Cronbach, 0,94 y 0,92)             retest
Buena validez de constructo                Buena consistencia interna
Las perdidas percibidas cuentan por el     Alfa de Cronbach, 0,9 y 0,91
  58% de la varianza en todos los
  12 items, con una carga de 0,62 a 0,86
Tiene buena validez de convergencia        Buena validez de constructo
                                           (Clark et al., 2012)

Correlacion significativa con ansiedad/    En analisis factorial
  depresion y rabia/evitacion de la        aparecen dos grupos de
  escala HLASS                             respuesta emocional:
                                           ansiedad/depresion y rabia/
                                           evitacion, que dan el 56% de
                                           la variabilidad

                                           Tiene validez de convergencia
                                           con una correlacion
                                           estadisticamente
                                           significativa entre escala
                                           HLS y ansiedad/depresion y
                                           rabia/evitacion

Tabla 2--Desenlaces negativos en salud mental en comunidades con TH

Autor            Ano    Poblacion      Evento
                                       relacionado

Heart            2003   Jovenes NA     No aplica

Penn et al       2008   Jovenes NA     No aplica

Lane et al       2011   Jovenes y      Mas de 3eventos
                        adultos NA     traumaticos en
                                       la vida
Goodkind et al   2011   Jovenes NA     Sufrir
                                       violencia
                                       fisica y sexual
                                       Ser testigo de
                                       actos violentos

                        NA de 15-24    No aplica
                        anos

Horse et al      2012   NA             No aplica

Clark et al      2012   Mujeres NA     Estres
                                       emocional
                                       Racismo o
                                       discriminacion
                                       Sentimientos
                                       asociados a
                                       perdida
                                       historica
                                       Estres
                                       emocional y
                                       discriminacion

Autor            Desenlace en salud mental

Heart            Consumo de alcohol, el 96% de los
                 varones y el 92% de las mujeres,
                 mayor frecuencia en intensidad y
                 frecuencia de consumo
Penn et al       Arrestados en promedio 2 veces mas
                 que otros jovenes por consumo de
                 sustancias psicoactivas y 49 veces
                 mas por crimenes relacionados con
                 alcohol
Lane et al       4 veces mas riesgo de consumo de
                 alcohol (OR = 4,6; IC95%, 2,5-8,7)

Goodkind et al   Aumenta 2 veces el consumo de
                 alcohol, marihuana y drogas duras

                 Triplica el riesgo de trastornos
                 por uso de sustancias

                 Tasas de suicidio de 34/100.000
                 hab. frente al promedio poblacional
                 (11/100.000hab.) en Estados Unidos
                 en 2004
Horse et al      El 514% mas problemas con alcohol,
                 el 140% mas lesiones no
                 intencionadas, el 92% mas
                 homicidios y el 82% mas suicidios
                 que en otras razas Desde 2001 a
                 2005, el 11,7% de todas las muertes
                 en esta poblacion fueron atribuidas
                 al alcohol (el doble que en la
                 poblacion general) Las tasas de
                 muerte de varones en esta poblacion
                 exceden en todas las edades a las
                 de mujeres por altas tasas de
                 suicidio, consumo de sustancias y
                 trastornos psiquiatricos
Clark et al      Relacion con atracones (r = 0,41; p
                 < 0,01)
                 Relacion con sentiminetos asociados
                 a perdida historica (r = 3; p<0,01)
                 Relacion con estres emocional (R =
                 5; p < 0,01)

                 Predictores de atracones
                 ([F.sub.(7,232)] = 9,29; p < 0,01)

IC95%: intervalo de confianza del 95%; NA: nativo
americano; OR: odds ratio.

Tabla 3--Programas de atencion

Autor             Poblacion

Brave Heart       Poblacion lakota

Heart             NA

Kidron            Sobrevivientes al
                  holocausto nazi

Johnson           NA

Dionne et al      NA

BigFoot et al     NA

Nebelkopf et al   NA

Horse et al       NA

Goodkind et al    NA

Autor             Observaciones

Brave Heart       Modelo psicoeducativo basado en la
                  exposicion a memorias
                  historicamente traumaticas,
                  integracion cognoscitiva'
                  discusiones sobre pautas de crianza

Heart             Terapia de exposicion. Catarsis e
                  integracion cognitiva de afecto
                  negativos y el trauma

Kidron            Grupos de apoyo familiar.
                  Narraciones interactivas grupales
                  de experiencias

Johnson           Tratamiento en dominio emocional
                  basado en la evidencia

Dionne et al      "The incredible years". Programa de
                  crianza basado en evidencia. De
                  orientacion motivacional, incluia
                  contextualizacion de los retos de
                  crianza y reconocimiento del trauma
                  historico

BigFoot et al     "Honoring Children-Mending the
                  Circle". Modelo de bienestar basado
                  en "the medicine wheel called"

Nebelkopf et al   Enfoque holistico integral:
                  circulos de conversacion,
                  ceremonias estacionales, temascal,
                  Red Road

                  "Voces nativas". Reuniones de
                  Gathering of Native Americans
                  (GONA)

Horse et al       "The historical trauma and
                  unresolved grief intervention".

                  Terapia de grupo corta para trauma
                  historico y duelo no resuelto

                  Realizada segun tradiciones
                  ancestrales RezRiders

                  Intervencion educativa multinivel
                  basada en deportes extremos

Goodkind et al    Intervencion culturalmente adaptada
                  para jovenes y padres.
                  Reconocimiento del trauma
                  historico, reconexion con su
                  cultura, aprendizaje de pautas de
                  crianza

Autor             Resultados

Brave Heart       Mayor conocimiento sobre su pasado
                  y el impacto del trauma historico
                  en sus pautas de crianza,
                  reconexion con la cultura,
                  expansion de redes de apoyo y
                  empoderamiento

Heart

Kidron

Johnson

Dionne et al      Mejoria significativa en cuanto a
                  pautas de crianza y conductas de
                  los hijos

BigFoot et al

Nebelkopf et al   Disminucion del consumo de alcohol.
                  Aumento en la proporcion de inicio
                  de actividades academicas en la
                  poblacion

Horse et al       Aumento tolerancia a los afectos,
                  mas felicidad, menos embotamiento y
                  apatia, mayor conciencia de las
                  caracteristicas del trauma

                  Cambio de conductas de alto
                  riesgo por deportes extremos

Goodkind et al    Mejoria de los sintomas
                  relacionados con la perdida
                  historica, pautas de crianza y
                  comunicacion padres-hijos. Cambios
                  persistentes a los 12 meses de
                  seguimiento

Tabla 4--Puntos clave

* Garantizar la participacion directa de la comunidad afectada

* Investigar los mecanismos de resiliencia y curacion inherentes a
la cultura de la poblacion que se va a intervenir

* Evaluar las caracteristicas y necesidades de la comunidad,
incluso el reconocimiento de las tensiones entre la tradicion, la
cultura y su contexto actual

* Realizar una planificacion estrategica que incluya como creencia
central los procesos de cambio y el cambio en si

* Reconocer la cultura no solo como un producto deseado de las
actividades de planificacion, sino tambien un elemento crucial del
proceso de evaluacion

* Reconocer las diferencias entre las comunidades

* Tener en cuenta el contexto sociopolitico e historico de las
comunidades

* Conocer la relacion ente el trauma historico y los traumas
actuales

* Tener como estandartes los valores propios y espirituales de las
comunidades (en el caso de comunidades de nativos americanos, la
confianza, la flexibilidad, la reciprocidad, la ausencia de juicio,
la inclusion y la valentia)

* Revisar los propios preconceptos sobre la poblacion que se va a
intervenir

* Identificar y estudiar los efectos acumulados de traumas
repetitivos y su impacto en las familias y las sociedades
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Author:Borda Bohigas, Juan Pablo; Carrillo, Juan O.; Garzon, Daniel F.; Ramirez, Maria P.; Rodriguez, Nicol
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Mar 1, 2015
Words:6447
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