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Tratamientos de medicina psicosomatica para dolor cronico benigno.

Psychosomatic Medicine Treatments in Chronic Benign Pain.

Introduccion

Desde el momento en que el hombre tiene conciencia de su propio ser, lo acompana la sensacion, la idea y la experiencia del dolor. Este ultimo, como una defensa del organismo ante estimulos nocivos, es necesario: lo que queme debe ser retirado, o aquello que corte, alejarse del cuerpo. Esta proteccion ante el peligro corresponde al dolor agudo; pero uno de los asuntos que mas le ha costado a la ciencia medica es dar respuestas al problema del dolor cronico. En este articulo se va a excluir el dolor cronico secundario a cancer, para hacer referencia al dolor cronico benigno (DCB), aquel que ha durado mas de seis meses y que es secundario a una patologia no cancerosa. Asi, con cifras se muestra la importancia del DCB, despues se examinan algunos aportes de la medicina psicosomatica al tratamiento del DCB--se senalan elementos para el uso racional de los psicofarmacos en el DCB--y luego se resenan terapeuticas no farmacologicas.

Con la aceptacion de un enfoque multidisciplinario sobre los aspectos etiologicos, clinicos y terapeuticos existentes para el dolor, cada dia es mas frecuente encontrar psiquiatras involucrados en grupos o clinicas de dolor. El pensamiento inicial para justificar dicha practica podria ser: el paciente siente dolor de forma cronica, por consiguiente, presenta sintomas animicos, ansiosos o de otra naturaleza psiquica y es necesario un psiquiatra para tratarlos. En las ultimas decadas, el alcance y fortaleza que han tomado los tratamientos, en psiquiatria y en sus aliadas terapeuticas (psicologia y sus especialidades, trabajo social, terapia ocupacional, terapia del lenguaje), se han manifestado en el alivio de casos de dolor cronico, que antes solo recibian tratamiento paliativo medicamentoso.

Los nuevos psiquiatras con espiritu investigativo se unieron a otras disciplinas medicas, para aprender y colaborar en aras de ofrecer tratamientos mas completos e integrales a los pacientes con DCB. Los psiquiatras, en su entrenamiento formal, estan habilitados para dicho fin, pues tienen una vision holistica y biopsicosocial del paciente, manejan el aspecto comunicativo y conocen un espectro importante de medicaciones que pueden ser de utilidad en el manejo del dolor (1).

Establecida la necesidad de participacion de profesionales de la salud mental, dentro de los equipos de manejo de patologias cronicas dolorosas, es pertinente aclarar que la intervencion de otras especialidades es igualmente requerida. Tal es el caso de la anestesiologia (de cuyas ramas broto como subespecialidad la algologia: especializacion en el manejo del paciente con dolor). Desde la fundacion inicial de clinicas para el manejo del dolor, en Estados Unidos (1951), existio conocimiento acerca de la necesidad de complementar los esfuerzos de los anestesiologos, con profesionales entrenados en ciencias y disciplinas de diferente naturaleza (2).

El resultado mas evidente es la independencia de la novel disciplina dentro de las especialidades medicas y su "nueva vision" del dolor, como una entidad diferenciada, multifactorial con un manejo basado en el abordaje interdisciplinario (3).

Otras justificaciones para la participacion del profesional en salud mental, dentro de la terapia interdisciplinaria del dolor son: (i) aparicion de dolor, como manifestacion somatica principal hasta en un 60% pacientes con cuadros de depresion mayor, al momento del diagnostico; (ii) presencia de dolor en pacientes deprimidos que niegan sus sintomas emocionales y manifiestan solo quejas somaticas, y (iii) incremento de hasta cuatro veces en prevalencia de patologia dolorosa en pacientes diagnosticados con depresion mayor (4).

Para visualizar la magnitud del problema del DCB examinemos algunos datos. En los paises desarrollados, un 20% de la poblacion padece algun tipo de sindrome doloroso cronico y solo el 1% a 2% corresponde a cancer. Del 30% al 40% padecen artromialgias; 30%, dolor de cuello y lumbar, y 10%, cefalea y migrana (5). Una revision sistematica de trece estudios sobre prevalencia del dolor cronico mostro cifras entre 11,5% y 55,2% (muestras entre 17.496 y 410 personas) (6).

En un estudio sobre 300 pacientes ambulatorios con dolor cronico se hizo una entrevista estructurada que mostraba hasta el 87% de depresion (trastorno depresivo mayor y distimia) (7). En una evaluacion de 228 pacientes de una comunidad geriatrica se encontro que el 39% tenia depresion mayor o sintomas depresivos, el 23% manifestaba dolor cronico y sintomas depresivos, el 50% reporto limitacion de la actividad por estas dos causas y solo el 13% estaba libre de dolor y de depresion (8). Otra muestra relevante se hizo en poblacion canadiense: 118.533 encuestados, de los cuales 19,8% presentaban dolor lumbar cronico y la presencia de este aumentaba el indice de depresion (9).

Al cruzar pacientes con artritis, migrana y dolor lumbar cronico con entrevista estructurada (CIDI: Composite Internacional Diagnostic Interview), se encontro correlacion positiva con depresion, ataques de panico y trastorno de ansiedad generalizada (10). Parece que el problema de la ansiedad en pacientes con dolor cronico ha sido subestimado. Un estudio senalo que el 81% de pacientes con trastorno de panico tuvo algun tipo de dolor cronico (11) y otros afirman que las personas con dolor lumbar cronico tienen mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad (12-15).

Otras comorbilidades del paciente con DCB en el eje I, como trastornos asociados al consumo de sustancias; en el eje II, comos trastornos de personalidad y otras comorbilidades que no son un trastorno psiquiatrico (por ejemplo, alteraciones del sueno o de la funcion sexual y cognitiva), se presentan tambien de manera frecuente (14-16).

Estas cifras hacen pensar en la importancia de tratar el dolor cronico, estar alerta a la presencia de comorbilidad e invitar a trabajar en equipo con otras disciplinas medicas. A continuacion se examinan algunos aportes de la medicina psicosomatica al tratamiento del DCB. En una primera parte se revisa el uso racional de los psicofarmacos en el DCB y luego se presentan algunas terapeuticas no farmacologicas.

Uso racional de psicofarmacos en DCB

Para hablar del uso racional de los psicofarmacos es necesario entender que en los pacientes con DCB la polifarmacia es la norma y no la excepcion. En ellos, la polifarmacia esta indicada por la existencia de las comorbilidades descritas, pero debemos colocar objetivos precisos para su uso:

1. Minimizar efectos secundarios.

2. Aumentar el efecto analgesico.

3. Potenciar el efecto de un medicamento.

4. Mejorar la tolerancia a un medicamento.

5. Controlar diversos sintomas (dolor y depresion frente a dolor e insomnio).

6. Controlar las enfermedades comorbidas de base (por ejemplo, polineuropatia diabetica).

7. Actuar en diferentes zonas del dolor (accion central y periferica).

8. Tratar eventos adversos. (16)

Antidepresivos

Entre los grupos de psicofarmacos, los que mas informes tienen sobre DCB son los antidepresivos triciclicos. De estos, la molecula mas estudiada es la amitriptilina. En efecto, su mecanismo de accion para mejorar los pacientes con DBC va mas alla de la accion antidepresiva en si misma, que se relaciona con la inhibicion de la recaptacion de serotonina. En su accion analgesica estan implicados otros receptores, como inhibicion de recaptacion de noradrenalina, antagonismo de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), bloqueo de receptores muscarinicos y de canales ionicos (17) e inhibicion de interleucinas 1 y 6, del factor de necrosis tumoral y del interferon gamma (18-19). La noradrenalina parece tener un efecto antinociceptivo, porque al disminuirse, baja el umbral al dolor y las personas son mas propensas a sufrir de condiciones dolorosas cronicas; por el contrario, los individuos con mayor concentracion de catecolaminas circulante desarrollan "resistencia al dolor" (20).

De esta forma, los antidepresivos triciclicos (amitriptilina e imipramina), que tienen accion dual sobre noradrenalina y serotonina, y los antidepresivos duales (venlafaxina, duloxetina) serian los mas indicados para el manejo de pacientes con DCB. La ventaja mayuscula del ultimo grupo es la menor proporcion de efectos secundarios (21).

Hay indicios claros de que los antidepresivos triciclicos mejoran el dolor cronico en dolor psicogenico y trastorno por dolor (22), reducen el dolor lumbar cronico (23) y son mas efectivos que el placebo (24). En el dolor por neuropatia periferica, hay reportes consistentes sobre la eficacia de su uso (25). En fibromialgia, la amitriptilina ha mostrado efectividad en dosis de 10 a 25 mg, en varios estudios aleatorizados (nivel B) (26-28). En general, la dosis analgesica es menor que la dosis antidepresiva (25 a 50 mg) y son la droga de eleccion en dolor neuropatico (nivel A) (29-30).

Los inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (IRSS) tienen indicacion cuando hay intolerancia a los triciclicos y su efectividad esta probada, mas cuando hay cuadros de depresion asociada a DCB (30). La venlafaxina ha mostrado eficacia en grupos de pacientes con dolor cronico de tipo neuropatico (31-33) en la prevencion del dolor posmastectomia (34-35), en el dolor facial atipico (36), en fibromialgia (37) y en el tratamiento a largo plazo de la asociacion DCB-trastorno depresivo (38).

La duloxetina ha mostrado eficacia en tratamiento del dolor en modelos animales, en el control de sintomas dolorosos de la depresion (39) y mas altas de remision en depresion con sintomas dolorosos (45%) con respecto a los IRSS (35%) (40-41).

Anticonvulsivos

Los anticonvulsivos estan indicados en dolor cronico solo cuando se acompana de descargas neuronales anormales y en el dolor neuropatico. Este ocurre por sensibilizacion de neuronas espinales, descargas ectopicas de fibras C y sensibilizacion de neuronas perifericas o espinales (42). Dado que los anticonvulsivos actuan sobre canales de sodio (carbamacepina, lamotrigina, fenitoina, valproato, oxcarbamacepina), receptor GABA (benzodiacepinas y barbituricos), sobre metabolismo GABA (tiagabina, valproato, toripamato) y sobre metabolismo GABA/glutamato (gabapentin, pregabalin) se han investigado para este tipo de dolor (43).

Una revision sistematica muestra que aunque se han aplicado y difundido ampliamente los anticonvulsivos en el DCB, pocos ensayos muestran efectividad analgesica. Por ello recomiendan que deben dejarse solo para casos en que hay dolor neuropatico. Ademas, afirman que la gabapentina no es superior a la carbamacepina, pero lo que dificulta el manejo a largo plazo es la aparicion de efectos secundarios de la ultima (44). Especificamente, los recomiendan para neuralgia del trigemino, neuropatia diabetica y en profilaxis de migrana (45). Estudios preliminares muestran eficacia del pregabalin en fibromialgia, pero se necesita mayor investigacion (46).

Ansioliticos

Los ansioliticos estan reservados para aquellos casos de comorbilidad con trastornos de ansiedad o trastornos del sueno, donde estan indicados. Los riesgos de adiccion y tolerancia existen, ademas de aumentar los sintomas depresivos con su uso cronico. No hay indicios de que sean eficientes en DCB cuando no hay alteracion psiquiatrica. El clonacepam ha mostrado efectividad en dolor neuropatico, al actuar como anticonvulsivo. Se logra un mejor efecto si se asocia con amitriptilina (47).

Opioides

Por su potencial adictivo y por el fenomeno de la tolerancia a su uso, se recomienda:

1. Utilizarlos si fallan otros tratamientos (terapia fisica, terapia cognitivo-conductual o tecnicas medicas).

2. Evaluacion fisica y psicosocial, al menos, por dos especialistas.

3. Historia de abuso de drogas, que requiere consultar con el servicio de adicciones.

4. Consentimiento informado.

Como en los pacientes de DCB el uso de los opioides generalmente se prolonga, se sugiere:

1. Prescribirlos, pero siempre por parte del mismo medico.

2. Hacer la formula mes a mes.

3. Realizar educacion continua a los pacientes.

4. Estimular al paciente para que mejorar su funcionamiento social y fisico.

5. Estar pendiente del uso inadecuado del medicamento (fines recreativos, escaladas en las dosis).

6. En caso de dudas, hospitalizar al paciente para observar el uso que hace de los medicamentos (48).

El futuro de los opioides implica buscar moleculas que mejoren el dolor sin el efecto de euforia, cuyos efectos analgesicos sean superiores con dosis muy pequenas y el desarrollo de moleculas no opioides con la eficacia de estos (49). Para terminar esta seccion queremos mostrar los criterios para una polifarmacia racional, condicion frecuente en el problema del DCB (Cuadro 1).

Tratamiento no farmacologico del dolor cronico benigno

El dolor cronico es una entidad comun y costosa, que cansa y deteriora al paciente, debilita el sistema inmune, promueve el crecimiento tumoral, deteriora la movilidad y funcion pulmonar y favorece un patron de abuso en sustancias como el alcohol y las drogas psicotropicas (50).

Numerosas tentativas para clasificar el tipo de paciente con DCB (de acuerdo con el grado de discapacidad psicosocial y funcional), con el fin de asignarles diversos tipos de terapia, han mostrado repetidas veces tres grupos constantes de pacientes en toda la poblacion:

1. Disfuncional: caracterizados por altos puntajes de intensidad de dolor, interferencia en actividades del diario vivir (ADV) debida al dolor, sufrimiento psicologico y bajos puntajes en percepcion de control y desempeno en actividades diarias.

2. Sufrimiento interpersonal: caracterizado por percepcion de apoyo deficiente por parte de otros.

3. Afrontamiento adaptativo: bajos puntajes de intensidad del dolor, interferencia en ADV, sufrimiento emocional, discapacidad fisica y percepcion de perdida de control.

Infortunadamente, esta clasificacion tendria una utilidad mas historica que clinica actual, pues carece de poder de prediccion en cuanto a respuesta positiva al tratamiento inter disciplinario, en un grupo de pacientes con DCB (51). Otros autores han propuesto una clasificacion para modalidades terapeuticas de acuerdo con el componente predominante del dolor (52), asi como lo ilustra la Tabla 1.

Lo anterior refleja el esfuerzo clinico por comprender el fenomeno de dolor dentro de su espectro biopsicosocial y, por otra parte, muestra la necesidad del paciente de ser atendido desde todos los puntos vulnerados y relacionados con su propia estructura y el mundo que lo rodea. A continuacion, se describen diversas modalidades no farmacologicas utilizadas en el manejo del DCB.

Terapia cognitiva-conductual (TCC)

El tratamiento psicologico para DCB fue introducido por Fordyce, en 1973, utilizando un modelo conductual de condicionamiento operante (53). Actualmente se aplica y se ha aplicado en numerosas patologias relacionadas con dolor cronico benigno, como dolor lumbar, cefaleas, osteoartritis, artritis reumatoide, fibromialgia y alteraciones de articulacion temporomandibular (ATM) (54).

La finalidad es hacer al paciente participe de propio tratamiento, a traves de metodos que le permitan disminuir el impacto que producen sobre su cuadro pensamientos y emociones negativas o estresantes y llevarlo a implementar estrategias con las cuales pueda afrontar de manera adaptativa el dolor, sus consecuencias y el estres psicosocial. Se lleva a cabo en tratamientos de ocho a doce sesiones de cincuenta minutos de duracion. Se realiza de forma estructurada con participacion de paciente y terapeuta y se enfoca de acuerdo con las areas que el paciente percibe como mas problematicas (4). Un ejemplo de dicha intervencion se puede resumir en la Tabla 2.

Otra de las intervenciones propuestas por terapeutas de TCC, para el manejo del dolor, es el diario de dolor (DD). Este puede ser detallado o no, de acuerdo con las instrucciones del terapeuta, sin ser exageradamente complejo. Presenta la ventaja de ser un elemento util dentro de la evaluacion del dolor, y como inconvenientes su confiabilidad y el tiempo que se requiere para elaborarlo y revisarlo. Lo anterior suponiendo que el paciente hace su mejor esfuerzo por diligenciarlo (52).

Un metaanalisis evaluo la efectividad de las intervenciones adyuvantes en DCB y concluyo que son mas efectivas las intervenciones agudas como la relajacion autogenica, la hipnosis y la administracion de placebo, y menos efectivas la terapia cognitiva y el condicionamiento operante. Ademas, senalo que no hay estudios publicados sobre los efectos a largo plazo de la TCC (55).

Con respecto al uso de placebo, puede medicarse por medio del consentimiento informado y la colaboracion del sujeto de investigacion. Este tipo de intervencion nunca debe ser utilizada para determinar si el dolor de un paciente es "fisico" o para "aliviar" alguna alteracion psicogena. Es factible que traiga consigo desconfianza por parte del paciente y disminucion de efectividad en el tratamiento por venir (4).

Terapia de la conducta (TC)

Este enfoque busca comprender el dolor en un contexto social, en cuanto que la conducta de otros es perpetuada por la del paciente y viceversa. Se busca recompensar conductas productivas y extinguir las dolorosas. Su finalidad obedece a suprimir conductas indeseables relacionadas con el cuadro doloroso cronico, como excesos de medicacion o evitar la rehabilitacion.

En pacientes con dolor lumbar, el tratamiento conductual ha mostrado disminucion de intensidad de dolor y mejoria en resultados de conducta, en comparacion con pacientes sin tratamiento o en lista espera (56). Se han propuesto cinco pasos dentro de un programa "puro" de terapia conductual:

1. Definir la alteracion de conducta (operantes) que garantiza atencion, como toma de medicacion en exceso o evitacion de tareas.

2. Determinar la relacion entre estos y sus consecuencias ambientales.

3. Establecer si dicha relacion es modificable (en otras palabras, buscar la posibilidad de hacer que se tornen contingentes hacia conductas adaptativas).

4. Determinar una ruta sistematica para la desarticulacion de las conductas problema y sus consecuencias.

5. Establecer la posibilidad de extender dichas contingencias al hogar o sitio de trabajo, o a cualquier lugar donde puedan aparecer dichas conductas (57).

Enfoque dinamico (ED)

Miembros de la escuela psicodinamica de Buenos Aires, basandose en la "teoria de la clinica", jerarquizan el funcionamiento mental del paciente y con base en ello disenan las intervenciones:

1. Actitud empatica con el paciente, buscando que se sienta aceptado, amparado y contenido en la relacion terapeutica. Se busca explorar aquellos hechos historicos del paciente que revistan verdadera trascendencia vital.

2. Sugerencias que induzcan a la reflexion a traves de la confrontacion del paciente con los hechos y sugestion para vencer resistencias que puedan impedir la expresion de emociones y sentimientos.

3. Estimular participacion del paciente, a traves de interpretaciones, con las cuales el pueda dar significado a su sintomatologia.

4. Al final el paciente renuncia a la ilusion y al "engano narcisista" y encuentra el nucleo de verdad de su problema (58).

Las metas de dichas intervenciones se resumen de la siguiente manera:

1. Aceptar lo que ocurre: permitir que el paciente se exprese para fortalecer el vinculo terapeutico. Utilizar intervenciones y la duracion del tratamiento como elementos de desgaste de la energia emocional invertida en el dolor.

2. Destacar momentos donde aparece el dolor y su relacion con eventos vitales. Permitir al paciente nominar el dolor de manera medica, pero tambien de manera subjetiva, ?que "siente hacia su dolor"?

3. Etapa final, caracterizada por nuevas interpretaciones y senalamientos encaminados a permi tir al paciente "procesar" el dolor y desvincularlo de los afectos que le dieron inicio (58).

Como es de conocimiento general, los principales obstaculos con los cuales se enfrenta el paciente cuando opta por este tipo de terapia son la duracion del tratamiento y la dificultad para las personas cobijadas por el plan obligatorio de salud, en nuestro pais, de acceder a tratamiento de orientacion psicodinamica.

Terapia de apoyo (TA)

El principal enfoque de la TA es proporcionar al paciente un ambiente tranquilo, comodo, empatico, y que permita comunicar sensaciones y sentimientos, disminuir el malestar causado por su dolor cronico, sentirse comprendido y sus problemas tomados en cuenta. Por otra parte, induce al paciente a una forma de pensar positiva, a traves de retroalimentacion positiva y enfocada en las capacidades y deberes de autocuidado. Lo anterior incrementa la autonomia del paciente y facilita su adherencia (52).

Terapia familiar y de pareja

Ver el DCB como un fenomeno perteneciente unicamente al paciente es algo reduccionista para el momento historico-medico en el que nos encontramos. Por un lado, el dolor modifica la interaccion del paciente con su entorno y, a su vez, este tiene efecto sobre las diversas caracteristicas clinicas del DCB. Es fundamental permitir que tanto el sujeto como sus seres queridos--esposa(o), hermanos, padres--tengan espacios para expresarse acerca de todas las implicaciones vitales y ambientales que tiene para ellos el dolor de un miembro de la familia (52).

Terapia grupal (TG)

La TG es de gran utilidad para favorecer la integracion social del paciente con DCB, quien, usualmente, tiende al aislamiento. Permite a los pacientes compartir sus experiencias, adoptar estilos de afrontamiento mas adaptativos y obtener educacion acerca de estrategias de tratamiento. No esta de mas senalar su gran utilidad cuando son grupos que incluyen a miembros significativos del nucleo primario de apoyo del paciente (52).

Intervenciones coadyuvantes

Aunque las intervenciones coadyuvantes no son estilos establecidos de terapia, son de gran ayuda y colaboran con tratamientos medicos y psicologicos.

Psicoterapia conductual con seguimiento psicofisiologico (biofeedback [BF])

La psicoterapia conductual es un procedimiento donde el paciente recibe retroalimentacion acerca de parametros cuantificables de tension muscular. El, a su vez, intenta disminuir intensidad a dicho parametro. Se presenta en diversas formas:

1. Por electromiografia (EMG). Muestra al paciente el registro de actividad electromiografica. De utilidad en alteraciones de ATM, fibromialgia, cefalea por tension y otros sindromes miofaciales.

2. BF termico. Presenta el registro de calor generado por la piel del individuo. En esencia, se busca que el paciente trabaje para incrementar la temperatura de su piel y de esa manera produzca vasodilatacion, la cual a su vez es un reflejo de la disminucion del tono simpatico del organismo. Utilizada en migrana y dolores constantes de origen simpatico.

3. Por electroencefalograma. Suministra un trazado electroencefalografico y el cliente debe lograr alcanzar un ritmo alfa de ondas cerebrales, lo que significaria un estado de relajacion. Es poco utilizado en el tratamiento del dolor (52).

4. Respuesta galvanica cutanea (RGC). Mide la respuesta galvanica de la piel o la conductividad, tomada de las manos o los dedos. Es altamente sensible a las emociones en algunos individuos. Es utilizado con exito en el tratamiento de la sudoracion excesiva (hiperhidrosis) y otras condiciones dermatologicas, tambien en tecnicas de relajacion y desensibilizacion sistemica (59).

Hipnosis

Tras popularizarse en el mundo en el siglo XV, debido a las creencias sobre el poder curativo de los imanes, pasando por los experimentos con imanes de Franz Mesmer, hasta la actualidad, donde las corrientes de pensamiento debaten si es una forma de enfoque de atencion, en estos momentos la hipnosis se utiliza en pacientes con trastornos de DCB, como cefalea, fibromialgia, neuralgia trigeminal, dolor de miembro fantasma y lumbar, incluso en el cancer (52).

Este es un resumen de algunas tecnicas hipnoticas utilizadas en la actualidad dentro del tratamiento del DCB:

1. Disociacion. Se induce al paciente a imaginar un entorno diferente para disociarse de la sensacion dolorosa.

2. Desorientacion temporal. El paciente es llevado a distorsionar la percepcion del tiempo, y puede experimentar que la sensacion dolorosa se resuelve mas rapidamente.

3. Sustitucion de sensaciones. Por algunas mas placenteras o mas confortables o de diferente localizacion a la dolorosa.

4. Desplazamiento. De la sensacion dolorosa a una zona determinada que sea menos incapacitante que la real.

5. Reinterpretacion. Del significado del dolor por otra mas tolerable (52).

Rehabilitacion vocacional

La rehabilitacion vocacional se sugiere como modalidad terapeutica para el componente social del dolor (Tabla 2) y busca que el paciente recupere aquellas perdidas ocupacionales que hubiera dejado a un lado por el DCB. Generalmente se desarrolla por dos senderos: como preparacion escalonada para el regreso al sitio de trabajo y como aprendizaje de nuevas habilidades laborales (52).

De igual importancia con los anteriores objetivos, yace otro que relacionado con la recuperacion de la propia imagen. En aquellos casos en los cuales el trabajo del paciente representa parte de su identidad, solo se requiere sentido comun para senalar su utilidad.

Clinicas o grupos interdisciplinarios de dolor

El paciente con DCB padece de disminucion del bienestar fisico, psicologico y social y se califica a si mismo con una calidad de vida menor que aquellos con otras situaciones medicas (4). Estas instancias presentan al paciente una oportunidad de participar de manera activa en el proceso de manejo de su patologia dolorosa cronica. Brindan todas las posibilidades terapeuticas para reforzar las conductas orientadas a un afrontamiento adaptativo.

El proceso se origina cuando el paciente es evaluado por multiples disciplinas, dentro de las cuales, por lo general, la psiquiatria ocupa uno de los ultimos puestos (el paciente llega a la consulta de psiquiatria para evaluacion, despues de haber visitado a varios profesionales y recurrido a varias clases de tratamiento), y cuyo supuesto fin es aclarar la "existencia" o no de dicho dolor, o bien porque otras disciplinas han decidido que el dolor es de causa "psicogena" (4). Su diseno obedece a las siguientes metas:

1. Cambiar conductas adaptativas inadecuadas (aislamiento, consumo inapropiado de medicamentos).

2. Modificar esquemas de pensamiento maladaptativos (catastrofizacion, somatizacion, etc.).

3. Integracion de actitud positiva y proactiva en el propio proceso de adaptacion.

4. Identificar y detener los actos condicionados operantes.

5. Incrementar control emocional.

6. Disminuir tension emocional y sintomas depresivos (4).

Conclusion

El enfoque interdisciplinario del DCB es fundamental dentro de su proceso de comprension y tratamiento. Todas las posibles esferas dentro de las cuales el paciente se mueve pueden verse afectadas por el dolor y ellas a su vez afectar toda la experiencia vital del paciente en torno a este.

Una vez se validan todas las posibles etiologias de la perspectiva biopsicosocial del dolor, el paciente deja de ser rotulado como "somatizador" o "psiquiatrico", y su experiencia vital, relacionada con el dolor, adquiere validez y de la misma manera la carga emocional que trae consigo. Si consideramos que el dolor es real y no que "esta en la cabeza del paciente", se va a desarrollar un modelo educativo que ensena al paciente a cambiar el objetivo de buscar la causa o el diagnostico y lo apoya en el entendimiento de que debe enfrentar la realidad de tener sintomas medicamente inexplicables, y asi se le ayudara a mejorar su calidad de vida (60). Si se observa la relacion costo-beneficio, los tratamientos integrales no solo son formas mas efectivas de tratamiento, sino que contribuyen a la reduccion de costos (61).

El rol que desempena el terapeuta en el alivio de DCB es fundamental y debe ser asumido con la confianza de ser el profesional que puede (i) integrar los hallazgos fisicos y psiquicos del paciente para un diagnostico mas preciso, (ii) prescribir tratamiento psico y neurofarmacologico, (iii) vigilar su progreso y (iv) intervenir con psicoterapia. Otra ventaja con la que cuenta el terapeuta es la habilidad de recomendar o implementar las terapias y tecnicas adyuvantes necesarias para favorecer el control del dolor. El fin es ayudar a integrar al paciente dentro su proceso de DCB y facilitar su desempeno en el entorno.

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Recibido para evaluacion: 31 de marzo de 2006 Aceptado para publicacion: 17 de mayo de 2006

Ana Millan Camargo [1]

Jaime Bernal Miranda [2]

[1] Medica psiquiatra, Universidad El Bosque. Profesora asociada a la Subespecialidad Psiquiatria de Enlace Universidad El Bosque-Clinica Reina Sofia. Coordinadora Clinica de Dolor en la Clinica Reina Sofia, Bogota.

[2] Medico psiquiatra, Universidad de Caldas. Psiquiatra de Enlace, Universidad El BosqueClinica Reina Sofia. Psiquiatra de la Clinica de Dolor Clinica Sebastian de Belalcazar, Cali.

Correspondencia

Ana Millan Camargo

Diag 127A # 28-90

Bogota, Colombia

Correo electronico: anamillanc@gmail.com
Tabla 1. Clasificacion de modalidades terapeuticas segun el
componente del dolor

Componente      Psicoterapia

Biologico       Biofeedback, relajacion

Psicologico
  Afectivo      Dinamica-apoyo
  Cognitivo     Terapia cognitivo-conductual, hipnosis

Social          Conductual-familiar
                Entrenamiento vocacional

Adaptada de Leo (52).

Tabla 2. Ejemplo de la intervencion de la terapia cognitiva-
conductual

Reestructuracion cognitiva            Entrenamiento en adaptacion

Examinar pensamientos                 Examinar estrategias existentes
Identificar los maladaptativos        Determinar su utilidad
Probar su "veracidad"                 Identificar las maladaptativas
Reemplazar por adaptativos y reales   Reemplazar por efectivas

Adaptada de Leo (52).

Cuadro 1. Criterios para una polifarmacia racional (16)

1. Conocer que la combinacion de drogas puede tener efecto sobre el
sintoma blanco

2. Las drogas no deben interactuar negativamente, en terminos
farmacodinamicos ni farmacocineticos

3. Los mecanismos de accion deben potenciarse alrededor del sintoma
blanco

4. Cada droga debe tener un mecanismo de accion

5. Las drogas no deben tener el mismo mecanismo de accion

6. Las drogas no deben tener un mecanismo de accion opuesto

7. Cada droga debe tener un metabolismo simple

8. Cada droga debe tener farmacocinetica linear

9. La combinacion no debe tener mayor riesgo que la monoterapia

10. Estar convencido de que la polifarmacia beneficia mas que la
monoterapia
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Author:Millan Camargo, Ana; Bernal Miranda, Jaime
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Jun 1, 2006
Words:6493
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