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Tratamiento psicologico de las nauseas y vomitos anticipatorios inducidos por quimioterapia o radioterapia.

INTRODUCCION

Los avances realizados en el tratamiento quimioterapico han mejorado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cancer.

La incidencia y severidad de las nauseas y los vomitos que presentan los pacientes que reciben quimioterapia, radioterapia (o ambos) dependen de numerosos factores: los agentes quimioterapicos usados, las dosis utilizadas, la forma de administracion de los farmacos, la zona de irradiacion y la variabilidad individual del paciente (edad, sexo, primera vez que recibe quimioterapia, historia de alcoholismo (1,2,3).

Sin embargo, a pesar de las pautas de tratamiento antiemetico altamente eficaces, las nauseas y los vomitos inducidos por la quimioterapia siguen apareciendo en un 20-30% de los pacientes y siguen siendo uno de los efectos secundarios mas temidos. Mas del 90% de los pacientes que reciben esquemas de quimioterapia altamente emetogenos tendrian episodios de emesis en ausencia de farmacos antiemeticos.

FISIOPATOLOGIA DE LA EMESIS INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA

El vomito es un mecanismo de defensa extraordinariamente complejo que aparece en situaciones muy diversas. El reflejo del vomito puede ser disparado por multiples estimulos que actuan como aferencias hacia el Sistema Nervioso Central (SNC). Estas aferencias proceden de organos perifericos; pero tambien pueden ser de origen central como la cinetosis, que es un trastorno originado en el sistema vestibular, o incluso cortical como los vomitos anticipatorios. Por tanto, el vomito debe considerarse como un reflejo que integra aferencias viscerales y/o centrales con las senales eferentes que ponen en marcha el vomito a nivel periferico. Las vias que me dian este estimulo son diversas, pero las mas importantes son el nervio vago y el frenico (4).

Neuroanatomia

Los quimioterapicos provocan un dano en las celulas enterocromafines intestinales y desencadenan una respuesta en varios centros nerviosos centrales y perifericos.

En el tronco del encefalo existen dos areas criticas en el reflejo del vomito (4):

1. Zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) que se localiza en el area postrema, en el suelo del cuarto ventriculo, donde recibe estimulos emetogenos tanto exogenos como endogenos gracias a sus capilares fenestrados que permiten el paso de sustancias a traves de la barrera hematoencefalica. Aqui se localizan numerosos receptores muscarinicos (M1), dopaminergicos (D2), serotoninergicos (5-HT3), histaminicos (H1) y de neuroquinina 1 (NK1) y los receptores para hormonas.

2. Centro del vomito: es un area localizada en el tronco del encefalo. Es una unidad funcional en la que estan implicados, al menos, tres nucleos del tronco cerebral: el area postrema, el nucleo del tracto solitario y el nucleo motor dorsal del vago. El centro del vomito recibe aferencias viscerales que se originan en organos perifericos especialmente el tracto gastrointestinal. Los integra y se convierte en la via final a traves de la cual distintos estimulos aferentes activan el vomito. El centro del vomito recibe ademas estimulos aferentes procedentes de estructuras corticales que podrian estar implicados en la emesis anticipatoria.

Neurotransmisores

Se han identificado mas de 30 neurotransmisores implicados en la emesis inducida por quimioterapia. De todos ellos los mas relevantes en el reflejo del vomito son la serotonina y la sustancia P.

La mayoria de los quimioterapicos producen las nauseas y vomitos a traves del mecanismo de la serotonina. Los receptores directamente implicados en la emesis son los subtipos 5-HT3 y 5-HT4. Ambos estan localizados tanto en la periferia (aparato gastrointestinal) como en el SNC. Los receptores 5-HT3 son abundantes en las areas implicadas en el vomito agudo. El papel de los receptores 5-HT4 no esta claro. Algunos estudios han demostrado su posible implicacion en la genesis de los vomitos tardios junto con los receptores NK1 (5) .

El segundo neurotransmisor con trascendencia en la fisiopatologia del vomito inducido por quimioterapia es la sustancia P. Ejerce su accion a traves de tres receptores de la familia de la proteina G, denominados NK1, NK2 y NK3. El que esta implicado en la produccion del vomito es el NK1. Este receptor esta presente en las tres estructuras que componen el centro del vomito: el area postrema, el nucleo del tracto solitario y el nucleo dorsal del vago. Los receptores NK1 parecen tener un papel mas amplio que los receptores 5-HT3 en la genesis del vomito, puesto que los antagonistas de los receptores NK1 son capaces de controlar tanto el vomito agudo como el retardado.

MODELOS EXPERIMENTALES DE EMESIS

Se han elaborado distintos modelos experimentales para intentar explicar la emesis postquimioterapia:

Modelo de Accion Directa: algunos citostaticos o sus metabolitos pueden interactuar directamente con los receptores del area postrema y activar el centro del vomito.

Modelo Humoral: los farmacos quimioterapicos y la radioterapia provocan la formacion de compuestos endogenos que estimulan la ZGQ, que a su vez estimularia el centro del vomito.

Modelo de las Aferencias Neuronales: la quimioterapia y la radioterapia estimulan las aferencias nerviosas que llegan a la ZGQ y al centro del vomito. Ademas la sustancia P se libera por neuronas sensoriales tras la administracion de quimioterapia. Esta sustancia P se une a los receptores NK1 de la zona del gatillo y al nucleo del tracto solitario, activando el reflejo del vomito.

Hipotesis de la Serotonina: los agentes quimioterapicos liberan serotonina presente en las celulas enterocromafines del tracto gastrointestinal y junto a otros neurotransmisores de estas celulas se unen a distintos receptores en las fibras aferentes de los nervios vago y esplacnico. Estas aferencias se proyectan sobre el centro del vomito y la zona gatillo del area postrema provocando el vomito.

Todos estos mecanismos no se contradicen entre si. Lo mas probable es que sean complementarios y que, en mayor o menor medida, interaccionen entre si, provocando en ultimo termino la activacion del reflejo del vomito.

Tipos de emesis

Se definen tres tipos de emesis: aguda, tardia y anticipatoria. Es importante diferenciarlas para poder optimizar su prevencion y tratamiento.

Emesis aguda: es aquella que ocurre durante las primeras veinticuatro horas tras la administracion de quimioterapia. En ausencia de tratamiento profilactico efectivo suele iniciarse 1-2 horas despues de la administracion de la quimioterapia y alcanza un pico maximo a las 4-6 horas. Es el tipo de emesis mas estudiado. La aparicion de la emesis aguda esta influenciada por una serie de factores: edad y sexo de los pacientes (mujeres menores de 50 anos), no tener antecedentes de alcoholismo, entorno en el que se administra la quimioterapia, historia de cinetosis, episodios previos de nauseas y vomitos, dosis de los agentes emetogenos y eficacia de los regimenes antiemeticos (6,7).

Emesis tardia: es aquella que se produce despues de las primeras veinticuatro horas tras la administracion de quimioterapia (6,7). En ausencia de profilaxis antiemetica, la emesis retardada alcanza su pico maximo a las 48-72 horas despues del tratamiento y va disminuyendo progresivamente en los 2-3 dias siguientes. La frecuencia y el numero de vomitos en este periodo suele ser menor que en el periodo agudo, pero su control es mas dificil con los farmacos disponibles.

Emesis anticipatoria: Las nauseas y vomitos anticipatorios (ANV) son una respuesta aprendida a la quimioterapia que el 25% de los pacientes desarrollan alrededor del cuarto ciclo de tratamiento (8,9). Ocurre antes del tratamiento como respuesta condicionada en pacientes que han desarrollado nauseas y vomitos importantes durante los ciclos previos de quimioterapia. Las nauseas anticipatorias se han descrito en pacientes que tenian una gran expectativa de desarrollar vomitos a pesar de que nunca habian recibido quimioterapia (10). Los pacientes que presentan trastornos de la motilidad gastrointestinal tienen tambien una mayor incidencia de emesis anticipatoria. Si se mejora el control antiemetico durante el primer ciclo de quimioterapia, la emesis anticipatoria suele ser un problema menos frecuente. El control apropiado de la emesis aguda y retardada reduce ANV. El riesgo de ANV tiende a aumentar con el numero de ciclos recibidos (11) y los sintomas pueden persistir mucho despues de la finalizacion de la quimoterapia (12). ANV son dificiles de controlar mediante tratamiento farmacologico.

El desarrollo de ANV se explica por un modelo de condicionamiento pavloviano. Segun este modelo, un estimulo condicionado (EC) como ver a la enfermera esta asociado a un estimulo incondicionado (EI): la quimioterapia, el cual produce una respuesta incondicionada (RI) que son las nauseas. Tras el periodo de aprendizaje (que consistiria en la repeticion de los ciclos de tratamiento) el EC es capaz de provocar una respuesta condicionada identica a la RI, es decir, el hecho de ver a la enfermera puede disparar la sensacion de nauseas (13).

Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de ANV son los siguientes (14):

--Edad menor de 50 anos: los pacientes jovenes son mas susceptibles de presentar vomitos.

--Sexo: el sexo femenino presenta un mayor riesgo de emesis.

--Expectativas negativas sobre la aparicion de nauseas despues del tratamiento: si el paciente cree que tendra nauseas es mas probable que las sufra.

--Haber padecido una sensacion de calor o sudoracion despues de la ultima sesion de quimioterapia.

--Historia de cinetosis: presentar nauseas y vomitos en viajes de coche, barco o tren es un factor de riesgo para sufrir emesis durante el ciclo.

--Debilidad y mareo generalizado despues de la ultima sesion de QT

--Presencia de nauseas y vomitos tras la infusion con quimioterapia (emesis aguda)

--Radioterapia concomitante: aumenta el riesgo de emesis

--Farmacos quimioterapicos con alto potencial emetogeno: mayor probabilidad de tener nauseas y vomitos anticipatorios

--Altos niveles de ansiedad y labilidad emocional

--Bajo nivel de motivacion con el tratamiento

--Estar cerca o presenciar la emesis de otro paciente

--Mal estado general o funcional

--Falta de descanso y sueno previos

--Menor incidencia de vomitos en pacientes con ingesta enolica elevada

EMETOGENICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA

La incidencia y severidad de las nauseas y vomitos depende principalmente del tipo de agente antitumoral empleado y de la dosis y via de administracion del mismo. Desde la conferencia de consenso de la Multinacional Association of Supportive Care of Cancer (MASCC) celebrada en Perugia en el ano 2004 (15), la mayoria de los autores aceptan la clasificacion de los citostaticos o combinaciones de ellos en funcion del riesgo emetogeno en farmacos de alto, moderado, bajo o minimo riesgo emetogeno (tabla 1). Existen ademas otros factores propios del paciente que contribuyen a reducir o incrementar la respuesta emetogena final y que deben ser tenidos en cuenta a la hora de decidir el tratamiento de un paciente concreto (sexo, edad, quimioterapia previa, ingesta de alcohol, estado general del paciente, polimorfismos geneticos, emesis aguda, emesis anticipatoria y otros factores como antecedentes de cinetosis o emesis gravidica en mujeres).

TRATAMIENTOS DE LA EMESIS

Tratamiento farmacologico.

El objetivo del tratamiento antiemetico debe ser la prevencion completa de la emesis en sus distintas formas de presentacion.

Segun la guia del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de Antiemesis Version1. 2013 (16) el tratamiento antiemetico se apoya fundamentalmente en tres grupos de farmacos:

--Corticoides: dexametasona.

--Antagonistas del receptor serotoninergico de 5-hidroxitriptamina (5HT3): ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron y palonosetron.

--Antagonistas del receptor de neuroquinina 1 ([NK.sub.1]): aprepitant, fosaprepitant. Otros farmacos utilizados y que asocian a los anteriores son:

--Antidopaminergicos ([D.sub.2])

--Fenotiazinas: proclorperazina, clorpromazina, tietilperazina

--Butiroferonas: haloperidol, droperidol (domperidona)

--Benzamidas: metoclopramida (mixto periferico + central)

--Antihistaminicos ([H.sub.1])

--Difenhidramina

--Otros (accion SNC)

--Benzodiazepinas: midazolan, lorazepam, diazepam

--Olanzapina

--Cannabinoides: THC (tetrahidrocannabinol), dronabinol, navilone

--Antagonistas 5[HT.sub.4]: cisaprida

En general, la combinacion de farmacos antiemeticos es superior a la monoterapia y su asociacion es recomendable en funcion del tipo de tratamiento quimioterapico administrado.

Tratamiento psicologico de la emesis anticipatoria

La Guia NCCN Antiemesis (2013) (16) senala en primer lugar la importancia de la prevencion usando para ello farmacos antiemeticos optimos durante cada ciclo de quimioterapia.

Si aparecen episodios de nauseas y/o vomitos anticipatorios, los tratamientos indicados para este tipo de emesis serian:

--Tecnicas conductuales: relajacion, desensibilizacion sistematica, hipnosis e imaginacion guiada junto con la musicoterapia.

--Acupuntura.

--Algunos ensayos clinicos, con un numero reducido de pacientes, muestran que las benzodiacepinas: alprazolam 0,5-2 mg (la noche antes del tratamiento con quimioterapia) y el lorazepam 0,5-2 mg (la noche previa y el dia del tratamiento), anadidos al tratamiento antiemetico y al apoyo psicologico, mejoraron los vomitos anticipatorios (17,18).

Segun la Guia de Practica Clinica del Sistema Nacional de Salud de 2008 existe evidencia consistente sobre la eficacia de la psicoterapia con tecnicas conductuales como la desensibilizacion sistematica o ejercicios de relajacion llevadas a cabo por personal especializado.

Las intervenciones conductuales son especialmente apropiadas para tratar ANV porque es una respuesta condicionada, y es mejor aplicarlas antes de que se instaure esta respuesta no deseada (19). La evidencia sugiere que las tecnicas conductuales pueden reducir ANV, disminuir los niveles de ansiedad y angustia y en menor medida disminuir el dolor relacionado con el cancer y las nauseas (20). Se han utilizado tecnicas como la hipnosis, el biofeedback, yoga y muchas variaciones de metodos de relajacion. Es de interes que aunque los niveles de ansiedad de los pacientes no estan influenciados siempre, estas tecnicas pueden controlar ANV. Como un fenomeno aprendido, ANV es tratable mediante enfoques conductuales basados en principios de aprendizaje (13).

Tal y como senalan las guias, la investigacion sobre el tratamiento conductual de los efectos adversos de la quimioterapia se ha centrado en tres enfoques principales:

--Entrenamiento de la relajacion muscular progresiva (ERMP),

--Desensibilizacion sistematica (DS)

--Hipnosis.

En un estudio aleatorizado realizado por Molassiotis et al. (21) se evaluo la efectividad del entrenamiento en ERMP, para manejar las nauseas y los vomitos post-quimioterapia, junto con el tratamiento farmacologico antiemetico (metoclopramida y dexametasona). Participaron 71 pacientes chinas diagnosticadas de cancer de mama, 38 fueron asignadas de forma aleatoria al grupo experimental y 33 al grupo control. La intervencion incluyo la utilizacion de ERMP una hora antes de la primera sesion de quimioterapia y durante 5 dias (seis sesiones ERMP). Cada sesion duro 25 minutos e incluyo 11 grupos musculares y fue seguida por 5 minutos de tecnicas de imaginacion. Los instrumentos de evaluacion utilizados fueron las versiones en chino del Perfil de Estados de Humor (POMS), el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI E-R) (medido antes de la quimioterapia y luego en el dia 7 y 14 dias despues de la quimioterapia), y la Evaluacion de Morrow de nauseas y vomitos (MANE) que es una escala descriptiva que mide la frecuencia, duracion e intensidad de las nauseas y vomitos durante la quimioterapia y que se utiliza a diario durante los primeros 7 dias despues de la quimioterapia. El uso de la ERMP redujo considerablemente la duracion de las nauseas y los vomitos en el grupo experimental en comparacion con el grupo control (p<0,05), mientras que hubo tendencia hacia una menor frecuencia de nauseas y vomitos (p = 0,07 y p = 0,08 respectivamente). La intensidad en cambio no se vio afectada. Las pacientes del grupo experimental presentaron menos alteraciones del estado de animo a largo plazo (p<0,05), pero no se encontraron diferencias significativas en cuanto a los niveles de ansiedad de ambos grupos. Estos resultados sugieren que ERMP es una tecnica util para complementar el tratamiento antiemetico farmacologico clasico. Estas intervenciones pueden mejorar los efectos secundarios producidos por la quimioterapia.

En otro estudio realizado por Yoo et al. (2005) (22) se evaluo la efectividad del entrenamiento en ERMP mas visualizacion guiada (GI) para reducir las nauseas y vomitos anticipatorios y las nauseas y vomitos post-quimioterpia en pacientes con cancer de mama midiendo tambien sus efectos sobre la calidad de vida. La muestra estaba formada por 60 pacientes, 30 fueron asignadas al azar al grupo ERMP mas GI y 30 al grupo control. Los resultados mostraron que el grupo de tratamiento presentaba menores niveles de ansiedad, depresion y hostilidad que el grupo control. Tambien encontraron que estas pacientes experimentaban de forma significativa menos nauseas y vomitos despues de la quimioterapia y menos emesis anticipatoria. A los 6 meses, la calidad de vida en el grupo tratamiento era mayor que en el grupo control.

La DS se utiliza comunmente para tratar miedos y fobias y es particularmente eficaz para las nauseas y vomitos anticipatorios (ANV), las cuales muestran caracteristicas de comportamientos fobicos. En terminos de ANV, la teoria predice que estos sintomas se reducirian si a los pacientes se les ensena una respuesta incompatible (por ejemplo, relajacion muscular progresiva), en lugar de la respuesta condicionada de ANV, en respuesta a los estimulos condicionados (la clinica, la enfermera o el hospital de dia). Este tratamiento ha sido efectivo en mas de la mitad de las pacientes a quienes se administra (23,24) .

Morrow (25) llevo a cabo un estudio donde comparaba el efecto de la DS frente a relajacion solamente, counselling o ningun tratamiento en el tratamiento de ANV en pacientes oncologicos que recibian quimioterapia. La muestra estaba formada por 92 pacientes que habian presentado nauseas anticipatorias. Tanto los pacientes que practicaron relajacion como DS informaron de menor duracion y severidad en las nauseas post-tratamiento. Los resultados mostraron que la DS es una tecnica eficaz en el control y reduccion de nauseas anticipatorias producidas durante la quimioterapia.

La hipnosis ha sido utilizada con exito para prevenir la emesis relacionada a la quimioterapia y para reducir las nauseas despues de la quimioterapia.

Marchioro et al. (26) realizaron un estudio con 16 pacientes adultos con cancer que presentaban emesis anticipatoria tras recibir al menos cuatro ciclos de tratamiento. A todos ellos se les enseno una tecnica de relajacion seguida de hipnosis. Los resultados muestran que la ANV desaparecio en todos los casos y que hubo una importante respuesta en el control de la emesis (26).

Richardson et al. (27) llevaron a cabo una revision sistematica en 2007 sobre la eficacia de la hipnosis en el tratamiento de nauseas y vomitos por quimioterapia. El meta-analisis demostro que la hipnosis podria ser una intervencion clinicamente valiosa para emesis anticipatoria en los ninos con cancer. Este estudio sugiere mas investigacion sobre la eficacia, la aceptacion y la viabilidad de la hipnosis en el tratamiento de nauseas y vomitos post-quimioterapia, sobre todo en los adultos.

Jacknow et al. (28) estudiaron la eficacia de la hipnosis para disminuir el uso de farmacos antiemeticos en ninos con cancer. Llevaron a cabo un ensayo prospectivo en 20 pacientes que recibian quimioterapia. Los pacientes del grupo de hipnosis necesitaron menos medicacion antiemetica que los del grupo control aunque no hubo diferencias en la severidad de nauseas y vomitos. Los resultados sugieren que la autohipnosis es eficaz para disminuir el uso de farmacos antiemeticos y para reducir las nauseas anticipatorias durante la quimioterapia.

En conclusion, aunque la hipnosis fue la primera tecnica psicologica utilizada para controlar la ANV, se han realizado pocos estudios controlados. Se ha utilizado mas a menudo con los ninos y adolescentes, que pueden ser porque los ninos son mas facilmente hipnotizados que los adultos.

CONCLUSIONES

El MASCC afirma que el mejor tratamiento para la emesis anticipatoria es el control de la emesis aguda y tardia.

Este Comite elaboro unas recomendaciones en el 2009 (29) para tratar las nauseas y vomitos anticipatorios en pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia:

Segun esta guia la emesis anticipatoria debe resolverse mediante tecnicas psicologicas:

--Nivel MASCC de confianza: alta

--Nivel MASCC de consenso: alta

El uso de las benzodiacepinas puede ser util en la prevencion de ANV cuando esta utilizado conjuntamente con antiemeticos (no hay nuevos datos desde 2003):

--Nivel MASCC de confianza: moderada.

--Nivel MASCC de consenso: alta.

La emesis y ansiedad anticipatoria conlleva una reduccion significativa en la calidad de vida de muchos pacientes de quimioterapia. Los nuevos farmacos antiemeticos como el palonosetron o el aprepitant producen algun alivio para las nauseas y los vomitos inducidos por la quimioterapia, pero no parece controlar las nauseas y vomitos anticipatorios. Los enfoques no farmacologicos, que incluyen intervenciones conductuales, pueden proporcionar la mayor promesa para aliviar los sintomas.

Las intervenciones conductuales, como la relajacion muscular progresiva y el entrenamiento de DS, deben considerarse metodos importantes para la prevencion y el tratamiento de la emesis anticipatoria. La incorporacion de tales intervenciones en el protocolo de actuacion pueden mejorar los estandares de cuidado de pacientes con cancer que experimentan efectos secundarios de la quimioterapia (19).

DOI: 10.5209/rev_PSIC.2013.v10.n2-3.43450

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Laura Maria Haro [1], Rebeca Mondejar [2], Maria del Mar Munoz [2], Maria Jose Molina [2], Amaya Olaverri [2], Jose Antonio Santiago [2]

[1] Unidad de Psicooncologia. AECC. Cuenca

[2] Servicio de Oncologia Medica. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

Correspondencia:

Laura Maria Haro Martinez

Asociacion Espanola contra el Cancer de Cuenca

Calle Las Encinas 36 4[grados]C. 16002 Cuenca

E-mail: laura.haro@aecc.es
Tabla 1. Potencial emetogeno de los agentes antineoplasicos
individuales

NIVEL                  AGENTE

Riesgo emetogeno       * Carmustina >250mg/    * Dacarbacina
alto, nivel 5          m2
(frecuencia de                                 * Mecloretamina
emesis > 90%) *        * Cisplatino >50mg/
                       m2                      * Streptozocina

                       * Ciclofosfamida
                       >1500mg/m2

Riesgo emetogeno       * Amifostina >500mg/    * Dactinomicina
moderado, nivel 4      m2
(frecuencia de                                 * Doxorrubicina
emesis 60-90%) *       * Busulfan >4mg/d       >60mg/m2

                       * Carboplatino          * Epirubicina >90mg/
                                               m2
                       * Carmustina
                       <250mg/m2               * Melfalan >50mg/m2

                       * Cisplatino <50mg/     * Metrotexato
                       m2                      >1000mg/m2

                       * Ciclofosfamida        * Procarbacina
                       >750mg/m2 o <1500mg/
                       m2

                       * Citarabina > 1mg/m2

Riesgo emetogeno       * Amifostina            * Interleukina-1
moderado, nivel 3      >300-500mg/m2           >12-15
(frecuencia de                                 millones unid/
emesis 30-60%) *       * Trioxido Arsenico     m2

                       * Ciclofosfamida        * Irinotecan
                       <750mg/m2
                                               * Lomustina
                       * Ciclofosfamida
                       oral                    * Metrotexato
                                               250-1000mg/m2
                       * Doxorrubicina
                       <60mg/m2                * Mitoxantrone
                                               <15mg/m2
                       * Epirubicina <90mg/
                       m2                      * Oxaliplatino

                       * Hexametilmelamina     * Temozolamida
                                               >100mg/m2
                       * Idarubicina

                       * Ifosfamida

Riesgo emetogeno       * Amifostina            * 5-FU <1000mg/m2
bajo, nivel 2          <300mg/m2
(frecuencia de                                 * Gemcitabina
emesis 10-30%) *       * Bexaroteno
                                               * Metrotexato>50mg/
                       * Citarabina (dosis     m2 <250mg/m2
                       baja) <200mg/m2
                                               * Mitomicina
                       * Capacitabina
                                               * Paclitaxel
                       * Docetaxel
                                               * Temozolamida
                       * Doxorrubicina         <100mg/m2/d
                       liposomal
                                               * Topotecan
                       * Etoposido

Riesgo emetogeno       * Alemtuzumab           * Hidroxiurea
minimo, nivel 1
(frecuencia de         * Asparaginasa          * Imatinib mesilato
emesis <10%) *
                       * Alfa-interferon       * Melfalan (oral
                                               baja dosis)
                       * Bleomicina
                                               * Metrotexato
                       * Bortezomib            <50mg/m2

                       * Clorambucil           * Pentostatina

                       * Cladibrina            * Rituximab

                       * Dexrazoxana           * Tioguanina

                       * Denileukin            * Trastuzumab
                       diftitox
                                               * Valrubicina
                       * Gefitinib
                                               * Vinblastina
                       * Erlotinib
                                               * Vincristina
                       * Gemtuzumab
                       ozogamicina             * Vinorelbina

* Proporcion de pacientes que experimentaron emesis en ausencia de
una profilaxis antiemetica efectiva
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Author:Haro, Laura Maria; Mondejar, Rebeca; del Mar Munoz, Maria; Molina, Maria Jose; Olaverri, Amaya; Sant
Publication:Psicooncologia
Date:May 1, 2013
Words:5044
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