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Tratamiento psicofarmacologico en medicina psicosomatica.

Psychopharmacologic Treatment in Psychosomatic Medicine.

Introduccion

El psiquiatra de enlace puede enfrentarse a varias situaciones clinicas, como las complicaciones psiquiatricas derivadas de condiciones medicas o de sus tratamientos, manifestaciones neurosiquiatricas de condiciones medicas, manifestaciones medicas de trastornos neurosiquiatricos, reacciones psicologicas a condiciones medicas y sus tratamientos y coexistencia de enfermedad medico-quirurgica y enfermedad mental (1).

Se calcula que mas de la mitad de los pacientes hospitalizados manifiesta algun tipo de sindrome neuropsiquiatrico asociado a su enfermedad medica y que entre el 30% y el 60% de los pacientes hospitalizados por enfermedad medicoquirurgica tienen un trastorno mental (2).

Las patologias medico-quirurgicas de los pacientes que son atendidos por el psiquiatra de enlace en el hospital general pueden comprometer los procesos de absorcion, distribucion, metabolismo o eliminacion de farmacos. Ademas, los psicofarmacos que prescriben, como parte de las intervenciones terapeuticas, eventualmente pueden contribuir a generar dificultades en la caracterizacion y diagnostico de la enfermedad medico-quirurgica (patologia de base), su curso y tratamiento; pero, sobre todo, pueden interactuar con los medicamentos que reciben para su patologia de base (3). No es infrecuente que muchos de estos pacientes esten recibiendo tres o mas medicamentos. Esta "polifarmacia" aumenta el riesgo de interacciones, que elevan, a su vez, la posibilidad de desencadenar reacciones adversas y complicaciones (4-5).

Por estas razones es importante que el psiquiatra de enlace, ademas de las habilidades y destrezas propias de su especialidad, conozca y se familiarice con los ambientes medico y quirurgicos de los hospitales generales y tenga un conocimiento amplio de lo que son los diagnosticos duales y de las caracteristicas farmacologicas de los psicofarmacos que mas utiliza corrientemente, asi como de los farmacos mas utilizados en los servicios de hospitalizacion del hospital general. Este ultimo aspecto esta consignado en los objetivos propuestos por la Academia de Medicina Psicosomatica, para la formacion los residentes de psiquiatria en el area de psiquiatria de enlace:
   ... entender las indicaciones de
   una variedad de tratamientos
   somaticos en pacientes con patologias
   medicas y quirurgicas. Entender
   el uso de los psicofarmacos
   y la terapia electroconvulsiva en los
   pacientes medicos y quirurgicos,
   evaluar los efectos fisiologicos,
   contraindicaciones, interacciones
   con otros medicamentos y lo relacionado
   con la dosis. (6)


A pesar de que en los ultimos anos se han venido realizando estudios sobre comportamiento de los psicofarmacos en pacientes en condiciones "no ideales", por ejemplo, aquellos que cursan con otras patologias y que toman varios medicamentos de manera simultanea, todavia no tenemos suficiente informacion sobre el comportamiento farmacocinetico y farmacodinamico de los psicofarmacos en estos pacientes, que son los que atiende fundamentalmente el psiquiatra de enlace. Ademas, las guias de manejo para patologias, como la ansiedad y la depresion, en este tipo de pacientes estan basadas en gran medida en consensos de opinion (7).

Este articulo intenta recoger parte de esta informacion existente para dar una vision general de los aspectos farmacologicos mas relevantes de los psicofarmacos y su importancia en el manejo de los pacientes que trata el psiquiatra de enlace.

Antes de entrar en temas particulares, es importante recordar algunos conceptos basicos en farmacologia. La farmacocinetica es el analisis cuantitativo de los procesos de absorcion, distribucion, metabolismo y eliminacion de los farmacos, los cuales determinan el tiempo de accion de un medicamento. La farmacodinamia tiene que ver con el mecanismo de accion de los medicamentos y la intensidad de esta. La absorcion de los medicamentos generalmente es un proceso pasivo que ocurre especialmente en el intestino delgado y esta influenciado por las caracteristicas en el sitio de absorcion (area disponible para la absorcion, pH del medio, integridad y funcionamiento de la mucosa y flujo sanguineo local).

Enfermedad medico-quirurgica y accion de los psicofarmacos

El uso adecuado de psicofarmacos en pacientes con enfermedades medicas y quirurgicas requiere que el psiquiatra de enlace conozca como las patologias que estos presentan pueden alterar la farmacocinetica y la farmaco dinamia de estos medicamentos, y a su vez como ellos pueden afectar el curso de la enfermedad. Este aspecto es particularmente sensible en los adultos mayores (8).

La mayoria de los psicofarmacos son bases debiles que se toman por via oral y se eliminan por metabolismo hepatico y excrecion renal. Por lo tanto, las enfermedades que involucran el tubo digestivo, el corazon, el higado y los rinones pueden afectar de manera significativa la farmacocinetica de estos medicamentos. Asi, por ejemplo, un paciente con una enfermedad acido-peptica que tiene alterado el pH y el funcionamiento de la mucosa intestinal o un paciente con una insuficiencia cardiaca puede tener una disminucion en la absorcion de los farmacos.

A su vez, los psicofarmacos estan en capacidad de producir alteraciones importantes en un sistema determinado. Por ejemplo, un paciente que toma inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) tiene un mayor riesgo de sangrado gastrico, especialmente si los toma junto con antinflamatorios no esteroideos. Tambien pueden empeorar la condicion en pacientes con aumento de la motilidad gastrica y diarrea (9).

En el higado, las hepatitis agudas producen cambios leves o no significativos en la eliminacion de los medicamentos por esta via. En cambio, la enfermedad hepatica cronica (por ejemplo, una cirrosis) puede llevar a cambios patologicos, como disminucion del flujo hepatico, disfuncion del hepatocito, cambios cuantitativos y cualitativos en las proteinas plasmaticas y en el flujo biliar y disminucion hasta en un 50% del contenido del citocromo P450. Esto puede tener un impacto en la farmacocinetica de los psicofarmacos, con repercusiones significativas desde el punto de vista clinico. Por ejemplo, las hepatopatias cronicas se acompanan de hipoalbuminemia, que disminuye la cantidad de medicamentos unidos a proteinas plasmaticas, lo cual podria significar eventualmente mas farmaco libre para unirse al receptor, aunque el fenomeno puede verse compensado por una mayor tasa de eliminacion del medicamento no unido a proteinas. Adicionalmente, la bilirrubina y los acidos biliares se acumulan y desplazan a los medicamentos de los sitios de union a las proteinas, agravando la situacion antes planteada.

Aunque no existe una prueba directa que nos permita determinar cual es la capacidad del higado para metabolizar un farmaco y en que medida debemos hacer ajustes de la dosis cuando se produce dano hepatico, se pueden usar algunas escalas de la gravedad del dano, como indicadores indirectos, para realizar ajustes en la medicacion. Uno de ellos es la Clasificacion de la gravedad de la enfermedad hepatica de Child-Pugh (10), que de acuerdo con cinco indicadores senala danos leves, moderados y graves (vease Tabla 1).

Una puntuacion total de 5-6 es considerada grado A (leve); una de 7-9, grado B (moderada), y una mayor de 9, grado C (enfermedad descompensada). De acuerdo con esta clasificacion, un paciente que tenga una calificacion de "moderado" y que vaya a recibir un medicamento que tiene un metabolismo fundamentalmente hepatico (>60%), debe recibir una dosis inicial disminuida en un 25%, y un paciente que tenga una clasificacion grado C, una dosis inicial del mismo medicamento diminuida en un 50% (10-11).

Aqui vale la pena mencionar que la administracion de sedantes y psicofarmacos (especialmente benzodiacepinas) en pacientes con falla hepatica puede producir una encefalopatia hepatica. Adicionalmente, la carbamacepina y el acido valproico estan parcialmente contraindicados en personas con enfermedad hepatica.

La alteracion de la funcion renal puede retardar la excrecion de los psicofarmacos que no han sufrido biotransformacion o de sus metabolitos, los cuales pueden tener actividad farmacologica. Esto significa que a las dosis habituales que usamos de estos farmacos pueden presentarse concentraciones plasmaticas muy elevadas y, eventualmente, aumento del riesgo de efectos adversos. Desde el punto de vista clinico, se ha observado que los pacientes con falla renal o los que se encuentran en dialisis son mas sensibles a los efectos adversos de los antidepresivos triciclicos.

Dado que la gran mayoria de los psicofarmacos se eliminan en un porcentaje representativo por via renal y algunos ademas tienen indices terapeuticos muy estrechos, es importante hacer un ajuste muy cuidadoso de las dosis en pacientes que tienen una insuficiencia renal significativa. En la actualidad existen formulas y software que son de gran ayuda cuando es necesario hacer ajustes de dosis de ciertos medicamentos en pacientes con falla renal (11-12).

Pacientes en periodo preoperatorio

Los pacientes con una cirugia electiva que toman psicofarmacos tienen dos riesgos importantes: el primero es que se aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad, porque el uso de estos medicamentos es una forma de "comorbilidad fisica", con elevado riesgo de interaccion. El segundo es el riesgo de sindrome de retirada o abstinencia o la posibilidad de recaida o recurrencia (13). Por ello es importante que cuando un paciente va a entrar a una cirugia electiva, se evalue la pertinencia de mantener el psicofarmaco, y en caso positivo, a que dosis. En caso de que junto con el anestesiologo se considere la necesidad de retirarlo, se debe evaluar como se hara y por cuanto tiempo, para prevenir los fenomenos ya anotados de sindrome de retirada y el riesgo de recaida.

Dentro de los riesgos mas frecuentes que presentan los pacientes que toman psicofarmacos y que van a ir cirugia estan los trastornos de la conduccion cardiaca, que se presentan especialmente con el litio, los antidepresivos triciclicos y los antipsicoticos de primera generacion, asi como el riesgo de sangrado digestivo con el uso de los ISRS. Para una revision mas detallada y reciente sobre este tema recomendamos el articulo de Huyse y cols.

Los riesgos de las interacciones

La interaccion entre medicamentos ocurre cuando la administracion de un medicamento dado altera la naturaleza, la magnitud o la duracion del efecto de otro medicamento administrado concomitantemente.

El aumento creciente del numero de psicofarmacos para el tratamiento de los trastornos mentales --y, en consecuencia, un mayor abanico de posibilidades de prescripcion--ha llevado a que se aumente tambien el riesgo de interaccion entre farmacos y mucho mas cuando se trata de pacientes con trastornos medicos y quirurgicos que reciben tratamientos farmacologicos para su patologia de base. Ademas, la polifarmacia y, por lo tanto, el riesgo de interacciones es mucho mas frecuente en los pacientes que reciben psicofarmacos.

En un estudio que utilizo la base de datos del sistema de salud de veteranos de Estados Unidos se encontro que los pacientes menores de 60 anos de edad que no tomaban antidepresivos recibian, en promedio, dos medicamentos; mientras que aquellos que estaban tomando antidepresivos recibian, en promedio, cinco medicamentos.

Ademas, dentro del grupo que recibia antidepresivos, el 24% tomaba ocho o mas medicamentos, mientras que en el grupo que no recibia antidepresivos solo un 6% tomaba ocho o mas medicamentos. Cuando el grupo estuvo constituido por los pacientes mayores de 60 anos, estas proporciones fueron 13% y 38%, respectivamente (14).

El tema de la interaccion de medicamentos es una de las areas de la farmacologia que ha recibido bastante atencion en los ultimos anos, debido al impacto que puede tener en el aumento del riesgo de presentar efectos adversos, de costos de hospitalizacion, entre otros. Un ejemplo que muestra la repercusion que tienen las interacciones de los medicamentos es que ha sido una de las causas del retiro de varios medicamentos del mercado en los ultimos anos.

Las interacciones entre los medicamentos pueden ser de tipo farmacocinetico o farmacodinamico. Las del primer tipo son aquellas en las que la concentracion de uno o mas medicamentos puede ser alterado por otro, porque afecta la absorcion, la distribucion, el metabolismo o su excrecion. Las interacciones farmacodinamicas producen cambios en los efectos farmacologicos como resultado de la coadministracion de dos o mas medicamentos que realizan una accion directa sinergica, aditiva o antagonista en un sitio comun del receptor, o indirecta en sitios separados pero interrelacionados biologicamente. Aunque la interaccion entre farmacos, en general, se asocia con disminucion de la eficacia o aumento de los efectos adversos, en algunos casos su efecto puede ser benefico. Por ejemplo, el uso concomitante de haloperidol y una benzodiacepina en el caso de un paciente con marcada agitacion.

Con frecuencia encontramos en los textos y en paginas de internet descripciones detalladas de la interaccion de los medicamentos como consecuencia de la inhibicion o induccion del sistema de enzimas del CYP450, al punto que llevan en ocasiones al clinico a sentirse "maniatado" para hacer una prescripcion cuando el paciente recibe otros medicamentos. Sin embargo, vale la pena recordar que el hecho de que los medicamentos que estamos prescribiendo sean metabolizados por el sistema enzimatico del CYP450 no significa que las interacciones que alli puedan producirse sean relevantes desde el punto de vista clinico. Por ello es necesario considerar varios factores cuando se esta evaluando la relevancia de esas interacciones: factores relacionados con los medicamentos, como potencia y concentracion del inductor y el inhibidor, cantidad del sustrato que es metabolizado a traves del sistema enzimatico afectado o presencia de metabolitos activos y toxicos, y factores relacionados con el paciente, como edad, sexo, genotipo y fenotipo del sistema enzimatico (15).

Asi, el psiquiatra de enlace debe considerar varios elementos al momento de formular a una persona, en especial si se tiene en cuenta que en algunos casos los pacientes en los hospitales generales pueden recibir prescripcion de dos o tres medicos mas. Pero la tarea no es facil. A continuacion se presenta un caso hipotetico que intenta mostrar las consecuencias de una "polimedicacion".

Un hombre de 65 anos es hospitalizado por un cuadro de dificultad respiratoria. El medico que lo recibe en el servicio de urgencias decide iniciar teofilina. Dos dias mas tarde, el paciente comienza a presentar fiebre y el medico de turno inicia tratamiento con eritromicina. Una semana despues presenta sintomas, que, segun criterio del medico tratante, es compatible con una depresion, por lo cual solicita interconsulta interconsulta con psiquiatria. El especialista que lo evalua le prescribe un ISRS. Finalmente, dos semanas despues, uno de los medicos que atiende el paciente decide prescribirle warfarina de manera profilactica. Este es un paciente que recibe en un momento dado cuatro medicamentos con enormes implicaciones desde el punto de vista de las interacciones, algunas de las cuales podrian ser letales. En la Figura 1 se muestran estas interacciones y los eventuales riesgos que correria el paciente.

[FIGURA 1 OMITIR]

Dado que en este articulo no es posible detallar todas las posibles interacciones significativas de los psicofarmacos con otros medicamentos y que ademas es un area que esta en constante proceso de investigacion y cambio, en la Tabla 2 se mencionan algunas de las interacciones que pueden ser mas relevantes desde el punto de vista clinico (8, 16-20), y en el Anexo aparecen las direcciones de algunos portales de internet que son actualizados frecuentemente y que pueden ser consultados cuando se tenga duda sobre la probable interaccion de medicamentos (la mayoria son de acceso libre). Por otra parte, en la Figura 2 se muestra una de las salidas de una busqueda en uno de los programas para evaluar la interaccion entre farmacos.

[FIGURA 2 OMITIR]

Medicamentos "naturales" y "alternativos"

El uso de medicinas "alternativas" y productos "naturales" ha aumentado de manera significativa en los ultimos anos (21-22). En un estudio sobre habitos de consumo y prescripcion de medicamentos en cinco ciudades colombianas, el 80% de aquellos entrevistados que manifestaron que utilizarian o recomendarian algun tratamiento para "problemas nerviosos" sugirieron el uso de productos "naturales" y "caseros", no tradicionales (23). Sin embargo, no existe un control adecuado para su uso y venta, en parte porque se cree que al ser "naturales" no producen efectos adversos, ni tienen problemas de interaccion, lo cual no es cierto como se muestra mas adelante, incluso pueden tener consecuencias bastante serias.

Algunas encuestas muestran que entre el 30% y el 68% de los pacientes con infeccion por virus de inmunodeficiencia humana adquirida (VIH) utilizan medicinas complementarias o alternativas (24) y un numero importante de ellos presenta trastornos depresivos. Esto llevo a que muchos se autoformularan o se les prescribiera la llamada hierba de San Juan (Hypericum perforatum), que por ser un medicamento herbal se vende libremente en muchos paises. Sin embargo, despues de un tiempo de uso se empezo a observar que estos pacientes tenian recaidas mas frecuentes. Despues de una cuidadosa evaluacion y seguimiento se encontro que la hierba de San Juan afectaba de manera significativa la biodisponibilidad de los antirretrovirales. Esto hizo que la Agencia Europea de Medicamentos y la Agencia de Control de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA), entre otras, advirtieran sobre los riesgos del uso de esta planta en los pacientes con VIH que toman antirretrovirales (25).

Otras interacciones significativas de esta planta se ven con la ciclosporina, la warfarina, la digoxina e incluso los ISRS (26). Aunque no existen estadisticas en nuestro medio sobre el uso de estas medicinas alternativas o de productos herbales, parece ser una practica bastante extendida en nuestro medio y, con frecuencia, en la consulta encontramos pacientes que han recibido o actualmente estan tomando este tipo de medicamentos. Por ello cuando se atienden pacientes en el hospital general es importante preguntarles si actualmente estan tomando alguna forma de medicina alternativa o de preparados a base de hierbas.

Dificultad para tomar la medicacion

Casi todos los psicofarmacos solo se encuentran disponibles para toma por via oral. Sin embargo, en los servicios medicos y quirurgicos de los hospitales generales nos encontramos pacientes que tienen dificultad para tomar los medicamentos por esta via o tienen problemas para su absorcion por alteraciones en el tubo digestivo, como sucede con alguna frecuencia en los pacientes con cancer. Por ello es necesario buscar vias alternas de administracion, y aunque solo existen reportes de casos o series pequenas que plantean estas alternativas, en la Tabla 3 se muestra un resumen de estas probables vias y el tipo de farmacos en que pueden ser usadas en estos casos (27-28).

Criterios para el manejo de psicofarmacos en pacientes con enfermedades medicas o quirurgicas

Para concluir se hacen algunas sugerencias y se proponen algunas pautas generales que pueden ser utiles cuando el psiquiatra de enlace considera que es necesario hacer una prescripcion en un paciente medico-quirurgico del hospital general. Por ello, antes de realizarla, seria recomendable formular las siguientes preguntas:

1. ?Es posible tratar el trastorno mental que tiene el paciente, y que motivo la interconsulta, controlando su patologia de base o ajustando la medicacion que actualmente recibe para el tratamiento del la condicion que motivo sus hospitalizacion?

2. ?Es posible tratar la dificultad por la que atraviesa el paciente con una intervencion psicoterapeutica?

Si el psiquiatra de enlace decide que es necesario realizar una intervencion farmacologica, es importante tener en mente las siguientes consideraciones para hacer un manejo racional de los psicofarmacos (29-32):

1. ?Que medicamentos esta tomando actualmente el paciente y si ellos pueden tener una interaccion significativa con los que se van a prescribir?

2. ?Como esta la funcion hepatica y renal del paciente?

3. La mayoria de los psicofarmacos pueden ser utiles para el tratamiento de dos o mas trastornos y la mayoria de los trastornos mentales responden a mas de un tratamiento farmacologico.

4. Inicie con un medicamento que ya ha mostrado ser util anteriormente en ese paciente o en su familia.

5. Inicie con la menor dosis posible e incrementela gradual y lentamente cada 2 a 3 dias. Esta recomendacion es especialmente valida en el caso de los pacientes medicos y quirurgicos, porque, como vimos, sus condiciones fisiologicas pueden estar alteradas por la patologia misma o por otros medicamentos que esta tomando en ese momento. Ademas, esta estrategia facilita la adherencia al tratamiento en la medida en que disminuye el impacto de los efectos secundarios.

6. Utilice el regimen terapeutico mas simple. De ser posible utilice medicamentos que requieren dosis una vez al dia; sin embargo, en algunos casos es necesario dividir la dosis para disminuir el riesgo de efectos secundarios.

7. Utilice formas farmaceuticas que faciliten la administracion del medicamento, por ejemplo, suspensiones o jarabes en un paciente que tiene dificultad para pasar los medicamentos, o en pacientes de edad avanzada.

8. Use el menor numero de medicamentos posibles. Esta estrategia disminuye el riesgo de interacciones no deseadas, efectos adversos y tambien aumenta la adherencia al tratamiento.

9. Realice un seguimiento frecuente de la evolucion del paciente y de los posibles efectos adversos e interacciones.

10. Preste mucha atencion a los psicofarmacos que tienen un indice terapeutico muy estrecho, por ejemplo, amitriptilina y litio.

11. Trate de usar medicamentos que tengan menos probabilidad de interaccion.

Conclusiones

El psiquiatra que tiene como campo de accion la medicina psicosomatica, ademas de las habilidades y destrezas basicas, deberia conocer en detalle el comportamiento farmacocinetico de los psicofarmacos, especialmente en pacientes con patologia medico-quirurgica, al igual que los efectos que pueden tener los farmacos no psiquiatricos sobre el estado mental de los pacientes.

Es importante que conozca la bibliografia actualizada sobre el manejo de los psicofarmacos y, adicionalmente, tenga conocimientos sobre las posibles interacciones farmacologicas que se pudieran presentar, para lo cual puede apoyarse en muchas de las herramientas virtuales disponibles hoy en dia y que son de facil acceso.

El objetivo fundamental es que el psiquiatra pueda hacer una prescripcion racional de los medicamentos, buscando la maxima eficacia con el menor numero de efectos adversos.

Anexo. Portales de Internet donde se puede buscar interacciones entre farmacos

http://www.preskorn.com

http:www.Mhc.com/Cytochromes

http://vm.cfsan.fda.gov/[???]lrd/fdinter. html

http://www.personalhealthzone.com/herbsafety.html

http://www.hiv-druginteractions.org/

http://www.projinf.org/fs/drugin.html

http://www.powernetdesign.com/grapefruit/

http://www.drugdigest.org/dd/Interaction/ChooseDrugs/1,4109,00.html

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Recibido para evaluacion: 9 de mayo de 2006

Aceptado para publicacion: 18 de mayo de 2006

Luis E. Jaramillo [1]

Alejandro Castillo [2]

[1] Medico psiquiatra. Magister en Psicofarmacologia. Profesor de Psiquiatria, Universidad Nacional de Colombia.

[2] Medico psiquiatra. Psiquiatra de la Fundacion Valle del Lili Cali. Profesor de la Facultad de Medicina Universidad Santiago de Cali. Candidato a Maestria en Epidemiologia de la Universidad del Valle.

Correspondencia

Luis Eduardo Jaramillo

Ciudad Universitaria, Facultad de Medicina, of. 202

Bogota, Colombia

Correo electronico: lejaramillo@etb.netco

Leyenda: Figura 1. Posibles interacciones en un paciente que recibe tres medicamentos

Leyenda: Figura 2. Ejemplo de un programa que evalua interaccion de medicamentos
Tabla 1. Escala Child-Pugh de gravedad de enfermedad hepatica

Parametros clinicos y                   Puntos asignados
bioquimicos
                                   1           2           3

Ascitis                         Ausente      Leve      Moderada

Bilirrubina (mg/ dL)           < / = 2,0    2,0-3,0        >3,0

Albumina (g/ dL)                   >3,5     2,8-3,5        <2,8

Tiempo de protrombina.             <4,0     4,0-6,0        >6,0
Evaluada por uno de los            <1,7     1,7-2,3        >2,3
siguientes parametros:

* Segundos sobre el control

* International Normaliced
Ratio (INR)

Encefalopatia                        No    Grado 1-2   Grado 3-4

Tabla 2. Interacciones mas significativas por grupos de
psicofarmacos

Psicofarmaco           Medicamentos           Efecto

Litio                  Diureticos             Aumento
                       tiazidicos             significativo de

                       Antiinflamatorios no   concentraciones
                       esteroideos (AINES)    plasmaticas y
                                              toxicidad por litio
                       Tetraciclina y
                       metronidazol

                       Aminofilina            Disminuye las
                                              concentraciones
                       Acetazolamida          plasmaticas de litio

                       Antiarritmicos         Toxicidad cardiaca

                       Digital

                       Betabloqueadores

                       Hidroxicina

                       Bloqueadores de        Neurotoxicidad
                       calcio

                       Relajantes
                       musculares

                       Medicacion
                       antitiroidea

Carbamacepina          Claritromicina         Aumentan
                                              concentracion
                       Eritromicina           plasmatica de
                                              carbamacepina
                       Fluconazol

                       Ketoconazol

                       Metronidazol

                       Ritonavir

                       Diltiazem,
                       verapamilo

                       Hidroclorotiazida      Hiponatriemia

Acido valproico        Warfarina              Disminuye la
                                              actividad de la
                                              warfarina

                       Cimetidina             Aumentan
                                              concentracion
                       Isoniazida             plasmatica de acido
                                              valproico
                       Aspirina

Fenotiacinas           Inhibidores de         Aumenta riesgo de
                       angiotensina           hipotension

                       Nitroglicerina

Clozapina              Inhibidores de la      Aumenta cantidades
                       proteasa,              de clozapina
                       macrolidos,
                       ketoconazol

                       Carbamacepina *        Aumento del riesgo
                                              de mielosupresion

Antidepresivos         Inhibidores de         Aumentan
triciclicos            angiotensina           concentracion
                                              plasmatica de
                                              antidepresivos
                                              triciclicos

                       Clonidina *            Hipertension grave

                       Warfarina              Aumento de la
                                              actividad de la
                                              warfarina. Riesgo de
                                              sangrado

ISRS                   Betabloqueadores       Aumento del efecto
                                              de bloque
                                              betaadrenergico y
                                              toxicidad cardiaca

                       Meperidena,            Sindrome
                       dextrometrofano        serotoninergico

Fluoxetina             Furosemida             Riesgo de
                                              hiponatriemia

Fluvoxamina,           Warfarina              Aumento de la
fluoxetina,                                   actividad de la
sertralina,                                   warfarina. Riesgo de
paroxetina                                    sangrado con
                                              paroxetina

Venlafaxina            Meperidena,            Sindrome
                       dextrometorfano        serotoninergico

Mirtazapina            Triptanos,             Sindrome
                       dextrometorfano        serotoninergico

                       Eritromicina,          Aumentan
                       ketoconazol            concentraciones de
                                              mirtazapina

* Evitar esta combinacion

Tabla 3. Vias de administracion alternativa de
algunos psicofarmacos

Medicamento        Rectal   Intramuscular   Intravenoso   Sublingual

Clorpromazina        X            X              X
Haloperidol                       X              X
Amitriptilina        X
Fluoxetina           X
Acido valproico      X                           X
Carbamacepina        X                           X
Alprazolan                                                    X
Lorazepan                                                     X
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Author:E. Jaramillo, Luis; Castillo, Alejandro
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Jun 1, 2006
Words:5219
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