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Tratamiento del papiloma oncocitico nasosinusal avanzado sin malignizacion asociada, con reseccion endoscopica y radioterapia en arcos de volumen modulado (RAVM). Reporte de un caso.

Management of advanced sinonasal non-malignant oncocytic papilloma with endoscopic resection and volumetric modulated arc radiotherapy (VMAR). Case report

Gestao do Papiloma Oncocitico Nasossinusal avancado sem malignidade associada, com resseccao endoscopica e Radioterapia em Volume de Arcos de Modulado. Relato de caso

INTRODUCCION

Los papilomas rinosinusales (PRS) son tumores benignos infrecuentes de comportamiento localmente agresivo, altamente recidivantes y que pueden asociarse con malignizacion. Desde el punto de vista histopatologico se clasifican de la siguiente manera: papilomas invertidos o scheiredianos; papilomas fungiformes, evertidos o exofiticos y papilomas oncociticos o de celulas cilindricas.

A pesar de ser considerados neoplasias benignas, por no poseer la capacidad de dar metastasis, su comportamiento biologico agresivo les confiere ciertas caracteristicas "sutiles de malignidad", debido a su predisposicion a invadir estructuras adyacentes a la nariz y los senos paranasales, incluso en ausencia de malignidad histologica asociada.

El papiloma oncocitico (PO) o de celulas cilindricas es el subtipo mas infrecuente y constituye de 3% a 5% de los PRS. La reseccion quirurgica es el tratamiento de eleccion en los PRS. En el papiloma invertido (PI) avanzado sin malignidad histologica asociada, se ha utilizado excepcionalmente la radioterapia con buenos resultados. Sin embargo, no hay informes documentados sobre la aplicacion de radioterapia en el tratamiento del PO avanzado y sin malignizacion asociada.

PRESENTACION DEL CASO

Hombre de 56 anos de edad que consulto en febrero de 2015 por obstruccion nasal y cefalea, ambas de predominio izquierdo, y secrecion nasal espesa. El estudio endoscopico de las cavidades nasales revelo una masa de aspecto polipoide vegetante en el corredor nasal izquierdo, con desviacion homolateral del septum nasal.

La tomografia computada de los senos paranasales (TCSPN) revelo una opacificacion significativa del corredor nasal y de los senos maxilar, etmoidal y frontal del lado izquierdo, con areas de hiperostosis focal en la pared lateral y el seno frontal (figuras 1A y1B).

La resonancia magnetica (RM) evidencio que este hallazgo se correspondia con una masa solida, con un patron contorneado de estrias hipointensas e hiperintensas alternas en su interior, sin signos de extension extrasinusal (figuras 1C y 1D).

Se le practicaron maxilectomia medial y frontoetmoidectomia endoscopica, resecando numerosas lesiones de aspecto polipoide adosadas a la pared lateral nasal, que se extendian a los senos maxilar, etmoidal y frontal izquierdos, firmemente adheridas a la pared orbitaria, el receso frontal y el seno frontal, lo cual impidio la reseccion total.

El estudio histopatologico y la inmunohistoquimica de las lesiones resecadas fueron compatibles con el diagnostico de PO, sin malignizacion asociada.

En el postoperatorio se sometio al paciente a un tratamiento adyuvante con radioterapia en arcos de volumen modulado (RAVM). Para la planificacion de esta terapia, se elaboro previamente una mascara de inmovilizacion de la cabeza y el cuello con material termoplastico (Zentec[TM], CIVCO Medical Solutions), se hizo un estudio de planificacion con TC, utilizando la mascara de inmovilizacion y el protocolo de radioterapia (TC helicoidal con y sin contraste usando cortes de 1 mm de espesor), a fin de crear reconstrucciones tridimensionales de la anatomia del area afectada y de las zonas adyacentes comprometidas por la neoplasia. Adicionalmente, con la ayuda de una RM se hizo un registro rigido con las imagenes de TC de planificacion, con la finalidad de fusionar las estructuras visibles con mas detalle, delimitando el area correspondiente al volumen macroscopico del tumor (VMT), y los margenes de enfermedad subclinica o volumen clinico del tumor (VCT) y el volumen de planificacion del tumor (VPT), asi como de las estructuras criticas vecinas de riesgo, como los nervios opticos, el quiasma, el tallo cerebral, los ojos, las glandulas salivales y los oidos (figuras 2A y 2B).

El paciente recibio 4 arcos parciales de aplicacion de radiacion (dos axiales y dos sagitales). Luego de elegir los angulos de inicio y finalizacion de cada arco, se procedio a la planificacion inversa, utilizando los mismos criterios aplicados en la radioterapia de intensidad modulada. Esta tecnologia permite administrar la terapia de manera precisa y en un tiempo sumamente corto (3 minutos) reduciendo significativamente los movimientos intrafraccion (figura 3A, 3B, 3C y 3D).

La recuperacion fue sin complicaciones y hasta el segundo ano y 6 meses de seguimiento el paciente no ha presentado enfermedad recurrente.

DISCUSION

El papiloma fungiforme (PF), el papiloma invertido (PI) y el papiloma oncocitico (PO) son tres lesiones neoplasicas originadas en el epitelio nasosinusal con caracteristicas histopatologicas distintas (1). Los PI y PO, a pesar de su histologia diferente, tienen caracteristicas clinicas similares: afectan la pared lateral nasal y los senos paranasales, con un elevado potencial de invasion local y cambios malignos, especialmente cuando son extensos y se resecan de manera incompleta (2,3).

La asociacion con el carcinoma de celulas escamosas en el caso del PO es de aproximadamente 15% (4).

Barnes y colaboradores (5) senalaron que las celulas epiteliales del PO constituyen verdaderos oncocitos del epitelio respiratorio nasosinusal. Los oncocitos pueden observarse en neoplasias benignas y malignas. El aspecto oncocitoide del PO se debe al gran volumen que alcanzan estas celulas. Su eosinofilia granular citoplasmatica se debe al gran contenido de mitocondrias, que histoquimicamente se correlaciona con el alto contenido de ATP-asa y enzimas oxidativas, por lo que tambien se las conoce como celulas oxifilicas.

El PO es usualmente unilateral y se presenta por igual en ambos sexos, por lo general en la quinta y sexta decadas de la vida (6). La frecuencia de su asociacion a malignidad es mayor (10% a 17%) que la del PI (7,8).

Los hallazgos radiologicos del PO son similares a los del PI y varian segun la evolucion de la enfermedad: ocasionan opacificacion de las cavidades nasosinusales afectadas y al progresar pueden erosionar las paredes oseas y desplazar las estructuras adyacentes (8,9).

Histologicamente, el PO exhibe un patron de crecimiento de celulas escamosas o transicionales del epitelio respiratorio exofitico y endofitico, dispuestas en un patron de pseudoestratificacion, con pequenos nucleos uniformes, oscuros y redondos, citoplasma eosinofilico y numerosos microquistes entre las celulas escamosas, que contienen restos de celulas y mucina (6,8,9).

La reseccion endoscopica es, en la actualidad, el estandar de oro en el tratamiento del PO. Sin embargo, incluso despues de haber sido resecado, puede recidivar, extenderse fuera de los limites nasosinusales y malignizarse.

Varios autores (10-16) han informado la eficacia de la RT en el tratamiento del PI biologicamente agresivo sin malignizacion asociada, especialmente cuando se utiliza como tratamiento adyuvante despues de la reseccion endoscopica, controlando el comportamiento agresivo de esta neoplasia y por ende reduciendo la recurrencia de la enfermedad y el riesgo de malignizacion. Sin embargo, la RT convencional esta asociada con un alto riesgo de toxicidad y efectos secundarios. Con las tecnicas modernas como la radioterapia de intensidad modulada (RTIM) y la radioterapia guiada por imagenes (RTGI), es posible aumentar la dosis de radiacion al volumen del tumor, reduciendola en la periferia de la lesion y evitando la radiacion de los organos y estructuras limitrofes en situacion de riesgo (ojos, nervio y quiasma opticos, vasos importantes, tallo cerebral y el resto del SNC; ademas, preservando la funcion del organo y mejorando la calidad de vida (16,17).

No hay en la literatura medica informes sobre la aplicacion de RT en el PO, pero el parentesco y muchas de las caracteristicas afines de esta neoplasia con el PI hacen posible su utilidad potencial en el tratamiento del PO avanzado sin malignidad asociada, en tumores biologicamente agresivos con extension extrasinusal, en enfermos con riesgo de morbilidad importante por los efectos de una cirugia radical, en casos con enfermedad resecada de manera incompleta y en pacientes con recurrencia temprana.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno por declarar.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Aderito De Sousa-Fontes [1], Nelson Urdaneta-Lafee [2], Perfecto A. Abreu-Duran [3], Hector Rodriguez-Hernandez [4]

[1] Director, Unidad de Otorrinolaringoendoscopia, Instituto Medico La Floresta. Coordinador Fellow de Cirugia Endoscopica de Nariz, senos paranasales y Base de Craneo. Profesor de la Unidad Interdisciplinaria de Cirugia Endoscopica de base de Craneo. Profesor visitante del Posgrado de Neurocirugia, Hospital Militar Doctor Carlos Arvelo. Caracas, Venezuela.

[2] Director, Unidad de Radioterapia Oncologica y Medicina Nuclear, Instituto Medico La Floresta. Profesor Visitante de Radioterapia, Smilow Cancer Hospital and Yale Cancer Center, Yale University (EUA). Exjefe, Catedra de Radioterapia y Medicina Nuclear, Hospital Universitario, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.

[3] Radioterapeuta adjunto de la Unidad de Radioterapia Oncologica (GURVE), Instituto Medico La Floresta. Caracas, Venezuela.

[4] Fisico medico, Unidad de Radioterapia Oncologica GURVE, Instituto Medico La Floresta. Caracas, Venezuela. Correspondencia: Aderito De Sousa; aderitodesousa@gmail.com

Recibido: agosto 9 de 2016

Aceptado: octubre 14 de 2016

DOI 10.17533/udea.iatreia.v30n4a09

Leyenda: Figuras 1, A y B. Imagenes de TC coronal de senos paranasales, en las que se observa opacificacion completa del corredor nasal izquierdo y los senos maxilar, etmoidal y frontal; la hiperostosis focal del hueso adyacente a la periferia de la neoplasia puede indicar el punto de origen del tumor o su adherencia estrecha a la pared osea. C. Imagen de RM coronal en T2 sin contraste: se observa que el interior de la masa descrita presenta un patron contorneado de areas hiperintensas, separadas por estrias de baja intensidad (patron cerebriforme), que se suele observar igualmente en los PI. D. Imagen de RM sagital en T1 sin contraste: se observa que la neoplasia se extiende desde el seno etmoidal hasta el frontal, sin afectar la cavidad craneal

Leyenda: Figura 2. Cortes histologicos tenidos con hematoxilina-eosina con aumentos bajo (A) e intermedio (B). Se observa un crecimiento notable de celulas escamosas del epitelio respiratorio, con invaginaciones cripticas hacia el estroma y evaginaciones hacia la superficie epitelial (patrones exofitico y endofitico), dispuestas con un patron de pseudoestratificacion, caracteristicas del PO. A mayor aumento (B) se detallan celulas vacuoladas con pequenos nucleos uniformes, oscuros y redondos y citoplasma eosinofilico. De igual manera, se pueden observar numerosos microquistes entre las celulas escamosas que contienen restos de celulas y mucina. La membrana basal, de densidad normal, se encuentra integra

Leyenda: Figura 3: A: Corte coronal de la imagen de TC, la escala de colores que va desde el azul tenue hasta el rojo intenso representa la dosis impartida en el volumen siendo la zona roja el area afectada por la enfermedad y por lo tanto la zona de tratamiento con la mayor concentracion de dosis. Se puede ver como la radioterapia de arcos volumetricos concentra la dosis en un area especifica excluyendo zonas criticas cercanas como los ojos. B: Corte axial de la imagen de TC, en ella no solo se aprecia la degrades de la dosis impartida en el volumen, desde la zona afecta por la enfermedad (zona roja) hasta la zonas a excluir del tratamiento (zona azul), sino que vemos un representacion esquematica de los arcos de tratamiento para este caso, se seleccionan segmentos circulares especificos para cada caso dependiendo de la ubicacion y extension de la enfermedad para asegurar que el haz modulado de tratamiento no pase por ninguna zona a riesgo. C: Corte sagital de la imagen de TC, la zona roja indica la zona de tratamiento cubierta por la isodosis prescrita o area de 100% de dosis y se aprecia que no necesariamente los arcos de tratamientos tienen que ser coplanares (que coexistan en el mismo plano) sino que se puede hacer usos de varios planos para ejecutar los arcos de tratamientos, de modo de optimizar la entrega de la dosis en area blanco y minimizar la dosis en las zonas a riesgo cercanas. D: Reconstruccion en 3D del cuerpo del paciente y su posicion con respecto a los arcos de tratamientos, las lineas concentricas de diferentes radios representan la cantidad de arcos ejecutados, por ejemplo si nos fijamos en plano sagital de la reconstruccion 3D observamos un par de lineas, esto representa dos arcos concentricos uno en sentido horario y otro en sentido anti horario
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Author:De Sousa-Fontes, Aderito; Urdaneta-Lafee, Nelson; Abreu-Duran, Perfecto A.; Rodriguez-Hernandez, Hec
Publication:Iatreia
Date:Oct 1, 2017
Words:2643
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