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Tratamiento de la enfermedad arterial periferica de las extremidades inferiores con celulas mononucleares de medula osea autologas: reporte de seguimiento a un ano.

Experience of autologous bone marrow mononuclear cells implantation as a treatment in patients with peripheral arterial disease: one year follow-up

INTRODUCCION

La enfermedad arterial periferica (EAP) incluye diferentes sindromes arteriales no coronarios causados por alteraciones estructurales y funcionales de las arterias que irrigan el cerebro, los organos viscerales y las extremidades inferiores; su principal causa es la aterosclerosis, pero puede ser ocasionada por otras lesiones como la arteritis, aneurismas y eventos tromboembolicos. Se considera que la EAP es un factor predictor de riesgo coronario y cerebrovascular (1-3), su prevalencia es de 10% a 20% en personas mayores de 55 anos y aumenta con la edad (1,4,5). Con respecto al sexo, esta enfermedad afecta por igual a hombres y mujeres, pero en edades avanzadas se ha demostrado predominio del sexo masculino (1). Su verdadera prevalencia permanece sin definir debido a que la mayoria de las personas afectadas son asintomaticas (5-7). La EAP de los miembros inferiores es un sindrome comun que afecta a un porcentaje alto de la poblacion adulta mundial, se asocia con disminucion de la capacidad funcional y en muchos casos se hace necesaria la amputacion de las extremidades inferiores aumentando asi el riesgo de muerte (1). Sus signos y sintomas caracteristicos son la disminucion de los pulsos perifericos, ulceraciones por isquemia, gangrena, claudicacion intermitente y dolor en reposo (3). La historia natural de esta enfermedad demuestra que en la mayoria de los pacientes (70%-80%) los sintomas no se agudizan alrededor de cinco anos de haberse iniciado; en 10% a 20% la claudicacion empeora y solamente en 1% a 2% se desarrolla isquemia critica de los miembros inferiores (3).

Los factores de riesgo asociados con la EAP, similares a los de la enfermedad coronaria, incluyen: tabaquismo, diabetes, hiperhomocisteinemia, dislipidemia, hipertension y aumento en los niveles de proteina C reactiva (3,8). De estos factores, el tabaquismo es el principal determinante del avance de la enfermedad (9). El manejo inicial del paciente con EAP es controlar los factores de riesgo que inducen su progresion y recurrir a enfoques terapeuticos como los siguientes: 1) utilizacion de farmacos antiplaquetarios, 2) procedimientos como la angioplastia transluminal percutanea y los stents y 3) tratamiento quirurgico (3,10,11). Se calcula que entre 20% y 30% de los pacientes con isquemia critica de miembros inferiores requieren la amputacion como tratamiento definitivo de su enfermedad. La expectativa de vida dista mucho de ser esperanzadora: solo el 50% de estos pacientes sobreviven cinco anos despues del procedimiento quirurgico (amputacion por debajo de la rodilla) (12).

Es apremiante el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento para los pacientes que requieren amputacion. Desde 1971 Folkman y colaboradores plantearon las bases para la utilizacion de la angiogenesis (crecimiento de nuevos vasos sanguineos) como alternativa terapeutica (13).

Existen tres metodos para inducir la angiogenesis terapeutica: 1) administracion de factores de crecimiento recombinantes, 2) incorporacion de genes que codifican para estos factores y 3) trasplante de celulas madre (1417); este ultimo es un tratamiento promisorio para la EAP, debido a que las celulas madre de la medula osea adulta pueden diferenciarse hacia una amplia variedad de estirpes celulares incluidas las celulas endoteliales progenitoras o angioblastos (18). En modelos experimentales en animales se ha demostrado que estas celulas participan activamente en la generacion de nuevos vasos (vasculogenesis y angiogenesis) en las extremidades o en el miocardio isquemico, favoreciendo la mejoria del flujo sanguineo regional (19-21). Se han obtenido resultados similares en ensayos clinicos en pacientes que padecen EAP (22-27) en quienes se evidencia mejoria significativa en los siguientes parametros: dolor en reposo, distancia caminada libre de dolor, indice tobillo brazo, incremento de la presion transcutanea de oxigeno, flujo sanguineo regional, en algunos casos disminucion del tamano de ulceras y formacion de nuevos vasos colaterales demostrada por estudios angiograficos (22,24,28,29). A diferencia de las celulas madre, los metodos de induccion de angiogenesis con factores de crecimiento producen liberacion constante de los mismos, lo que puede conducir al desarrollo de angiogenesis patologica (30).

Aunque se carece de marcadores de superficie unicos para la caracterizacion precisa de las celulas endoteliales progenitoras, se usan con frecuencia para su identificacion las moleculas de superficie CD34, CD133, el receptor del factor de crecimiento endotelial 2 y el dominio del receptor de quinasa (31,32).

La necesidad de implementar en Colombia alternativas terapeuticas diferentes para el tratamiento de pacientes con EAP de miembros inferiores en estadios avanzados (Fontaine IIb, III y IV), no revascularizables, nos llevo a la aplicacion de celulas madre de medula osea con el fin de promover la formacion de vasos colaterales para evitar el avance de la enfermedad, mejorar la clase funcional y prevenir el riesgo de perdida de la extremidad.

MATERIALES Y METODOS

Tipo de estudio

Se llevo a cabo un estudio piloto, cuasi-experimental, no aleatorio con seguimiento medico durante 12 meses posteriores a la implantacion en los miembros inferiores de celulas mononucleares de medula osea autologas. El estudio se hizo en dos grupos: 1) Intervencion, que consistio en siete pacientes (12 extremidades) con diagnostico de EAP de miembros inferiores, sin opcion de tratamiento de revascularizacion quirurgico o endovascular; 2) Control, que se conformo con 18 pacientes (24 extremidades), seleccionados mediante una evaluacion retrospectiva de las historias clinicas de individuos que consultaron a la institucion antes de la ejecucion de este estudio. La seleccion se hizo teniendo en cuenta los mismos criterios de inclusion que para el grupo de intervencion.

A los pacientes del grupo de intervencion se les hicieron pletismografia y arteriografia previas a la intervencion y a los seis meses de la terapia celular. Los del grupo control tuvieron los mismos estudios para el diagnostico de su enfermedad.

Criterios de inclusion

--Diagnostico de EAP de miembros inferiores no revascularizable con tecnicas percutaneas o quirurgicas, con clasificacion Fontaine IIb, III o IV.

Criterios de exclusion

--Indicacion de amputacion inmediata como unica medida de tratamiento por la presencia de gangrena.

--Antecedente de enfermedad neoplasica en los ultimos cinco anos o con tratamiento en curso.

--Diabeticos sin control estricto y con hemoglobina glicosilada mayor de 7 mg%.

Parametros evaluados

En el grupo de intervencion se evaluo antes y despues del tratamiento lo siguiente:

1) Cambios clinicos en el tamano de la lesion isquemica y/o cierre de la ulcera, determinados mediante observacion clinica.

2) Distancia caminada libre de dolor: incluyo la medicion del indice tobillo/brazo en reposo, asi como las ondas de volumen del pulso en la pantorrilla. De forma subjetiva se evaluaron la distancia maxima caminada y la libre de dolor.

3) Valoracion del dolor isquemico de reposo: se evaluo el dolor presente sin que el paciente realizara ningun tipo de actividad fisica.

4) Arteriografia: el sitio ideal de la puncion fue la arteria femoral comun (derecha o izquierda); se obtuvieron imagenes de la aorta abdominal, de la bifurcacion aorto-iliaca, de la bifurcacion de la iliaca comun de cada lado y de la femoral comun de cada extremidad. Posteriormente, se obtuvieron imagenes desde la porcion proximal de las arterias femorales comunes hasta los arcos plantares, haciendo enfasis en las zonas donde se iba a hacer el implante celular. En todos los pacientes se conocio, antes de la arteriografia, el resultado de la creatinina y todos recibieron hidratacion con solucion salina normal, salvo otra indicacion. Despues del procedimiento los pacientes permanecieron en reposo en decubito durante un periodo de cuatro a seis horas; finalmente fueron dados de alta luego de la evaluacion medica. Las imagenes se guardaron en placas radiograficas y en sistema digital.

5) Pletismografia: el protocolo incluyo la toma de las ondas de volumen del pulso en ambas extremidades (desde el muslo hasta el antepie), el registro doppler en la arteria femoral comun y al menos en dos vasos distales a esta, y la medicion de presiones segmentarias.

Obtencion de celulas madre de medula osea

La extraccion de medula osea se hizo en sala de cirugia de la Clinica Cardiovascular Santa Maria, bajo anestesia conductiva, mediante aspirado en la cresta iliaca posterosuperior. El volumen de medula osea extraido no sobrepaso un total de 15 mL/kg de peso. El procesamiento de la muestra se realizo en el laboratorio del Grupo Ingenieria de Tejidos y Terapias Celulares de la Universidad de Antioquia.

Separacion de las celulas mononucleares de medula osea

Para obtener las celulas mononucleares totales de medula osea se suspendio el aspirado con solucion salina al 0,9% y la suspension se deposito en un gradiente de densidad (Ficoll-Biowhittaker). La fraccion recuperada se resuspendio en solucion salina y se entrego para el implante que se hizo el mismo dia. Despues de hacer la recuperacion de las celulas por gradiente de densidad, se utilizo una fraccion para analisis de marcadores celulares por citometria de flujo.

Citometria de flujo

Se determino el numero y el porcentaje de celulas CD34/CD45. El procedimiento de marcaje se efectuo bloqueando durante 15 minutos los receptores Fc con una solucion de suero bovino fetal (SBF) al 2% en buffer de fosfato salino (PBS) suplementada con 0,1% de Na[N.sub.3]. Posteriormente las celulas fueron incubadas durante 30 minutos a temperatura ambiente con los anticuerpos para las moleculas CD34/CD45 (Immunotech, Marseille, Fr.), utilizando una concentracion de 1 [micron]g/1 x [10.sup.6] celulas mononucleares de medula osea. Finalmente las celulas se lavaron con 1 mL de la solucion de PBS-SBF 2% -Na[N.sub.3] 0,1%.

La determinacion de los marcadores se hizo contabilizando 20.000 eventos mediante el equipo de citometria FACSCalibur (BD Bioscience, Flow Cytometer System, San Jose, CA USA) en el Hospital Pablo Tobon Uribe. Para el analisis de los resultados se utilizo el progama WinmDi 2,8 (Windows Multiple Document Interfase 2,8, WinmDi Scripts Research Institute, La Jolla, CA, USA). Se tomaron las adquisiciones de los graficos de puntos y se determino el porcentaje total de cada marcador.

Implante de las celulas mononucleares de medula osea

Las celulas se aplicaron inmediatamente despues de la separacion, mediante 30 inyecciones intramusculares a lo largo del gastrocnemio, a una profundidad de 1,5 cm, guiadas por una malla con agujeros de un 1 [cm.sup.2].

Aspectos eticos

El proyecto y los procedimientos planteados en el fueron revisados y aprobados por el Comite de Bioetica de la Clinica Cardiovascular Santa Maria. El proyecto se rigio por los principios establecidos mundialmente sobre la investigacion con seres humanos (Declaracion de Helsinki, 18a Asamblea Medica Mundial, Finlandia, 1964, enmendada en la Asamblea Medica Mundial de Edimburgo ano 2000) y por lo dispuesto en la Resolucion numero 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Todos los pacientes del grupo de intervencion firmaron el consentimiento informado.

Analisis estadistico

Se describieron las caracteristicas demograficas y clinicas de cada uno de los grupos, utilizando la frecuencia y el porcentaje para las siguientes variables cualitativas: sexo, lado afectado, presencia de ulceras isquemicas, clasificacion de Fontaine de las extremidades afectadas, presencia de factores de riesgo y tratamiento farmacologico; para las variables cuantitativas -edad y distancia caminada- se utilizaron la media y la desviacion estandar. Al inicio del tratamiento se comparo el grupo de intervencion con el grupo control utilizando la prueba chi cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher (frecuencias esperadas menores de 5) en cuanto al sexo, lado afectado, presencia de ulceras isquemicas, clasificacion de Fontaine y dolor en reposo; para la edad y la distancia caminada libre de dolor despues del tratamiento se utilizo la prueba t para muestras independientes verificando previamente el supuesto de homogeneidad de varianzas con la prueba F de Levene. Se utilizo como nivel de significacion [alfa] = 0,05. Todos los analisis estadisticos se realizaron con el EPIDAT 3,1.

RESULTADOS

El volumen promedio del aspirado de medula osea fue de 652,9 [+ o -] 122,7 mL, del cual se obtuvo un promedio de celulas totales de 1,3 x [10.sup.9] [+ o -] 1,2 x [10.sup.9], con una viabilidad de 99,2% [+ o -] 0,8%. El numero de celulas mononucleares de medula osea recuperadas a partir del aspirado fue de 9,2 x [10.sup.8] [+ o -] 6,2 x [10.sup.8], aplicadas en los gastrocnemios en un volumen de 53,80 [+ o -] 13,31 mL. El numero promedio de celulas CD34+ calculado de acuerdo con el peso de los pacientes fue de 2,0 x [10.sup.6] [+ o -] 3,4 x [10.sup.6]/kg y la concentracion de celulas CD34+ determinada por volumen fue de 303,0 [+ o -] 245,3/[micron]L.

La aplicacion intramuscular de las celulas mononucleares de medula osea no se asocio con complicacion alguna durante el procedimiento ni en el periodo posterior al tratamiento (12 meses).

Las caracteristicas demograficas y clinicas de los grupos de intervencion y control se describen en la tabla 1. No se observo diferencia estadisticamente significativa (p > 0,05) entre ambos grupos en cuanto al sexo, el lado afectado y la clasificacion de Fontaine inicial (tabla 2).

Como se observa en la figura 1, de los pacientes del grupo control 91,6% progresaron a estadios mas graves de la enfermedad, a diferencia del grupo de intervencion en el que solo 8,3% presentaron una clasificacion de Fontaine mas grave. En 91,7% de los pacientes intervenidos se observo mejoria o mantenimiento en la clasificacion de Fontaine.

La comparacion de los cambios en la clasificacion de Fontaine al inicio y al final del tratamiento muestra una diferencia estadisticamente significativa (p [menor que o igual a] 0,001) entre el grupo de intervencion y el grupo control a los 12 meses despues del tratamiento. Este resultado sugiere que el uso de las celulas mononucleares de medula osea cambia el curso de la enfermedad, logrando mejoria de los sintomas en los pacientes intervenidos.

El grupo control presento mayor numero de pacientes con perdida de la extremidad afectada (figura 2): hubo una diferencia estadisticamente significativa entre el grupo de intervencion y el grupo control (test exacto de Fisher, p = 0,043).

En todos los pacientes del grupo de intervencion se observo ausencia de dolor en reposo y mayor distancia caminada libre de dolor despues del tratamiento (figura 3). Se observo una diferencia estadisticamente significativa entre el grupo de intervencion (224 [+ o -] 100 metros) y el grupo control (70,40 [+ o -] 59,28 metros) 12 meses despues del tratamiento (t = 4,7; 23 gl p [menor que igual a] 0,001).

[FIGURA 4 OMITIR]

La evaluacion clinica de las extremidades afectadas evidencio aumento de la temperatura y disminucion de la palidez y de los cambios atroficos de la piel y faneras (figura 4 a-b). Los estudios pletismograficos a los cuatro y seis meses despues del tratamiento no mostraron cambios en la morfologia de las ondas de volumen o indice tobillo/brazo (datos no mostrados). En las angiografias del grupo de intervencion se evidencio la formacion de nuevos vasos colaterales a partir de las arterias afectadas, asi como un incremento minimo en el calibre de los vasos nativos (figura 4 c-d).

DISCUSION

Los tratamientos medicos y quirurgicos son las opciones para el manejo de la EAP. Sin embargo, en algunos pacientes la enfermedad progresa conduciendo finalmente a la perdida de las extremidades afectadas (1,12,33). En la ultima decada ha surgido la terapia celular como alternativa para pacientes en estadios avanzados de esta enfermedad (Fontaine III-IV) (21,28).

Las caracteristicas demograficas de los individuos incluidos en este estudio estuvieron acordes con la epidemiologia de la enfermedad: la mayoria de ellos se encontraban en la sexta decada de la vida y no se presento diferencia significativa con respecto al sexo.

En ambos grupos de estudio (de intervencion y control) la clasificacion de Fontaine mas frecuente al inicio del tratamiento fueron los estadios IIb y III, con menor porcentaje de individuos en el estadio IV

A los 12 meses despues del tratamiento se demostro que en 66% de las extremidades afectadas del grupo de intervencion se detuvo el progreso de la enfermedad y en el 34% restante se presento mejoria de los signos y sintomas, reflejada en una clasificacion de Fontaine menor comparada con su estadio inicial. En el grupo control 75% de las extremidades afectadas empeoraron y en 25% no hubo progresion de la enfermedad. En el grupo de intervencion solo a un paciente clasificado inicialmente como Fontaine IIb se le amputo la extremidad, hecho atribuido probablemente a la falta de control de los factores de riesgo. Otros hallazgos significativos en los pacientes tratados con celulas mononucleares de medula osea fueron: el cierre completo de las ulceras isquemicas en el transcurso de los seis meses posteriores al tratamiento y el incremento en la distancia caminada libre de dolor con respecto a la inicial del tratamiento.

La evaluacion semiologica de las extremidades afectadas despues de la terapia con las celulas mononucleares de medula osea demostro mejoria en aspectos como temperatura, color y cambios atroficos de la piel; estos hallazgos concuerdan con los estudios arteriograficos, en los que se evidencio aumento del flujo sanguineo regional y presencia de nuevos vasos. Resultados similares se han descrito en diferentes estudios en los que se han utilizado celulas mononucleares de medula osea para el tratamiento de enfermedades isquemicas (28,34,35).

Se ha descrito que la isquemia es el principal factor que estimula la migracion de las celulas madre hacia los tejidos lesionados, debido a que el ambiente hipoxico favorece la angiogenesis por la expresion del factor de transcripcion HIF-1[alfa], que participa en la induccion de la expresion de proteinas involucradas en la angiogenesis: el VEGF (vascular endothelial growth factor), la endotelina, la endoglina, la leptina y el TGF-[beta], y a su vez interviene en otros procesos como el mantenimiento de la homeostasis de los tejidos humanos, las reacciones inmunes y la produccion de citocinas que favorecen la migracion de las celulas mononucleares de medula osea.

Se ha reportado que la inyeccion de las celulas mononucleares de medula osea en tejidos isquemicos no induce la diferenciacion a linajes como fibroblastos, osteoblastos y celulas miogenicas, como lo demuestra la ausencia de formacion de hueso o fibrosis intersticial en las extremidades isquemicas (28); en cuanto al incremento de capilares, se ha atribuido a que la hipoxia favorece primordialmente la expresion de factores que promueven la angiogenesis.

Los hallazgos preliminares de este estudio indican que la aplicacion de las celulas mononucleares de medula osea en estadios avanzados de la EAP, con clasificacion Fontaine IIb, III y IV, cambia el curso de la enfermedad, logrando mejoria de los sintomas evidenciada por el cierre de las ulceras isquemicas, la mejoria del dolor en reposo y el aumento de la distancia caminada maxima y libre de dolor. Se demostro ademas, por metodos objetivos como la arteriografia, el aumento del flujo sanguineo regional (angiogenesis o vasculogenesis). Este estudio piloto abre la posibilidad de considerar en Colombia esta estrategia terapeutica para pacientes cuya enfermedad no sea susceptible de tratamiento por medios quirurgicos o endovasculares.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a la doctora Marta Ligia Arango por la revision y comentarios al manuscrito. A los pacientes por aceptar participar en el estudio. A las instituciones por la financiacion del mismo.

Declaracion de conflictos de intereses: en este trabajo no hay conflictos de interes por parte de las instituciones ni de los autores.

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Luz Marina Restrepo Munera [1], Nathalie Hernandez Cardenas [2], Julieta Henao Perez [3], Luis Gerardo Cadavid Velasquez [4], Sergio Jaramillo Velasquez [5], Daniel Camilo Aguirre Acevedo [6]

[1] Profesora titular, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[2] Medica internista, Clinica CES, Clinica Cardiovascular Santa Maria y Clinica el Rosario, Medellin, Colombia.

[3] Investigadora asociada al Grupo Ingenieria de Tejidos y Terapias Celulares (GITTC), Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

[4] Jefe del Programa de Posgrado de Cirugia General, Universidad CES. Medico, Clinica Cardiovascular Santa Maria, Medellin, Colombia.

[5] Jefe del Departamento de Laboratorio Clinico y de Patologia, Hospital Pablo Tobon Uribe, Medellin, Colombia.

[6] Docente, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

Correspondencia: Luz Marina Restrepo; grupoittc@yahoo.es

Recibido: septiembre 06 de 2011

Aceptado: diciembre 06 de 2011
Tabla 1. Descripcion demografica y clinica al inicio del tratamiento

                                   Grupo de          Grupo
                                   intervencion      control
                                   (n = 7)           (n =18)

Numero de extremidades             12                24
Edad promedio en anos              69,33 [+ o -]     72,13 [+ o -]
                                     10,62             8,7
Sexo
Numero hombres/numero              4/8               9/10
  de extremidades
Numero mujeres/ numero             3/4               9/14
  de extremidades
Lado afectado
Derecho                            6                 13
Izquierdo                          6                 11
Presencia de ulceras isquemicas    2                 4
Indice Tobillo/Brazo               0                 0
                                                     IIa: 1 (4,2%)
                                   I Ib: 8 (66,7%)   I Ib: 9 (37,5%)
Clasificacion de Fontaine de       III: 2 (16,7%)    III: 10 (41,7%)
  las extremidades afectadas       IV: 2 (16,7%)     IV: 4 (16,7%)

Distancia caminada                 <200 m            <200 m
  libre de dolor
Factores de riesgo                 Numero de pacientes
Hipertension arterial              7                 15
Dislipidemia                       3                 10
Enfermedad coronaria               1                 8
Diabetes                           0                 0
Consumo de tabaco                  6                 17
Dolor en reposo                    2                 10
Tratamiento farmacologico
Acido acetilsalicilico             7                 18
Cilostazol                         3                 0
Ejercicio                          7                 4

                                   Estadistico      Gl     Valor p

Numero de extremidades
Edad promedio en anos              t = 0,68         23     0,503

Sexo                               Fisher                  0,550
Numero hombres/numero
  de extremidades
Numero mujeres/ numero
  de extremidades
Lado afectado                      Fisher                  0,443
Derecho                            Fisher                  0,246
Izquierdo
Presencia de ulceras isquemicas    Fisher           1      0,557
Indice Tobillo/Brazo

Clasificacion de Fontaine de       [ji al           3      0,341
  las extremidades afectadas         cuadrado] =
                                     3,34
Distancia caminada
  libre de dolor
Factores de riesgo
Hipertension arterial              Fisher                  0,355
Dislipidemia                       Fisher                  0,449
Enfermedad coronaria               Fisher                  0,174
Diabetes                           Na                      Na
Consumo de tabaco                  Fisher                  0,215
Dolor en reposo                    Fisher                  0,225
Tratamiento farmacologico
Acido acetilsalicilico             Na                      Na
Cilostazol                         Fisher                  0,015
Ejercicio                          Fisher                  0,001

Gl: grados de libertad
Na: no aplica

Tabla 2. Clasificacion de Fontaine al inicio y al final del
tratamiento

                   Extremidades - grupo de intervencion
                   Pretratamiento      12 meses
                   Clasificacion (%)   postratamiento

Clasificacion de                       Clasificacion (%)
Fontaine           I Ib: 8 (66,7)      IIa: 1 (8,3)
                   III: 2 (16,7)       II b: 10 (83,3)
                   IV: 2 (16,7)        IV: 1 (8,3)

                   Extremidades--grupo de control
                   Pretratamiento      12 meses
                   Clasificacion (%)   postratamiento

Clasificacion de                       Clasificacion (%)
Fontaine           IIa: 1 (4,2)        IIb: 3 (12,5)
                   IIb: 9 (37,5)       III: 6 (25,0)
                   III: 10 (41,7)      IV: 15 (62,5)
                   IV: 4 (16,7)

Figura 1. Progresion a un estadio mas grave
en la clasificacion de Fontaine al final del tratamiento

                 Intervencion     Control

Progresion       8.3              91.6

No progression   91.7             8.4

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Figura 2. Pacientes con perdida de la extremidad
afectada al final del tratamiento

                Intervencion   Control

Perdida de la   8.3            41.7
extremidad

Sin perdida     91.7           58.3

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Figura 3. Distancia caminada libre de dolor a los 12 meses
postratamiento

                            Intervencion   Control

Pretratamiento              200            200

Postratamiento (12 meses)   224            70.4

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
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Author:Restrepo Munera, Luz Marina; Hernandez Cardenas, Nathalie; Henao Perez, Julieta; Cadavid Velasquez,
Publication:Iatreia
Date:Oct 1, 2012
Words:5405
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