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Tratamiento de distonia con estimulacion cerebral profunda.

Title: Treatment of Dystonia with Deep Brain Stimulation Abstract

Introduccion

La distonia es un trastorno caracterizado por contracciones musculares sostenidas, involuntarias, que causan movimientos repetitivos lentos o posturas anormales. Inicialmente, fue llamado distonia muscular deformante y, luego, distonia de torsion primaria. Los movimientos pueden ser dolorosos y acompanarse de temblor u otras alteraciones neurologicas. Esta variedad en su presentacion hace dificil el diagnostico diferencial con espasticidad, rigidez o, incluso, trastornos psicogenos [1-6].

La distonia se divide en tres grupos: idiopatica, genetica y adquirida. La primera no tiene una causa estructural clara. La genetica es multifactorial, pero depende de una transmision dominante con variacion en los tipos de sintomas y en la presentacion clinica, incluso en la misma familia. La distonia adquirida resulta de un dano estructural cerebral o la exposicion a ciertos tipos de medicamentos. Entre estas incluimos: lesion perinatal (hipoxia o hemorragia cerebral neonatal), infecciones, reacciones a medicamentos, metales pesados o intoxicacion por monoxido de carbono, traumatismo y accidente cerebrovascular. Esta distonia, a menudo, se estabiliza y no se extiende a otra parte de cuerpo [1-5,7-9].

El diagnostico de distonia es clinico, se basa en los sintomas y signos que presenta el paciente y en su forma de evolucion. No existe ningun examen paraclinico que confirme el diagnostico de distonia. Hay disponibles pruebas geneticas que permitirian diferenciar si la distonia es primaria o secundaria, lo cual permitiria plantear opciones de tratamiento [2,7-11].

La distonia primaria ha sido ampliamente investigada y actualmente se propone como opcion de tratamiento la estimulacion electrica cerebral profunda continua a ganglios basales especificos acompanada con terapia farmacologica. El objetivo de la presente revision no sistematica es presentar los aspectos generales sobre una patologia que, aun cuando es poco frecuente, es muy incapacitante, e incluir las opciones de tratamiento y sus resultados [1,3,12,13].

Aspectos generales de la distonia

Evolucion historica de la estimulacion cerebral profunda

Desde la Antiguedad, se ha usado la estimulacion electrica para modular el sistema nervioso y tratar algunos trastornos neurologicos como la cefalea. Para estas patologias se utilizaron descargas electricas producidas por animales. Fue Scribonius Largus quien en el Imperio Romano describio el uso del pez torpedo para el tratamiento del dolor, al indicar que al ponerlo en contacto con la piel generaba una descarga suficiente para aliviar el dolor. Posteriormente, estos peces electricos se usaron para el tratamiento de convulsiones, depresion y dolor hasta el siglo XVIII [3,10,11,14,15].

A principios del siglo XIX, Giovanni Aldini realizo estimulacion electrica cerebral en prisioneros recien decapitados y descubrio que esta evocaba gestos faciales horribles, lo que lo ayudo a concluir que la corteza cerebral podia estimularse electricamente. A partir de este hallazgo, realizo investigaciones neurofisiologicas para entender el funcionamiento del cerebro y aplico las tecnicas de estimulacion cerebral para propositos terapeuticos [3,5,6,12,16,17].

En 1874, gracias a Robert Bartholow, se publicaron los primeros hallazgos de estudios de estimulacion de la corteza cerebral en humanos despiertos (los estudios anteriores eran en animales). Con estos de determino la topografia motora del cerebro humano, se confirmo la excitabilidad electrica de la corteza y se demostro la representacion cortical del hemisferio contralateral en las funciones motoras [3,13].

A partir de 1938 se comenzo a estudiar la estimulacion cerebral de manera terapeutica. Los electrochoques introducidos por Ugo Cerletti fueron el primer ejemplo moderno de la aplicacion terapeutica de la estimulacion cerebral en el tratamiento de las psicosis severas. En 1950 se realizo estimulacion cerebral para controlar el dolor a traves de electrodos implantados en algunas regiones cerebrales, pero los efectos logrados, aunque beneficos, eran transitorios y no duraderos. Estos estudios permitieron desarrollar nuevas tecnicas de neuroestimulacion: estimulacion magnetica transcraneal, estimulacion cortical cerebral y estimulacion cerebral profunda (ECP) [2].

La estimulacion magnetica transcraneal produce un campo magnetico que modula la excitabilidad de la corteza cerebral, pues estimula un area especifica (selectividad) y evita asi perdidas de memoria y convulsiones. Se usa principalmente para el tratamiento de enfermedades psiquiatricas, como el trastorno obsesivo-compulsivo y la depresion [3,4,8,14,15].

La estimulacion cortical cerebral consiste en la aplicacion cronica de pulsos electricos de baja frecuencia en la corteza motora implantando electrodos intra o extradurales que van sobre la superficie cerebral. Se usa de manera poco frecuente para el tratamiento de algunas formas de enfermedad de Parkinson, epilepsia y discinesias e, incluso, para el control del dolor neuropatico de origen central [3].

La ECP es un procedimiento quirurgico que permite implantar microelectrodos en un area del cerebro especifica y previamente seleccionada mediante tecnicas de estereotaxia. El electrodo va conectado a una extension implantada debajo de la piel (subcutanea) que lo une a un generador de pulso (pila o marcapasos) que emite los impulsos electricos [3,18-20]. Esta ultima tecnica hace parte de la evolucion de la neurocirugia funcional estereotactica, inicialmente usada para producir lesiones selectivas en estructuras cerebrales profundas, como el talamo y los nucleos cerebelosos para transformarse despues en estimulacion electrica intraoperatoria de los ganglios basales [3,21-23].

En 1963, Natalia Bekthereva publico un trabajo sobre el primer uso de ECP de manera cronica para trastornos motores. Se utilizaron multiples electrodos implantados en estructuras subcorticales para el tratamiento de trastornos hipercineticos. Pocos anos despues, en 1987, se comenzo a realizar estimulacion talamica cronica para mejorar el temblor, lo cual demostro que la estimulacion era mas segura que la talamotomia, por lo que se fueron abandonando las tecnicas lesionales [2,5,9,16].

Gracias al desarrollo del metodo estereotactico, varios estudios demostraron que mientras una "estimulacion de baja frecuencia" (5-10 Hz) puede mejorar el temblor y otros sintomas correlacionados, la "estimulacion de alta frecuencia" (50-100 Hz) tiene como resultado la disminucion de otros sintomas asociados a la distonia [3,8,17].

En 1994 se empezo a estimular el nucleo subtalamico de Luys y se encontro que era efectivo para manejar bradicinesias, temblor y rigidez. Asi, se empezo a estimular el nucleo subtalamico y el globo palido interno para tratar la distonia generalizada y segmentaria. En cuanto a la distonia primaria, una prueba rigurosa se realizo sobre la eficacia de la ECP del globo palido, pero el resultado fue limitado, debido a un bajo numero de pacientes [3,24-26].

La indicacion para el uso de la estimulacion cerebral profunda se ha ampliado a nuevas enfermedades, como el sindrome de Tourette, trastornos psiquiatricos serios (como depresion refractaria y trastorno obsesivo-compulsivo), cefalea tipo Cluster, epilepsia e hipertension arterial resistente a medicamentos [3,15,17,18,27,28].

Fisiopatologia de las distonias

El mecanismo fisiopatologico comun a todos los sindromes de control motor es la contraccion simultanea de musculos agonistas y antagonistas al perderse la sincronizacion central de dichos grupos musculares en la realizacion del movimiento. La naturaleza precisa de esta alteracion no es clara; sin embargo, hay consenso respecto a que puede estar relacionada con un desequilibrio en la neurotransmision de circuitos localizados en los ganglios basales, la corteza sensitivo-motora, el tallo cerebral y el cerebelo [4,9,11,19,29,30].

Aunque el mecanismo fisiopatologico se conoce, no es muy clara la etiologia, ya que puede ser genetica (primaria) o adquirida (secundaria). Respecto a la distonia genetica, se proponen varios danos que causan anormalidades en el desarrollo, actividad pre o postsinaptica y neurotoxicidad. Aunque ha habido un gran progreso en identificar los locus geneticos relacionados con la distonia, es muy dificil traducir esa informacion a fin de tener un mejor entendimiento de las conexiones afectadas en el sistema nervioso central y las consecuencias funcionales de las mutaciones especificas. Estudios recientes en neuroimagenes han detectado varias anormalidades relacionadas con la dopamina. Para otros genes relacionados con la distonia, la funcion de las proteinas mal codificadas y los efectos de las mutaciones no son muy claros. Por este motivo, no existe un blanco de intervencion especifico, lo que dificulta el tratamiento de esta enfermedad [4,9,10,31,32].

Respecto a la distonia adquirida o secundaria, hay un grupo diverso de trastornos con muchas causas como enfermedades neurodegenerativas, distonia inducida por drogas, lesiones estructurales adquiridas, infeccion, trauma, anoxia y tumores cerebrales. Acerca de su fisiopatologia se conoce que hay lesiones en el putamen y el talamo [2,15,33].

Caracteristicas clinicas de las distonias

Las distonias se pueden producir a cualquier edad, pero a menudo se describen como de inicio precoz. Estas comienzan con sintomas en los miembros y pueden evolucionar hasta implicar otras regiones; entre tanto, la distonia de inicio en el adulto, generalmente, se localiza adyacente del tronco y a menudo implica musculos faciales o cuello [2,15,20,34]. Las distonias evolucionan en varias etapas. Inicialmente, los movimientos pueden ser intermitentes y aparecer solo durante acciones voluntarias o estres. Mas tarde, muestran posturas y movimientos distonicos mientras estan caminando y, finalmente, en reposo. Los sintomas precoces pueden ser el calambre de un pie o la tendencia a que un pie gire o se arrastre (esporadicamente o despues de correr o caminar) o en empeoramiento en la escritura despues de escribir varias lineas. En otros casos, el cuello puede girar o tirar involuntariamente, sobre todo cuando la persona esta cansada o bajo estres. La distonia puede afectar solo una accion especifica (por ejemplo, distonia del escribano).

La distonia genetica DYT1 es una forma rara de distonia generalizada heredada de forma dominante que puede estar causada por la mutacion del gen DYT1. Comienza en la infancia, afecta primero los miembros y evoluciona hasta una discapacidad significativa. La distonia que responde a dopa (DRD), tambien conocida como enfermedad de Segawa, inicia en la infancia con dificultad progresiva para caminar. Los sintomas son fluctuantes y empeoran tardiamente en el dia y despues del ejercicio. Algunas formas de DRD se deben a mutaciones en el gen DYT5. Los pacientes con este trastorno mejoran despues del tratamiento con levodopa. La distonia DYT6 se caracteriza por presentar mutaciones en este gen y se presenta como una distonia craneofacial, distonia cervical o distonia del brazo. Raramente se afecta una pierna al inicio [1,3,7,13,20,35].

Tratamiento de la distonia

En la actualidad no hay medicamentos para prevenir la distonia o retardar su evolucion. Sin embargo, hay tratamientos que pueden aliviar algunos de los sintomas como: toxina botulinica, medicamentos y cirugia. La primera es un tratamiento eficaz para las distonias focales, ya que impide las contracciones musculares y bloquea la liberacion de acetilcolina en los musculos. Su efecto dura de tres a seis meses, tiempo tras el cual se pueden repetir las inyecciones [1,36]. Respecto al tratamiento con medicamentos, se usan "fuera de lo indicado", y no estan aprobados por la oficina de Administracion de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos para tratar la distonia. Los anticolinergicos bloquean los efectos de la acetilcolina; sin embargo, pueden causar sedacion o dificultades con la memoria, especialmente en dosis mayores o en viejos. Estos efectos secundarios pueden limitar su utilidad, aparte de boca seca y estrenimiento. Los agentes gabaergicos incluyen las benzodiacepinas y el baclofeno, y su efecto secundario comun es la somnolencia. Los dopaminergicos actuan sobre la dopamina, lo que ayuda a controlar el movimiento muscular, como la tetrabenacina; los efectos secundarios (aumento de peso, movimientos musculares repetitivos e involuntarios) pueden restringir su uso. La distonia que responde es la DRD que afecta a los ninos, y a menudo puede ser bien manejada con levodopa [2,8,26,37,38].

Estimulacion cerebral profunda

Aunque la ECP tiene muchas aplicaciones en la actualidad y es eficaz, no se conoce el mecanismo exacto bajo el cual se producen sus efectos. Las teorias existentes son: inhibicion de elementos neuronales locales y excitacion de elementos neuronales locales.

Inhibicion de elementos neuronales locales

Tanto la ECP como la ablacion producen beneficios similares en el alivio de los sintomas. Por ejemplo, la estimulacion del nucleo subtalamico tiene efectos similares en los signos motores parkinsonianos que la lesion de estos nucleos y el bloqueo de la transmision sinaptica entre los nucleos subtalamicos y el globo palido interno. Aunque la estimulacion del nucleo subtalamico disminuye la actividad neuronal, la cesacion completa se observo en un numero limitado de neuronas, no en el 100 %, a diferencia de la estimulacion del globo palido interno, donde si hay una inhibicion local completa. Sin embargo, se han encontrado tambien respuestas multifasicas de excitacion e inhibicion durante la estimulacion del globo palido interno en monos y hamsteres distonicos, lo que hace pensar que las diferentes respuestas pueden deberse a distintos parametros de estimulacion: los axones largos son activados mas facilmente que los pequenos y una estimulacion continua y repetitiva puede causar falla de eventos postsinapticos, ya sea por desensibilizacion del receptor o por la deplecion en la transmision. Estas respuestas multifasicas se pueden normalizar [7,39,40].

Se han propuesto muchos mecanismos: despolarizacion e inactivacion de las puertas de voltaje o inhibicion causada por la activacion de aferencias gabaergicas en el nucleo estimulado. Investigaciones actuales confirman que la respuesta inhibitoria inducida por estimulacion del globo palido interno esta mediada por receptores [GABA.sub.A] y [GABA.sub.B] que bloquean la excitacion glutamatergica [7,41].

Excitacion de elementos neuronales locales

Segun Chiken y cols. [6], la estimulacion local excita y se propaga a traves de proyecciones eferentes. La actividad talamica es reducida durante la estimulacion profunda de alta frecuencia en pacientes con distonia. La estimulacion electrica profunda en el nucleo subtalamico incrementa las concentraciones de glutamato y GABA en la sustancia negra [20-22,42]. Un estudio reciente senalo que la estimulacion de alta frecuencia aplicada al talamo induce un incremento abrupto de trifosfato de adenosina extracelular y adenosina, que deprime la transmision excitatoria en el talamo y alivia el temblor [8,43].

Estudios clinicos que utilizaron resonancia magnetica funcional muestran la activacion axonal durante la ECP en el nucleo subtalamico, pues se excitan estructuras del complejo de ganglios basales como el globo palido, el talamo y las estructuras corticales (corteza premotora y prefrontal dorsolateral) [9,44-46]. En general, la estimulacion cerebral evoca cambios en la actividad neuronal y en la transmision neuroquimica entre estructuras interconectadas en el complejo de los ganglios basales. Asi mismo, hay un mecanismo comun que hace que la estimulacion sea efectiva: la ECP disocia los impulsos entrantes y salientes en los nucleos estimulados e interrumpe el flujo de informacion anomala a traves del circuito de los ganglios basales [7,47].

Resultados clinicos de la estimulacion cerebral profunda

Realizamos una revision no sistematica de la literatura medica a partir de la pregunta: ?es la ECP efectiva para el tratamiento de las distonias? Las palabras de busqueda fueron dystonia, dystonic disorders, DBS, deep brain stimulation, surgical treatment for dystonia. Se consultaron las bases de datos Pubmed y Medline entre enero de 2001 y diciembre de 2014. Se excluyeron todos los reportes de caso y se tomaron en cuenta las series de casos (mas de diez pacientes). Los criterios de inclusion fueron personas diagnosticadas con distonia primaria o secundaria, que fueron intervenidas con el dispositivo de ECP. Se obtuvieron veintinueve articulos y se seleccionaron para analisis no sistematizado seis de ellos. Se tuvo muy en cuenta para la evaluacion de los resultados dos escalas de analisis clinico: Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale (BFMDRS) (tabla 1) y Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) (tabla 2).

En un estudio canadiense multicentrico, Kiss evaluo el tratamiento de la distonia cervical primaria severa con ECP en el globo palido interno en 10 personas. La edad de los pacientes en el momento del tratamiento estaba entre 47 y 64 anos con una media de 57,5 anos y la edad promedio de aparicion de sintomas fue 43 anos. Encontraron que la severidad segun la escala de Toronto mejoro 14,7 antes de la cirugia frente a 10,6 a los 6 meses y 8,4 a los 12 meses postoperatorios (p = 0,003), es decir, una mejoria del 43 % al ano. Los puntajes de discapacidad y dolor mejoraron de 14,9 y 26,6 antes de la intervencion, respectivamente, a 5,4 y 9,2 despues de 12 meses (p < 0,001 y p < 0,001, respectivamente), es decir, en un 59 %. La salud en general y el funcionamiento fisico tambien mejoraron en un 24 % (p = 0,003). Las complicaciones fueron menores y transitorias en 4 pacientes, sin morbilidad permanente. Un paciente tuvo disfagia transitoria, otro presento disartria que se resolvio con el cambio de parametros de estimulacion, el tercero tuvo debilidad facial transitoria que se resolvio antes de 3 meses y el ultimo tuvo una acumulacion hematica subdural.

Estos resultados sustentan la eficacia y la seguridad de la implantacion del ECP en el globo palido interno para el tratamiento de los pacientes con distonia cervical severa y prolongada resistente a manejo medico. Tambien encontraron que los pacientes a los 12 meses despues de la intervencion disminuyeron la dosis de medicacion para controlar el dolor y el movimiento [10,35,34,48].

La Universidad de Oxford publico en el 2008 un estudio acerca de la efectividad de la ECP en pacientes con distonia primaria refractaria a medicamentos. Incluyeron 39 pacientes operados entre 2000 y 2007 con estimulacion en el globo palido interno posteroventral. Despues de la cirugia, los pacientes experimentaron una mejoria progresiva en la funcion motora, la cual se reflejo en la BFMDRS. En los pacientes que presentaban escoliosis habia una mejoria leve de los sintomas axiales. Los menores de 21 anos mostraron mejores resultados. Pacientes con distonia de mas de 15 anos de duracion mejoraron un 49 % menos que aquellos pacientes que tenian una duracion mas corta de la enfermedad. Los pacientes positivos para DYT1 mostraron una mejoria mayor. El 28 % de los pacientes descontinuaron completamente los medicamentos [12,18,19,23,37,36].

Vidailhet y cols. [38] presentaron los resultados de la ECP del globo palido bilateral en 22 pacientes con distonia generalizada y discapacidad severa. Encontraron que la ECP produce una mejoria importante en pacientes con distonia generalizada y que todos los pacientes disminuyeron el consumo de medicamentos (5 completamente y 17 parcialmente). Pauls encontro que la ECP en el globo palido disminuye los sintomas de distonia idiopatica, aunque aproximadamente un 15 % de los pacientes responden insuficientemente en la mejoria del temblor distonico de la cabeza. Realizaron la aplicacion de la escala BFMDRS en 7 pacientes con distonia idiopatica cervical o segmentaria y temblor distonico cefalico. Encontraron que la estimulacion talamica y subtalamica mejora el temblor distonico en un 57,1 %, y la distonia, en un 70,4 % (p < 0,05). Asi mismo, mejoro la amplitud del temblor cefalico y el dolor en un 77,5 % y 90 %, respectivamente (p < 0,05). Los efectos secundarios incluyeron disartria, problemas para la marcha, lentitud del movimiento y ganancia de peso [14,24,25,38,39].

Por ultimo, un estudio realizado en 14 pacientes sobre la ECP del globo palido para la distonia primaria generalizada y sus efectos en la cognicion, estado de animo y calidad de vida. Se evaluo el coeficiente intelectual, memoria de palabras y caras, memoria de trabajo, lenguaje, funcion ejecutiva y atencion sostenida. Solo hubo cambios cognitivos y la atencion sostenida empeoro despues de la cirugia; mientras que todas las funciones mentales superiores, el estado de animo y la calidad de vida no sufrieron mayores cambios [16,49-53].

Conclusiones

La ECP es eficaz en el control parcial de los sintomas de la distonia primaria generalizada. Los articulos encontrados confirman esta afirmacion aunque a partir de series pequenas de casos e insuficiente evidencia. Igualmente, la ECP puede ser util en el temblor distonico cefalico utilizando como blancos el talamo y el nucleo subtalamico. Otros estudios apuntan de manera directa al globo palido interno estimulado de forma bilateral como tratamiento eficaz de la distonia. La ECP es un procedimiento seguro con minimos efectos adversos, la mayoria transitorios. La estimulacion cerebral cronica no altera de manera significativa las funciones cognitivas.

doi:10.11144/Javeriana.umed57-1.tdec

Recibido: 08/05/2015 Revisado: 30/09/2015 Aceptado: 09/11/2015

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Correspondencia

Juan Carlos Acevedo Gonzalez

jacevedog@gmail.com

Juan Carlos Acevedo-Gonzalez (1), Lina Marcela Salazar (2)

(1) Medico neurocirujano, especialista en Neurocirugia Funcional y Estereotaxia, Manejo de Dolor y Espasticidad. Departamento de Neurociencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(2) Psicologa. Master en Salud Mental. Medica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.
Tabla 1. Escala de Fahn-Marsden (Burke et al., 1985)

Escala de movimiento

Factores provocadores

General

0         No distonia en reposo ni en accion
1         Distonia en una accion en particular
2         Distonia en varias acciones
3         Distonia en accion de una parte o intermitente en reposo
4         Distonia presente en reposo

Habla y deglucion

0         Ninguna
1         Ocasional, cualquiera o ambos
2         Frecuente, cualquiera
3         Frecuente una, ocasional la otra
4         Frecuente las dos

Factores de severidad

Ojos

0         Ninguna
1         Ligera. Parpadeo ocasional
2         Leve. Parpadeo frecuente sin espasmos largos de ojos
          cerrados
3         Moderado. Espasmos prolongados de ojos cerrados pero
          abiertos la mayoria del tiempo
4         Severo. Espasmos prolongados de ojos cerrados, con ojos
          cerrados al menos el 30 % del tiempo

Boca

0         No distonia
1         Ligera. Muecas ocasionales u otros movimientos
2         Leve. Movimiento presente menos del 50 %% del tiempo
3         Moderado. Movimientos distonicos presentes la mayoria de
          tiempo
4         Severo. Movimientos distonicos presentes la mayoria del
          tiempo

Habla y deglucion

0         Normal
1         Ligera. Se entiende facilmente con ocasional asfixia
2         Alguna dificultad para entender el habla o asfixia ocasional
3         Dificultad marcada para entender el habla o inhabilidad para
          tragar solidos
4         Completa (o casi) anartria, o marcada dificultad para tragar
          liquidos y solidos

Cuello

0         No distonia presente
1         Ligera. Traccion ocasional
2         Torticulis obvia pero leve
3         Traccion moderada
4         Traccion extrema

Brazo

0         No distonia
1         Ligera. Clinicamente insignificante
2         Leve. Distonia obvia pero no incapacitante
3         Moderada. Capacidad de agarrar, con alguna funcion manual
4         Severa. No capacidad para agarrar

Tronco

0         No distonia presente
1         Ligera flexion, clinicamente insignificante
2         Flexion definitiva pero que no interfiere con pararse o
          caminar
3         Flexion moderada que interfiere con pararse o caminar
4         Flexion extrema del tronco que impide pararse o caminar

Pierna

0         No distonia presente
1         Ligera pero no causa discapacidad. Clinicamente
          insignificante
2         Leve. Camina sin ayuda
3         Moderada. Discapacidad severa al caminar o requiere
          asistencia
4         Severa. Sin capacidad para levantarse o caminar por la
          pierna afectada

Escala de discapacidad

Habla

0         Normal
1         Ligeramente afectada, se entiende facilmente
2         Cierta dificultad para que sea comprensible
3         Marcada dificultad para que sea comprensible
4         Completa o casi completa anartria

Escritura

0         Normal
1         Leve dificultad, legible
2         Casi todo legible
3         Ilegible
4         Incapacidad para agarrar o sostener el lapiz

Alimentacion

0         Normal
1         Usa "trucos"
2         Puede alimentarse pero no cortar
3         Puede alimentarse con sus manos y dedos unicamente
4         Completamente dependiente

Comida y deglucion

0         Normal
1         Asfixia ocasional
2         Asfixia frecuente, dificultad para tragar
3         Incapaz para tragar solidos
4         Marcada dificultad para tragar solidos y liquidos

Higiene

0         Normal
1         Torpe, independiente
2         Necesita ayuda con algunas actividades
3         Necesita ayuda con la mayoria de las actividades
4         Necesita ayuda con todas las actividades

Vestirse

0         Normal
1         Torpe, independiente
2         Necesita ayuda con algunas actividades
3         Necesita ayuda con la mayoria de las actividades
4         Necesita ayuda con todas las actividades

Caminar

0         Normal
1         Ligeramente anormal, dificil de notar
2         Moderadamente anormal, obvio para el observador
3         Considerablemente anormal
4         Necesita asistencia para caminar
5         Silla de ruedas

Tabla 2. Escala de TWSTRS

Paciente:__
Fecha:__                                   Tiempo:__

I. Escala de severidad de la torticolis (maximo 35)

A. Maxima (tasa de maxima amplitud de excursion pidiendo al paciente
que no se oponga al movi-miento excursion anormal. El examinador
puede usar distractores o maniobras agravadoras. Cuan-do el grado de
desviacion esta entre los puntajes, escoja el mas alto)

1. Rotacion                                  0      1      2      3

2. Laterocolis                               0      1      2      3
3. Anterocolis o retrocolis
a. Anterocolis                               0      1      2      3
b. Retrocolis                                0      1      2      3
4. Desplazamiento lateral                    0      1      /      /
5. Desplazamiento sagital                    0      1      /      /
B. Duracion (ponderado x 2)                  0      1      2      3
                                                   (x2)   (x2)   (x2)
C. Efecto de "trucos" sensitivos             0      1      2      /
D. Elevacion hombros/desplazamiento ant.     0      1      2      3
E. Rango de movimiento                       0      1      2      3
F. Tiempo                                    0      1      2      3

Subtotal severidad
II. Escala de discapacidad (maximo 30)

A. Trabajo                                   0      1      2      3
B. Actividades de la vida diaria             0      1      2      3
C. Manejar                                   0      1      2      3
D. Leer                                      0      1      2      3
E. Television                                0      1      2      3
F. Actividades fuera de casa                 0      1      2      3

Subtotal discapacidad
III. Escala de dolor (maximo 20)

A. Severidad del dolor (peor + mejor +       Mejor__        Peor__
  (2*usual))/4
B. Duracion del dolor                        0      1      2      3
C. Discapacidad debida al dolor              0      1      2      3
Injection record on reverse side           SUBTOTAL DOLOR
Puntaje total TWSTRS

A. Maxima (tasa de maxima amplitud de excursion pidiendo al paciente
que no se oponga al movi-miento excursion anormal. El examinador
puede usar distractores o maniobras agravadoras. Cuan-do el grado de
desviacion esta entre los puntajes, escoja el mas alto)   Puntaje

1. Rotacion                                 4      /

2. Laterocolis                                     /
3. Anterocolis o retrocolis
a. Anterocolis                              /      /
b. Retrocolis                               /      /
4. Desplazamiento lateral                   /      /
5. Desplazamiento sagital                   /      /
B. Duracion (ponderado x 2)                 4      5
                                           (x2)   (x2)
C. Efecto de "trucos" sensitivos            /      /
D. Elevacion hombros/desplazamiento ant.    /      /
E. Rango de movimiento                      4      /
F. Tiempo                                   4      /

Subtotal severidad
II. Escala de discapacidad (maximo 30)

A. Trabajo                                  4      5
B. Actividades de la vida diaria            4      5
C. Manejar                                  4      5
D. Leer                                     4      5
E. Television                               4      5
F. Actividades fuera de casa                4      5

Subtotal discapacidad
III. Escala de dolor (maximo 20)

A. Severidad del dolor (peor + mejor +       Usual__
  (2*usual))/4
B. Duracion del dolor                       4      5
C. Discapacidad debida al dolor             4      5
Injection record on reverse side           SUBTOTAL DOLOR
Puntaje total TWSTRS
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Title Annotation:ARTICULOS DE REVISION
Author:Acevedo-Gonzalez, Juan Carlos; Salazar, Lina Marcela
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jan 1, 2016
Words:6131
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