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Trastorno de la Tourette.

Resumen

El trastorno de la Tourette (TT) es un complejo sindrome neuro psiquiatrico que se caracteriza por la presencia de tics motores y vocales, sintomas que inician antes de los 18 anos de edad. Este trastorno provoca un deterioro significativo en importantes areas del funcionamiento del individuo, y tiene un patron de cronicidad bien establecido, alternandose periodos de remision y exacerbacion de los sintomas. El TT presenta una importante comorbilidad con otros trastornos del eje I, como el trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos por deficit de atencion con hiperactividad y trastornos del aprendizaje. El presente articulo pretende revisar los aspectos epidemiologicos, etiologicos y fenomenologicos de la enfermedad asi como las perspectivas terapeuticas.

Palabras clave: Trastorno de la Tourette, epidemiologia, etiologia, diagnostico, comorbilidad y tratamiento.

Introduccion

Los tics se definen como movimientos o vocalizaciones involuntarios, repentinos, rapidos, recurrentes, arritmicos y estereotipados, (1) y se experimentan como irresistibles pero pueden suprimirse durante periodos variables. (2-3) Para efectos de diagnostico, la cuarta edicion del Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos Mentales (DSM -IV) ha agrupado los trastornos de tics en cuatro categorias1: trastorno de la Tourette, trastorno con tics motores o vocales cronicos, trastorno con tics transitorios, y trastorno de tics no especificado. En el texto revisado de la cuarta edicion del Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos Mentales (DSM IV-TR), no se requiere como criterio diagnostico que los sintomas causen notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de otras areas importantes de la actividad del individuo. (1) La tabla 1 muestra los criterios diagnosticos DSM IV-TR para el trastorno de la Tourette; la clasificacion y caracteristicas de los tics se mencionan en la tabla 2.

Antecedentes historicos

Una de las primeras descripciones sobre la fenomenologia del TT fue realizada por el neurologo frances Jean-Marc Itard en 1825. (4) Se trataba de una mujer de la nobleza quien presentaba desde los siete anos de edad tics motores permanentes, coprolalia y gritos extranos. En 1885 el neurologo frances Georges Gilles de la Tourette, (1857-1904) recapitulo el caso de la paciente de Itard y estudio a ocho pacientes en una serie de casos publicada, donde mostraba en estos pacientes un desorden comun caracterizado por movimientos involuntarios ejecutados de manera abrupta, hiperexcitabilidad y la pronunciacion de obscenidades de manera compulsiva. (4, 5) Fue Jean Martin Charcot, quien era supervisor de Gilles de la Tourette en el hospital de la Salpetriere de Paris el que le dio al sindrome el nombre de su alumno. (5) Aunque de la Tourette basado en sus observaciones considero como hereditario este sindrome, su etiologia fue adscrita a causas exclusivamente psicogenas hasta la primera mitad del siglo XX. (6)

En los anos sesenta, el advenimiento de los neurolepticos coloco a este trastorno dentro de la lente neurobiologica, y comenzo a considerarse como una disfuncion primaria en el sistema nervioso central; durante esta misma decada, el psiquiatra norteamericano Arthur K Shapiro y sus colaboradores iniciaron los primeros estudios modernos sobre el TT. (8) Biografos de figuras notables de la historia como Wolfgang Amadeus Mozart y Samuel Johnson, sugieren que sufrian de esta enfermedad. (7)

Epidemiologia

El TT es una enfermedad de distribucion mundial. En los Estados Unidos la prevalencia estimada es de cinco casos por cada 10.000 personas, (9) el trastorno no muestra una predileccion especial por alguna etnia y ocurre en todas las clases sociales. Los tics motores suelen iniciar a los siete anos de edad, con rangos entre los dos y los siete anos, segun los estudios de prevalencia, los tics vocales tienen una edad media de presentacion de 11 anos, siendo los sintomas iniciales en un 12-37 por ciento, (8, 9) el TT afecta a los varones cuatro veces mas que a las mujeres. (9) Los cambios y modificaciones de algunas categorias diagnosticas y definiciones han hecho que el TT sea diagnosticado de manera mas amplia en la actualidad. El TT presenta una comorbilidad importante con el trastorno por deficit de atencion con hiperactividad (TDAH) con una prevalencia que oscila de acuerdo a diferentes estudios entre un 30 y un 80 por ciento. (12-15) Obsesiones y compulsiones aparecen en los pacientes con TT en un 20 a 50 por ciento; (10-11) algunos autores sugieren que esta sintomatologia forma parte del fenotipo del TT, y no se trata de una segunda enfermedad comorbida, tomando como punto de referencia patrones similares en familiares de personas afectadas por esta enfermedad, en los que se muestra una alta tasa de obsesiones y compulsiones con o sin tics asociados. (14-21) Los trastornos de aprendizaje estan presentes en aproximadamente un 20 por ciento de los afectados, especialmente con la existencia de un TDAH subyacente. (12)

Factores etiologicos

La alta tasa de concordancia del TT en gemelos monocigoticos sugiere una etiologia genetica de la enfermedad; para ello se ha estudiado el alelo DRD4.7 relacionado con el receptor de dopamina (D4) y su asociacion con el TT. (13) Las investigaciones geneticas han mostrado que el TT se puede heredar siguiendo un patron autosomico dominante; se estudia actualmente la posibilidad de un modelo de transmision bilineal involucrando los factores paternos y maternos. (13) Se esta desarrollando una linea de investigacion sobre los genes de los receptores alfa 1 y 2 adrenergicos localizados en los cromosomas 10 y 8 respectivamente, fundamentandose en las observaciones clinicas acerca de la reduccion de los tics por medicamentos que inhiben la liberacion de noradrenalina en el sistema nervioso central, como la clonidina y la guanfacina. (16) En un subgrupo de pacientes existe una clara evidencia sobre la relacion entre el inicio de los sintomas del TT y autoanticuerpos originados por infecciones estreptococicas, probablemente interactuando de manera sinergica con una vulnerabilidad genetica para padecer el trastorno. (19, 20)

El compromiso de los ganglios basales y el sistema dopaminergico ha sido ampliamente estudiado dentro de la fisiopatologia del TT, y es bien conocido que los antagonistas del receptor de dopamina ([D.sub.2]) suprimen los tics. Algunos estudios han mostrado un incremento en la cantidad y la sensibilidad de estos receptores, asi como anormalidades cualitativas en las bombas transportadoras de dopamina en el estriado. (17, 21) Aunque la localizacion anatomica exacta del TT se desconoce todavia, se ha logrado establecer la asociacion entre el TT y circuitos anomalos dentro de los ganglios basales. Varias alteraciones en circuitos inhibitorios provenientes del globo palido, asociadas a una activacion inapropiada de neuronas en el neoestriado y el talamo han sido identificadas. (21) Las neuroimagenes estructurales y funcionales muestran de manera inconstante una reduccion en el tamano de los ganglios basales, asi como asimetrias relacionadas a regiones hipo e hipermetabolicas. (18)

Caracteristicas

La aparicion inicial del trastorno oscila entre una fase prodromica y un inicio insidioso, a una aparicion brusca de los sintomas. (22, 23) Se ha clasificado el TT en tres tipos de acuerdo a la predominancia de sintomas y la comorbilidad, en unas categorias no DSM IV. Se habla de un TT puro cuando solo se encuentran tics motores y vocales. Cuando el trastorno incluye sintomas como coprolalia, coproprexia, ecofenomenos y palifenomenos se denomina TT completo y cuando este tiene comorbilidad clara con TDAH y/o sintomas obsesivo-compulsivos se denomina TT plus. (3) Dentro de los sintomas conductuales prodromicos se incluyen irritabilidad, sensacion de peso o calor en los ojos y tension en el cuello, entre otros. Como se menciono anteriormente, los tics motores simples tienden a ser los primeros en aparecer y la forma mas comun de estos al inicio de la enfermedad es un tic de parpadeo seguido por tics que involucran movimientos del cuello con gestos faciales adicionales. Se observan remisiones y exacerbaciones frecuentes de los sintomas y cambios en los patrones visibles de los tics. Fenomenos complejos como la coprolalia y la ecopraxia aparecen generalmente en los cinco anos posteriores al inicio del TT. Es importante anotar que los fenomenos caracteristicos del TT desarrollado no aparecen de manera constante y se informa que existen solo en un tercio de los pacientes. (22)

Son frecuentes las remisiones relativas y las exacerbaciones periodicas persistiendo hasta la edad adulta y la senectud, al contrario de lo que se creia anteriormente con respecto a la atenuacion de los sintomas al final de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. (22,23) Conductas automutilatorias pueden aparecer dentro del contexto de un tic motor y puede ser dificil distinguirlas de compulsiones, siendo esta ultima caracteristica infrecuente. (24)

Basados en una historia clinica y un examen fisico completo se debe hacer diagnostico diferencial con varias enfermedades de curso estatico, variable o progresivo que se mencionan en la tabla 3.

Consideraciones terapeuticas

El tratamiento de los pacientes con TT comprende intervenciones farmacologicas y psicoterapia de manera conjunta. La educacion a los familiares del paciente sobre la naturaleza de esta entidad, asi como la psicoterapia individual, son aspectos importantes para la adaptacion del paciente a un funcionamiento aceptable en los niveles sociales, academicos y laborales, que son claramente afectados en este trastorno. Estudios han confrontado intervenciones farmacologicas y terapias no farmacologicas de corte conductual, encontrandose resultados positivos para las ultimas, principalmente en los trastornos con tics motores o vocales cronicos. (25)

En el TT las terapias farmacologicas han demostrado disminucion de los sintomas hasta en un 90 por ciento, (26) siendo los antagonistas del receptor de dopamina los medicamentos mas efectivos para este proposito. Los medicamentos de este tipo mejor estudiados son el haloperidol y la pimocida, aprobados por la FDA para el manejo de este trastorno, requiriendose por lo general dosis bajas. (27) El haloperidol no se debe utilizar en ninos menores de tres anos y la dosis diaria recomendada es entre 0.05 y 0.075 mg/kg, alternandose rangos entre 1 y maximo 8 mg. La dosis inicial de pimocida es de 1 mg/dia, y va aumentandose en dias alternos hasta maximo 0.3 mg/kg-dia. (22) Los neurolepticos atipicos actualmente tenidos en cuenta en estudios para este trastorno son la risperidona, ziprasidona, quetiapina, clozapina, y olanzapina. (28, 29, 35)

Los resultados positivos de estos medicamentos se basan en reportes anecdoticos y ensayos no controlados; su utilizacion casual ha sido motivada por los efectos de tipo extrapiramidal de los neurolepticos tradicionales que son una de las causas de abandono de la terapia. (28) Un estudio controlado con placebo mostro la superioridad del baclofeno, (30) farmaco que actua como agonista en los receptores de GABA-B. Las benzodiacepinas en especial el clonazepan a dosis bajas reducen los tics en algunos pacientes, pero se necesitan estudios controlados. (31,32)

Los ninos con TT y TDAH comorbido se han visto beneficiados en algunos estudios con seleginina (un inhibidor de la monoaminooxidasa-B). (33) Algunos ensayos han asociado clonidina o guanfacina con anfetaminas en este grupo de pacientes; (34, 35) se tenian reservas previas sobre el uso de estos medicamentos de manera individual, por la exacerbacion de los tics al utilizarse como monoterapia para TDAH comorbido. La clonidina ha mostrado eficacia en un 40 a 60 por ciento de los pacientes con TT, utilizandose en dosis de 0.05mg tres veces al dia a 0.1 mg cuatro veces al dia. (22, 26, 35) Otras modalidades terapeuticas que se encuentran en investigacion clinica son el uso de la toxina botulinica para tratamiento de tics resistentes a los tratamientos convencionales; (36) el uso de la psicocirugia esta relegado para casos muy severos e incapacitantes donde las terapias farmacologicas han fracasado. Las tecnicas psicoquirurgicas realizadas en TT severo incluyen leucotomia limbica bilateral, lobotomia prefrontal y cingulotomia anterior. (37)

Conclusion

El trastorno de la Tourette es una enfermedad en la cual se han empleado un importante numero de psicofarmacos tanto estimulantes como depresores para su tratamiento. Basados en un mayor entendimiento sobre la fisiopatologia de este sindrome, se trabaja actualmente en la busqueda de mejores combinaciones de medicamentos y nuevas terapias biologicas. Un conocimiento adecuado de los criterios diagnosticos y la fenomenologia de la enfermedad, le permitira al clinico abordar el TT de una manera acertada, garantizando una aproximacion terapeutica racional para mejorar la calidad de vida de las personas que sufren este trastorno.

Articulo recibido: 21 de julio de 2004; aceptado: 30 de julio de 2004.

Referencias

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Gabriel Fernando Oviedo Lugo, MD, Residente, Especializacion en Psiquiatria, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota (Colombia). Correspondencia: Dr. Oviedo, Transversal 34 # 119-26, Bogota. E-mail: goviedo@javeriana.edu.co
Tabla 1. Criterios diagnosticos DSM IV-TR para el trastorno
de la Tourette

A. En algun momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics
   motores multiples y uno o mas tics vocales, aunque no
   necesariamente de modo simultaneo.(Tic es una vocalizacion o
   movimiento subito, rapido, recurrente, no ritmico y estereotipado).

B. Los tics aparecen varias veces al dia (habitualmente en oleadas)
   casi cada dia o intermitentemente a lo largo de un periodo de mas
   de 1 ano, y durante este tiempo nunca hay un periodo libre de tics
   superior a mas de tres meses consecutivos.

C. El inicio es anterior a los 18 anos de edad.

D. La alteracion no se debe a los efectos fisiologicos directos de un
   farmaco (estimulante, por ejemplo) o de una enfermedad medica (Ej.,
   Enfermedad de Huntington o encefalitis virica).

Tabla 2. Clasificacion de los tics

Tipo de tic        Caracteristicas         Ejemplo

Tics motores       Involucran un pequeno   Guinar los ojos, encoger
simples            numero de grupos        los hombros, muecas
                   musculares

Tics motores       Simulan movimientos     Saltos, extension simultanea
complejos          intencionados           de brazos y piernas
                                           gesticulacion obscena
                                           (copropraxia) imitacion de
                                           movimientos de otra
                                           persona (ecopraxia)

Tics vocales       Emision de sonidos o    Grunir, aullar, chasquidos o
simples            palabras no             carraspeos
                   inteligibles

Tics vocales       Pronunciacion de        Repeticion de las propias
complejos          silabas o frases        palabras (palilalia),
                   fuera de contexto       repeticion de frases o
                                           palabras pronunciadas por
                                           otros (ecolalia), lenguaje
                                           obsceno (coprolalia), se
                                           incluyen tambien cambios en
                                           el acento o la prosodia

Tabla 3. Diagnostico diferencial del trastorno de la Tourette

Enfermedad                         Comentario

Otros trastornos de tics           No se cumplen los criterios para
codificados en el eje I            TT

Trastorno obsesivo-compulsivo      Los tics motores y vocales ocurren
                                   en el TT de manera frecuente y
                                   casi todos los dias.

Trastornos generalizados del       Inicio en la primera infancia, EEG
desarrollo                         e imagenes anormales, predominan
                                   manierismos y movimientos
                                   estereotipados

Trastornos motores inducidos por   Predominio de discinesias
medicamentos                       orofaciales y coreoatetosis

Corea de Sydenham                  Asociado a fiebre reumatica, ASOs
                                   elevados; episodio coreiforme
                                   autolimitado

Enfermedad de Huntington           Herencia autosomica dominante,
                                   inicio habitual en la tercera
                                   decada.
                                   Movimientos coreiformes

Enfermedad de Wilson               Herencia autosomica recesiva, dano
                                   hepatico presente, temblor
                                   aleteante y distonias

Distonias primarias                Distonias y sacudidas mioclonicas

Neuroacantocitosis                 Aparicion en la 3a o 4a decada,
                                   herencia autosomica recesiva. Se
                                   observan discinesias orofaciales y
                                   movimientos coreiformes

Enfermedad de Hallervorden-Spatz   Herencia autosomica recesiva, se
                                   encuentra disartria, ataxia y
                                   demencia. Coreoatetosis y
                                   mioclonias

Epilepsia                          Automatismos y mioclonias
                                   limitadas o propagadas en crisis
                                   parciales, EEG anormal

Enfermedades infecciosas           Enfermedades como neurosifilis,
                                   encefalitis herpetica, encefalitis
                                   letargica y enfermedad de
                                   Creutzfeldt-Jakob pueden presentar
                                   ataxia y posturas extranas que
                                   simulan tics motores complejos


Summary

De la Tourette's disorder. Tourette Syndrome (TS) is a complex neuropsychiatric disorder in which tic symptoms emerge prior to age of 18 and have, at least, a minimum duration of 12 months. This disorder produces distress and impairs normal functioning; it has a well-known chronic-waxing and waning course. TS has several comorbid conditions like obsessive-compulsive disorder, attention deficit-hyperactivity disorder, and learning disorders, among others. This article will review the epidemiologic, etiologic and phenomenological concepts of the disease and its therapeutic perspectives.

Key words: Tourette's disorder, epidemiology, etiology, diagnosis, comorbidity, treatment.
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Title Annotation:Revision de tema
Author:Oviedo Lugo, Gabriel Fernando
Publication:MedUNAB
Date:Aug 1, 2004
Words:3713
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