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Trastorno de ansiedad provocado por sustancias psicoactivas.

Introduccion

El estudio de la relacion entre los trastornos de ansiedad y los trastornos adictivos es complejo. Nos encontramos ante una dificultad similar a la que presenta el estudio de cualquier patologia dual. Esto hace necesaria una diferenciacion entre los diversos sintomas de ansiedad, que pueden aparecer en el curso de la dependencia, y el trastorno de ansiedad en si mismo.

El trastorno de ansiedad provocado por sustancias psicoactivas se caracteriza por sintomas relevantes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiologicos directos de una droga, farmaco o toxico (American Psychiatric Association [APA], 2000). Dependiendo de la naturaleza de la sustancia, puede incluir crisis de ansiedad, fobias, obsesiones y/o compulsiones, tanto durante la intoxicacion como en los periodos de abstinencia. Los sintomas han de persistir tras un mes del periodo agudo de abstinencia o intoxicacion para diagnosticar este trastorno, o bien han de ser claramente excesivos en funcion al tipo y la cantidad de sustancia ingerida. La sintomatologia ansiosa producida por la abstinencia o la intoxicacion de las sustancias suele ser transitoria y remite despues de ser metabolizadas, reestableciendose el equilibrio fisiologico del organismo.

Los tipos de sustancia para las que se han definido trastornos provocados por ellas son el alcohol, los alucinogenos, las anfetaminas y derivados, cafeina, cannabis, cocaina, fenciclidina, inhalantes y otros. En el caso de la abstinencia, las sustancias que pueden desarrollar un cuadro similar son alcohol, opiaceos, nicotina, cocaina, sedantes, hipnoticos y ansioliticos. Se incluyen tambien las sustancias volatiles como gasolina, pinturas, insecticidas, pegamento, etc.

La relacion existente entre la ansiedad y el consumo de sustancias psicoactivas se presenta de dos modos: por un lado, el uso continuado de una sustancia puede conducir a experimentar sintomas e incluso problemas de ansiedad y, por otro lado, algunos trastornos de ansiedad pueden cursar con un mayor consumo de ciertas drogas, como, por ejemplo, el alcohol, el tabaco o los farmacos ansioliticos o hipnoticos. En general, el consumo continuado de una sustancia psicoactiva puede conducir a la aparicion de algunos sintomas asociados a la ansiedad, como malestar, irritabilidad o taquicardia (Becona, 2005; Roncero y Casas, 2004).

La prevalencia de ambos trastornos comorbidos cambia segun los diferentes estudios, porque las cifras varian ante las dificultades diagnosticas y metodologicas (Ochoa, 2006). Los diagnosticos frecuentemente se ven condicionados por una superposicion o modificacion de sintomas y las dificultades metodologicas las encontramos ante los diferentes criterios de seleccion de la muestra, diseno del estudio, situacion de consumo en el momento de la evaluacion, asi como ante los propios criterios diagnosticos empleados.

Caracteristicas principales

La caracteristica esencial del trastorno de ansiedad provocado por sustancias psicoactivas (TAS) es la existencia de sintomas predominantes de ansiedad, similares a las que presentan los trastornos de ansiedad primarios, entre los que podemos contar las crisis de ansiedad, las obsesiones y compulsiones, la ansiedad prominente, la ansiedad generalizada, la fobia social y otros tipos de fobia. Sin embargo, la presentacion clinica del TAS imita otras formas de trastorno de ansiedad, ya que no es necesario que dicha forma cumpla todos los criterios diagnosticos correspondientes a las formas originales.

En cuanto a sus caracteristicas predominantes y segun el DSM IV-TR (APA, 2000), el TAS toma cuatro formas primordiales, que corresponden en sus sintomas a las descripciones de los sindromes primarios a los que se refieren por nombre: Trastorno de ansiedad provocado por sustancias con ansiedad generalizada, con crisis de ansiedad, con sintomas obsesivo-compulsivos y con sintomas fobicos.

Existen sustancias que, bien por intoxicacion o bien por abstinencia, aumentan la probabilidad de aparicion del trastorno de ansiedad. Entre estas sustancias se cuentan, en el caso de la intoxicacion, el alcohol, las anfetaminas, los alucinogenos, la cafeina, el cannabis, la cocaina, el PCP (feniclidina), y los inhalantes en general. En el caso de la abstinencia, algunas de las sustancias con mas opciones a provocar TAS son el alcohol, la cocaina, los sedantes, los ansioliticos, los hipnoticos y los opiaceos.

Diagnostico diferencial

Presentar un trastorno mental provocado por sustancias psicoactivas no implica que sea necesario que exista abuso y/o dependencia de dichas sustancias, si bien algunos de los trastornos provocados se encuentran relacionados con procesos tipicos de la adiccion y el abuso, como por ejemplo la intoxicacion aguda y el sindrome de abstinencia. Los diagnosticos se clasifican como: dependencia, abuso, intoxicacion y abstinencia de sustancias (Barlow y Durand, 2001).

Los sintomas de ansiedad no se han de poder explicar mejor por la presencia de un trastorno mental primario (como podria ser el caso de la comorbilidad entre un trastorno de ansiedad no provocado por drogas y un trastorno de adiccion a sustancias). En muchas ocasiones es muy dificil establecer la diferencia entre un trastorno de ansiedad provocado por sustancias y una situacion de comorbilidad entre adiccion y trastorno de ansiedad primario, especialmente cuando no se tiene acceso a una historia detallada del sujeto (Schuckit, 1993), hecho este que se da con frecuencia en la poblacion adolescente.

Por otra parte, hay que poner especial cuidado en no confundir el trastorno de ansiedad provocado por sustancias con los efectos del sindrome de abstinencia: los sintomas de ansiedad del TAS son excesivos en comparacion a los que se presentan durante la abstinencia. El ejemplo mas claro puede ser la necesidad irresistible, el ansia (craving) de volver a tomar la sustancia que caracteriza a la abstinencia. La ansiedad que el sujeto puede demostrar durante el proceso de abstinencia no ha de ser confundida con el TAS, ya que los sintomas de ansiedad del TAS son mas caracteristicos e intensos que los que se producen durante la abstinencia (Lopez y Becona, 2006). Es comun que durante la abstinencia aparezcan sintomas opuestos a aquellos que se producian durante el consumo de la sustancia, hecho que puede ayudar al diagnostico correcto del TAS. Sin embargo, estos sucesos no eliminan la posibilidad de que el TAS se inicie durante el periodo de abstinencia, del mismo modo que puede comenzar durante la intoxicacion. En cualquier caso, es esencial determinar si los sintomas de ansiedad detectados se deben al mismo proceso de abstinencia o bien pertenecen a un trastorno provocado por la sustancia, en cuyo caso los sintomas del TAS convivirian con los de la abstinencia.

El diagnostico diferencial del TAS respecto de la intoxicacion y la abstinencia debe realizarse cuando los sintomas de ansiedad presentes sean de tal magnitud que no puedan ser explicados por la intoxicacion, por la abstinencia, ni por un trastorno de ansiedad primario previamente existente. Otro criterio de apoyo para el diagnostico diferencial es la valoracion de los sintomas de ansiedad suficientemente graves como para merecer atencion clinica independiente de los sintomas de la intoxicacion o de la abstinencia. Por otra parte, para el correcto diagnostico del TAS no se han de tomar en cuenta los sintomas de ansiedad presentes durante un delirium, considerandose entonces los sintomas de ansiedad propios de dicha patologia y no pudiendo convivir ambos diagnosticos.

Es posible tambien la aparicion de otro tipo de sintomas (por ejemplo, psicoticos) junto a los de ansiedad. En tal caso, y ante la sospecha de la presencia de otro trastorno provocado por sustancias, se ha de diagnosticar aquel cuyos sintomas sean mas relevantes o predominantes. Por ultimo, es necesario, especialmente en el caso de pacientes sometidos a tratamientos con farmacos susceptibles de generar estados de ansiedad, distinguir claramente entre el efecto secundario esperable de los farmacos, el trastorno de ansiedad provocado por los farmacos y un posible trastorno de ansiedad debido a enfermedad medica, caso este en el que los sintomas de ansiedad no esten provocados por la sustancia (Hollander y Klein, 1991).

Prevalencia de trastornos de ansiedad en dependientes de sustancias psicoactivas

Diversos estudios (p.ej., Becona, 2005; Gentil, 2003; Moral y Ovejero, 2004; Schuckit, 1992), senalan un incremento de la prevalencia del consumo de sustancias tanto depresoras como estimulantes en pacientes con diversos trastornos, incluidos los de ansiedad. Los trastornos de ansiedad, considerados globalmente, segun los estudios de la Sociedad Espanola de Toxicomanias, 2006, refieren una prevalencia de trastornos por consumo de sustancias psicoactivas del 24%. Esta asociacion de consumo de sustancias y trastornos de ansiedad es mayor con las drogas ilegales (prevalencia del 12%) que con el alcohol (prevalencia del 18%). Asi mismo, los trastornos comorbidos mas frecuentes que se describen en los alcoholicos son los trastornos de ansiedad, con un 19%, y entre los adictos a drogas ilegales, con un 28%.

Si no se diferencian las sustancias consumidas, los sujetos dependientes presentan cifras muy elevadas de trastornos de ansiedad (cercanas al 40%) principalmente fobias, trastorno de panico y trastorno obsesivo compulsivos (Ochoa, 2006). Si diferenciamos las sustancias psicoactivas encontramos datos desiguales. Asi, podemos observar que en los trastornos de ansiedad de los dependientes del alcohol destacan la agorafobia, en primer lugar, seguida por el trastorno obsesivocompulsivo y la fobia social. Estos trastornos se dan con mas frecuencia en las mujeres alcoholicas que en los varones dependientes del alcohol y se observa que en las mujeres anteceden al abuso de alcohol, mientras que en los varones es mas frecuente que la dependencia sea previa al trastorno de ansiedad (Pollard, Detrick, Flynn y Frank, 1990).

La cocaina, al igual que el MDMA, se asocia con trastornos de ansiedad (Becona, 2005) y, principalmente, con ataques de panico. En el caso del cannabis, se aprecia un incremento de los trastornos de ansiedad en la poblacion que lo consume, asociado principalmente con el inicio de los episodios (Becona, 2005; Dannon, Lowengrub, Amiaz, Grunhaus y Kotler, 2004). En cuanto a los dependientes de opiaceos, son frecuentes los trastornos de ansiedad fobica, en especial agorafobia y fobia social (Sociedad Espanola de Toxicomanias, 2006), aunque algunos estudios han encontrado elevadas prevalencias del trastorno de panico (Ochoa, 2006). Asi mismo, encontramos que las personas que padecen trastorno de ansiedad y que consumen drogas legales o ilegales complican su cuadro. El consumo de estimulantes y la abstinencia de depresores agravan el trastorno de panico, la agorafobia y el trastorno obsesivo-compulsivo (Schuckit, 1992).

En el caso de la intoxicacion por sustancias psicoactivas se produce un sindrome especifico, que es reversible salvo dano organico permanente, y que tiene su origen exclusivamente en los efectos fisiologicos asociados a la sustancia concreta causante de la intoxicacion. Algunas de las alteraciones mas frecuentes tienen que ver con la percepcion, el pensamiento, la capacidad de juicio, y el comportamiento motor e interpersonal. No existe sin embargo un cuadro de sintomas caracteristico del trastorno provocado por sustancias, dependiendo su manifestacion de variables tales como la tolerancia del sujeto, el grado de intoxicacion, las caracteristicas temporales y de frecuencia y la cantidad de dosis en caso de adiccion, el contexto en el que se ha producido la intoxicacion, e incluso las mismas expectativas y cogniciones de la persona intoxicada.

Hipotesis explicativas

Se ha descrito la importante relacion existente entre consumo de extasis y/o estimulantes y la aparicion de alteraciones psicologicas como ansiedad, panico o dificultades de concentracion. Las personas que experimentan el sindrome de abstinencia de una sustancia tambien pueden manifestar ansiedad. De hecho, se ha descrito un trastorno de ansiedad que considera que la misma puede estar provocada por sustancias (Becona, 2005; Ovejero, 2007). En el TAS, los sintomas de ansiedad estan asociados al consumo, abuso o dependencia de una droga (cafeina, nicotina, alcohol, cannabis, cocaina, heroina, extasis, etc.) Los consumidores habituales de drogas presentan niveles de ansiedad mas altos que los no consumidores, incluso despues de haber abandonado el consumo (Goodwin, Fergusson y Horwood, 2004).

El consumo social de algunas sustancias psicoactivas esta ampliamente extendido. El consumo de drogas es, con frecuencia, el camino que siguen muchas personas, sobre todo adolescentes, para resolver sus problemas de identidad y buscar una nueva ubicacion. En los individuos que acuden a las drogas como forma de busqueda de un referente, no obtienen el grado deseado y, particularmente si es adolescente, es mas probable que se de una relacion entre adiccion y ataques de ansiedad (Moral y Ovejero, 2004).

Asi mismo, el aislamiento social, el sentimiento de exclusion y el rechazo por parte de los demas provocan altos niveles de ansiedad, alcanzando en la adolescencia niveles mas comprometidos, precipitando en ocasiones al adolescente a un aislamiento cronico. Esto parece reducir, cuando no agotar, los recursos para enfrentarse a las situaciones temidas, precipitando, en consecuencia, un sentimiento de indefension y la probabilidad de convertirse en adictos a drogas de diversos tipos (Spoor y Williams, 2007).

La coincidencia de los trastornos de ansiedad y la dependencia de sustancias psicoactivas parece que esta directamente relacionada con su elevada prevalencia. Como consecuencia, el aproximado 10% de los dependientes de sustancias presentan algun trastorno de ansiedad, mientras que el 20% aproximado de los trastornos de ansiedad sufren dependencia de alguna sustancia (Ochoa, 1999).

Los trastornos de ansiedad como consecuencia de la dependencia responden a un consumo cronico de alcohol y se asocian a un aumento de los trastornos de ansiedad, favoreciendo la aparicion de trastornos de ansiedad en aquellos sujetos que anteriormente no los habian presentado. En la mayoria de los casos de individuos con comorbilidad con trastorno de ansiedad y dependencia de alcohol se deduce que los trastornos de ansiedad son secundarios al consumo de alcohol (Marquez, Segui, Canet, Garcia y Ortiz, 2003).

La intoxicacion y abstinencia de sustancias ocasionan sindromes ansiosos temporales, pudiendo desarrollar sintomatologia similar al trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de panico o fobias, principalmente en la intoxicacion con alcohol, cannabis, MDMA o cocaina y en la abstinencia de alcohol o benzodiacepinas (Goodwin et al., 2004; Schuckit, 2000). En el caso de intoxicaciones mixtas por varias sustancias psicoactivas, los trastornos de ansiedad que surgen, como consecuencia del consumo, son todavia mas frecuentes.

En la abstinencia de alcohol, benzodiacepinas u opiaceos, emerge la ansiedad con gran sintomatologia, no diferenciandose de los trastornos especificos de ansiedad, sea cual sea el origen del consumo. Asi, la cocaina y el cannabis pueden precipitar ataques de panico y estos persistir anos despues de interrumpir su consumo, aunque dichos episodios se desencadenan con mayor frecuencia en aquellos sujetos que los habian presentado previamente al consumo (Ochoa, 2006).

Evaluacion

La evaluacion es un paso fundamental para lograr un tratamiento eficaz. La delimitacion de los problemas del paciente y su correcta comprension determinaran que el tratamiento produzca los resultados deseados (Caballo, 2005). En lo que respecta al TAS, es primordial una evaluacion eficaz por la dificultad que conlleva su diagnostico acertado. La evaluacion nos resulta muy conveniente para cubrir una serie de objetivos (Anthony, 2001) como son: diagnostico diferencial, descripcion clinica general, formulacion del caso, planificacion detallada del tratamiento y obtencion de datos a lo largo del tratamiento y en el seguimiento.

La entrevista constituye el instrumento de evaluacion mas empleado y eficaz para dirigir y organizar la informacion sobre el paciente y que pueda desarrollar una formulacion que sienta las bases del proceso terapeutico. Para lograr un diagnostico mas solido es util el empleo de entrevistas clinicas estructuradas y semiestructuradas. Dentro de la perspectiva conductual se han realizado interesantes propuestas de entrevista (Cormier y Cormier 1994). La entrevista conductual intenta identificar y definir el problema tratando de averiguar cuales son las conductas objetivo para una posible modificacion. Busca variables antecedentes, consecuentes y mantenedoras relacionadas con la ocurrencia del problema.

En la actualidad, se dispone de entrevistas diagnosticas basadas en los criterios diagnosticos del DSM-IV (American Psychiatric Association [APA], 1994). En el tema que nos ocupa, se revisan algunas de las entrevistas estructuradas y semiestructuradas mas utilizadas (Rogers, 2001). La dos primeras estan dirigidas a la poblacion clinica mientras que la tercera esta orientada hacia estudios comunitarios: 1) "Entrevista psiquiatrica de investigacion para los trastornos mentales y de consumo de sustancias del DSM-IV" (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV, PRISM-IV; Hasin, Trautman Miele y Endicott, 2001); 2) "Entrevista clinica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV" (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I; First et al., 1999). 3) "Tratornos por el consumo de alcohol y discapacidades relacionadas" (Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities, AUDADIS; Grant, Dawson y Hasin, 2001).

1. Entrevista PRISM-IV (Hasin et al., 2001). La PRISM-IV es una entrevista estructurada basada en los criterios diagnosticos DSM-IV y disenada especificamente para diferenciar los trastornos mentales primarios de los trastornos provocados por sustancias psicoactivas, asi como de los efectos esperados de la intoxicacion y de la abstinencia en sujetos con elevado consumo de alcohol y otras sustancias. Evalua 20 trastornos del eje I y dos trastornos del eje II. Los trastornos evaluados son el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, incluyendo el abuso y la dependencia para cada una de las sustancias (alcohol, cannabis, alucinogenos, opiaceos y estimulantes); trastorno afectivo primario; trastorno de ansiedad primario (trastorno de panico, fobia simple, fobia social, agorafobia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por estres postraumatico); trastorno psicotico primario; trastornos de la alimentacion; trastornos de la personalidad; y trastornos provocados por sustancias psicoactivas (depresion mayor, mania, distimia, psicosis, trastorno de panico y trastorno de ansiedad generalizada). Esta entrevista proporciona pautas que permiten diferenciar entre sintomas provocados por la sustancia y sintomas primarios. Dicha entrevista se utiliza en estudios clinicos y en seguimientos de pacientes en estudios longitudinales. Pero la PRISM tiene un inconveniente que es su duracion, convirtiendola en poco operativa en la clinica, ya que se necesitan aproximadamente dos horas para administrarla (en el caso de estar familiarizado con ella).

2. Entrevista SCID-I (First et al., 1999). La SCID-I es una entrevista semiestructurada de las mas utilizadas en psiquiatria. Requiere cierta experiencia como clinico. Permite realizar los diagnosticos de trastorno primario o provocado por sustancias psicoactivas, pero tiene la desventaja de no proporcionar una guia especifica para la valoracion de los criterios psicopatologicos propuestos por el DSM-IV. El tiempo de administracion tambien es prolongado (entre una y dos horas).

3. Entrevista AUDADIS-IV (Grant et al., 2001). Se trata de una entrevista estructurada que se utiliza habitualmente en estudios comunitarios. Permite ser administrada por investigadores menos expertos. El inconveniente, al igual que las anteriores, es el tiempo requerido, ya que se puede demorar en la realizacion de la entrevista entre una y dos horas. Los trastornos del DSM-IV que evalua son: trastornos por abuso y dependencia de un listado de toxicos, trastorno depresivo mayor, trastorno distimico, trastorno maniaco, trastorno hipomaniaco, trastorno de panico con y sin agorafobia, fobia social, fobia especifica y ansiedad generalizada. Ademas, permite hacer la distincion entre un trastorno independiente, cuando se trate de un episodio acaecido de forma aislada del consumo, y trastorno provocado por sustancias, cuando lo hace vinculado a un periodo de intoxicacion o abstinencia de la misma.

Por otra parte, los cuestionarios, inventarios y escalas se utilizan adaptados a la patologia especifica que presente el paciente (trastorno de panico, agorafobia, fobias especificas, ansiedad generalizada, fobia social o trastorno de estres postraumatico). Con respecto a los trastornos de ansiedad, existen numerosos instrumentos estandarizados que pueden ser utilizados.

La observacion conductual es otra herramienta muy valiosa para el clinico, dado que aporta un material claro con menores interferencias y facilmente evaluable a lo largo de todo el tratamiento.

La evaluacion cognitiva es util en el aspecto de que ayudara al paciente a exponerse a sus propios pensamientos de temor asi como a reconducir los distorsionados.

El autorregistro es uno de los metodos de evaluacion mas utilizados por los psicologos cognitivo conductuales en su practica clinica. Este tipo de medida resuelve de manera eficaz la recogida de informacion en la vida real del paciente y se utiliza para evaluar el progreso de la intervencion, adaptandose con frecuencia a cada situacion, paciente y patologia concreta.

La evaluacion por parte de los demas, en el caso del TAS, se vuelve casi imprescindible con pacientes adolescentes. Con frecuencia seran personas proximas al paciente quienes puedan aportarnos mayor objetividad sobre el antes y el despues del consumo de sustancias.

Intervencion

Los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas pueden afectar a muchas areas del funcionamiento del individuo y, por tanto, requieren con frecuencia de un abordaje multimodal. Desde un enfoque biopsicosocial, el consumo de sustancias responde a unas complejas interacciones entre la vulnerabilidad del sujeto, el contexto, la conducta y sus consecuencias (Secades y Fernandez, 2003). Los pacientes con diagnostico de TAS suelen tener diagnostico dual y, con frecuencia, asumen dificultades para encontrar su lugar, su referente de tratamiento. Pueden presentar conflictos para integrarse en los tratamientos habituales y para cumplir algunas normas. El miedo, como un gran condicionante, puede requerir, a veces, del diseno de programas especificos para ellos. Las propias caracteristicas de los pacientes, la falta de formacion y de recursos y la ausencia muchas veces de abordajes especificos, proyectan un gran numero de dificultades para el tratamiento.

La mayor dificultad para iniciar la abstinencia y la mayor gravedad de las recaidas hacen que el manejo requiera la hospitalizacion, con mayor frecuencia que en pacientes con un solo diagnostico (Ochoa, 2006).

La permanencia de los trastornos de ansiedad en el contexto de la intoxicacion o abstinencia es muy baja, es decir, a las tres o cuatro semanas de abstinencia desaparecen en gran parte de los casos. Como consecuencia, es aconsejable esperar al menos este tiempo para realizar un diagnostico mas correcto y poder iniciar el tratamiento. Una vez establecido el doble diagnostico (p.ej., trastorno de ansiedad y consumo de sustancias), se deben manejar ambos trastornos como entidades independientes, pero tratandolos de forma conjunta e integrada. Esto implica mantener la abstinencia o mantener al paciente en un programa estable de farmacos agonistas.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad asociados a dependencia de sustancias psicoactivas, en lineas generales, es semejante al que se realiza en los trastornos de ansiedad sin abuso de sustancias. Desde un enfoque conductual, existen detallados protocolos terapeuticos para cada trastorno especifico (p.ej., Caballo, 1996). Teniendo en cuenta que la ansiedad se expresa en los sistemas de respuesta cognitivo, fisiologico y conductual, casi todos los tratamientos conductuales para la ansiedad estan disenados para influir sobre esos tres sistemas. Es comun a estos enfoques la necesidad de que el individuo sea expuesto a algun tipo de situaciones provocadoras de ansiedad, internas o externas, eliminando las conductas de escape o evitacion que sirven para mantener el trastorno. Ademas, casi todos los enfoques implican algun tipo de reestructuracion de las cogniciones asociadas a las situaciones generadoras de ansiedad, asi como tecnicas para controlar los sintomas fisiologicos de la ansiedad.

Asimismo, se incluyen en muchos programas de intervencion el establecimiento de metas, manejo de estres y autoestima, entrenamiento en habilidades de resistencia y habilidades sociales. Alrededor de un 25% de los programas de prevencion incluyen establecimiento de normas, orientacion para afrontar problemas y entrenamiento de conductas alternativas al comportamiento perturbador.

Desde un enfoque biologico, no esta contraindicado ningun psicofarmaco. El riesgo de estos deriva de la continuacion del consumo (por interaccion de los psicofarmacos con las drogas de abuso y el potencial adictivo que presentan algunos como las benzodiacepinas) (p.ej., Ochoa, 2006). Para las drogas de consumo habitual en nuestro pais no existe ningun plan de tratamiento psicofarmacologico que haya resultado demostradamente eficaz.

El tratamiento integral se lleva a cabo habitualmente en centros especializados en esta area, tanto a nivel publico como privado. Ello incluye el esfuerzo de diversas disciplinas y profesionales: medicos, psicologos, asistentes sociales, educadores. De este modo, desde las Comunidades Terapeuticas se busca la reeducacion del paciente en habitos sociales, de interaccion personal y de autocuidado. En resumen, la mayoria de los tratamientos integrados contemplan:

Terapia cognitiva-conductual: Psicoeducacion Reestructuracion cognitiva Relajacion Exposicion

Farmacoterapia: Benzodiazepinas Antidepresivos Betabloqueadores

Retos actuales y directrices futuras

Numerosos trabajos ponen de manifiesto la importante relacion existente entre el consumo y el abuso de algunas sustancias y la presencia de problemas de salud relacionados con la ansiedad (Goodwin et al., 2004; Ochoa, 1999; Schuckit, 1992). Sin embargo, es dificil establecer cual es el papel especifico que juega cada sustancia en el inicio, mantenimiento o empeoramiento del trastorno especifico de ansiedad. Esto se debe a varios motivos: en primer lugar, la mayoria de las sustancias psicoactivas suelen consumirse en asociacion con otras, tal como el alcohol y el tabaco (policonsumo). En segundo lugar, se considera que el comienzo del trastorno de ansiedad podria preceder, en muchas ocasiones, al consumo de la sustancia, o simplemente coincidir en el tiempo. En tercer lugar, existen pocos trabajos de investigacion concluyentes sobre la provocacion de un trastorno de ansiedad por consumo de sustancias psicoactivas. Finalmente, diferentes patologias pueden ir asociadas al trastorno de ansiedad junto al consumo de sustancias. Como consecuencia de esta comorbilidad, se hace aun mas complicado establecer la relacion directa entre la sustancia y cada problema en particular.

Si bien se trata de forma especifica la relacion entre cada grupo de sustancias psicoactivas y la ansiedad, en general se puede considerar que esta asociacion permite establecer dos niveles: el del consumo de la sustancia como factor de riesgo o causa del desarrollo de un problema psicologico y el del consumo como consecuencia o efecto de padecer tal problema. El consumo regular y prolongado de una sustancia psicoactiva puede conducir a la aparicion de diversas patologias asociadas con trastornos de ansiedad. Por otro lado, el consumo de la mayoria de sustancias que se describen se asocia a contextos ludico-festivos. Las personas toman esa droga porque quieren divertirse, se sienten mas euforicos, mas sociables y desinhibidos (Becona, 2000). Es posible que algunas personas no sean capaces de disfrutar e interaccionar a nivel social si no consumen alguna sustancia (por ejemplo, el alcohol) o bien tengan dificultades para afrontar sus problemas cotidianos o exigencias diarias si no es gracias a alguna de ellas (por ejemplo, los tranquilizantes o, en otros casos, la cocaina). Suele ser tambien uno de los metodos mas utilizados para aliviar problemas de tipo emocional (Aneshensel y Huba, 1983; Labouvie y McGee, 1986). En estas situaciones diremos que el consumo de sustancias psicoactivas es un efecto o una consecuencia de problemas previos.

A este respecto, el uso de las drogas parece estar fuertemente relacionado con problemas de relacion, principalmente entre la poblacion adolescente donde se dan otros factores de riesgo. En un estudio realizado por Elliot, Huizinga y Ageton (1985), se encontro que los sujetos que tenian mas problemas emocionales y se encontraban mas aislados socialmente, tambien consumian mayor cantidad de alcohol, marihuana y otras drogas de tipo ilegal, siendo habitualmente policonsumidores. Por otra parte, en el trabajo de Dembo et al. (1987), hallaron, en una muestra de jovenes reclusos, una fuerte relacion entre el consuno de sustancias psicoactivas y el funcionamiento emocional y psicologico. Los estudios epidemiologicos muestran que en los trastornos de ansiedad se da una mayor frecuencia de consumo de sustancias psicoactivvas, con una prevalencia de trastornos por consumo de sustancias del 24%, principalmente en la agorafobia, fobia social y el trastorno por estres postraumatico. A la par, los adictos a sustancias psicoactivas presentan trastornos de ansiedad con mayor frecuencia de la esperada. En los dependientes del alcohol, la prevalencia de estos trastornos oscila entre el 22 y el 68%, destacando la agorafobia, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social (Goodwin et al., 2004). En los dependientes de opiaceos son tambien frecuentes los trastornos de ansiedad (16-28%), principalmente la agorafobia, la fobia social y el trastorno de panico, y en los dependientes de cocaina se describen con cierta frecuencia, las crisis de ansiedad.

En la actualidad, existe cierta flexibilidad entre la poblacion ante la conducta de consumo de sustancias legales, incluidas ciertas licencias ante conductas perturbadoras si estas van enmarcadas en un entorno de ocio. En la poblacion adolescente, esto parece dilatarse hasta el punto de aparecer actitudes favorables hacia la droga (Becona, 2005; Krosnick y Judd, 1982; Grana y Munoz, 2000). De alguna manera, entre una buena parte de la poblacion adolescente se imponen unos nuevos valores frente al ocio y la diversion. Como consecuencia, dentro del contexto ludico, se ven con buenos ojos actitudes explicitas de perdida de control, acumulacion de bebidas y busqueda de nuevas emociones, aunque estas se salgan de los patrones adaptados de conducta. La union del consumo de drogas con el ocio, con la evasion, con el bienestar y con el consumo abusivo de alcohol, resulta una mezcla fatal con resultado de diferentes trastornos de ansiedad para muchos consumidores.

Los trastornos de ansiedad se multiplican en la actualidad. Estan produciendose una serie de cambios sociales relacionados con la tecnologia, la imagen personal, la economia, la educacion, el mundo laboral, etc., con una velocidad basada en las necesidades del consumo, que esta llevando a muchos y, sobre todo a los mas jovenes, a una incertidumbre que, con frecuencia, termina por producir un escepticismo o una frustracion social, de la persona que se busca una salida por las mas variadas vias, entre las que se encuentra el consumo de sustancias psicoactivas. Alguna de las vias eficaces para prevenir tal conflicto consiste en llevar a cabo en el ambiente escolar, en un contexto de trabajo cooperativo en grupo, programas de entrenamiento de ciertas habilidades sociales de autonomia, independencia y criticas, que consigan que adolescentes y jovenes se forjen una adecuada y solida identidad, lo que fortaleceria tanto la autoestima como sus capacidades de afrontar con exito las seductoras llamadas sociales de las sensaciones artificiales de felicidad.

Hemos examinado que el empleo de las tecnicas conductuales, dentro de programas multimodales mas amplios, demuestran su eficacia (Silveman, 2004), primordialmente a corto plazo. Pero lo cierto es que la concienciacion social, familiar y general continua siendo inestable. Quiza las futuras lineas de investigacion tengan que dirigirse a resolver algunas deficiencias relacionadas con estos aspectos, que mejoren los resultados a medio y largo plazo de los programas.

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Correspondencia: Ma Jesus Irurtia, Universidad de Valladolid, Dpto. de Psicologia, Campus Miguel Delibes, 47011 Valladolid (Espana). E-mail: irurtia@psi.uva.es

Ma Jesus Irurtia (1), Vicente E. Caballo (2) y Anastasio Ovejero (1)

(1) Universidad de Valladolid; (2) Universidad de Granada (Espana)
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Author:Irurtia, Ma. Jesus; Caballo, Vicente E.; Ovejero, Anastasio
Publication:Behavioral Psychology/Psicologia Conductual
Date:Jan 1, 2009
Words:5771
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