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Traquelectomia radical vaginal con linfadenectomia pelvica laparoscopica en el manejo conservador del cancer de cervix: reporte de dos casos y revision de la literatura.

Radical vaginal trachelectomy with pelvic laparoscopic lymphadenectomy in conservative management of cervical cancer: a report of two cases and literature review

INTRODUCCION

El cancer cervical es la patologia que ocasiona mas muertes por causa ginecologica en todo el mundo, especialmente en paises en vias de desarrollo donde ocurren el 78% de los casos; para el ano 2002 se estimo un total de 493.000 nuevos casos y 274.000 muertes por dicha enfermedad. En el 2010 se presentaron 12.200 casos nuevos de cancer de cuello de utero en los Estados Unidos y 4.200 muertes como resultado de esta enfermedad (1). Segun datos del Departamento Nacional de Estadistica (DANE), del Instituto Nacional de Cancerologia (INC) y del Sistema de Registro en Cancer de la OMS (Globocan), esta entidad constituye la primera causa de mortalidad por cancer en las mujeres colombianas; cada ano en nuestro pais se diagnostican aproximadamente 6.800 nuevos casos de cancer cervical y mueren un poco mas de 3.200 mujeres por esta causa (2-3). Se ha descrito que el 15% de todos los estadios de cancer cervical se presentan en mujeres jovenes, y el 10% de estas son menores de 40 anos de edad, con estadios clasificados por la Federacion Internacional de Ginecologia y Obstetricia (FIGO) como tempranos: IA2, IB1 y IIA1 (4). De esta manera ha surgido la necesidad de buscar alternativas de tratamiento que preserven la fertilidad, mejoren la calidad de vida y tengan menor morbilidad en las pacientes con estas condiciones (5, 6).

Hasta hace unos anos el tratamiento de eleccion en estadios clasificados por la FIGO como tempranos: IA2, IB1 y IIA1, era la histerectomia radical mas linfadenectomia pelvica o la radioterapia (categoria 1) (7). Aunque la histerectomia radical es un excelente manejo para el control local del tumor, tambien esta asociada a una morbilidad significativa; gran parte de esta morbilidad se debe a la reseccion del parametrio, en el cual se lesionan fibras nerviosas autonomicas asociadas a la funcion vesical, intestinal y sexual (7). Ademas, el impacto psicosocial relacionado con el cancer y la infertilidad ocasiona en estas pacientes unas altas tasas de depresion, dolor, estres y disfuncion sexual, con el consiguiente deterioro de la calidad de vida (8-13).

La traquelectomia radical vaginal (TRV), mas la linfadenectomia pelvica laparoscopica ha sido descrita como una alternativa quirurgica para las mujeres con enfermedad en estadios tempranos que desean preservar la opcion de fertilidad. Esta cirugia fue descrita inicialmente en 1994 por el frances, Daniel Dargent (14), en 28 mujeres, logrando tres embarazos espontaneos con una sola recurrencia, que fueron tratadas de manera conservadora desde el ano 1987, con un metodo cuyo objetivo era la preservacion de la fertilidad e incluia la realizacion de una traquelectomia vaginal radical mas una linfadenectomia pelvica laparoscopica, procedimiento que hoy lleva su nombre. Los criterios para la realizacion de una traquelectomia radical han permanecido casi sin cambios por mas de diez anos; estos son: a) deseo de preservar la fertilidad; b) ausencia de alteraciones de la fertilidad; c) estadio FIGO IA1 con LSVI, estadios IA2 o IB1; d) histologia adenocarcinoma o adenoescamoso; e) tamano tumoral menor a 2 cm; f) limitado al cervix con margen de reseccion posible de 5 mm; g) longitud cervical remanente de cervix de 1 cm; h) ausencia de compromiso ganglionar o enfermedad metastasica; i) informacion suficiente a la paciente con consentimiento informado (15). La tecnica quirurgica descrita para la traquelectomia radical vaginal incluye la reseccion del cuello del utero y casi la mitad del parametrio sin sacrificar el cuerpo uterino (16). La razon para resecar los parametrios se basa en estudios que demuestran que el cancer cervical se extiende predominantemente en una direccion lateral a los ligamentos cardinales y la parte superior de la vagina, no sin advertir que en un pequeno grupo la enfermedad puede extenderse al utero (7, 17). Existe evidencia que demuestra la presencia de pequenos vasos y ganglios linfaticos en este tejido, y se estima que en el estadio IB1 las celulas tumorales que se pueden encontrar en los ganglios linfaticos o vasos sanguineos de los parametrios llegan hasta un 15% (18).

El objetivo de la presentacion de estos dos casos es describir la tecnica quirurgica y difundir esta cirugia como una alternativa que deben considerar los ginecologos generales y los ginecologos oncologos para las pacientes jovenes con estadios tempranos de cancer de cervix, asi como hacer una revision de la literatura respecto a las complicaciones, la recurrencia, la calidad de vida y la fertilidad posterior asociadas a esta cirugia.

[FIGURA 1 OMITIR]

Presentacion de los casos

Se presentan dos casos de pacientes con cancer de cervix estadios IA2 con deseo de fertilidad futura, que fueron sometidas a traquelectomia radical vaginal con linfadenectomia pelvica laparoscopica en el Hospital San Jose, institucion privada de alta complejidad ubicada en Bogota, Colombia, en el ano 2011.

Caso 1. Paciente de 35 anos de edad, con deseos de paridad, G1P1, que presenta un informe de patologia de cono cervical reportado como: adenocarcinoma tipo endocervical bien diferenciado, microinfiltrante, con extension de 4 mm en profundidad y 4 mm en extension horizontal, con compromiso del borde lateral y profundo de la lesion. Al examen ginecologico se encontraba cuello sin presencia de masas, al tacto vagino-rectal (TVR) no se encontro evidencia de infiltracion tumoral en los parametrios. Por lo anterior se hace diagnostico de adenocarcinoma de cervix estadio FIGO IA2, se le propone a la paciente la realizacion de traquelectomia radical vaginal mas linfadenectomia pelvica laparoscopica. La paciente acepta y firma el consentimiento informado.

[FIGURA 2 OMITIR]

La linfadenectomia pelvica laparoscopica se realizo de forma usual, tomando como limites la vena circunfleja iliaca, la bifurcacion de las arterias iliacas, el nervio obturador y la arteria vesical superior (figuras 1 y 2). La traquelectomia radical se realizo por via vaginal, los pasos de la tecnica quirurgica realizada se describen a continuacion: 1) ampliacion del campo quirurgico a traves de una incision vaginal medio lateral izquierda; 2) circuncision del cuello uterino y apertura de la fascia vesico-vaginal y recto-vaginal rechazando de manera adecuada la vejiga y el recto; 3) identificacion de la arteria uterina la cual se liga y corta; 4) visualizacion del parametrio, identificacion plena del ureter y realizacion del tunel del ureter rechazando este ultimo hacia la pared pelvica para posteriormente realizar la seccion del parametrio; 5) se completa la circuncision del cuello el cual se amputa a nivel del istmo incluyendo los parametrios ya seccionados (figura 3); 6) finalmente se realizo la anastomosis de la vagina con el cuerpo uterino y se coloco el cerclaje rodeando el orifico cervical interno.

[FIGURA 3 OMITIR]

Procedimiento sin complicaciones, con tiempo quirurgico de 164 min, sangrado 300 cc, con una evolucion adecuada, dandose de alta aproximadamente 24 horas posquirurgico. El resultado de la patologia quirurgica mostro un adenocarcinoma tipo endocervical moderadamente diferenciado que infiltra mas de 5 mm, bordes de seccion libres de lesion tumoral, no invasion linfovascular, parametrios libres y 15 ganglios linfaticos libres de lesion. El control posoperatorio al sexto mes es adecuado, sin signos de recaida tumoral y con menstruaciones regulares normales sin dismenorrea, en ese momento no se habia embarazado.

Caso 2. Paciente de 33 anos de edad, con deseo de paridad, G1C1, cuyo informe de la patologia de un cono diagnostico muestra adenocarcinoma endocervical microinfiltrante, con foco de infiltracion de menos de 5 mm, invasion linfovascular negativa y bordes de seccion positivos. Al examen ginecologico presentaba la especuloscopia con cuello sano, al TVR; y parametrios y tabique rectovaginal libres. Se considera adenocarcinoma estadio FIGO IA2 y se propone manejo conservador con traquelectomia vaginal radical y linfadenectomia pelvica laparoscopica. Previa aceptacion y firma del consentimiento por parte de la paciente se realiza el procedimiento con la misma tecnica quirurgica descrita en el caso anterior. No se presentaron complicaciones, con tiempo quirurgico de 204 min, sangrado de 350 cc. La paciente presenta evolucion adecuada y se da de alta aproximadamente 24 horas posquirurgico. La patologia reporta un adenocarcinoma tipo endocervical moderadamente diferenciado que infiltra 3 mm en profundidad y 4 mm en horizontal, bordes de seccion libres de lesion tumoral, no invasion linfovascular, parametrios libres y 18 ganglios linfaticos libres de lesion. Control posoperatorio al sexto mes sin signos de recaida tumoral y con oligomenorreas pero sin dismenorrea. No tiene deseo de embarazo en la actualidad.

MATERIALES Y METODOS

Con las siguientes preguntas en mente: en mujeres con estadios tempranos de cancer de cervix ?cual es la eficacia y seguridad de la traquelectomia radical vaginal en comparacion con la histerectomia radical, respecto de complicaciones y recurrencias? Se seleccionaron las palabras clave: cancer de cervix en estadios tempranos, traquelectomia radical vaginal, linfadenectomia pelvica laparoscopica y cirugia conservadora de la fertilidad, y se realizo una busqueda de la literatura referente al tema a traves de Medline via Pubmed en idioma ingles y espanol. Se incluyeron reportes de casos, series de casos, ensayos clinicos controlados y revisiones de tema en el periodo comprendido entre 1980 al 2011.

Consideraciones eticas. Se solicito autorizacion a los participantes para efectuar la revision de las historias clinicas, asi como la publicacion de las fotos e imagenes seleccionadas. Se preservo la confidencialidad de la informacion asi como la privacidad de los participantes. Esta publicacion fue aprobada por el Comite de Etica Institucional del Hospital San Jose.

DISCUSION

Los resultados de nuestra revision muestran que en los ultimos anos se ha incrementado el numero de publicaciones que informan el uso de la traquelectomia vaginal radical en el tratamiento del cancer de cervix en estadios tempranos, con el fin de preservar la funcion reproductiva (19). Estos estudios muestran que la traquelectomia vaginal radical no aumenta la tasa de complicaciones, la recidiva, ni cambia el periodo libre de enfermedad en comparacion con la histerectomia radical o con la traquelectomia abdominal (20, 21).

La rata de complicaciones de la traquelectomia radical vaginal con linfadenectomia pelvica laparoscopica oscila entre el 4 al 6% --frecuencias similares a las informadas para histerectomia radical por laparoscopia--, e incluyen lesiones vasculares como consecuencia de la diseccion ganglionar, lesiones vesicales, ureterales o intestinales resultantes de la manipulacion quirurgica por via vaginal o abdominal, y otras inherentes a la anestesia y al procedimiento quirurgico (21); sin embargo, la mayoria de estudios coinciden en reportar que las complicaciones mayores tienen una baja incidencia (22, 23). Es claro tambien que las tasas de complicaciones suelen ser mas frecuentes si los procedimientos son realizados por cirujanos que no estan suficientemente entrenados en la realizacion del procedimiento, por lo cual se recomienda con insistencia que el equipo quirurgico tenga experiencia en procedimientos endoscopicos y oncologicos avanzados (21).

En cuanto a la recurrencia y mortalidad, diferentes estudios reportan tasas del 4,8 y del 1,6% respectivamente, con una supervivencia global sin recidivas a 5 anos del 96% (14, 19, 24). Gien et al., en una revision sistematica estudiaron 600 casos con una tasa de recurrencia del 5,3% y una tasa de mortalidad del 3,2% (25). Es importante aclarar que no hay diferencias en la tasa de recurrencia en la mayoria de estudios que comparan la traquelectomia radical contra la histerectomia radical (26). Por otra parte, Einstein et al. (27), en 47 pacientes con cancer de cervix estadio IB1, compararon la traquelectomia radical vaginal radical contra la traquelectomia abdominal radical, sin encontrar diferencias en cuanto a los subtipos histologicos, el compromiso linfovascular o la tasa global de complicaciones, concluyendo que cualquiera de las dos tecnicas de traquelectomia radical proporcionan resultados quirurgicos y patologicos similares.

Los factores que han sido relacionados con la recurrencia de las lesiones incluyen:

a. El tamano tumoral mayor a 2 cm. Para estos casos algunos autores proponen quimioterapia neoadyuvante a fin de disminuir ese tamano inicial antes de la cirugia conservadora; sin embargo, debe haber una infiltracion menor al 50% del estroma cervical. A pesar de que la funcion ovarica se ve afectada de forma transitoria el resultado final de fertilidad no se ve afectado (28-30).

b. La presencia de compromiso del espacio linfovascular (lymphvascular space involvement-LVSI) no se considera una contraindicacion absoluta para el procedimiento (28, 31). Aunque este tema es controvertido y se debe informar a los pacientes sobre el mayor riesgo de recurrencia en particular cuando la LVSI es extensa (14, 15, 32-34).

c. El compromiso de los ganglios linfaticos. Esta situacion se considera una contraindicacion para el manejo conservador. Plante et al. (35) reportan metastasis del 10%, de las cuales el 64% fueron diagnosticadas durante la biopsia por congelacion del ganglio centinela, y un 36% fueron detectadas posterior al procedimiento en la patologia final. Datos similares son reportados por Marchiole et al. (19). En un estudio de Fader et al. identificaron micrometastasis en la biopsia por congelacion solo en el 33% de los casos (36). Por tanto, hoy se prefiere procesar el material ganglionar solo en cortes de parafina y con protocolos de ultraestadificacion e inmunohistoquimica.

Al revisar los resultados de fertilidad encontramos que aproximadamente el 15% de las pacientes tienen problemas para concebir. En el 40% de ellas la causa es estenosis cervical, y de estas un 80% de las mujeres pueden concebir con ayuda de tecnicas de reproduccion asistida (11, 15). La perdida del embarazo en el primer y segundo trimestre, y el parto prematuro, son las principales complicaciones despues de una TRV. La tasa de abortos en el primer trimestre se acerca al 20%, lo que se equipara al riesgo de la poblacion general (11, 15). La tasa de perdida en el segundo trimestre es del 8% y de parto pretermino es del 20%, lo cual es significativamente mayor que en la poblacion general (35). En forma global, un 4% de todos los embarazos terminan en prematuridad extrema (< 32 semanas) y el 14% con parto pretermino entre las 32 a 36,6 semanas (36).

El aumento en la tasa de partos prematuros se ha atribuido principalmente a la ausencia de moco cervical causada por la extirpacion quirurgica del cervix, lo cual provoca un aumento en la incidencia de la infeccion ascendente, inflamacion cronica y ruptura prematura de membranas (15). Dargent et al. propusieron un cerclaje del cervix a las 14 semanas de embarazo para reducir la incidencia de aborto (14). Actualmente se prefiere realizar el cerclaje profilactico al final de la traquelectomia en el momento de realizar la anastomosis de la vagina con el itsmo uterino (15, 27).

Respecto a la calidad de vida despues de la TRV esta ha sido descrita en dos estudios (23, 37). Se senala una mayor incidencia de problemas psicologicos (17% frente a 10%) y de dispareunia (20% frente a 2%) en pacientes despues de TRV comparadas con las sometidas a histerectomia radical (37). La dispareunia es transitoria y puede estar relacionada con la sutura cervical; Carter et al. (38) encontraron una reduccion del 83 al 23% a los 12 meses de seguimiento en el temor a tener relaciones sexuales, y un aumento del 37 al 70% en el porcentaje de pacientes que inician su actividad sexual a los seis meses de seguimiento en mujeres que fueron sometidas a TVR.

En cuanto a la seguridad oncologica, las tasas de enfermedad libre de progresion y de sobrevida global fueron similares en la TVR y la histerectomia radical en pacientes en estadio IA-IB1 de cancer de cuello uterino. En general, la tasa de recurrencia oscila entre el 3 al 6%, y la tasa de mortalidad entre el 2 al 5% (39).

CONCLUSION

La traquelectomia radical vaginal con linfadenectomia pelvica laparoscopica es una alternativa que debe ser considerada en mujeres con cancer de cervix en estadios tempranos con deseo de conservar la fertilidad sin comprometer su pronostico, y presenta tasas aceptables de resultados obstetricos. Sin embargo, se requieren ensayos clinicos controlados que evaluen la efectividad y seguridad de esta tecnica en comparacion con la histerectomia radical y la traquelectomia abdominal radical.

Recibido: noviembre 8/11 - Aceptado: junio 21/12

REFERENCIAS

(1.) Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

(2.) Grupo Vigilancia Epidemiologica del Cancer, INC. 2002-2006. Disponible en: http://www.cancer.gov.co/contenido/ contenido.aspx?catID = 437&conID = 790&pagID=775

(3.) Estimated Cancer Incidence Worldwide in 2008: Women. Disponible en: http://globocan.iarc. fr/fact-sheets/ cancers/all.asp#INCIDENCE2

(4.) Pecorelli S. FIGO 26th annual report on the results of treatment in gynecological cancer. Int J Gynecol Obstet 2006;95:S1-S257.

(5.) Pahisa J, Alonso I, Torne A. Vaginal approaches to fertility sparing surgery in invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 2008;110:S29-32.

(6.) Jones WB, Mercer GO, Lewis JL, Rubin SC, Hoskins WJ. Early invasive carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;51:26-32.

(7.) Covens A, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, De-Petrillo AD, Lickrish Get al. How important is removal of the parametrium at surgery for carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 2002;84:145-9.

(8.) Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997;350:535-40.

(9.) Low JA, Mauger GM, Carmichael JA. The effect of Wertheim hysterectomy upon bladder and urethral function. Am J Obstet Gynecol 1981;139:826-34.

(10.) Kadar N, Saliba N, Nelson JH. The frequency, causes and prevention of severe urinary dysfunction after radical hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1983;90: 858-63.

(11.) Bergmark K, Avall-Lundqvist E, Dickman PW, Henningsohn L, Steineck G. Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1383-9.

(12.) Sood AK, Nygaard I, Shahin MS, Sorosky JI, Lutgendorf SK, Rao SS. Anorectal dysfunction after surgical treatment for cervical cancer. J Am Coll Surg 2002;195:513-9.

(13.) Frumovitz M, Sun CC, Schover LR, Munsell MF, Jhingran A, Wharton JT et al. Quality of life and sexual functioning in cervical cancer survivors. J Clin Oncol 2005;23:7428-36.

(14.) Dargent D, Brun JL, Roy M, Mathevet P, Remy I. La trachelectomi elargie (T.E.) Une alternative a l'hysterectomie radicale dans le traitement des cancers infiltrants developpes sur la face externe du col uterin. Jobgyn 1994;2:285-92.

(15.) Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1491-6.

(16.) Sonoda Y, Chi DS, Carter J, Barakat RR, Abu-Rustum NR. Initial experience with Dargent's operation: the radical vaginal trachelectomy. Gynecol Oncol 2008;108:214-9.

(17.) Benedetti-Panici P, Maneschi F, D'Andrea G, Cutillo G, Rabitti C, Congiu M, et al. Early cervical carcinoma. The natural history of lymph node involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study. Cancer 2000;88:2267-74.

(18.) Winter R, Haas J, Reich O, Tamussino K, Lahousen M, Petru E et al. Parametrial spread of cervical cancer in patients with negative pelvic lymph nodes. Gynecol Oncol 2002;84:252-7.

(19.) Marchiole P, Benchaib M, Buenerd A, Lazlo E, Dargent D, Mathevet P. Oncological safety of laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy (LARVT or Dargent's operation): a comparative study with laparoscopic-assisted vaginal radical hysterectomy (LARVH). Gynecol Oncol 2007;106:132-41.

(20.) Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TE. Radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006;113:719-24.

(21.) Sonoda Y, Chi DS, Carter J, Barakat RR, Abu-Rustum NR. Initial experience with Dargent's operation: the radical vaginal trachelectomy. Gynecol Oncol 2008;108:214-9.

(22.) Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, Nofech-Mozes S, et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomyfor small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol 2008;110:168-71.

(23.) Alexander-Sefre F, Chee N, Spencer C, Menon U, Shepherd JH. Surgical morbidity associated with radical trachelectomy and radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2006;101:450-4.

(24.) Covens A, Shaw P, Murphy J, DePetrillo D, Lickrish G, Laframboise S. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer 1999;86:2273-9.

(25.) Gien LT, Covens A. Fertility-sparing options for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2010;117:350-7.

(26.) Renaud MC, Plante M, Roy M. Combined laparoscopic and vaginal radical surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 2000;79:59-63.

(27.) Einstein MH, Park KJ, Sonoda Y, Carter J, Chi DS, Barakat RR et al. Radical vaginal versus abdominal trachelectomy for stage IB1 cervical cancer: A comparison of surgical and pathologic outcomes. Gynecol Oncol 2009;112:73-7.

(28.) Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, Nofech-Mozes S, et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol 2008;110:168-71.

(29.) Diaz JP Sonoda Y, Leitao MM, Zivanovic O, Brown CL, Chi DS. Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2008;111:255-60.

(30.) Maneo A, Chiari S, Bonazzi C, Mangioni C. Neoadjuvant chemotherapy and conservative surgery for stage IB1 cervical cancer. Gynecol Oncol 2008;111:438-43.

(31.) Landoni F, Parma G, Peiretti M, Zanagnolo V, Sideri M, Colombo N et al. Chemoconization in early cervical cancer. Gynecol Oncol 2007;107:S125.

(32.) Kobayashi Y, Akiyama F, Hasumi K. A case of successful pregnancy after treatment of invasive cervical cancer with systemic chemotherapy and conization. Gynecol Oncol 2006;100:213.

(33.) Robova H, Pluta M, Hrehorcak M, Skapa P, Rob L. High-dose density chemotherapy followed by simple trachelectomy: full-term pregnancy. Int J Gynecol Cancer 2008;18:1367-71.

(34.) Mathevet P, Laszlo de Kaszon E, Dargent D. Fertility preservation in early cervical cancer. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:706-12.

(35.) Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M. Radical trachelectomy: a valuable fertility-preserving option in the management of early-stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of the literature. Gynecol Oncol 2005;98:3-10.

(36.) Fader AN, Edwards RP, Cost M, Kanbour-Shakir A, Kelley JL, Schwartz B et al. Sentinel lymph node biopsy in early-stage cervical cancer: utility of intraoperative versus postoperative assessment. Gynecol Oncol 2008;111:13-7.

(37.) Ellish NJ, Saboda K, O'Connor J, Nasca PC, Stanek EJ, Boyle C. A prospective study of early pregnancy loss. Hum Reprod 1996;11:406-12.

(38.) Carter J, Sonoda Y, Chi DS, Raviv L, Abu-Rustum NR. Radical trachelectomy for cervical cancer: postoperative physical and emotional adjustment concerns. Gynecol Oncol 2008;111:151-7.

(39.) Hertel H, Kohler C, Grund D, Hillemanns P, Possover M, Michels W et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006;103:506-11.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Carlos Giovani Castro-Cuenca, M.D. [1], Edmundo Mora-Padilla, M.D. [2], Otto Gabriel Monzon-Bravo, M.D. [3], Angel Miranda-Cruz, M.D. [4], Orlando Puentes-Puentes, M.D. [5]

[1] Ginecologo Especialista en Endoscopia Ginecologica, Hospital de San Jose. Bogota, Colombia. giovanicastro@hotmail.com

[2] Ginecologo Oncologo, Hospital de San Jose. Bogota, Colombia.

[3] Ginecologo. Residente de segunda especialidad en ginecologia oncologica, Hospital de San Jose. Bogota, Colombia.

[4] Ginecologo. Especialista en endoscopia ginecologica, Hospital de San Jose. Bogota, Colombia.

[5] Ginecologo. Residente de segunda especialidad en ginecologia oncologica, Hospital de San Jose. Bogota, Colombia.
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Title Annotation:Serie de casos
Author:Castro-Cuenca, Carlos Giovani; Mora-Padilla, Edmundo; Monzon-Bravo, Otto Gabriel; Miranda-Cruz, Ange
Publication:Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Apr 1, 2012
Words:4182
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