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Transient hyperazotemia hemodinamically mediated through high doses of Saw palmetto (Serenoa repens, Saw Palmetto). A case report/Hiperazoemia transitoria mediada hemodinamicamente por dosis altas de palmito salvaje (Serenoa repens, Saw Palmetto). Reporte de caso.

Introduccion

La prevalencia de hipertrofia prostatica benigna (HPB) aumenta marcadamente a partir de la cuarta decada de la vida (1). Aunque un numero importante de pacientes son asintomaticos, en otros las manifestaciones obstructivas los obligan a optar por tratamientos medicos o quirurgicos.

La obstruccion de la via urinaria generada por la HPB tiene dos componentes, uno dinamico (reversible) y otro fijo (estructural). El primero clasicamente se trata con antagonistas alfaadrenergicos y el segundo con inhibidores de la 5-alfa reductasa. Oteas alternativas terapeuticas son los antiandrogenos, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (AHLG) y los medicamentos a base de plantas (fitoterapia-del griego phyton = planta).

Entre los medicamentos a base de plantas se cuenta con: extractos de beta-Sitosterol, Celnilton obtenido del polen del cesped, extracto del arbol de ciruela africano (Pygeum africanum). De cualquier forma el medicamento fitoterapico de mayor uso en el mundo es el extracto de la planta palmito salvaje o palma enana americana (Serenoa repens o Sabal serrulata) (2), al cual en la literatura en ingles se le conoce comunmente como "Saw Palmetto".

A continuacion pasamos a describir una alteracion renal reversible, generada por el uso de dosis inadecuadas de este ultimo producto, y de is cual no se encontro en la revision de la literatura universal reporte semejante.

Descripcion del caso

Paciente 52 anos, profesion abogado, interconsultado a nefrologia por elevacion de azoados de origen no claro. Como antecedentes de importancia refirio episodios de prostatitis aguda desde los 22 anos de edad, estableciendose a los 46 anos el diagnostico de prostatitis cronica infecciosa (con promedio de dos recaidas por ano), en manejo por urologia con antibiotico profilactico (nitrofurantoina 100 mg/dia) en los ultimos 6 meses. Hipertrofia prostatica benigna (HPB) diagnosticada por biopsia (con antigeno especifico de prostata [PSA] elevado en 9,78 ng/dl) y alergico a sulfas.

En el momento de la consulta con una presion arterial de 139/81, frecuencia cardiaca de 74 por minuto, peso 90 kg. Al examen fisico: cabeza y cuello sin alteraciones; torax con ruidos cardiacos ritmicos, sin soplo, ni frote, ni galope, campos pulmonares con ruidos respiratorios bien conservados; abdomen blando, depresible, no masas ni megalias, sin dolor en region hipogastrica ni region lumbar; extremidades inferiores sin edemas.

Los examenes paraclinicos en ese momento reportan: creatinina en sangre: 1.5 mg/dl; tasa de filtracion glomerular (TFG) calculada por formula de Cockroft Gault de 70 ml/ minuto; examen de orina con pH 6.0, densidad 1.015, proteinas negativas, leucocitos 0-2 por campo, hematies 0-2 por campo, coloracion de Gram de orina negativo para bacterias. La gammagrafia renal de filtracion reportaba retardo en la incorporacion y eliminacion por ambos rinones, sin mejoria con estimulo diuretico, con una TFG isotopica de 68 mL/ minuto (rinon izquierdo: 38 ml nnin y derecho: 29 ml/min).

El manejo farmacologico a la fecha consistia en nitrofurantoina (100 mg/dia), tamsulosina (0,4 mg/noche) y palmito salvaje (Serenoa repens). Este ultimo medicamento lo tomaba desde hacia 14 meses, inicialmente a dosis de 320 mg por dia (2 tabletas por 160 mg), pero en la ultima semana se habia aumentado a 960 mg/dia (6 tabletas por 160 mg) por recomendacion de urologia.

Ante la sospecha de toxicidad se indico suspender el palmito salvaje (Serenoa repens), continuar con nitrofurantoina y tamsulosina. Se cito al paciente a control con nuevos examenes paraclinicos.

Asiste a control a los 30 dias, se le encuentra clinicamente estable. Loa paraclinicos en ese momento reportaron ecografia renal y de vias urinarias normal; creatinina en sangre en 1.08 mg/dl (para una TFG calculada de 102 ml/min); proteinuria en muestra de 24 horas en 70 mg; examen de orina normal y PSA aumentado en 6.03 ng/ml.

En el siguiente control a los 90 dias tambien se le encontro clinicamente estable, esta vez con los siguientes resultados en los examenes paraclinicos: creatinina en sangre de 1.13 mg/dl; BLJN de 17 mg/dl; depuracion de creatinina medida en orina de 24 horas: 115 ml/min, examen de orina con pH 7,0, d 1,005, proteinas negativas, leucocitos 2-4 por campo, eritrocitos 0-2 por campo, bacterias escasas y PSA de 5,72 (elevado).

En un control posterior, a loa 180 dias nuevamente estuvo clinicamente estable. Esta vez mostro los siguientes examenes paraclinicos: creatinina: 1,13 mg/dl; depuracion de creatinina medida en orina de 24 horas: 108 ml/min; examen de orina normal; PSA elevado en 4,05; examen de orina normal (Tabla 1). Durante todo el tiempo que fue evaluado el paciente continuo recibiendo nitrofurantoina y tamsulosin.

Discusion

En el tratamiento de la HPB los antagonistas alfaadrenergicos son efectivos para reducir los sintomas obstructivos del tracto urinario inferior, sin embargo, solo los inhibidores de la 5 alfa reductasa han demostrado que tienen la capacidad de reducir el volumen prostatico, y el uso combinado de estos medicamentos es superior al uso aislado.

Los antiandrogenos 5, AHLG son tambien efectivos para reducir los sintomas obstructivos, pero tiene el inconveniente de generar deficiencia androgenica a largo plazo.

Cuatro antagonistas alfaadrenergicos de larga accion son comunmente utilizados: terazosin, doxazosin, tamsulosin y alfuzosin. El prazosin es un antagonista de corta accion poco utilizado. Su mecanismo de accion se basa en bloquear el estimulo adrenergico sobre los receptores alfa 1, los cuales se encuentran abundantemente en la prostata (musculatura lisa) y base de la vejiga (musculatura lisa del detrusor). Producen reduccion en el tono muscular local y esto se refleja en una mejoria inmediata en el flujo urinario.

La HPB resulta de la acumulacion prostatica de dihidrotestosterona, la cual estimula el receptor androgenico en forma mas eficiente que la testosterona, induciendo a su crecimiento. Los inhibidores de la 5 alfa reductasa bloquean la conversion de la testosterona a dihidrotestosterona en la prostata y otros tejidos sensibles a los androgenos. Esto lleva a una reduccion importante (cerca del 20%) a largo plazo en el volumen prostatico. Actualmente se cuenta con dos inhibidores de la 5 alfa reductasa en el mercado: finasteride y dutasteride.

Los medicamentos a base de plmtas son de uso comun en algunos continentes, de tal forma que en Europa el 70% de los pacientes con prostatismo recibe alguno de estos productos. El palmito salvaje (Serenoa repens) ha sido aprobado enAlemania para el tratamiento de la HPB, mientras que en Italia el 50% de los hombres con sintomas urinarios lo utilizan (3, 4). Sin embargo, en Estados Unidos ninguno de estos productos ha sido aprobado por la Agencia de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en ingles), a pesar de que se comercializa en ese pais en multiples presentaciones (5, 6).

El extracto de los frutos desecados del palmito salvaje (Serenoa repens) (Figura 1) ha sido utilizado para el tratamiento de la HPB o de los sintomas urinarios desde los egipcios, asi como tambien en Centroamerica y Norteamerica por los nativos principalmente en el estado de la Florida donde la planta se encuentra muy difundida.

El palmito salvaje (Serenoa repens) es nativo delas costas atlanticas del sur de loa Estados L nidos, sureste Europeo y norte de Africa. El mecanismo de accion de este producto es complejo. Los extractos solubles hexanico-lipidico-esterolicos (HLE) purificados de los frutos (Figura 2) contienen en un 85-95% acidos grasos, alcoholes de cadena larga, flavonoides y muy diversos esteroles (betasitosterol, campesterol y estigmasterol). Entre los acidos grasos se incluyen: caproico, caprffico, caprico, laurico, palmitico y oleico (4, 7). Se han propuesto varios mecanismos de accion para explicar el funcionamiento del extracto de palmito salvaje (Serenoa repens). Por un lado estan sus propiedades antiandrogenicas, al inhibir la fijacion de la dihidrotestosterona a su receptor nuclear y citosolico (3, 8-10), asi como por inhibicion de las isoenzimas tipo 1 y 2 de la 5 alfa reductasa (11-16). Existe ademas un efecto antiinflamatorio mediado por inhibicion de la ciclooxigenasa, la lipooxigenasa (17,18) y de los leucotrienos (19). Otros efectos reportados incluyen la alteracion en el metabolismo del colesterol, un efecto antiestrogenico (20), la disminucion de la globulina fijadora de hormonas sexuales y la accion antiproliferativa y proapoptotica al suprimir las senales del factor I de crecimiento similar a la insulina (21) e inhibir la proliferacion de celulas epiteliales prostaticas por el factor de crecimiento epidermico y fibroblastico (22).

[FIGURE 1 OMITTED]

Se ha detectado una significativa reduccion en los receptores nucleares estrogenicos y androgenicos en los tejidos prostaticos de hombres tratados con palmito salvaje (Serenoa repens) previo a la prostatectomia (8).

En pacientes con HPB la utilizacion de palmito salvaje (Serenoa repens) lleva a un aumento en el flujo urinario. En revisiones sistemicas y metaanalisis de pruebas con corta duracion (4-24 semanas) de administracion de este medicamento se ha concluido que el palmito salvaje (Serenoa repens) reduce los sintomas urinarios al compararse con placebo (23,24).

En cambio en un estudio a 12 meses doble ciego, aleatorizado y controlado contra placebo, no se encontro modificaciones significativas en parametros como el Indice de Sintomas de laAsociacionAmericana de Urologia (American Urological Association Symptom Indexo AUASI, por sus siglas en ingles), ni la tasa de flujo urinario maximo, el volumen residual luego de vaciado, los niveles sericos de PSA, el tamano de la prostata ola calidad de vida (5) con el uso de palmito salvaje (Serenoa repens).

Hasta la fecha se describe que el palmito salvaje (Serenoa repens) solo genera efectos colaterales menores como cefalea, nauseas y vertigo (25). En relacion con alteraciones de laboratorio no se reportan efectos importantes, tampoco afecta los niveles del PSA (26, 27). Se reportan efectos colaterales aislados como hepatitis colestasica y pancreatitis aguda (28), se ha sugerido que puede aumentar el sangrado intraoperatorio por su capacidad de inducir disfuncion plaquetaria al inhibir la ciclooxigenasa; sin embargo, datos experimentales obtenidos mas recientemente no soportan esta recomendacion (29).

La dosis recomendada a ser administrada es 160 mg dos veces al dia, encontrandose que dosis superiores a 480 mg al dia no logran beneficios adicionales (30)

[FIGURE 2 OMITTED]

Estudios histologicos de prostatas hipertrofiadas han demostrado infiltrados celulares inflamatorios periglandulares, de variables grados de intensidad (30%-50% de los casos) (31). Esto se correlaciona con episodios repetitivos inflamatorios de la prostata, los que a su vez pueden estimular la hipertrofia prostatica. Metabolitos activos del acido araquidonico (eicosanoides) muy probablemente desempenan un papel activo en la fisiopatologia de la hipertrofia prostatica y es la base por la cual se ha recomendado el uso deAINES en esta patologia, aunque con resultados variables (32).

En cultivos de fibroblastos derivados de prostatas humanas y ratas se ha visto que el permixon (nombre comercial del producto de palmito salvaje [Serenos repens] de mayor venta en Europa) lleva a una inhibicion dosis dependiente de la fosfolipasa A2, bloqueando la liberacion de acido araquidonico, precursor de eicosanoides (18). Los extractos de palmito salvaje (Serenos repens) analizados por eromatografia de gas Y separados en tres fracciones demuestran que los componentes del acido lipofffico inhiben la sintesis de ciclooxigenasa p 5-lipooxigenasa (33).

En nuestro paciente nosotros proponemos que las altas dosis que recibio por recomendaciones de urologia pudieron generar inhibicion dosis dependiente en la sintesis de prostaglandinas vasodilatadoras renales, llevandolo a una hiperazoemia mediada hemodinamicamente. A favor de ello esta la notable mejoria presentada por el paciente en sus niveles de azoados una vez que se suspendio el palmito salvaje (Serenos repens) y la persistencia de valores normales en el ultimo control que se le realizo.

En conclusion se recomienda a los medicos que utilizan este tipo de productos herbales, no superar las dosis consideradas seguras (que para el palmito salvaje son de 160 mg cada 12 horas) (34), puesto que en muchos casos no se conoce el perfil de efectos colaterales que pueden generar.

Recibido: 13/II/09 Aceptado: 08/VII/09

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Dr. Cesar Augusto Restrepo Valencia: Internista Nefrologo de la Universidad de Caldas, Director Cientifico de RTS Ltda Sucursal Caldas, Profesor Asociado de la Universidad de Caldas: Dra. Claudia Marcela Buritica Barragan: Medico Cirujano Universidad de Caldas, Medico RTS Ltda. Sucursal Hospital Infantil

Correspondencia: Dr. Cesar A. Restrepo V., RTS Ltda Sucursal Caldas, Manizales-Caldas, Colombia-Sur America. Residencia: Carrera 28B No. 71a56 6 Edificio Los Olivos Tercer Piso. Telefonos. 8891022 y 8892211, Fax. 8876692, Manizales E-Mail: caugustorv@une.net.co
Tabla 1: Resultados examines paraclinicos.

           Creatinina        TFG       PSA
Fecha         (mg/dl)   (ml/min)   (ng/ml)   Densidad

Inicial           1.5         70                1.015
30 dias          1.08        102      6.03      1.010
90 dias          1.13        115      5.72      1.005
180 dias         1.13        108      4.05      1.010

                        Examen de orina

Fecha       pH   Albumina   Eritrocitos   Leucocitos   Cilindros

Inicial    6.0        NEG           0-2          0-2         NEG
30 dias    6.0        NEG         6-abr          0-2         NEG
90 dias    7.0        NEG           0-2        4-Feb         NEG
180 dias   6.0        NEG           NEG          0-5         NEG
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Title Annotation:PRESENTACION DE CASOS
Author:Restrepo, Cesar Augusto; Buritica, Claudia Marcela
Publication:Acta Medica Colombiana
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jul 1, 2009
Words:3125
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