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Transference in the treatment of dissociative identity disorder: a review of literature and a case example/Le transfert dans le traitement des personnes presentant un trouble dissociatif de l'identite: une revue de la documentation scientifique et une illustration clinique.

ABSTRACT A literature review about transference in the treatment of dissociative identity disorder (DID) is presented. Common transference reactions resulting from serious traumas are explored, considering that those kind of trauma are higly present in the pathways of DID patients. Post traumatic transference aspects specific to DID are also presented. In addition, common transference patterns and dissociative aspects of transference in the treatment of DID are explained. Transference is also discussed in relationship to the possible impact of disorganized attachment, which is a main component in the development of DID. The clinical implications of this proposition will be discussed and supported by a case example.

KEYWORDS transference, dissociative identity disorder, disorganized attachment

RESUME Cet article revoit la documentation scientifique portant sur le transfert tel qu'il s'exprime chez les personnes atteintes du trouble dissociatif de l'identite (TDI). Puisque des traumatismes importants sont omnipresents dans l'histoire des personnes souffrant du TDI, les aspects post-traumatiques du transfert propres a ce trouble sont presentes. Les relations transferentielles typiques et les aspects dissociatifs du transfert chez le TDI y sont aussi exposes. De plus, le transfert est aborde sous l'angle de l'attachement desorganise, element essentiel a l'etiologie du TDI selon plusieurs ecrits scientifiques. Une vignette clinique presente de maniere plus concrete ces elements.

MOTS CLES transfert, trouble dissociatif de l'identite, attachement desorganise

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Cet article revoit les ecrits portant sur le transfert chez le trouble dissociatif de l'identite (TDI). Revue deja ete effectuee par Burton et Lane (2001), mais qui remonte a 13 ans deja et plusieurs etudes, certaines citees dans cet article, ont ete publiees depuis. De plus, la revue que nous presentons s'en distingue par le fait quelle considere l'attachement desorganise comme etant une des variables pouvant expliquer les caracteristiques du transfert des personnes presentant un TDI.

Le trouble dissociatif de l'identite (TDI)

Le diagnostic du trouble dissociatif de l'identite (TDI) est etabli par <<une perturbation de l'identite caracterisee par la presence de deux ou plusieurs identites ou "etats de personnalite" distincts, pouvant etre decrite dans certaines cultures comme une experience de possession. Cette perturbation implique une discontinuite marquee du sentiment d'une identite unifiee et du sens de controle de soi, accompagnee par une alteration de l'affect, du comportement, de la conscience, de la memoire, de la perception, de la pensee et/ou du fonctionnement sensorimoteur. Ces signes et symptomes peuvent etre observes par les autres ou rapportes par la personne. >> Le trouble est egalement reconnu par << des trous de memoire dans le rappel d'evenements de la vie de tous les jours, d'informations personnelles importantes et/ou d'evenements traumatiques trop marques pour s'expliquer par une simple mauvaise memoire. Les symptomes causent une souffrance cliniquement significative et des difficultes d'adaptation sociale et d'employabilite ou dans d'autres domaines importants. >> Finalement, << la perturbation ne fait pas partie d'une pratique culturelle ou religieuse largement acceptee, de meme que la perturbation n'est pas due aux effets d'une substance ou d'une affection medicale generale>> [traduction libre] (American Psychiatrie Association, 2013, p. 292).

Selon l'International Society for Study of Dissociation (2011), il s'agirait en fait d'une seule identite non integree, ou plusieurs aspects de cette identite sont vecus par la personne comme separes les uns des autres, donc comme des identites distinctes.

Un modele etiologique theorique et empirique reconnu est celui postulant que la dissociation serait une reponse psychophysiologique developpee face a des traumatismes afin de preserver la survie de l'individu les subissant, avant et apres les evenements (Dalenberg, Brand, Gleaves, Dorahy, Loewenstein, Cardena, Frewen, Carlson et Spiegel, 2012). De plus, des recherches et des theorisations recentes (Barach, 1991; Blizard 1997, 2001, 2003; Carlson, 1998; Liotti, 1992, 1995, 1999, 2004, 2006 ; Lyons-Ruth, 2003, 2006 ; Ogawa, Sroufe, Weinfeld, Carlson et Egeland, 1997 ; Pasquini, Liotti et The Italian Group for the Study of Dissociation, 2002 ; Steele et Steele, 2003) demontrent que l'attachement desorganise (AD) jouerait un role tout aussi important, sinon plus important, que le trauma dans le developpement de la dissociation pathologique et du TDI. L'attachement se forme lors d'interactions ou un enfant cherche du reconfort aupres d'une figure affective importante. Ces interactions deviennent eventuellement un type d'attachement et des modeles internes operants, c'est-a-dire un systeme de croyances et de representations des relations, qui influenceront la maniere dont la personne creera et maintiendra des relations affectives avec des personnes significatives au cours de sa vie (Ainsworth, Blehar, Waters et Wall, 1978 ; Bowlby, 1969, 1973, 1988). L'AD serait un type d'attachement particulierement present chez les enfants ayant des parents presentant des caracteristiques pathologiques: traumatises, endeuilles, effrayes, effrayants, dissocies, negligents, intrusifs ou mal ajustes a leur enfant (Carlson, 1998; Carlson, Cicchetti, Barnett et Braunwald, 1989; Hesse et Main, 1999; Lyons-Ruth, Bronfman et Parsons, 1999; Lyons-Ruth et Jacobvitz, 1999; Main et Hesse, 1990; Main et Solomon, 1986; Schuengel, Bakermans-Kranenburg et van IJzendoorn, 1999; Schuengel, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn et Bloom, 1999 ; van IJzendoorn, 1995). Dans ces circonstances, l'enfant ne peut ni fuir le parent ni l'approcher pour se securiser. Cela provoquerait les caracteristiques de l'AD, c'est-a-dire des comportements contradictoires d'un enfant face a sa figure d'attachement, par exemple des comportements d'approche, de retrait et d'immobilite simultanes.

Dans une etude longitudinale sur la dissociation, Ogawa et al. (1997) ont demontre que l'AD en serait un fort predicteur.

Blizard (1997, 2003), de meme que Blizard et Bluhm (1994), ajoutent que la dissociation aurait comme fonction de preserver l'attachement vital d'un enfant a une figure d'attachement presentant des caracteristiques pathologiques. Ce dernier tendrait donc a preserver une bonne representation de cette figure, et de lui-meme, en la dissociant des mauvaises representations, ce qui permettrait de conserver un attachement a la bonne representation. Les identites du TDI se developpant par la suite seraient par consequent des personnifications et des <<surelaborations >> de representations internalisees et dissociees de soi et de la figure affective (Blizard, 1997). De plus, selon Liotti (2006), l'AD serait en soi un processus dissociatif, qui predisposerait une personne a repondre a des traumas et a des stresseurs ulterieurs par de la dissociation pathologique. Des representations multiples, simultanees et incompatibles de soi et d'une figure d'attachement creeraient des realites qui, contrairement au fait d'etre uniques comme il se devrait, seraient multiples. Ces representations affecteraient la qualite meme de la conscience et des processus integratifs qui la sous-tendent (Liotti, 1992, 1995, 1999, 2006). Ainsi, le dilemme intenable de l'attachement desorganise et l'alternance quasi simultanee d'approche et d'evitement de la figure d'attachement ameneraient une experience de conscience alteree constituee, entre autres, de phenomenes de transe face a la figure d'attachement. Aussi Liotti (1995) precise que l'AD n'est pas marque par deux poles opposes qui seraient propres a une ambivalence ou a un clivage, mais plutot par une succession rapide de differentes representations incompatibles et incoherentes, caracterisant la nature desorganisee de cet attachement.

Traitement et transfert des personnes atteintes du TDI

Le traitement du TDI recommande par l'International Society for Study of Dissociation (2011) est une approche psychodynamique integrant certaines techniques eclectiques. Son but principal est l'integration du fonctionnement psychique. Le transfert pourrait y representer un defi particulier (Loewenstein, 1993; Wilbur, 1988).

Le transfert constitue l'etablissement d'une repetition largement inconsciente de relations infantiles, qui sont vecues comme reelles par la personne dans ses relations, particulierement la relation therapeutique (Greenson, 1977; Laplanche et Pontalis, 2007; Mijolla, 2002). Selon la theorie des relations d'objet, chaque personne developpe en elle-meme differents modeles relationnels (Kernberg, 1984,1985,1986; Kernberg et Caligor, 2005; Masterson, 1976, 1981). Le transfert serait l'activation dans la relation therapeutique des relations d'objet (Diguer, Laverdiere et Gamache, 2008; Greenson, 1977; Yeomans, Clarkin et Kernberg, 2002). Le contre-transfert constitue l' <<ensemble des reactions inconscientes de l'analyste a la personne de l'analyse et plus particulierement au transfert de celui-ci >> (Laplanche et Pontalis, 2007, p. 103).

Les notions concernant le transfert tel que vecu par des personnes ayant subi un trauma important peuvent contribuer a la comprehension du transfert du TDI (Loewenstein, 1993). Plusieurs auteurs exposent aussi des elements post-traumatiques du transfert qui sont propres aux troubles dissociatifs ou au TDI (Chefetz, 1997; Loewenstein, 1993; McWilliams, 1994; Spiegel, 1986; Putnam, 1989).

Davies et Frawley (1994) ont observe quatre effets majeurs que le trauma peut avoir sur le transfert et son analyse. Le premier effet est lie aux experiences non symbolisees. En effet, chez les personnes presentant de la dissociation, certaines reactions post-traumatiques sont dissociees, et ne peuvent donc etre metabolisees par un processus de symbolisation secondaire (McWilliams, 1994). Consequemment, elles peuvent se presenter sur le plan transferentiel sous forme de sensations, de perceptions et d'affects primaires. Par exemple, Putnam (1989) remarque la presence de reviviscences inconscientes qui peuvent se manifester dans le transfert lorsque le patient presentant un TDI est amene a recreer, malgre lui et de maniere inconsciente, une situation traumatique. Loewenstein (1993) avance que certaines de ces reviviscences inconscientes chez le TDI peuvent etre vecues de concert avec le therapeute, par un phenomene d'identification projective, comme si le therapeute et le patient << vivaient >> le souvenir ensemble. Le therapeute peut alors endosser inconsciemment un role abusif. Loewenstein fait egalement etat d'experiences autohypnotiques amenant le patient a percevoir le therapeute comme s'il etait la personnification reelle d'un agresseur. Briere (1989) et Spiegel (1986) ont rapporte le meme phenomene. Selon Putnam (1989), ceci peut meme mener le therapeute a effectivement agir inconsciemment comme la representation d'une figure abusive, tres souvent avec l'intention de contenir la dangerosite du patient. Il donne l'exemple d'une patiente qui, enfant, avait ete attachee et forcee de faire des fellations a son pere a repetition. Une fois adulte, elle avait ete attachee et nourrie de force a plusieurs reprises lors d'une hospitalisation, afin de contrer des symptomes anorexiques et autodestructeurs.

Face a cette repetition post-traumatique, le therapeute doit reconnaitre la part de ce phenomene qui lui appartient, par exemple ce qu'il peut eprouver classiquement dans son contre-transfert et qui provient de ses propres enjeux. Quand cela est vecu en psychotherapie, le therapeute peut aussi expliquer ce qui se produit au patient, en precisant qu'il s'agit d'une contribution mutuelle, sans par ailleurs parler specifiquement de ses propres enjeux. Ce type de reviviscence constitue une occasion pour le patient d'avoir acces et donc de traiter certains de ses contenus psychiques traumatiques (Lowenstein, 1993).

Le deuxieme impact du trauma sur le transfert, selon Davies et Frawley (1994), concerne les effets et les complications lies a l'utilisation de la dissociation comme mecanisme de defense et de communication, notamment en ce qui concerne les transferts multiples et changeants que cela provoque. En effet, les mecanismes dissociatifs amenent certaines modifications du travail habituel de psychotherapie. La source courante de connaissance du transfert qu'est l'analyse des associations, des reves et des resistances peut etre bonifiee par l'observation des phenomenes dissociatifs, de leurs moments d'apparition et de leurs sequences. Par exemple, l'apparition d'une nouvelle identite peut indiquer la presence d'une reaction transferentielle. Il est donc necessaire de tenir compte de l'amnesie que presente le patient face a la presence de certaines identites, en amenant ces differentes identites a collaborer entre elles quant a leurs reactions face au therapeute. Cela permet de favoriser l'integration psychique, par exemple en permettant au patient de prendre conscience de ce qui a pu amener une identite a prendre le controle de son comportement et en s'appropriant, par le fait meme, des contenus dissocies dans cette identite (Barach et Comstock, 1996).

Le troisieme effet concerne l'impact sur le transfert de la structure defensive presente chez les personnes victimes d'abus sexuels, c'est-adire l'utilisation du clivage, du deni, de l 'acting out, de l'omnipotence et de l'identification projective. Ces mecanismes de defense sont primitifs, intenses, et viennent souvent compliquer le processus therapeutique, mais ont une valeur communicationnelle qui doit etre utilisee par le therapeute. En effet, ils permettent au patient de communiquer au therapeute de l'information qu'il n'arrive pas a dire avec des mots et dont il n'est tres souvent pas conscient lui-meme. Dans le meme ordre d'idees, Schwart (1994), de meme que Burton et Lane (2001), avancent que les acting out des personnes ayant un TDI representent une mise en acte, au moyen du transfert, de representations internes et dissociees des relations vecues avec la ou les personnes ayant perpetre le ou les traumas. Par exemple, le sens d'une tentative de suicide d'un client a la suite d'une seance particulierement difficile doit etre expose de facon detaillee et compris avec ce dernier. Cela peut notamment vouloir dire pour le client qu'il ne fait pas confiance au fait que le therapeute peut etre la pour l'accompagner et l'aider a tolerer les traumas et/ou souvenirs et/ou affects difficiles qu'il vit, tout comme, enfant, il s'est trouve seul et desespere devant des parents qui etaient absents ou abandonnants face a sa realite traumatique et difficile. Ces acting out peuvent aussi faire office de resistance, permettant au patient d'eviter certains sentiments ou souvenirs.

Schwartz (1994) suggere que cela implique que le therapeute tente d'aider le patient a reactiver et a accepter dans le transfert les processus developpementaux entraves par le trauma, particulierement ceux menant a la capacite a tolerer l'ambiguite, l'ambivalence et le paradoxe. Il serait aussi necessaire pour le therapeute d'aider le patient a perlaborer ce qui se produit lors de ses acting out, afin de faire le lien avec la resistance du patient a l'emergence des emotions et des souvenirs dissocies (Burton et Lane, 2001).

Finalement, le quatrieme effet concerne les reactions contre-transferentielles du clinicien face aux traumas, provenant de ses attitudes, de ses croyances et de ses experiences. Cet effet concerne aussi ses reactions face a certaines theories psychanalytiques, par exemple celles liees au trauma, qui peuvent avoir un impact sur la relation therapeutique qu'il entretient avec un client. Par exemple, un doute instaure par des collegues quant au fait qu'un clinicien peut etre trop suggestif relativement a l'existence d'agressions sexuelles dans l'histoire de ses patients peut l'amener a douter ou a leur repondre a ces derniers avec hesitation, et donc creer des complications importantes dans la relation therapeutique. A ce sujet, une attitude neutre relativement au degre de veracite des souvenirs et un souci de ne rien suggerer au patient concernant ces derniers seraient a preconiser (International Society for Study of Dissociation, 2011).

Selon Loewenstein (1993), un autre aspect post-traumatique du transfert chez le TDI concerne les frontieres entre les contenus mentaux (souvenirs, emotions, affects, comportements) de meme qu'entre soi et l'autre. Il cite Fine (1989) en expliquant comment, d'une part, certaines frontieres internes des personnes presentant un TDI sont trop rigides en raison du fait que des contenus mentaux sont dissocies et que des identites ont ete creees afin de survivre aux traumas. L'objectif du traitement permet donc l'alteration de ces frontieres (Kluft, 1984). D'autre part, puisque les frontieres des personnes souffrant de dissociation auraient ete regulierement violees et entravees lors des traumatismes, leur respect par le therapeute serait un enjeu majeur du traitement (Loewenstein, 1993; McWilliams, 1994). Ces patients tendraient aussi eux-memes a outrepasser les frontieres, par exemple en depassant le cadre des seances, repetant inconsciemment et malgre eux ce trauma (McWilliams, 1994). Ils pourraient aussi tenter d'eviter le travail douloureux de la therapie en voulant creer une relation avec le therapeute basee exclusivement sur l'amour et le reconfort. Ceci pourrait egalement etre une maniere de tester la volonte du therapeute de travailler avec le patient et ses contenus difficiles ou sa capacite a resister aux manquements des frontieres que representent la seduction ou la gratification inappropriee (Loewenstein, 1993). Ces elements peuvent egalement s'apparenter aux relations transferentielles conceptualisees par Wilbur (1988), la premiere a s'etre interessee au transfert du TDI. Elle decrit le deploiement d'un transfert erotique, ou une identite tente de seduire le therapeute, par une repetition de ce que le patient a souvent vecu enfant lors de situations d'abus sexuel. Chefetz (1997) rajoute a ce type de description qu'un transfert erotise n'implique pas seulement la sexualisation par le patient de la relation therapeutique, mais aussi le desir du patient d'obtenir quelque chose de special (ou de non therapeutique) du therapeute.

De son cote, Wilbur (1988) decrit aussi un schema de transfert negatif, ou de l'hostilite est exprimee envers le therapeute et peut meme compromettre la therapie, de meme qu'un schema de transfert dependant, ou des enjeux relationnels ambivalents, a la fois de l'hostilite et le desir d'etre aime, sont exprimes. Burton et Lane (2001) ajoutent a ces schemas ceux d'agression, de domination, de masochisme, de passivite, de coercition et de victimisation. Quant a Chefetz (1997), Howell (2011), Liotti (1995, 1999, 2000, 2006) et Ross (1989), ils mentionnent que la dynamique bourreau, sauveur et victime tend a se repeter sur le plan du transfert therapeutique chez ces personnes.

Le therapeute doit donc se montrer digne de confiance, etre tres attentif et actif face aux manifestations de transfert dans le traitement, afin de favoriser leur interpretation au detriment de leur repetition (Loewenstein, 1993; McWilliams, 1994). Le cadre therapeutique se doit d'etre bien clair et previsible (Barach et Comstock, 1996).

Une autre composante importante du transfert est son aspect dis- sociatif (Loewenstein, 1993). Ceci peut notamment se manifester sur le plan des processus cognitifs par de l'absorption, c'est-a-dire "une disposition a avoir des episodes ou l'attention est totalement engagee dans les ressources representationnelles " [traduction libre] (Tellegen et Atkinson, 1974, p. 268), se manifestant concretement par des reveries eveillees, des fantaisies et de l'imagination. De l'amnesie face a certains contenus ou face aux seances peut egalement etre vecue par le sujet. L'attention selective relativement a l'evitement de certains aspects de l'experience ou de l'histoire du sujet peut aussi etre presente dans la dynamique transferentielle et maintenir la dissociation (Loewenstein, 1993). Par exemple, le therapeute et le patient peuvent eviter certains sujets douloureux pour celui-ci. Ces processus cognitifs peuvent donc avoir comme point commun de faire office de resistance.

Comme mentionne precedemment, les identites du TDI peuvent avoir des reactions differentes face au therapeute. Certaines de ces reactions ont ete illustrees par l'explication de differents types de transferts possibles. Donc, le transfert pourrait aussi etre dissocie entre les identites, c'est-a-dire que chaque identite du TDI presenterait un transfert qui lui est propre. Cela serait peu documente empiriquement, mais soutenu par de nombreux auteurs. Ainsi, Blizard (1997) avance que chez les personnes presentant un TDI, chacune des identites representerait une relation d'objet distincte (la relation d'objet deter- minant le transfert selon la theorie psychanalytique). O'Neil (2009) suggere, quant a lui, que les relations d'objet des personnes presentant un TDI se situeraient a deux niveaux: un niveau dominant, ou un type de relation d'objet serait commun a toutes les identites, et un niveau subordonne, constitue par un type de relation d'objet different pour chaque identite. Aussi, Alpher (1991,1992) a suggere, dans des etudes de cas de TDI, des variations significatives de relations d'objet entre les identites.

De son cote, Putnam (1989) souligne la multiplicite du transfert, tout comme Howell (2011), qui precise egalement que chaque identite possederait en fait son propre transfert. Pour sa part, Ross (1995) affirme que le transfert serait fragmente comme le monde interne du patient. De maniere plus precise, Wilbur (1988) explique que chacune des identites developperait sa propre relation transferentielle avec le therapeute et que celles-ci devraient etre travaillees en lien avec l'iden- tite de laquelle elles tirent leur origine.

Finalement, Liotti (1995) explique comment les comportements d'une personne presentant un TDI envers son therapeute seraient fideles a ses representations multiples de soi et de l'autre. De son cote, Loewenstein (1993) avance que les personnes presentant un niveau eleve de dissociation pourraient aussi presenter des transferts mul- tiples, qui s'appuieraient sur les differentes representations de soi et de l'objet integrees par les differentes identites.

Lambert, Gagnon, Fontaine et Descoteaux (soumis) ont toutefois suggere, a l'aide d'une etude de cas, que chaque identite d'une personne atteinte d'un TDI pouvait presenter un transfert qui lui est propre, tout en presentant la meme relation d'objet de type limite pour toutes les identites. La relation d'objet limite est duelle, anaclitique, elle presente des angoisses abandonniques, les frontieres du moi y sont maintenues et le recours au clivage est frequent. Il est possible que les relations d'objet n'aient pas permis de determiner le transfert, comme le prevoit la theorie psychanalytique, parce que les instruments utilises pour respectivement mesurer le transfert et les relations d'objet ont mesure deux phenomenes differents. En effet, comme mentionne plus haut, O'Neil (2009) suggere que les relations d'objet des personnes presen- tant un TDI se situeraient a deux niveaux. Il est donc possible de penser que l'outil mesurant le transfert ait implicitement mesure le niveau subordonne de relation d'objet, le type different pour chaque identite, alors que l'outil mesurant les relations d'objet ait permis de mesurer le niveau dominant, ou un type de relation d'objet serait commun a toutes les identites. La presence de differents types de transfert pour chaque identite pourrait etayer la presence d'un AD chez le TDI. En effet, le lien entre les manifestations transferentielles d'une personne et son type d'attachement a ete etabli par plusieurs auteurs (Bowlby, 1973, 1979, 1980; Cortina et Marrone, 2003; Liotti, 1995; Mallinckrodt, Gantt et Coble, 1995; Tolmacz, 2006). Les differents transferts des identites pourraient donc constituer les manifestations d'un AD, c'est- a-dire des reponses contradictoires et ambivalentes face a l'objet. De son cote, la relation d'objet limite representerait un mode de fonction- nement qui pourrait etre commun a toutes les identites.

Vignette clinique

Le cas de Manon est utilise pour illustrer la presence potentielle de l'AD desorganise au niveau du transfert chez une personne presentant un TDI. Cette femme a ete adressee en consultation externe de psy-

chiatrie d'un hopital universitaire du Quebec par des intervenants quelle avait d'abord rencontres en pedopsychiatrie, pour les difficultes psychologiques de ses deux enfants. Le psychiatre quelle y a consulte lui a ensuite propose d'entreprendre une psychotherapie. Manon a donc ete vue en psychotherapie d'orientation psychodynamique/analytique a raison de deux rencontres de 60 minutes par semaine, de septembre 2007 a avril 2009, par la premiere auteure de cet article.

Manon etait celibataire. Elle avait obtenu un certificat universitaire, puis elle avait ete travailleuse autonome pendant plusieurs annees, ce quelle avait cesse d'etre a la suite d'un accident de voiture. Elle recevait de la medication contre l'anxiete et pour traiter une hyperactivite diagnostiquee par son psychiatre.

Manon rapportait une enfance difficile et souffrante. En effet, elle etait l'ainee d'une famille de deux enfants et disait ne s'etre jamais sentie aimee par son pere ni investie par sa mere. En plus, Manon avait vecu beaucoup de denigrement, de violence verbale et de rejet de la part de son pere. Elle s'en disait profondement marquee.

Le parcours scolaire de Manon avait aussi comporte son lot d'epreuves, notamment a cause d'un trouble deficitaire de l'attention avec hyperactivite et d'une dyslexie. Cela avait provoque selon elle beaucoup d'incomprehension et de critiques de la part de ses profes- seurs, ce qui l'avait aussi particulierement blessee. Manon nous avait aussi confie lors de la therapie avoir subi plusieurs agressions sexuelles dans l'enfance et au debut de l'age adulte, de la part d'inconnus et d'un employeur. Elle avait aussi entretenu une liaison sexuelle pendant une dizaine d'annees, jusqu'au debut de l'age adulte, avec un membre de son entourage de la meme tranche d'age quelle, ce qui lui permettait de trouver un certain reconfort et une certaine proximite.

Son motif de consultation de depart etait lie a des problemes d'anxiete. Manon rapportait egalement des episodes s'apparentant a de l'hypomanie ou a des affects depressifs, sans qu'un diagnostic de trouble de l'humeur n'ait ete pose. Lors de la progression des rencontres de psychotherapie, des manifestations de dissociation de l'identite se sont presentees, jusqu'a ce que le diagnostic de TDI soit pose par la therapeute, en collaboration avec le psychiatre de Manon. Ce dia- gnostic a egalement ete corrobore par un docteur en psychologie ayant effectue une entrevue d'evaluation semi-structuree aupres d'elle, de meme que par la passation par une infirmiere clinicienne de la version francaise de la Dissociative Experiences Scale (DES) (Bernstein et Putnam, 1986), une echelle autoadministree permettant de mesurer la

frequence des experiences s'apparentant a de la dissociation. Le dia- gnostic differentiel entre le TDI et d'autres troubles avec lesquels il peut souvent etre confondu (notamment la psychose, le trouble bipolaire, le trouble de la personnalite limite) a ete effectue avec le resultat a la DES, de meme qu'avec l'evaluation clinique rigoureuse effectuee par le cli- nicien. Le lecteur interesse a ce sujet peut se referer a l'American Psychiatrie Association (2013) et a l'International Society for Study of Dissociation (2011). Le consentement libre et eclaire de Manon a ega- lement ete obtenu pour la participation au projet de recherche relatif a cette revue de la documentation scientifique.

Des le debut des consultations, les premieres reactions transferen- tielles de Manon semblaient differentes, voire contradictoires. Elle semblait osciller entre le besoin de se relier a la therapeute, de lui accorder sa confiance et la resistance a se devoiler emotivement et a se montrer vulnerable. 4. Aussi, au moment ou elle vivait une crise impor- tante, elle s'etait presentee en therapie souffrante, avec des idees sui- cidaires imminentes. Du soutien lui avait alors ete apporte, et il avait ete convenu quelle sejournerait en centre de crise quelques jours. A la seance suivant sa sortie du centre de crise, Manon s'etait presentee en psychotherapie agitee et verbomotrice, annoncant quelle avait cesse de prendre sa medication pour son hyperactivite. Elle disait se sentir active et que cela etait rassurant pour elle puisqu'elle se sentait ainsi en controle. Manon s'etait aussi montree extremement distante et critique envers le centre de crise et la therapeute, allant meme jusqu'a remettre en cause le bien-fonde de sa psychotherapie. Notre interpre- tation de cela etait que ce moment de vulnerabilite avait particuliere- ment active le systeme d'attachement de Manon, lui faisant vivre des reactions transferentielles qui semblaient contradictoires. Dans un premier temps, elle s'etait montree deprimee, fragile et avait sollicite le soutien de la therapeute. Dans un deuxieme temps, elle avait mis en place des defenses hypomaniaques, afin de prendre une distance face a ce moment de vulnerabilite et au besoin de soutien qu'elle avait ressenti.

C'est lors de son premier recit des agressions sexuelles quelle a subies que Manon a dissocie et que la petite Manon s'est timidement presentee. Elle semblait terrorisee et disait etre celle qui avait ete la victime de tout ce que Manon avait endure. A d'autres moments, par contre, cette identite pouvait se presenter comme une enfant joueuse, attachante et attachee a la therapeute. La petite Manon se montrait aussi tres exigeante affectivement. Cela se materialisait dans le trans-

fert parce que souvent, a la fin des seances de psychotherapie, elle voulait rester. En effet, la dissociation avait comme effet que la seance se prolongeait, puisqu'il etait difficile pour la therapeute de laisser la patiente quitter la consultation alors que c'etait la petite Manon qui etait presente plutot que Manon.

Lorsque la therapeute demandait a la petite Manon de laisser Manon reprendre le controle pour quelle puise quitter la seance, elle refusait souvent et lui reprochait de ne pas lui accorder assez de temps, exprimant son desir de jouer avec elle et d'ainsi allonger la seance. Cela prenait souvent la forme de reactions de colere. Elle pouvait taper du pied, s'agiter sur sa chaise, arborer une moue boudeuse et se plaindre a la therapeute: " La je fais une crise ! ! ! Y'a des limites aux limites ! Ca ne t'arrive pas, toi, d'etre fachee contre ta maman a cause des limites ? Des fois quand tu veux que je parte comme ca, j'ai l'impression que c'est parce que tu es tannee de moi... " La dissociation semblait alors agir comme une resistance, puisqu'elle permettait a la patiente d'eviter de faire face a la separation d'avec la therapeute ou de travailler a regler cette difficulte.

Apres la petite Manon, la deuxieme identite a se presenter en the- rapie fut Roger. Compte tenu du petit nombre de seances ou cette identite est apparue (quatre) dans le processus therapeutique, il est difficile d'identifier dans quel contexte particulier elle survenait. Malgre cela, chacune de ses apparitions etait flamboyante, puisque Roger se montrait hostile et agressif envers la therapeute et qu'il sem- blait ainsi chercher a lui faire peur. Il disait etre "les individus " ayant fait du mal a la patiente dans le passe, notamment son pere ou des agresseurs sexuels, etre le "mal en personne", tentant ainsi de terro- riser et d'intimider la therapeute, avec l'intention avouee de saboter la therapie. Comme tel, il pouvait adopter un ton intimidant et dire a la therapeute qu'il etait tres fache, car elle essayait de " mettre des idees " dans la tete de la patiente et quelle sabotait, par ses actions therapeu- tiques, ce qu'il faisait (sous-entendant qu'il cherchait a lui faire du mal). Il la menacait d'inciter Manon a se suicider. Ce transfert semblait traduire de la mefiance et s'averait une tentative de controler la thera- peute, qui se sentait effectivement terrorisee lors de chacune des apparitions de Roger.

De son cote, Marilou apparaissait souvent en psychotherapie lorsque Manon semblait en crise, ou quand elle semblait se trouver dans une impasse durant une seance. Son role semblait etre celui d'une protec- trice, puisqu'en demeurant froide, observatrice, mais concentree sur

les problemes a resoudre, elle pouvait faire des propositions d'intervention a la therapeute et fournir des indications concernant ses besoins face a la therapie. Ce role d'observatrice qui caracterisait Marilou l'amenait frequemment a se montrer distante dans la relation transferentielle, ce qui fait quelle exprimait peu ou pas d'emotions ou de besoins la concernant. La therapeute avait souvent le sentiment que le lien avec cette identite etait fragile et que parfois << tout etait a recommencer >>. Par exemple, alors que cela faisait plusieurs fois que cette identite se manifestait en therapie, il est arrive qu'elle se presente en consultation en pretendant ne pas connaitre la therapeute. La therapeute a alors du tenter de rebatir un lien avec Marilou et de gagner sa confiance. Apres cela, cette derniere a pu lentement et anxieusement verbaliser le besoin de s'exprimer et d'avoir sa place dans la therapie.

A premiere vue, un observateur non averti pourrait penser que les identites presentees dans cette vignette clinique sont en fait quatre clients bien differents, chacun ayant ses propres reactions transferentielles. Par contre, ces differents transferts sont certes dissocies entre des identites, mais appartiennent a une seule et meme personne. Comment comprendre la presence de ces transferts incoherents chez le TDI? Cette question nous invite a une reflexion sur l'expression transferentielle de l'AD qui pourrait caracteriser le TDI.

Transfert et attachement chez le TDI

Cette vignette illustre le fait que chez les personnes presentant un TDI, l'AD pourrait s'exprimer sur le plan du transfert par des reponses incoherentes et contradictoires du patient au therapeute (Liotti, 1995). Sans le nommer explicitement, d'autres auteurs font etat de reactions transferentielles s'apparentant a un AD. Putman (1989) decrit une multiplicite de positions transferentielles concernant les relations d'attachement inconstantes que la personne presentant le TDI a vecues durant son enfance avec des figures d'attachement traumatisantes. Plusieurs auteurs decrivent aussi une ambivalence du patient face au therapeute. Deja, en 1988, Cornelia Wilbur decrit un schema de transfert dependant, oscillant entre hostilite et desir d'etre aime, alors que Richardson (2002) decrit la presence simultanee du besoin d'etre en lien et de la peur d'etre abuse. De son cote, Barach (1991) avance que les identites personnifient les enjeux d'attachement du patient par des comportements contradictoires. Dans cette vignette, le lien entre l'AD et les differents types de transfert des identites est illustre par les reactions des identites envers le therapeute et la therapie qui pourraient etre envisagees a la fois comme des manifestations de transfert et des manifestations d'attachement, puisque ces reactions ont en commun de concerner le lien affectif cree et maintenu avec la therapeute. La presence desorganisee de l'attachement se reflete dans le fait que chaque identite presentait des comportements contradictoires dans cette relation avec la therapeute. Par exemple, la petite Manon se montrait attachee a elle et semblait vivre un enjeu en ce qui a trait a la separation en ne voulant pas la quitter a la fin des seances, alors qu'au contraire, Marilou se montrait froide, detachee. De son cote, Roger presentait un comportement sadique envers la therapeute, qui pourrait etre une autre facette de l'attachement desorganise de cette cliente.

L'influence de l'AD sur la genese du TDI pourrait orienter de maniere importante le traitement. La premiere tache de l'analyste, selon Bowlby (1988), serait d'etablir un sentiment de securite chez le patient. Cela impliquerait donc de travailler en priorite sur les enjeux lies a l'attachement chez le TDI, ou d'y travailler avec autant d'attention que les traumas et les processus dissociatifs (Barach, 1991; Blizard, 2003; Liotti, 2006; Liotti, Mollon et Miti, 2005; Richardson, 2002). La comprehension des mecanismes sous-jacents a l'AD pourrait grandement aider le therapeute a interpreter le transfert du patient (Liotti, 2006).

Barach et Comstock (1996) suggerent que le travail des enjeux d'attachement pourrait egalement etre un element au service de l'integration psychique. Le travail du transfert dissocie de chaque identite (qui constituerait les manifestations d'un AD) avec l'ensemble des identites pourrait permettre une appropriation integree de ce transfert, comme c'est le cas pour tout contenu psychique dissocie dans le traitement du TDI. Le therapeute pourrait favoriser l'integration des identites et des differentes composantes de LAD se manifestant sur le plan du transfert en tentant de devenir un <<pont relationnel>> entre elles (Blizard, 2003; Bromberg, 1998; Schwartz, 2000). Le nouveau modele operant interne de la relation therapeutique, cree par une attitude constante du therapeute envers toutes les identites, permettrait d'integrer les differentes composantes de l'AD (Blizard, 2003).

Des ajouts a la vignette clinique peuvent mettre en relief ces elements. La manifestation de la difficulte pour la Petite Manon de se separer de la therapeute a la fin des seances a ete discutee explicitement par cette derniere avec toutes les identites. Pour ce faire, cette derniere a tente d'etablir un dialogue entre elles a ce sujet, en agissant comme mediatrice. Manon a pu dire quelle pensait que la petite Manon avait beaucoup de besoins affectifs, quelle pouvait aussi reconnaitre comme siens, mais que cela lui faisait peur. Marilou a pu exprimer quelle trouvait que la petite Manon prenait trop de place et quelle aimerait egalement avoir la chance de s'exprimer. Roger, quant a lui, a pu verbaliser, bien qu'agressivement, qu'il n'aimait pas l'attachement de la petite Manon et de Manon a la therapeute. Cela a pu permettre a toutes les identites de s'approprier une partie de cette crainte de la separation, qui etait dissociee et qui s'exprimait uniquement par l'identite de la petite Manon. Le travail du transfert a donc ete au service d'une plus grande integration psychique.

Conclusion

Cet article a tente de revoir la documentation scientifique qui concerne le transfert chez le TDI, un aspect incontournable du traitement de ce trouble. La dissociation du transfert entre chaque identite a ete expliquee comme une manifestation possible de l'attachement desorganise. Cet element peut grandement enrichir la comprehension du transfert manifeste par un cas de TDI. La dissociation du transfert entre chaque identite suppose egalement que le travail de chaque transfert avec l'ensemble des identites serait au service de l'integration psychique, l'objectif principal du traitement du TDI. Pour de futurs travaux, il serait tres utile cliniquement de presenter une revue de la documentation scientifique portant sur le contre-transfert dans le traitement des personnes presentant un TDI. Cet aspect doit etre pris en compte puisque, tout comme pour le transfert, des difficultes importantes peuvent y etre liees (Barach et Comstock, 1996; Burton et Lane, 2001; Comstock, 1991; Kluft, 1984; Loewenstein, 1993; Putnam, 1989; Wilbur, 1988).

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Ann Marie Lambert, D. Ps. (a)

Lise Gagnon, Ph. D. (b)

Francine S. Fontaine, Ph. D. (c)

(a.) Psychologue en pratique privee, Montreal, Quebec, Canada; etudiante, Departement de psychologie, Universite de Sherbrooke, Sherbrooke, Quebec, Canada.

(b.) Psychologue, professeure, Departement de psychologie, Universite de Sherbrooke, Sherbrooke, Quebec, Canada.

(c.) Psychologue, Hopital Louis-H. Lafontaine et pratique privee, Montreal, Quebec, Canada.

Cet article s'inscrit dans le cadre de la these de doctorat de la premiere auteure.
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Author:Lambert, Ann Marie; Gagnon, Lise; Fontaine, Francine S.
Publication:Sante Mentale au Quebec
Date:Sep 22, 2014
Words:7870
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