Printer Friendly

Tourniquet paralysis developed in the upper extremity: a case report/Ust ekstremitede gelisen turnike paralizisi: olgu sunumu.

Giris

Pnomatik turnikeler, uzun yillardir ekstremite cerrahisi sirasinda kanama kontrolunu saglamak ve kansiz bir alan olusturmak amaciyla kullanilmaktadir. Turnike uygulamasini takiben, nadir de olsa birtakim komplikasyonlar gelisebilir. Bunlar icerisinde; derin ven trombozu, kompartman sendromu, cilt lezyonlari, postoperatif sislik, pulmoner odem, rabdomiyoliz ve norolojik komplikasyonlar yer alir (1-3). Turnike paralizisi; genelde turnike kullanimi sonrasinda gelisen akut kompresyon noropatisi olup, turnike distalinde motor ve duysal kayip ile karakterizedir (4,5). Tanisi elektrofizyolojik bulgulara dayanilarak konulmaktadir (6). Bu olgu sunumunda 51 yasinda erkek hastada, el cerrahisini takiben ust ekstremitede gelismis paralizi, turnike paralizisi olarak degerlendirilmis ve sunulmustur.

Olgu Sunumu

Elli bir yasinda erkek hasta, 2 yildir sol el ucuncu parmakta sislik ve sekil bozuklugu yakinmasi nedeniyle hastanemiz plastik cerrahisi klinigine basvurmustur. Yapilan fizik muayenesinde sol el ucuncu parmakta proksimal falankstan baslayip, pulpaya uzanan kitleler tespit edilmistir. Manyetik rezonans goruntulemesinde (MRG), sol el ucuncu parmak orta ve distal falanks komsulugunda, tendonla yakin komsuluk gosteren, 30 x 13 mm ve 5 mm capinda benign kitle lezyonlari tespit edilmistir. Hastaya, bolgesel blok altinda cerrahi uygulanmis ve kitle cikarilmistir. Kirk dakika suren operasyonda, sol kola 250 mm/Hg basincinda cerrahi turnike uygulanmistir. Hastanin patolojik incelemesinde, tendon kilifinin dev hucreli tumoru ve noduler tenosinovit tespit edilmistir. Hastanin cerrahi sonrasi, sol kolda gucsuzluk yakin masi gelismis ve takiplerinde, ilk uc gun tum ust ekstremite kas gucu 1/5 olarak bulunmustur. Postoperatif 3. haftada yapilan elektromiyografisinde (EMG), nervus medianus'ta total ileti blogu ve sekonder aksonal dejenerasyon ile giden fokal segmental demiyelinizasyon, nervus radialis parsiyel aksonal dejenerasyonu, nervus ulnaris'te parsiyel ileti blogu, sekonder aksonal dejenerasyon ve ilimli rejenerasyon ile giden fokal segmental demiyelinizasyon saptandi. Hasta turnike paralizisi tanisiyla klinigimize yatirildi ve hastanin fizik muayenesinde, sol el ucuncu parmak volar yuzde cerrahiye ait insizyon skari goruldu. Sol omuz, dirsek ve el bilegi pasif eklem hareket acikliklari acik ve agrisizdi. Sol el ucuncu parmak, fleksiyon pozisyonunda ve eklem hareketleri agriliydi. Inspeksiyonda gozlenen belirgin bir kas atrofisi veya her iki kol arasinda cap farki bulunmamaktaydi. Sol omuz kusagi kas gucu 5/5, sol dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu ile on kol supinasyonu ve pronasyonu 3/5, el bilegi dorsifleksiyonu 1/5, fleksiyonu 2+/5, parmak fleksiyonu ve ekstansiyonu ile bas parmak opozisyonu 1/5 idi. Sol ust ekstremitede triseps refleksi, brakioradial refleks ve biseps refleksi alinamadi. Sol kolda hipoestezi tarifliyordu. Hastanin tedavisinde, sol el bilegi ve parmak ekstansorlerine haftada 5 gun, 20'ser dakika olmak uzere toplam 4 hafta suresince elektriksel stimulasyon uygulandi. Uygulama hasta oturur pozisyonda iken, ekstansor kaslar uzerine baglanan elektrotlar yardimiyla, frekansi 20-50 Hz, amplitudu 0-100 mA, puls suresi optimal kontraksiyona gore ayarlanarak yapildi. Sol omuz, dirsek, el bilegi ve parmak eklemlerine, aktif ve pasif eklem hareket acikligi egzersizleri ile aktif progresif direncli egzersizlerinden olusan fizik tedavi ve rehabilitasyon programi uygulandi. Tedavi sonrasinda fizik muayenede, sol dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu 4/5, el bilegi dorsifleksiyonu ile tum parmak ekstansiyonu 2/5, el bilegi ve tum parmak fleksiyonu 3/5, bas parmak opozisyonu 2/5 idi. Hastaya ev egzersiz programi ile birlikte, sol el notr pozisyonda istirahat splinti verilerek taburculugu yapildi. Hastanin uc ay sonrasindaki takiplerinde sol omuz, dirsek kusagi kas gucu 5/5, el bilegi ve parmaklarin fleksiyon ile ekstansiyon kas gucu 4/5 idi. Duyu kaybi tariflemiyordu ve derin tendon refleksleri normoaktif olarak bulundu. Bir yil sonraki fizik muayenesinde, sol ust ekstremitede kas gucu 5/5 olarak degerlendirildi. Yapilan EMG'de, motor ve duysal iletim calismasinda N. medianus, ulnaris ve radialis'te normal motor ve duysal yanitlar alindi, konsantrik igne EMG calismasinda ise N. radialis ile innerve kaslarda belirgin buyuk boylu polifazik, genis sureli motor unite potansiyeli (MUP) aktivitesinde ise N. medianus ile innerve kaslarda seyrelme paterni saptandi. Bu bulgularla, solda rejenerasyonun buyuk olcude gerceklestigi dusunuldu.

Tartisma

Turnike ile iliskili sinir paralizisinin insidansi 1/7000-8000'dir (5,7). Mikrocerrahiye ait uygulamalarla yapilan operasyonlarda, 4300 vakada bir olarak belirtilmistir (8). Turnike paralizisinden siklikla ust ekstremite etkilenir. Median, ulnar ve radial sinirler ust ekstremitede en sik etkilenen sinirlerdir (7). Radial sinir en hassas sinir olmasina ragmen, median ve ulnar sinir daha siklikla etkilenir. Muskulokutanoz sinir de etkilenme oldukca nadir gorulur (9). Klinik olarak, pnomatik turnike yerlesim alani distalindeki sinirlerde motor ve duysal yetersizlikle karakterizedir (4,5). Literaturde dupuytren kontrakturu cerrahisi sirasinda, kol uzerine turnike uygulanan ve sonrasinda turnike bolgesinin altinda paralizi, kozalji semptomlari ve otonomik degisikliklerin oldugu bir vaka bildirilmistir (10). Bizim vakamizda ulnar, median ve radial sinir birlikte etkilenmistir. Kas gucsuzlugu disinda, kozalji semptomlari ve otonomik degisiklikler tespit edilmemistir. Literaturde ust ekstremite disinda, alt ekstremitede safen ve femoral sinirlerin etkilendigi turnike paralizileri de tanimlanmistir (11,12).

Turnike paralizisi etyopatogenezinde, iskemi ve mekanik deformasyon bulgulari on plandadir. Patolojik degisimler, mekanik basinin en fazla oldugu turnikenin iki kenarinda olusur. Bu basinc ile miyelin kilifi sikisir ve bir paranodal bolge digerinin icine dogru invagine olur. Boylece turnike, kiyi bolgelerinde fokal demiyelinizasyon alanlari olusur. Internodal segmentte impuls iletimi yavaslar, iletim blogu olan bolgenin distalinden normal M yaniti alinirken, proksimalden uyarim ile M yaniti alinmaz ya da dusuk amplitud olarak elde edilir. Lezyon yeri altinda duysal ve miks sinir aksiyon potansiyelleri normal kalir iken, lezyon yeri ve uzerinde kuculmus olarak alinabilir ya da elde edilemeyebilir (13,14). Bu tip komplikasyonlarda EMG ve sinir ileti calismalari; lokasyonu, etyolojiyi ve periferal noropati varligini belirlemede faydalidir (15). Olgumuzda, klinik ve EMG sonuclariyla birlikte turnike paralizi tanisi konulmustur.

Perioperatif donemde, norolojik defisite neden olabilecek sebeplerin ayirici tanisinda; preoperatif yaralanma, periferik noropati, yanlis pozisyonlama, cerrahi travma, anestezik sinir blogu ve turnike sayilabilir. Olgumuzda, cerrahi oncesi herhangi bir norodefisit bulunmamaktaydi. Subklinik periferik noropati olusturacak diyabet, uremi gibi hastaliklari mevcut degildi. Boynun gerilmesi veya kolun yanlis pozisyonlamasindan kaynaklanacak brakial pleksus lezyonu dusunulmedi. Cunku, omuz kusagi kaslarinda norodefisit gozlenmedi. Cerrahi olacak alan elin distalinde oldugundan, direkt sinir dokusuna cerrahi travma dusunulmedi. Lokal anesteziklerle ilgili komplikasyonlar, keskin uclu igne kullanimi ile direkt travma ya da epinefrin icerikli solusyonlar kullanimi ile ortaya cikabilir (7,16). Perinoral enjeksiyon, brakial pleksusta kompresyona neden olarak hasar meydana getirebilir. Olgumuzda, omuz kusagi korundugu icin lokal anesteziye bagli gelisen bir komplikasyon dusunulmemistir.

Literaturde paralizi tarif edilen olgularin turnike zamanlari, 28 dakika ile 2 saat 40 dakika arasinda degismektedir ve sure araliginin genis bulunmasina ragmen, 2 saatin uzerindeki uygulamalar tavsiye edilmemektedir. Bu surenin uzerindeki uygulamalarda iskemi daha da artar, kas dokusunda metabolik degisiklikler ve asidoz gelisir (12). Dayan ve ark. (17) savas alaninda uzamis turnike uygulamalarinin komplikasyonlarina iliskin yaptiklari calismada, turnike uygulamasini takiben sinir hasari gelisen 5 olgu sunulmustur. Bu tip vakalarda, kanama kontrolunun yapilip 2 saatte bir turnike yerinin degistirilmesi, kanama durdugunda ise turnikeyi basinc bandaji ile degistirmek, minimal doku hasari icin onerilmistir. Bizim vakamizda turnike suresi 40 dakika olarak belirtilmistir.

Cerrahi sirasinda tavsiye edilen ust ekstremite pnomatik kaf basinci; eriskinde 250, cocukta 200 mmHg'dir (12). De Tullio ve ark. (18) operasyon sirasinda, kazayla 200 mmHg uzerinde turnike basinci uygulanmasindan sonra tamamen iyilesme suresinin 3 ayi buldugu, ust ekstremite paralizisi gelisen bir olgu sunmuslardir. Cerrahide uygulanan turnike ekipmaninin periyodik kontrolunun onemine deginmislerdir. Vakamizda, tavsiye edilen duzeyde basincla pnomatik kaf uygulanmasina ragmen paralizi gelismistir.

On kol turnikelerinin; ust ekstremite turnikelerine gore daha az agri ile kas iskemisine neden olduklari ve komplikasyon oranlarinin daha az olduguna dair calismalar mevcuttur. Ng ve ark. (19) 96 gonullude yaptiklari calismada, on kol ve kola 5 dakika sure ile 250 mmHg basincinda turnike uygulayarak, gelisen agriyi ve komplikasyonlari kaydetmislerdir. Kol turnikesi uygulanan hastalarda, daha fazla ciddi agri gelisimi saptamislardir. Komplikasyonlar sadece kol turnikelerinde gozlenmis olup, bunlar uzamis kuvvetsizlik, yanma duyusu, rahatsizlik hissi ve tutukluk olarak not edilmistir. On kol turnikelerinin daha guvenli ve daha iyi tolere edildigi sonucuna varilmistir. Bu konuyla ilgili yapilan bir baska calismada, turnike tolerans ortalamasi on kol turnikelerinde 13 dakika daha uzun bulunmustur (20). Bizim vakamizda kol turnikesi uygulanmistir ve bu tip vakalarda daha sik on kol turnikesi kullanimi onerilebilir.

Literaturde, ust ektremite cerrahisini takiben gelisen ve 7,5 ay suren ust ekstremite paralizisinde, ust ekstremite fonksiyonunun spontan geri dondugu bildirilmistir (21). Baska bir calismada, ortalama 6 ay icinde tumuyle iyilesmenin oldugu bildirilmistir (6). Olgumuzda 3. ayda tama yakin bir klinik duzelme saptanmis ve 1 yil sonraki EMG'sinde tum sinirlerde rejenerasyon gorulmustur.

Sonuc

Kol ve el cerrahisinde, kansiz ameliyat gerceklestirmek amaciyla kullanilan turnikenin; nadiren de olsa median, ulnar ve radial sinir tuzak norapatisine neden olabilecegi akilda tutulmalidir. Baslangictaki agir klinik tablonun selim seyrettigini bilmek ve hastalari bu konuda bilgilendirmek, hastalikla ilgili endiseleri azaltmak adina onemlidir.

DOI: 10.5152/tftrd.2014.09581

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu olguya katilan hastadan alinmistir.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patient who participated in this case.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept--R.T.; Design--R.T.; Supervision --R.T., E.Y.; Funding--R.T., E.Y.; Materials--R.T., E.Y., A.Y.; Data Collection and/or Processing--R.T., E.Y., A.Y.; Analysis and/ or Interpretation--R.T.; Literature Review--R.T., E.Y.; Writer--R.T., E.Y.; Critical Review--R.T., E.Y.; Other--R.T., E.Y., A.Y.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir--R.T.; Tasarim--R.T.; Denetleme--R.T., E.Y.; Kaynaklar--R.T., E.Y.; Malzemeler--R.T., E.Y., A.Y.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi--R.T., E.Y., A.Y.; Analiz ve/veya yorum R.T.; Literatur taramasi--R.T., E.Y.; Yaziyi yazan--R.T., E.Y.; Elestirel Inceleme--R.T., E.Y.; Diger--R.T., E.Y., A.Y.

Cikar Catismasi: Yazarlar cikar catismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu calisma icin finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Kaynaklar

(1.) Odinsson A, Finsen V. Tourniquet use and its complications in Norway. J Bone Joint Surg Br 2006;88:1090-2. [CrossRef]

(2.) Lee YG, Park W, Kim SH, Yun SP Jeong H, Kim HJ, et al. A case of rhabdomyolysis associated with use of a pneumatic tourniquet during arthroscopic knee surgery. Korean J Intern Med 2010;25:105-9. [CrossRef]

(3.) Murphy CG, Winter DC, Bouchier-Hayes DJ. Tourniquet injuries: pathogenesis and modalities for attenuation. Acta Orthop Belg 2005;71:635-45.

(4.) Oh SJ. Nerve Condution in Focal Neuropathies. In: Clinical Electromyography Nevre Conduction Studies; Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003;6001-694.

(5.) Storm S, Weiss MD Self-Inflicted Tourniquet Paralysis Mimicking Acute Demyelinating Polyneuropathy. Muscle&Nerve 2003;5:631-5. [CrossRef]

(6.) On AY, Ozdemir O, Aksit R. Tourniquet paralysis after primary nerve repair. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:298-300. [CrossRef]

(7.) Selander D. Neurotoxicity of local anesthetics: animal data. Reg Anesth 1993;18:461-8.

(8.) Landi A, Saracino A, Pinelli M, Caserta G, Facchini MC. Tourniquet paralysis in microsurgery. Ann Acad Med Singapore 1995;24:89-93.

(9.) Aho K, Sainio K, Kianta M, Varpanen E. Pneumatic tourniquet paralysis. Case report. J Bone Joint Surg Br 1983;65:441-3.

(10.) Bolton CF, McFarlane RM. Human pneumatic tourniquet paralysis. Neurology 1978;28:787-93. [CrossRef]

(11.) Kornbluth ID, Freedman MK, Sher L, Frederick RW. Femoral, saphenous nerve palsy after tourniquet use: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:909-11. [CrossRef]

(12.) Rorabeck CH, Kennedy JC. Tourniquet-induced nerve ischemia complicating knee ligament surgery Am J Sports Med 1980;8:98-102. [CrossRef]

(13.) Ertekin C. Periferik sinir fizyolojisi ve noropatiler. In:Sentral ve Per, ferik EMG, Anotomi-Fizyoloji-Klinik. Meta basim matbaacilik, BornovaIzmir: 2006;73-154.

(14.) Klenerman L. Tourniquet paralysis. J Bone Joint Surg Br 1983;65:374-5.

(15.) Eipe N, Padhi NR. Tourniquet palsy or residual block? Anesth Analg 2005;100:903-4. [CrossRef]

(16.) Selander D, Brattsand R, Lundborg G, Nordborg C, Olsson Y. Local anesthetics: importance of mode of application, concentration and adrenaline for the appearance of nerve lesions. An experimental study of axonal degeneration and barrier damage after intrafascicular injection or topical application of bupivacaine (Marcain). Acta Anaesthesiol Scand 1979;23:127-36. [CrossRef]

(17.) Dayan L, Zinmann C, Stahl S, Norman D. Complications associated with prolonged tourniquet application on the battlefield. Mil Med 2008;173:63-6.

(18.) De Tullio V, Bertini G, Celenza M, Fasciolo M, Guagnini M. A case of paralytic syndrome of the upper limb caused by tourniquet. Minerva Med 1990;81:131-2.

(19.) Ng ES, Ting JR, Foo SL, Akram SA, Fadzlina AA, Alywiah JS, et al. The comparison of discomfort level between upper arm and forearm tourniquet. Med J Malaysia 2006;61:23-6.

(20.) Hutchinson DT, Mc Clinton MA. Upper extremity tourniquet tolerance. J Hand Surg Am 1993;18:206-10. [CrossRef]

(21.) Savvidis E, Parsch K. Prolonged transitory paralysis after pneumatic tourniquet use on the upper arm. Unfallchirurg 1999;102:141-4. [CrossRef]

Gelis Tarihi/Received: Subat/February 2012 Kabul Tarihi/Accepted: Ekim/October 2012

Rabia TERZI [1], Ebru YASAR [2] Apdullah YILDIRIM [3

[1] Derince Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Klinigi, Kocaeli, Turkiye

[2] Derince Egitim ve Arastirma Hastanesi, Noroloji Klinigi, Kocaeli, Turkiye

[3] Derince Egitim ve Arastirma Hastanesi, Plastik ve Rekonsturiktif, Cerrahi Klinigi, Kocaeli, Turkiye

Yazisma Adresi / Address for Corespondance: Dr. Rabia Terzi, Derince Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Klinigi,

Kocaeli, Turkiye Tel: +90 262 317 81 10 E-posta: drrabia1@yahoo.com
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Terzi, Rabia; Yasar, Ebru; Yildirim, Apdullah
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Case study
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2014
Words:2120
Previous Article:Low-dose methotrexate induces pancytopenia in rheumatoid arthritis patients: are the risk factors predictors for physicians?/Romatoid artritli...
Next Article:Effect of zoledronic acid infusion therapy in Paget's disease/Paget hastaligi tedavisinde zoledronik asit infuzyonunun etkisi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |