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Torsion e infarto esplenico: reporte de caso.

Title: Spleen Torsion and Infarct: Case Report

Introducccion

El bazo errante (wandering spleen) es una patologia poco usual secundaria a la ausencia, al desarrollo anormal o a la hiperlaxitud de los ligamentos suspensorios del bazo, que predisponen a una hipermotilidad de este organo con complicaciones como la torsion del pediculo vascular e infarto secundario. Tiene una prevalencia reportada menor al 0,2% [1], y es menor en la edad adulta. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres, con un pico de incidencia en la infancia. En la serie de casos reportada por Brown y colaboradores [2], de 130 ninos con laxitud de ligamentos suspensorios del bazo entre el nacimiento y los 20 anos de edad, encontraron mayor incidencia en hombres antes del primer ano con una relacion 2,5:1 y a partir del primer ano la incidencia se invierte a favor de las mujeres con una relacion de 2:1.

La forma de presentacion varia de acuerdo con la edad y los sintomas se pueden presentar de forma intermitente, aguda o de forma cronica; sin embargo, en adultos y ninos en edad preescolar se presenta como dolor abdominal agudo asociado con una masa palpable en el examen fisico, vomito e irritabilidad, que requiere un diagnostico temprano con el fin de evitar complicaciones. Las imagenes diagnosticas tienen un rol importante en el diagnostico, determinacion de la etiologia y complicaciones asociadas [2,3].

Caso clinico

En este articulo presentamos el caso de una mujer de 21 anos de edad que consulto con cuadro de tres horas de evolucion de dolor intenso en el hipocondrio y el flanco izquierdo con sensacion de masa en esta area, distension abdominal y nauseas. Refirio un episodio de dolor similar cinco meses atras. En el examen fisico presentaba esplenomegalia palpable, con dolor en la exploracion. Durante la evolucion, los examenes paraclinicos evidenciaron leucocitosis progresiva. En la ecografia inicial se visualizo esplenomegalia (figura 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

Con este hallazgo, el servicio tratante decide complementar el estudio con escanografia multicorte de abdomen (figuras 2 a 5), que mostro localizacion anomala del bazo, aumento en la densidad del hilio y ausencia de realce posterior a la administracion del medio de contraste, sugestivos de torsion e infarto esplenico.

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

Lo anterior fue confirmado mediante ecografia con analisis Doppler esplenoportal (figura 6). La paciente fue llevada a cirugia laparoscopica (figura 7) y se encontro correlacion con las imagenes diagnosticas. Dados los hallazgos se realizo esplenectomia.

[FIGURA 6 OMITIR]

[FIGURA 7a OMITIR]

[FIGURA 7b OMITIR]

Discusion

La hiperlaxitud o desarrollo anormal de los ligamentos suspensorios del bazo es una patologia poco frecuente, mas comun en ninos menores de un ano y ninas entre el primer ano de edad y los 10 anos [4], cuya complicacion presentada como torsion e infarto esplenico ha sido reportada solamente en cuatro casos, por Erkalis y colaboradores en una revision de casos de 1413 esplenectomias en ninos [5].

El bazo es un organo solido normalmente ubicado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, que puede migrar de su posicion original y ubicarse caudalmente al hipocondrio izquierdo cuando hay laxitud de los ligamentos que lo sostienen. Esta hipermotilidad puede ser por causas congenitas o adquiridas. Dentro de las causas congenitas, en la etiologia se reconoce un desarrollo anormal del mesogastrio dorsal durante la quinta y sexta semana de gestacion, que resulta en la fusion incompleta de este con el peritoneo posterior. Esta fusion es la responsable del desarrollo normal de los ligamentos gastroesplenicos, esplenorrenal y frenocolicos, los cuales previenen que el bazo se desplace medialmente hacia el estomago o en sentido caudal hacia el rinon izquierdo.

En algunos casos, debido a que el mesogastrio dorsal es responsable del desarrollo de la cola del pancreas y hay una fusion incompleta del retroperitoneo con el peritoneo parietal, es posible que esta porcion del pancreas que se encuentra intraperitoneal tambien presente torsion [6-8]. Cuando este proceso falla, resulta en un mesenterio esplenico largo que predispone a torsion esplenica e infarto secundario.

Dentro de las causas adquiridas se han reconocido: la laxitud ligamentaria por factores hormonales (efecto estrogenico) durante el embarazo y en el posparto, el trauma abdominal, la cirugia, las distrofias musculares y la esplenomegalia por enfermedad de Hodgkin o malaria [1,6].

El espectro clinico de presentacion puede variar desde el paciente asintomatico, con dolor abdominal cronico o con dolor abdominal de pequena intensidad e intermitente que ocurre cuando hay torsion del pediculo vascular con detorsion espontanea, hasta el paciente con dolor abdominal agudo con presencia o ausencia de masa abdominal, vomito e irritabilidad. Dada la dificultad clinica para su diagnostico y la baja incidencia de esta entidad en la poblacion general, es importante el rol que asumen las herramientas imaginologicas en el diagnostico de esta patologia y sus posibles complicaciones [2].

A continuacion se describen los hallazgos en imagenes compatibles con esta patologia en los diferentes estudios. La radiografia de abdomen simple usualmente es poco especifica; sin embargo, puede sugerir una hiperlaxitud de los ligamentos suspensorios del bazo cuando es sospechada clinicamente, por la ausencia de la sombra esplenica normal y una imagen sugestiva de masa abdominal en el mesogastrio o en el flanco izquierdo [6].

Los hallazgos ecograficos pueden describirse como ausencia en la localizacion normal del bazo con un hilio vascular alargado y multiples areas de hiper e hipoecogenicidad en casos de paciente con sintomatologia intermitente de dolor abdominal que representan areas de hemorragia [7,9].

El examen con Doppler color permite evaluar el flujo sanguineo esplenico. La ausencia de flujo demostrable en el parenquima esplenico, asociado a alteraciones en el flujo del hilio esplenico, especificamente elevacion en el indice de resistencia y en otras medidas de impedancia vascular, pueden sugerir el diagnostico [7,9].

Los hallazgos en la escanografia pueden variar desde ausencia del bazo en su localizacion usual; el signo de "remolino" (whirl) del pediculo vascular del bazo, el cual se ha descrito como un pediculo de caracteristicas hiperdensas, rotacion o necrosis de la cola del pancreas; el signo del "halo" (rim), donde se ve alta densidad de la capsula esplenica comparada con el parenquima, que probablemente sea el resultado de circulacion colateral, y en algunos pacientes se describen hallazgos sugestivos de pancreatitis leve asociada [2]. La torsion del pediculo vascular puede causar el infarto parcial o completo del organo.

En imagenes de escanografia de abdomen simple es importante tener en cuenta que la densidad del bazo es menor a la del higado. Cuando se inyecta medio de contraste intravenoso, puede verse realce parcial o heterogeneo del parenquima, por infartos segmentarios, o ausencia de realce de todo el organo, en el caso de infartos completos (figuras 2 y 3). Tambien es frecuente hallar trombosis de los vasos esplenicos, los cuales se pueden observar hiperdensos, con aumento en los coeficientes de atenuacion de la grasa alrededor del pediculo vascular. En algunos pacientes tambien es posible encontrar ascitis y dilatacion del intestino delgado. La escanografia abdominal con medio de contraste es una herramienta fundamental en el diagnostico de torsion del pediculo vascular esplenico y la valoracion de la viabilidad del parenquima de este [3].

La reconstruccion multiplanar en escanografia multicorte se presenta como un excelente metodo para valorar pacientes con sintomas intermitentes en quienes los estudios de ecografia o Doppler color no muestren anormalidades. Estas reconstrucciones permiten una mejor valoracion de las relaciones anatomicas y de la localizacion y orientacion del bazo. En los casos en los cuales este contraindicada la inyeccion de medio de contraste yodado, una alternativa es la realizacion de resonancia abdominal para confirmar estos hallazgos.

La escanografia es el estudio de eleccion para diagnosticar la torsion y detorsion espontanea del pediculo vascular esplenico en una etapa temprana y asi evitar el progreso a un infarto definitivo del organo. Es posible confirmar estos cambios posteriormente con una valoracion por escanografia abdominal en posicion prona. Dichos movimientos pueden ser reproducidos en la valoracion ecografica y Doppler, con el fin de confirmar el diagnostico [3].

Conclusiones

La valoracion de un paciente con sospecha de torsion del pediculo vascular esplenico e infarto asociado puede realizarse ampliamente con las herramientas radiologicas descritas; sin embargo, es la escanografia con medio de contraste el estudio con mayor valor diagnostico para determinar la posicion del organo, caracterizar los hallazgos en el pediculo (sugestivos de torsion) y evaluar la afectacion del parenquima y la inclusion de la cola de pancreas en torsiones cronicas e intermitentes del pediculo.

La escanografia no solo es importante en el diagnostico de infarto esplenico y sus complicaciones, sino en la planeacion quirurgica. La esplenectomia es el tratamiento indicado en casos de torsion aguda del pediculo e infarto del bazo, y en pacientes con sintomas intermitentes cronicos sin afectacion vascular, se debe plantear la posibilidad de esplenopexia para prevenir futuros eventos isquemicos [1,4].

Referencias

[1.] Gallego Parrondo M, Iglesias Castanon A, Arias Gonzalez M, Martinez Vicente M. Solucion del caso 38: torsion esplenica. Radiologia. 2012; 54(1):91-3.

[2.] Brown CVR, Virgilio GR, Vasquez WD. Wandering spleen and its complications in children: a case series and review of the literature. J Pediatr Surg. 2003; 38(11):1676-9.

[3.] Taori K, Ghonge N, Prakash A. Wandering spleen with torsion of vascular pedicle: early diagnosis with multiplanar reformation technique of multislice spiral CT. Abdom Imaging. 2004; 29:479-81.

[4.] Herman TE, Siegel MJ. CT of acute splenic torsion in children with wandering spleen. AJR Am J Roentgenol. 1991; 156(1):151-3.

[5.] Erkalis AJ, Filler RM. Splenectomy in childhood: a review of 1413 cases. J Pediatric Surg. 1972; 7:382-8.

[6.] Saadaoui H, Toppet VM, Hubloux G, Horth M, Cadiere GB, Spehl MR. Acute torsion of wandering spleen in a child: preoperative diagnosis by ultrasonography and computed tomography. Eur J Radiol. 1998; 26(2):205-9.

[7.] Chawla S, Boal DKB, Dillon PW, Grenko RT. Splenic torsion. Radiographics. 2003; 23:305-8.

[8.] Paterson A, Frush DP, Donnelly LF, Foss JN, O'Hara SM, Bisset III GS. A Pattern-oriented approach to splenic imaging in infants and children. Radiographics. 1999; 19:1465-85.

[9.] Nemcek AA Jr, Miller FH, Fitzgerald SW. Acute torsion of a wandering spleen: diagnosis by CT and duplex doppler and color flow sonography. AJR Am J Roentgenol. 1991; 157:307-9.

Correspondencia

Maria Antonieta Londono Arevalo

mariantol@hotmail.com

LUIS FERNANDO ALEAN ARGUETA (1), MARIA ANTONIETA LONDONO AREVALO (2), ARMANDO MANUEL MORALES CARDENAS (3), SOFIA PUENTES VELOSA (4), LUIS FELIPE URIZA CARRASCO (5), OSCAR DAVID RUBIO BERMEO (6)

(1) Medico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(2) Medica residente de segundo ano de Radiologia, Hospital Universitario de San Ignacio-Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(3) Medico residente de cuarto ano de Radiologia, Hospital Universitario de San Ignacio-Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(4) Medica radiologa.

(5) Director del Departamento de Radiologia, Hospital Universitario de San Ignacio. Profesor, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(6) Medico residente de Cirugia General, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

Recibido: 25/08/2012.

Revisado: 01/02/2013.

Aceptado: 14/03/2013
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Title Annotation:REPORTE DE CASO
Author:Alean Argueta, Luis Fernando; Londono Arevalo, Maria Antonieta; Morales Cardenas, Armando Manuel; Pu
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jul 1, 2013
Words:2063
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