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Tongue frenulum evaluation protocol in babies/Protocolo de avaliacao do frenulo da lingua em bebes.

INTRODUCAO

A lingua e um orgao especializado localizado na cavidade oral, participando ativamente das funcoes de succao, degluticao, mastigacao e fala. Possui, em sua face inferior, uma pequena prega de membrana mucosa que a conecta ao assoalho da boca, sendo denominada frenulo da lingua [1,2].

O frenulo possibilita ou interfere na livre movimentacao da lingua. Quando nao ocorre a apoptose completa do frenulo, durante o desenvolvimento embrionario, o tecido residual que permanece pode limitar os movimentos da lingua, podendo levar a anquiloglossia.

Anquiloglossia, portanto, e uma anomalia oral congenita, que pode ocorrer de forma total ou parcial, limitando a mobilidade de lingua em graus variados e podendo interferir nas funcoes orais [3-24].

Diagnosticar a anquiloglossia total nao e dificil, pois ela e muito visivel; mas diferenciar as variacoes anatomicas do frenulo requer conhecimento bastante aprofundado da anatomia da lingua e do assoalho da boca para identificar se os achados anatomicos podem comprometer a movimentacao da lingua e consequentemente, as funcoes orais.

Nao ha consenso nos criterios utilizados para a avaliacao e classificacao anatomica do frenulo da lingua, o que pode justificar a grande variacao, entre 0,88% e 12,8%, nos indices de incidencia de anquiloglossia [3-12]. Na literatura consultada, apenas um protocolo foi proposto para avaliacao do frenulo em bebes ate seis meses de idade [13]. Este protocolo apresenta varios itens referentes a aparencia do frenulo e propoe a avaliacao dos movimentos da lingua via estimulacao de reflexos, e da funcao de succao nao nutritiva. Entretanto, Ricke et al [14] relatam limitacoes desse protocolo para identificar quais criancas com lingua presa apresentam riscos para dificuldades na amamentacao. Knox [16] relatou, ainda, que esse instrumento de avaliacao atualmente nao e muito utilizado, possivelmente devido a sua complexidade.

Em bebes, a amamentacao esta diretamente relacionada com as funcoes de succao e degluticao, coordenadas com a respiracao. Em ambas, a participacao dos movimentos da lingua e fundamental. Sendo assim, qualquer restricao a livre movimentacao da lingua pode resultar no comprometimento das funcoes, dificultando a amamentacao, porem, nao foram encontrados na literatura estudos acerca dessa relacao. Essa dificuldade para amamentar pode levar ao desmame precoce e/ou baixo ganho de peso, comprometendo o desenvolvimento dos bebes [5,11,13-23].

O objetivo desse trabalho foi apresentar uma proposta de protocolo de avaliacao do frenulo da lingua em bebes com escores.

METODO

Inicialmente foi realizada uma revisao da literatura relacionada, sendo consultadas as bases de dados Web of Science, Pubmed, Embase, All Evidence-Based Medicine Reviews e Scielo, usando os seguintes termos em portugues: freio lingual, anquiloglossia, frenectomia lingual, frenotomia lingual, succao nutritiva; e dos seguintes termos em ingles: tongue-tie ankyloglossia, lingual frenulum, lingual frenum, lingual frenectomy, frenotomy e sucking. Foi realizada tambem uma busca nas referencias dos artigos encontrados e foram consultados livros textos das areas de anatomia, odontopediatria e fonoaudiologia.

Para identificar os artigos de interesse, a pesquisa inicial foi realizada pelo titulo e resumo. Foram excluidos os artigos cujo tema nao era pertinente a pesquisa, as cartas ao editor e os editoriais. Posteriormente, os artigos selecionados foram lidos na integra e analisados quanto aos seus objetivos, ao numero e genero dos participantes, ao metodo do estudo, e quanto aos resultados obtidos.

Todos os aspectos anatomofuncionais do frenulo e da lingua e as propostas de avaliacao da succao nutritiva julgados relevantes nos trabalhos encontrados foram incluidos na versao inicial, que foi submetida a avaliacao de tres fonoaudiologas especialistas em motricidade orofacial, sendo obtida a versao consenso, que foi aplicada em 10 bebes nascidos a termo buscando verificar a exequibilidade do instrumento.

No projeto piloto foram realizadas filmagens das avaliacoes anatomofuncional e das funcoes orofaciais de todos os bebes.

Na avaliacao anatomofuncional foi observada a postura dos labios em repouso e a tendencia do posicionamento da lingua durante o choro. Por meio da elevacao das margens laterais da lingua com os dedos indicadores direito e esquerdo enluvados da avaliadora, foi observado se era possivel visualizar ou nao o frenulo; se fosse possivel visualiza-lo, era verificada sua espessura e sua fixacao na lingua e no assoalho da boca.

Para a avaliacao das funcoes orofaciais foram filmadas a succao nao nutritiva e a succao nutritiva.

A avaliacao da succao nao nutritiva foi avaliada com a introducao do dedo minimo enluvado na boca do bebe para sugar durante 2 minutos. Foi observada a movimentacao e o canolamento da lingua, bem como a forca da succao.

Para a avaliacao da succao nutritiva, foi utilizado um oximetro de pulso para medir a frequencia cardiaca e o nivel de saturacao de oxigenio no inicio e no final da avaliacao.

As caracteristicas do mamilo materno e a "pega" do mesmo pelos bebes foram observadas.

Na avaliacao da succao propriamente dita, foi observado o ritmo de succao, o tempo da pausa entre os grupos de succao e a coordenacao entre succao/degluticao/respiracao.

Tambem foi observado se o bebe "mastigava" o mamilo, e se apresentava estalos de lingua durante a succao nutritiva.

Ao termino da avaliacao, as fotos e filmagens foram analisadas pelas tres fonoaudiologas.

Este estudo foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Sao Paulo, sob o numero 113/2011.

RESULTADO

Dos 303 artigos identificados inicialmente pelo titulo e resumo, 85 foram selecionados para leitura na integra. Desses 26 foram incluidos nessa revisao. Tambem foram utilizados 2 livros e uma dissertacao de mestrado.

O protocolo de avaliacao do frenulo da lingua em bebes foi elaborado considerando-se metodologias descritas em varios estudos [5,7,8,11,13-19] e estudo piloto realizado em 10 bebes nascidos a termo, exposto na Figura 1.
Figura 1--Protocolo de avaliacao de frenulo lingual em bebes

HISTORIA CLINICA

Nome:-- DN:--/--/--

Data do Exame:_/_/_ Genero: M ( ) F ( )

Informante:--

Endereco:--No:--

Bairro:_Cidade/Estado:--CEP:--

Fones: Residencial: (_)--Trabalho:(_)--Celular:)_)--

Endereco eletronico:--

Nome do pai:--

Nome da mae:--

Antecedentes Familiares (investigar se existem casos na familia com
alteracao de frenulo da lingua)

( ) nao ( ) sim Quem e qual o problema:--

Problemas de Saude ( ) nao ( )sim Quais:--

Amamentacao:

--tempo entre as mamadas: ( )3h ( ) entre 1h e 2h ( ) 1/2h ou menos

--cansaco para mamar? ( ) nao ( ) sim

--dor nos mamilos? ( ) nao ( ) sim

--ferimento nos mamilos? ( ) nao ( ) sim A crianca esta com
dificuldade de sugar?

( ) nao ( ) sim Se sim qual(is) dificuldade(s)?--

EXAME CLINICO

PARTE I - AVALIACAO ANATOMOFUNCIONAL

1. Postura de labios em repouso

( ) labios fechados (0) ( ) labios entreabertos (1) ( ) labios
abertos (2)

2. Tendencia do posicionamento da lingua durante o choro

( ) lingua elevada (0) ( ) lingua na linha media (1) ( ) lingua
baixa (2)

3. Frenulo da lingua

( ) e possivel visualizar ( ) nao e possivel visualizar

NO CASO DE NAO OBSERVAVEL VA PARA O ITEM 4

3.1. Espessura do frenulo

( ) delgado (0) ( ) espesso (1)

3.2. Fixacao do frenulo na face sublingual (ventral) da lingua

( ) no plano medio (0) ( ) entre o plano medio e o apice (1) ( ) no
apice (2)

3.3. Fixacao do frenulo no assoalho da boca

( ) visivel a partir das carunculas sublinguals (0)

(abertura dos duetos subniandibulares direito e esquerdo)

( ) visivel a partir da crista alveloar inferior (1)

4. Forma da lingua quando elevada durante o choro

( ) redonda ou quadrada (0) ( ) ligeira fenda na ponta (1) ( )
formato de "coracao" (2)

PARTE II--AVALIACAO DAS FUNCOES OROFACIAIS

1. Succao nao nutritiva (succao do dedo minimo enluvado)

1.1. Coordenacao do movimento da lingua

( ) adequada: movimento coordenado (0)

(movimento antero posterior de lingua)

( ) inadequada: movimento
incoordenado (1)

1.2. Canolamento da lingua

( ) presente (0)

(elevacao das margens laterais e presenca de sulco na regiao
central da lingua)

( ) pouco ou ausente (1)

1.3. Forca da succao

( ) forte (0)

(forte compressao contra o palato, encontrando resistencia a
retirada do dedo do avaliador da cavidade oral)

( ) fraca (1)

(fraca compressao contra o palato, encontrando pouca ou nenhuma
resistencia a retirada do dedo do avaliador da cavidade oral)

2. Succao nutritiva (uso de oximentro)

Frequencia cardiaca:             Inicio:--bpm   Final:--bpm
Nivel de saturacao de oxigenio:  Inicio:--%     Final:--%

2.1. Caracteristicas do mamilo

( ) protruso ( ) plano ( ) invertido

2.2. Pega do mamilo

( ) abre bem a boca e abocanha o mamilo e parte da areola (0)

( ) pega apenas o mamilo (1)

2.3. Succao (observar o bebe mamando durante 5 minutos)

2.3.1. Ritmo da succao (media de 3 grupos de succao/pausa)

1 grupo:-- succOes 2 grupo:-- succoes 3 grupo:--succoes Media:--succoes

2.3.2. Tempo da pausa entre 3 grupos de succao (uso de cronometro)

1 grupo:--segundos 2 grupo:--segundos 3 grupo:--segundos

Media:--segundos

2.3.3. Coordenacao entre succao/degluticao/respiracao

( ) adequada (0)

(equilibrio entre a eficiencia alimentar e as funcoes de

succao, degluticao e respiracao, sem sinais de estresse)

( ) inadequada (1)

(tosse, engasgos, dispneia)

2.3.4. "Mastiga" o mamilo

( ) nao(0) ( ) sim(1)

2.3.5. Estalos de lingua durante a succao

( ) nenhum (0) ( ) assistematicos (1) ( ) frequentes (2)


Quanto a aplicabilidade, esse instrumento se mostrou sensivel para todos os itens propostos.

A primeira parte do protocolo e composta pela historia clinica, onde constam os seguintes itens: data do exame, nome completo, genero, data de nascimento, idade, endereco, telefone, nome dos pais, nome e grau de parentesco do informante, antecedentes familiares com alteracao de frenulo lingual, dados sobre a saude geral atual do bebe, verificacao de intercorrencias durante a amamentacao como dor e/ou ferimentos nos mamilos ou alguma dificuldade, tempo entre as mamadas e presenca de cansaco para mamar.

A segunda parte do protocolo e composta por uma avaliacao anatomofuncional para observar aspectos gerais do frenulo da lingua e uma avaliacao das funcoes orofaciais para investigar os movimentos e a posicao da lingua na cavidade oral e as funcoes de succao e degluticao durante a amamentacao.

Para a avaliacao anatomofuncional sao propostos registros fotograficos e audiovisuais para analise posterior. Deve ser marcado o item que corresponde ao achado anatomico. E observada a postura dos labios em repouso (que poderao estar vedados, entreabertos ou abertos); a tendencia do posicionamento da lingua durante o choro (elevada, na linha media ou abaixada). Por meio da elevacao das margens laterais da lingua com os dedos indicadores direito e esquerdo enluvados da avaliadora, e observada a possibilidade de visualizar ou nao o frenulo [8,13,16-18]; se for possivel visualiza-lo, e verificada sua espessura [17] (delgado ou espesso). Tambem e observado se a fixacao do frenulo na face sublingual (ventral) da lingua se encontra no plano medio, entre o plano medio e o apice ou no apice [8]; e se a fixacao no assoalho da boca e visivel a partir das carunculas sublinguais (abertura dos ductos submandibulares direito e esquerdo) ou a partir da crista alveolar inferior [8,13].

Na avaliacao das funcoes orofaciais sao avaliadas a succao nao nutritiva e a succao nutritiva. Sao realizados registros audiovisuais da succao nutritiva para analise posterior.

A avaliacao da succao nao nutritiva e avaliada com a introducao do dedo minimo enluvado na boca do bebe para sugar durante 2 minutos [24]. E observada se a movimentacao da lingua ocorre de forma coordenada, com movimentos Antero-posteriores de lingua ou incoordenada [24]; se o canolamento da lingua esta presente (ocorrendo a elevacao das margens laterais e presenca de sulco na regiao central da lingua), ocorre pouco ou esta ausente [13,24]. E verificada a forca da succao, e classificada como forte (quando houver compressao com forca contra o palato, encontrando resistencia a retirada do dedo do avaliador da cavidade oral) ou fraca (quando houver pouca ou nenhuma resistencia a retirada do dedo do avaliador) [24].

Durante a avaliacao da succao nutritiva, e sugerida a utilizacao de um oximetro de pulso para medir a frequencia cardiaca e o nivel de saturacao de oxigenio no sangue no inicio e no final da avaliacao, para verificar se ocorrem alteracoes dos sinais vitais. E necessario que a avaliacao da succao nutritiva ocorra proxima a hora da mamada.

As caracteristicas do mamilo materno sao observadas, e o mesmo podera ser classificado em protruso, plano ou invertido. Quanto a "pega" do mamilo e verificado se o bebe abre bem a boca e abocanha o mamilo e parte da areola ou se pega apenas o mamilo.

Na avaliacao da succao propriamente dita, e observado o ritmo de succao, contando-se o numero de succoes ocorridas em tres grupos de succao separados por pausa e tirando-se a media. O tempo da pausa e cronometrado considerando o tempo das pausas entre tres grupos de succoes, tirando-se em seguida, a media. A coordenacao entre succao/degluticao/respiracao e considerada como adequada (quando houver equilibrio entre a eficiencia alimentar e as funcoes de succao, degluticao e respiracao, sem sinais de estresse) ou inadequada (se o bebe apresentar tosse, engasgos ou dispneia) [24].

Tambem e observado se o bebe "mastiga" ou nao o mamilo [16], e se apresenta ou nao estalos de lingua durante a succao nutritiva. Caso apresente os estalos, e verificado se os mesmos sao assistematicos ou frequentes.

O protocolo contem escores, com escala progressiva de pontuacao, onde zero significa a normalidade, enquanto a pontuacao um e dois, em ordem crescente, indicam caracteristicas de alteracao.

DISCUSSAO

Na literatura pesquisada, foi encontrado apenas um protocolo especifico, mas nao validado para avaliacao do frenulo da lingua em bebes, considerando aspectos anatomicos e de mobilidade da lingua [13]. Esse protocolo foi utilizado em estudos posteriores, havendo controversias na sua exequibilidade e efetividade [11,14-15]. Outros estudos propoem a inspecao visual do frenulo da lingua e o levantamento dos sinais e sintomas apresentados pelo bebe e sua mae durante a amamentacao. Dor e ferimento nos mamilos e dificuldade na pega foram os sinais e sintomas mais relacionados a alteracao do frenulo [7,16-19]. Um estudo utilizou um protocolo especifico para avaliacao do frenulo da lingua em individuos maiores de 7 anos, considerando tanto aspectos anatomicos do frenulo e da lingua, quanto os movimentos da lingua e a fala [8].

Embora haja falta de consenso quanto a classificacao das alteracoes de frenulo, atualmente muitos estudos confirmam a interferencia dessas alteracoes na amamentacao de bebes [5,11,13-23].

Por avaliar bebes, a testagem deve ser breve, nao invasiva, apresentar baixo risco para o bebe e identificar os sinais e sintomas de uma possivel interferencia das alteracoes do frenulo na amamentacao.

A elaboracao do protocolo aqui apresentado leva em consideracao o fato de nao existirem propostas que avaliem simultaneamente, as caracteristicas da lingua e do frenulo e as funcoes de succao e degluticao durante a amamentacao. Este protocolo, inicialmente, visa levantar dados sobre normalidade e alteracao das funcoes, correlacionando-as com o frenulo, para possiveis intervencoes precoces, minimizando ou eliminando futuras alteracoes nas funcoes orofaciais de mastigacao e fala.

Foram encontradas na literatura, divergencias de opinioes quanto as consequencias de um frenulo alterado, bem como a necessidade de intervencao cirurgica. As frenectomias ou frenotomias do frenulo, ate hoje, sao motivo de muita discussao sobre a necessidade ou nao da intervencao, quando deve ser realizada, qual a melhor tecnica e qual profissional seria habilitado para realizar o procedimento [5,16,19,22,25-29].

Espera-se que a somatoria da avaliacao de uma serie de aspectos da lingua e do frenulo, considerando forma, fixacao, espessura e da avaliacao das possibilidades de movimentos e das funcoes possam contribuir para um diagnostico preciso. A existencia de um protocolo consistente, aplicado por diferentes avaliadores, podera diminuir o numero de controversias sobre as possiveis alteracoes do frenulo da lingua e sua interferencia nas funcoes orofaciais, auxiliando na indicacao ou nao de procedimento cirurgico.

Basear-se em protocolos especificos permite atuar de forma planejada, documentando procedimentos, consolidando e sustentando com evidencias as praticas clinicas.

CONCLUSAO

O protocolo de avaliacao do frenulo da lingua em bebes com escores e baseado numa proposta teorica e num projeto piloto com 10 sujeitos; depende, portanto, de sua aplicabilidade em um numero maior de bebes e analise estatistica para se configurar como um teste validado. A proposta apresentada pode auxiliar os profissionais da saude a avaliar e diagnosticar as variacoes anatomicas do frenulo e sua possivel interferencia na amamentacao norteando condutas eficazes, e promovendo uma pratica baseada em evidencias. A segunda fase deste trabalho compreendera a pesquisa experimental e a analise estatistica dos dados.

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Roberta Lopes de Castro Martinelli (1), Irene Queiroz Marchesan (2), Antonio de Castro Rodrigues (3), Giedre Berretin-Felix (4)

(1) Fonoaudiologa, Mestranda em Ciencias Odontologicas Aplicadas, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de Sao Paulo, Brasil.

(2) Fonoaudiologa, Diretora do CEFAC Pos-Graduacao em Saude e Educacao, Doutora em Educacao pela UNICAMP, Brasil.

(3) Professor Associado, Departamento de Ciencias Biologicas, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de Sao Paulo, Brasil.

(4) Professora Associada, Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de Sao Paulo, Brasil.

Conflito de interesses: inexistente

RECEBIDO EM: 03/10/2011

ACEITO EM: 15/01/2012

Endereco para correspondencia:

Roberta Lopes de Castro Martinelli

Avenida Angelo Piva, 358--Centro

Brotas--Sao Paulo

CEP:17380-000

E-mail: robertalcm@gmail.com
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Title Annotation:articulo en portugues
Author:Martinelli, Roberta Lopes de Castro; Marchesan, Irene Queiroz; Rodrigues, Antonio de Castro; Berreti
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Jan 1, 2012
Words:3452
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