Printer Friendly

Ticks and dermatology/Keneler ve dermatoloji.

Giris

Ulkemizde 2002 yilinda Kirim Kongo Kanamali Atesi (KKKA) olgularinin ortaya cikisi, yillar icerisinde hasta sayisinin artmasi ve olumlerin gorulmesi ozellikle buyuk sehirlerde kene panigine yol acmis ve kene temasi olan kisilerin yogun bir sekilde hastanelere basvurmasina neden olmustur. KKKA'ne ozgu bir bulgu olmaksizin kene tutunmasi nedeniyle Haseki Egitim ve Arastirma Hastanesi Dermatoloji Klinigine 2006 yilinda 1691, 2007 yilinda 3079, 2008 yilinda 8549, 2009 yilinda Eylul sonu itibari ile 7772 olgu basvurmustur. Olgularin mevsimsel dagilimi incelendi ginde yil icinde en cok basvuru olan aylar kenelerin aktivitesinin yogun oldugu ve insanlarin kirsal alanlarda daha cok vakit gecirdigi ilkbahar-yaz aylari (Mayis-Agustos) idi. Olgularin kadin-erkek dagilimina bakildiginda cinsiyete gore dagilim farkliligi yoktu. Yaslara gore dagilima bakildiginda yogunluk 20-40 yaslarinda olsada acik hava aktivitelerinin yapilabildigi 2-60 yas arasi tum yaslarda sikti. Yapistigi yerlere bakildiginda en yogun yerlesim yeri govde olup bunu bacaklar ve buklum yerleri izliyordu, el ve yuz gibi acik alanlarda gorulme sikligi belirgin derecede dusuktu (Resim 1). Son yillarda hastanelerdeki yogun kene basvurusu nedeniyle derlenen bu makalede keneler ve insanlarda olusturduklari hastali klar hakkinda bilgi verilmesi amaclanmistir.

Keneler Hakkinda Genel Bilgi

Keneler artropod (eklembacaklilar) ailesinin araknida sinifinin zorunlu kan emici uyelerindendir. Boceklerden farkli olarak vucutlari tek bolumden olusur. Vucudun on tarafinda agiz organeli yer alir. Dunyada 3 ailede toplanan 899 kene turu bulunmaktadir (Ixodidae=mera kenesi=sert keneler,713 tur; Argasidae=mesken kenesi=yumusak keneler, 185 tur; Nuttalliellidae, 1 tur (1)).

Ulkemizde keneler halk arasinda sakirga, yavsi, kerni gibi isimlerle de bilinir. Turkiyede 2 ailede (Ixodidae, Argasidae) toplanan 32 kene turu bulunmaktadir. Bunlarin 28'i Ixodidae ailesinde 7 soyda diger 4 turu ise Argasidae ailesindeki 3 soyda bulunmaktadir (Tablo 1) (2).

Turkiye' de Ixodes soyundan Ixodes ricinus (I. ricinus) turu bulunur. Ozellikle cok yagis alan ve yogun ormanlik alanlari n bulundugu Kuzey bolgelerimizde siktir. Buna karsilik Amblyomma veriegatum (Suriye sinirinda-Hatay'da), Ornithodorus (Orta-Dogu Anadolu'da), Otobius megnini (Malatya'da), Boophilus kohlsi (Suriye sinirinda) sporadik olarak gorulmustur. Haemaphysalis, Hyalomma, Boophilus, Dermacentor, Rhipicephalus ve Argas soylarina ait cesitli kene turleri ise tum Anadolu'da yaygin olarak bulunmaktadir (2). Ixodidae ve argasidae ailesinin morfolojik ve biyolojik ozellikleri farklidir. Ciddi kene hastaliklarinin cogunda Ixodidaeler (sert keneler) vektor oldugu icin makalede sert kenelere ait ozelliklerden bahsedilecektir.

Yumurtadan cikan keneler larva olarak adlandir. Larvalar 3 cift bacaklidir, turlere gore farkli surelerde kan emerler, gomlek degistirip 4 cift bacakli nimfe donerler, henuz genital organlar gelismemistir. Nimflerde kan emip gomlek degistirdikten sonra ac olgun kene haline gelirler. Erkek-disi olgun keneler kan emme esnasinda ciftlesir, disi kene doyduktan sonra topraga duser. Yumurtalarini tas, toprak, merada yapraklarin altina toplu ve birbirlerine yapisik olarak birakir. Ortalama yumurta sayisi 3-15 bindir. Disi keneler yumurtladiktan sonra olurler. Birkac haftada larvalar cikar. Kenelerin yasam sureleri kosullara ve turlere bagli olarak 2-3 yil kadar uzun olabilir (3,4). Bahar ve yaz aylarinda aktiftirler. Kuslar, surungenler, memeliler gibi cesitli omurgali lardan kan emerek beslenirler. Insan tesadufi konaktir. Kan emmeden aylarca canli kalabilirler. Kisi ahir, duvar catlaklari, agac kavuklari, kemirgen yuvalari, toprakta gecirebilirler. Yanlarindan gecen bir omurgalidan yayilan karbondioksit, amonyak, laktik asit, cesitli vucut kokulari, isi, titresim veya golgeyi farkedebilirler ve bulunduklari yerden kan emecekleri canliya gecebilirler. Pusucu tipte keneler (ornegin nemli, ormanlik alanlari seven Ixodesler) otlari n, calilarin uzerine tirmanip beklerler ve yanlarindan bir canlinin gecisini hissettiklerinde on ayaklarini uzatip konaga gecerler. Bozkir iklimini seven Hyalommalar gibi avci tipte keneler ise toprakta, agac kabuklarinin altinda gizlenirler, canli gecisini hissettiklerinde bazen 50-500 metre takip ederek konaga gecerler (3,4). Sicakkanli bir konaga gecen kene kendine uygun bir yer bulana kadar avinin uzerinde dolasir ve genellikle boyun, koltuk alti, buklum yerleri gibi korunakli yerlere yerlesmeyi tercih eder. Tukruk salgisi ile deriyi duyarsiz hale getirdikten sonra agiz organelinin (rostellum) kesicileri (chelicerler) ile deriyi keser ve hipostom denen kan emmeye yarayan dikensi kismini kesi yerinden dermise yerlestirir. Kan emmeye baslamadan once zamk benzeri bir sekresyen (sement) uretip salgilar. Sement agiz organelinin deriye sabitlenmesini saglar. Yerlesmesini tamamlayan kene anestezik, antikoagulan, vazodilatator, immunsupressif ozellikteki tukruk salgisini salgilar ve kan emmeye baslar. Deride tutunmu. olarak kalma ve doyma sureleri kenenin cinsiyetine, yasam evresine gore degismekle beraber ortalama 7-10 gun kadardir. Kan emme sonunda agirliklarinin 100-200 kati kadar agirlik kazanabilirler ve doyduktan sonra konagi terkederler (3,4).

[FIGURE 1 OMITTED]

Kenelerin Insanlarda Olusturdugu Reaksiyonlar ve Hastaliklar

Insanlarla temasa gecen keneler insanlarda siddetli toksik tablolara (paralizi, kene isirigi atesi); irritasyon ve allerjilere; viral, bakteriyel ve protozoal infeksiyon hastaliklarina yol acabilirler (5,6).

a- Toksik Tablolar

Kene Felci: Daha cok Dermacentor (ABD'de) Ixodes ricinus ve Rhipicephalus sanguines (Avrupa'da) keneleri ile temaslardan sonra bildirilmistir. Kene salgisindaki bir norotoksinden kaynaklanir. Kenenin farkedilmeden 5-7 gun gibi bir sure (ozellikle uzun sacli kiz cocuklarinda sacli deride) kalmasi sonrasinda ortaya cikabilir. Kenenin deriye yerlesmesinden 4-6 gun sonra basagrisi, kiriklik, irritabilite, bacaklarda paresteziler ortaya cikar ve 24 saat icinde koordinasyon kaybi, akut asendan alt motor noron paralizisine ilerler. Paralizi kollar ve boyna yayilir. Bulber paralizi, dizartri, disfaji, solunum yetmezligi sonucu %10 olum gorulebilir. Kene terminal evreden once cikarilirsa 24 saat icinde hizla iyilesir (5,6).

Kene Isirigi Atesi: Kenenin yapisik oldugu surece ates, titreme, basagrisi, karin agrisi, kusma gorulebilir. Kenenin cikari lmasini takiben 12-36 saatte geriler (5,6).

b- Allerjik Reaksiyonlar

Kenenin deride olusturdugu allerjik reaksiyonlar diger artropodlari n deride olusturdugu reaksiyonlara benzer. Artropodlari n deriye salgiladigi enzim, proteinler, antijenik maddelere karsi ortaya cikan hipersensitive reaksiyonlardir. 2-10mm capli eritemli odemli papuller halinde pikur reaksiyonlari na sik rastlanir (Resim 2). Cok nadir olarak yaygin urtiker tarzinda reksiyonlar gorulebilir (6).

Kene uzaklastirildiktan sonra ozellikle agiz parcaciklari deri icinde kaldigi zaman isirik yerinde aylarca surebilen kucuk, asiri kasintili fibroz noduller (kene isirigi granulomu) gorulebilir (Resim 3) (6).

c- Infeksiyon Hastaliklari

Tablo2'de Turkiye'de vektor keneleri bulunan ayrica endemik olan veya endemik olmasa bile insan seropozitiflikleri bulunan infeksiyon hastaliklari gorulmektedir (2,5,7,8-11).

Bu makalede, keneyle bulasabilen infeksiyon hastaliklarindan ulkemizde varligi kesin olarak bilinen ve spesifik dokuntuleri olmasi nedeniyle dermatoloji pratiginde onemi olan 3 hastalik (Kirim Kongo Kanamali Atesi, Akdeniz Benekli Atesi, Lyme Hastaligi) hakkinda bilgi verilecektir. Kene ile bulasan infeksiyon hastaliklarindan biri olan tularemiden ise ulkemizden bildirilen tularemi olgularinin %100'e yakinin Francisella tularensis halorcticaya bagli ve cogunlukla su baskinlarinda infekte sularin tuketimi sonucu ortaya cikan orofarengeal tularemi olmasi nedeniyle bahsedilmeyecektir (12,13).

Kirim Kongo Kanamali Atesi (KKKA)

1944'de Kirim'da, 1956'da Kongo'da epidemiler yapmis, olumlere neden olmus bir viral kanamali Ates tablosudur. KKKA virusu Bunyaviridae ailesinden nairovirus genusundaki 7 virustan biridir (14). Dunyada KKKA icin baslica vektor kene olan hyalommalarin yasam alanlarina ve KKKA virusunun saptandigi bolgelere bakildiginda Dogu Avrupa, Rusya, Afrika ve Orta Dogu hastalik icin riskli bolgelerdir. Virus 30 farkli kene turunde izole edilsede Turkiye'de 3 turde (Hyalomma marginatum marginatum, Hyalomma anatolicum anatolicum, Demacentor marginatus) vektor potonsiyeli kanitlanmistir (2). Vektor keneler (hyalommalar) yaban hayatiyla ic ice olan daglik alan yamaclarinda, meselik ormanlara yakin yerlerde bolca bulunurlar. KKKA virusunun dogal dongusu kucuk yaban hayvanlari (kir tavsanlari, kirpiler) ve vektor keneler arasinda hastalik yapmadan surer (4 ay-1,5 yil). Ekolojik dengelerin bozulmasi, dogal yasamdaki degismeler (bitki ortusunde degismeler, yabani hayati n artisi gibi) hyalomma sayisinda artisla sonlanabilir. Ayrica insanlarin dogal yasam alanlarina girmesi (ormanlar icine acilan tarim arazileri, yabani-evcil hayvanlarin ayni ortami paylasmalari) gibi nedenlerle normalde hyalomma keneleri icin konak olmayan evcil hayvanlar ve insanlar bu kene ile karsilasip konak olabilirler. Hayvanlarda herhangi bir hastaliga neden olmayan virus insana gectiginde hastaliga neden olabilmektedir (15). Tarim iscileri, hayvancilikla ugrasanlar, mezbaha calisanlari, veterinerler ve askerler hastalik icin en riskli gruplardir.

[FIGURE 2 OMITTED]

Virus insana kene isirigi, deri uzerinde enfekte kenelerin ezilmesi sonucu gecebilir. Ayrica taze karkas temasi (virus dis ortamda cok dayaniksiz oldugu icin hayvan yeni kesildikten hemen sonra temas olmasi gerekir), viremik hayvan salgilari (tam bilinmiyor) ve nozokomiyal bulasma diger bulasma Sekileridir (16). Inkubasyon suresi kene isirmasina bagli ise ortalama 1-3 gun (en fazla 9 gun); infekte kan, doku, vucut sivilarina temasa bagli ise 5-6 gun (en fazla 13 gun) dur. Inkubasyon sonrasi prehemorojik evre 3 gun (1-7 gun) surebilir. Bu donemde nonspesifik ani baslangic soz konusudur. Ates, 39-41[degrees]C olabilir, yaygin kas eklem agrilari, basagrisi, bogaz agrisi halsizlik, yorgunluk, bulanti, kusma, ishal, yuz ve konjonktivada hiperemi gorulebilir. Bu sureyi takiben hemorajik evrede (2-3 gun) petesiler, purpuralar, organ kanamalari (hematemez, melana, epistaksis, hematuri, vajinal kanamalar) gorulebilir. Hafif seyirlerde 9-10 gunde iyilesme baslarken, agir seyirlerde 2. haftada organ yetmezli ginden olum meydana gelebilir (17).

Infekte kene temasindan suphelenilen hastalarda ates, kiriklik gibi prehemorojik evreye ait belirtiler ortaya cikarsa mutlaka trombosit sayisina bakilmalidir. Ates trombositopeni, lokopeni, ALT, AST, LDH, CK yuksekligi ilk ortaya cikan belirtilerdendir. PT, aPTT uzamasi INR yukselmesi gorulen diger laboratuvar bulgularidir (17). Kesin tanida ilk 5 gun viral kultur ve elektronmikroskopinin yeri olsa da viral kultur yapilabilmesi 4. duzeyde biyoguvenilirlik gerektigi icin yapilmamaktadir. ELISA-IgM serolojisi en erken 6. gunde yapilabilir. Klinik ve laboratuvar bulgularinin KKKA'ni isaret ettigi olgularda ilk 9 gunde molekuler yontemler (viral RNA'yi gostermek icin Real time veya Reverse transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu) yapilabilir (18). Hastaligin spesifik bir tedavisi olmamakla beraber kesin tanili hastalarda genis spektrumlu antiviraller (Ribavirin) kullanilmaktadir. Etkinligi konusunda celiskili sonuclar vardir. Aslinda yogun bakim unitelerinde verilen destek tedaviler tedavinin en onemli kismini olusturmaktadir (19).

[FIGURE 3 OMITTED]

Kirim Kongo Kanamali Atesinin ulkemizde ilk cikis yeri Kelkit vadisi olup Mayis 2002'de ilk goruldugu ilimiz Tokat'tir. 2002'den 2008 sonuna kadar saptanan KKKA olgularinin ve olumlerin yillara gore dagilimi Sekil 1'de gorulmektedir (20).

Akdeniz Benekli Atesi (ABA) (Marsilya Hummasi)

Guney Avrupa, Kuzey Afrika'da endemik olup, iliman iklimlerde (Nisan-Eylul arasi) sik gorulur. Rhipicephalus saguines (kopek kenesi) ile tasinan Rickettsia conorii (R. conorii) etkendir. Riketsiya tasiyan kenelerin 6-10 saatlik yapisma surecinden sonra riketsiyalari salgiladigi kabul edilmektedir. Zorunlu intraselluler gram (-) bir bakteri olan R. conorii kapillerlerin endotel hucrelerinde cogalir, mikroanjeit ve vaskulite neden olur. Yedi gunluk (3-21 gun) inkubasyon sonrasi hastalik usume, yuksek ates, basagrisi, halsizlikle baslar. Atesin 3-5. gununde once kollar, bacaklarda sonra govde, boyun, yuz, kalca, avuc ici ve ayak tabanina yayilan 1-4 mm capli eritemli makulopapuler dokuntu ortaya cikar. Dokuntu hemorojik hale gelebilir (Resim 4). Hastalarin %60-90'ninda isiriktan 6-10 gun sonra eskar, tache noir veya kara leke olarak adlandirilan uzerinde nekrotik krut bulunan indure-ulsere bir papul gorulebilir (Resim 5). Bu bulgu patognomonik kabul edilir (21). Laboratuvar tetkiklerinde anemi, trombositopeni, erken evrede lokopeni, daha sonra lokositoz, protein, sodyum ve potasyum degerlerinde azalma, AF, CK, LDH, AST ve ALT degerlerinde yukselme gorulebilir. Tani daha cok anamnez ve klinik belirtilerle konur. Riketsiya hucre kulturu, deri biyopsilerinde ve kanda polimeraz zincir reaksiyonu, immunohistokimyasal incelemeler, serolojik testler tanida kullani labilir. Gunumuzde ozgullugu ve duyarliligi yuksek serolojik yontemlerin (IFA, indirekt immunperoksidaz, lateks aglutinasyon, ELISA gibi) kullanilmasi onerilmektedir. Weil-Felix testinin ozgullugu ve duyarliligi dusuktur. Tani icin referans test olarak kabul edilen indirekt floresan anikor testi 2-3 hafta sonra pozitiflesir (7,21). Tedavide en onemli antibiyotik doksisiklindir. Tedavi dozu 200 mg/gun, 7 gundur. Ates dustukten sonra 2 gun tedaviye devam edilmesi onerilmektedir. Siprofloksasin, tetrasiklin, rifampin, kloramfenikol diger tedavi secenekleridir. Antibiyotiklerin hastaligin baslangicindan itibaren ilk 5 gunde baslanmasi ve hastanin en az 3 gun atessiz kalmasi saglanana kadar surdurulmesi onemlidir (7). Endemik bir bolgede ozellikle bahar ve yaz mevsiminde ates, basagrisi, miyalji ile baslayan makulopapuler purpurik dokuntulu hastalarda ayirici tanida mutlaka ABA dusunulmeli tache noire arastirilmali ve kene oykusu sorgulanmali dir. ABA ulkemizde endemik olarak gorulmektedir (8,22-24).

[GRAPHIC 1 OMITTED]

[FIGURE 4 OMITTED]

[FIGURE 5 OMITTED]

Lyme Hastaligi

Avrupa ve Amerika'da kene ile bulasan hastaliklardan en sik gorulenidir. Ilk kez 1975'te Connecticut'ta eski Lyme bolgesinde cok sayida cocukta gorulen artrit epidemisini tanimlamak icin kullanilmistir. 1980 lerin basinda Willy Burgdorfer tarafindan hem Ixodes scapularis kenelerinde hem Lyme artritli hastalarda bir spiroket olan Borrelia burgdorferinin (BB) izole edilmesi ile artrit epidemisinin infeksiyoz karakteri anlasilmistir. Zamanla degisik Borrelia turleri tanimlanmis ve bunlar Borrelia burgdorferi sensu lato olarak isimlendirilen bir komplekste toplanmistir. Borrelialar oldukca hareketli spiral bicimli gram (-) bakterilerdir. Borrelial genom lineer bir kromozom ve 20'den fazla plazmidden olusur. Borrelia burgdorferi sensu lato kompleksinde yer alan 11 borrelia turunden 3 etken insana patojen olup Lyme hastaligina neden olur. BB sensu stricto (ABD'de) BB sensu stricto, B. affzelii, B. garinii (Avrupa ve Asya'da) B. afzelii ve garinii (Asya'da) ozgun olan patojenlerdir. Bunlarin bazi antijenik farkliliklari vardir ve bu farkli lik klinik spektrumda da farkliliga neden olur. BB. sensu stricto ABD' de en cok artrit ve kardiyak tutuluma neden olurken, Avrupa'da ise B. affzelii deri bulgularina, B. garinii norolojik tutulumlara neden olmaktadir (25). ABD'de Lyme tasiyicisi olan kenenin Ixodes scapularis oldugunun anlasilmasi ndan sonra, hastaligin dunyanin degisik bolgelerinde degisik Ixodes turleri ile tasindigi anlasilmistir. su an en az 20 ulkede hastaligin bulundugu bilinmektedir. Avrupa bolgesi ve Turkiye'de Lyme hastaligi nemi ve yesil alanlari seven Ixodes ricinus keneleri ile tasinmaktadir. 2003 yilinda Guner ve arkaslari tarafindan yapilan bir calismada Trakya bolgesinden toplanan Ixodes ricinus kenelerinden BB. sensu lato grubundan 5 tur (BB sensu stricto, B. garinii, B. affzelii, B. lusitaniae, B. valaisiana) izole edilmistir (26). Gargili ve ark. Istanbul'da 2006'da insanlara yapismis kenelerin toplanmasi sonucu I. ricinus nimf ve eriskinlerinin (%8-15 oraninda) Borrelia turleri ile infekte oldugu (B. garinii, B. affzeli, B. valaisiana, B. spielmani) saptamislardir (27). Bu calismalara gore, Turkiye'de Lyme hastaligina iliskin vektor kene ve etken Borrelia turleri, Avrupa ile uyumludur. Turkiye'de ilk olgu tanimi 1990'da yapilmistir. 1990'dan bu yana bildirilen olgu sayisi 30'un altindadir (26,28,29,30). Cesitli seroprevalans calisalarinda ise ulkemiz icin %2-44 oraninda seropozitiflikler bildirilmistir (31-33)

Dis yuzey proteinleri potent inflamatuvar stimulusa neden olan BB. konaga girdiginde guclu bir inflamasyon uyaricidir. Bir cok sistemi tutabilen dolasimda immun komplekslere yol acabilen Lyme hastaligi immunolojik bir hastalik olarak kabul edilmektedir. Evreler halinde seyreder, bu evreler ust uste binebilir, ayri olabilir (25)

1- Erken Lokalize Lyme: Dissemine infeksiyon bulgusu yoktur. Belirtiler infeksiyondan (3-30 gun) sonra ortaya cikabilir. Genellikle govde, alt ekstremiteler, inguinal ve aksiller kivri mlarda sokma yerinde kucuk eritemli makul, papul olarak baslar. Papul yavasca genisleyen bir halkaya doner. Klasik eritema migrans yuvarlak oval, anuler keskin sinirli capi en az 5 cm olan bir lezyondur. Hastalarin %60-80'inde gorulur. Capi genellikle 15-30 cm'dir (Resim 6). Gunler, haftalar icinde genisler, merkezi iyilesir, periferde 1-2 cm halka birakabilir (Resim 7). Bolgesel lenfadenopati ve/veya minor grip benzeri semptomlar olabilir. Eritema migrans bazen aylarca kalir, tedavi olmasa da genellikle 3-4 haftada pigmentasyonla iyilesr.

[FIGURE 6 OMITTED]

[FIGURE 7 OMITTED]

2- Erken Dissemine Infeksiyon: Haftalar icinde spiroketler kan ve lenfatiklere yayilir. Hastalarin %25-50 sinde birkac haftada primer lezyona benzeyen, daha kucuk, daha az migratuvar, cok sayida (2-100 tane) sekonder anuler lezyonlar meydana gelebilir. Avuc ici, ayak tabaninda lezyon yoktur. Bu donemde tedavi edilmemis eriskinlerin %15'inde norolojik tutulum (lenfositik menenjit, hafif ense sertligi, hafif ensefalit, kranial noropati, motor-sensori radikulonorit, mononorit multipleks, serebellar ataksi, miyelit); %4-10'unda kardiyak tutulum (atriyoventrikuler nodal blok, hafif perikardit, hafif sol ventrikul fonksiyon bozuklugu) ayrica baslica dizlerde olmak uzere asimetrik oligoartikuler artrit gorulebilir.

3- Gec Lyme: Tedavi edilmemis bir grup hastada aylar, yillar sonra kronik infeksiyon gorulebilir. Bulgularin 6-12 ay gibi uzun suredir devam ediyor ve tekrarliyor olmasi tanida onemlidir. Tedavisiz hastalarin %10-50'sinde artrit %5'inde kronik noroborelyoz gorulur. Gec Lyme deri bulgulari ozellikle Bati Avrupa'da siktir (%10). Cogunlukla kadin ve yasli hastalarda gorulen Akrodermatitis Kronika Atrofikans (AKA) olarak adlandirilan gec Lyme'e ozgu bu tablo genellikle tek tarafli olarak ayak sirti, diz, el dorsumu veya dirsekte yerlesen mavimsi kirmizi renkli odemli plaklar halinde baslar. Aylar icinde lezyonlar distalden proksimale dogru ilerler, zamanla inflamatuvar bulgular yerini atrofiye birakir. Damarlar, deri alti dokusu gorunur hale gelir, deri yumusak, kilsiz ve poikilodermiktir (25).

Bazi yayinlarda morfea, liken skleroatrofik, anetoderma, bazi lenfoma ve psodolenfoma tiplerinin gec Lyme ile iliskilendirildigini ve gec Lyme'nin deri bulgusu olarak karsimiza cikabilecegini gormekteyiz (25,34-36).

Yuksek endemik bolgelerde Eritema migrans veya Bannwarth sendromu (lenfositik menenjit, kranial palsi, radikulonorit) patognomonik olup tani icin yeterli kabul edilir. Endemik bolgelerde diagnostik olmayan ama tutarli klinik bulgular (Fasyal palsi, artrit, atriyoventrikuler nodal blok) var ise serolojik tani yontemlerine basvurulabilir. Hastalik olasiliginin dusuk oldugu yerlerde kene isirma oykusu veya nonpesifik semptomlar soz konusu ise herhangi bir tetkik istemek gerekmez. Tanida altin standart BB. kulturu olmakla beraber; ozel medya ihtiyaci (Barbour-Stoennermodifiye Kelly besiyeri), yavas ureme nedeniyle pratik kullani mi zordur. Eritema migransta yapilan biyopsilerde Warthin Starry gumus boyasi ile papiller dermada spiroketler gorulebilir. Deri biyopsilerinde, sinovyal sivida Polimeraz zincir reaksiyonu ile BB. DNA'si saptanabilir. En pratik tani yontemi serolojidir. Serolojide en cok kullanilan yontem ELISA ile BB. antikorlarinin arastirilmasidir. Antikorlar 2-4 hafta sonra pozitiflesir. En gec 6 haftada pozitif olmasi beklenir. Uygun zamanda istenen ELISA serolojisi negatif ise ileri test gerekmez. Pozitif veya supheli durumlarda Western immunblot ile dogrulama yapilmalidir. Iki testin pozitif olmasi ile tani spesifitesi %99'a cikar. Yalniz basina ELISA sensitivitesi %89, spesifitesi %72'dir. Saglikli populasyonda (%5-15), leptospiroz, tekrarlayan ates, sifiliz, infeksiyoz mononukleoz, romatoid artrit, SLE de yanlis pozitif ELISA sonuclari olabilir. Cok erken verilen antibiyotikler antikor gelisimini engelleyebilir. Tedaviye ragmen IgG-IgM antikorlari yillarca kalabilir (25).

Tum belirtiler antibiyoterapi yapilmadan zamanla gecer. Ancak tani konuldugunda tedavi endikasyonu vardir, tedavi gec sekelleri engelleyicidir. Tedavi yapildiginda Eritema migrans ve artrit hizli, norolojik belirtiler gec geriler. Deri belirtileri soz konusu oldugunda, ilk tedavi secenegi doksisiklindir (100 mgx2-oral); cocuklar ve gebelerde amoksisilin 500 mgx3 (oral); diger bir tedavi secenegi de sefuroksim 500 mgx2 (oral) kullanimidir. Tedavi suresi 14-21 gundur. Deri belirtilerinin yanisira norolojik hastalik veya kalp blogu varsa veya direcli akrodermatitis kronika atrofikans veya direncli artrit soz konusu ise 14-28 gun sure ile parenteral (intravenoz) tedaviler tercih edilir. Sertriakson 2 gr/gun, sefotaksim 2 grx3 veya penisilin G 18-24 milyon U/gun (25). Endemik alanlarda (bolgesel infeksiyon oranin %20 veya ustunde olmasi) kene yapismasinin 36 saat ustunde oldugu biliniyorsa tek doz 200mg doksisiklin (72 saat icinde verilmeli) %87 onleyicidir. Borrelialarin kene barsak dokusunda sayica artmasi ve saliver glandlara gocu icin en az 36 saate ihtiyac oldugu gosterilmistir ve infeksiyonun bulasma suresinin 36-48 saat oldugu bilinmektedir. Bu yuzden 36 saatin altinda olan veya 72 saatin ustunde olan yapismalarda profilaksi gereksizdir (25).

Kenelerle Mucadele

Kenelerin dogadan eradikasyonu olanaksizdir, amac artan kene populasyonunu kabul edilir duzeye indirmek olmalidir. Evcil hayvanlarin akarisitler ile ilaclanmasi yaban hayvanlari ve cevre ilaclanmasi, konak hayvan sayisinin azaltilmasi, kenelerin yasam alanlarinin degistirilmesi gibi uygulamalar yapilabilir. Ancak temel olan bireysel korunmadir.

--Kene olmasi muhtemel alanlara giderken uygun giyim secilmesi (kenelerin kolay fark edilmesi icin acik renkte giysiler, pacalarin coraplar icine sikistirlmasi)

--Bocek kovucular (repellentler): Kene olamasi ihtimali olan yerlerde kisa sureli kalislarda (N,N Dietilmetatoluamid-DEET) %30-40, dogrudan cilde uygulandiginda 2-5 saat caydiricidir.

--Bocek olduruculer (Insektisidler): Ormanlik alanlarda uzun sureli kalislarda %0,5 permetrin emdirilmis elbiseler ve cadir malzemelerinin kullanimiyla 2-3 hafta suren koruyucu etki saglanabilir.

--Ormanlik alanlarda bulunan bireylerin kendilerine sik araliklarla kene kontrolu yapmalari onerilmelidirs Vucudun herhangi bir yerine yapismis bir kene farkedilirse en kisa surede dogru bir Sekilde uzaklastirilmalidir. Kenenin uzerine cesitli solusyonlarin sikilmasi, vazelinle kapatma, yakici uygulamalar kenenin sekresyonuna (kusmasina) neden olabilece gi icin uygulanmamalidir. Uzaklastirma sirasinda kene parcalanirsa infekte kenelerden cevreye patojenler yayilabilir ve deride butunlugu bozuk alanlardan patojen girisine neden olabilir. Bu nedenle kenenin govdesini parcalamamak konusunda ozen gosterilmelidir. Kene cikartma islemi icin kunt uclu dissiz bir penset, egri uclu bir klemp gibi keneyi parcalamadan tutabilecek ozellikte bir alet kullani labilir. Kene deriye tutundugu agiz organelinin hemen uzerinden (deriye en yakin oldugu yerden) tutarak hafif bir cekme uygulayarak yukari dogru veya civi cikartir gibi saga-sola hafifce oynatilarak veya saat yonunun tersi istikamette cevrilerek kenenin deriden ayrilmasi saglanir. Kene alindiktan sonra bolge antiseptikle silinir. Cikartilan kene patojen yonunden degerlendirilmeye gidecekse bos bir tupe, imha edilecekse alkol dolu bir tupe birakilir. Cikarma esnasinda agiz organelinin deri icinde kalmasi durumunda, kitin yapinin bulasicilik acisindan herhangi bir onemi olmadi gi icin ozel bir uygulama yapmak gerekmemektedir (37). Kenenin cerrahi yolla cikarimi, kriyoterapi uygulamasi gibi yontemler hem zaman hem ekonomik yonden gereksiz islem grubunda degerlendirildikleri icin yapilmalari onerilmemektedir. Ayrica her iki yontemin skar komplikasyonu olabilecegi, kriyoterapide donan kenenin uzaklastirilirken parcalanma olasiliginin artabilecegi de akilda tutulmalidir.

Gelis Tarihi/Received: 18.10.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 20.10.2009

Kaynaklar

(1.) Barker SC, Murrell A: Systematics and evolution of ticks with a list of valid genus and species names. Parasitology 2004;129:15-36.

(2.) Aydin L, Bakirci S: Geographical disribution of ticks in Turkey. Parasitol Res 2007;101:163-6.

(3.) Sonenshine DE, Lane RS, Nicholson WL: Ticks (Ixodidae). Medical and Veterinary Entomology, Sonenshine DE, Nicholson WL, Lane RS, GaryM, Lance D. Ed. San Diego, Academic Press, 2002; 517-58.

(4.) Anderson JF, Magnarelli LA: Biology of Ticks. Infect Dis Clin. North Am 2008;22:195-215.

(5.) Estrada-Pena A, Jongejan F: Ticks feeding on humans: a review of records on human-biting Ixodidea with special reference to pathogen transmission. Experimental and Applied Acarology 1999;23:685-715.

(6.) Steen CJ, Schwartz RA: Arthropod bites and stings. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, 7th Edition, New York, Mc Graw Hill, 2008; 2054-63.

(7.) Mete B: Riketsiyozlar ve Tularemi, IU. Cerrahpasa Tip Fak. Surekli Tip Egitimi Etkinlikleri. Turkiye'de sik karsilasilan hastali klar sempozyum dizisi 2007;55:241-66.

(8.) Nazlican O: Riketsiya infeksiyonlari. Klimik Dergisi ozel sayi 2003;16:86-8.

(9.) Ongut G, Ogunc D, Mutlu G, Colak D, Gultekin M, Gunseren F, Donmez L, Tuncer D: Seroprevalence of antibodies to Anaplasma phogocytophilum in Antalya, Turkey. Infection 2006; 34:107-9.

(10.) Gun H, Tanyuksel M, Yukari BA, Cakmak A, Karaer Z: Turkiye'de babesiosisin ilk insan serodiagnozu. T. Parasitol Derg 1996;20:1-7.

(11.) Esen B, Gozalan A, Coplu N, Topar FS, Uzun R, Aslan T, Ertek M, Buzgan T, Akin L: The presence of tick -borne encephalitis in an endemic area for tick-borne diseases, Turkey. Trop Doct 2008;38:27-8.

(12.) Helvaci S, Gedikoglu S, Akalin H, Oral HB: Tularemia in Bursa, Turkey: 205 cases in ten years. Eur J Epidemiol 2000; 16:271-6.

(13.) Ozdemir D, Sencan I, Annakkaya N, et al: Comparison of the 2000 and 2005 outbreaks of tularemia in the Duzce region of Turkey. Jpn J Infect Dis 2007; 60:51-2.

(14.) Hoogstraal H: The epidemiology of tick-borne Crimean- Congo hemorrhagic fever in Asia, Europe and Africa. J Med Entomol 1979;15:307-417.

(15.) Vatansever Z: Vektor kenelerin Ekolojisi. Kene Kaynakli Enfeksiyonlar (II. Turkiye Zoonotik Hastaliklar Sempozyumu). Ankara, Medisan yayinevi, 2008; 27-36.

(16.) Ozdarendeli A: Kirim Kongo Kanamali Ates hastaliginin epidemiyolojisi. Kene Kaynakli Enfeksiyonlar (II. Turkiye Zoonotik Hastali klar Sempozyumu). Ankara, Medisan yayinevi, 2008; 55-8.

(17.) Elaldi N: Kirim Kongo Kanamali Atesinde patogenez ve klinik. Kene kaynakli Enfeksiyonlar (II. Turkiye Zoonotik Hastaliklar Sempozyumu). Ankara, Medisan yayinevi, 2008; 59-65.

(18.) Ozkaya E: Kirim Kongo Hemororjik atesi, Laboratuvar tanisi. Kene kaynakli Enfeksiyonlar (II. Turkiye Zoonotik Hastaliklar Sempozyumu). Ankara, Medisan yayinevi, 2008; 67-70.

(19.) Ozkurt Z: Kirim Kongo Kanamali Atesinde Tedavi. Kene kaynakli Enfeksiyonlar (II. Turkiye Zoonotik Hastaliklar Sempozyumu). Ankara, Medisan yayinevi, 2008; 71-7.

(20.) Cam S: Kirim Kongo Kanamali Atesi: Ulkemizdeki durum. Kene kaynakli Enfeksiyonlar (II. Turkiye Zoonotik Hastaliklar Sempozyumu). Ankara, Medisan yayinevi, 2008; 45-7.

(21.) Halpern AV, Green JJ, Heymann WR: The Rickettsioses, Ehrlichioses and Anaplasmoses. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, 7th Edition, New York, Mc Graw Hill, 2008; 1940-53.

(22.) Kuloglu F, Akata F, Tansel O, Gurcan S, Oktun M, Tugrul M: Son alti yilda Trakya bolgesindeki Benekli ates grubu riketsiyoz olgularinin ozellikleri. Klimik Dergisi 2004;17:87-90.

(23.) Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bilir M, Ozturk R. Mediterranean spotted fever:A review of fifteen cases. J Dermatol 2006;2: 103-7.

(24.) Ozgunes N, Ergen P, Yazici S, Aksoy Y, Bekler G, Sargin F: Yirmi riketsiyoz vakasi. Klimik Dergisi 2001;14:91-2.

(25.) Mahalingam M, Bhawan J, Chomat A-M, Hu L: Lyme borreliosis. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, 7th Edition, New York, Mc Graw Hill 2008;1797-806.

(26.) Guner ES, Hashimoto N, Nobuhiro T, et al: First isolation and characterization of Borrelia burgdorferi sensu lato strains from Ixodes ricinus ticks in Turkey. Journal of Medical Microbiology 2003;52:807-13.

(27.) Gargili A, Midilli K, Ozturk R: Istanbul'da insanlari tutan keneler, 2006 raporu, Il Saglik Mudurlugu, Istanbul.

(28.) Cakir N, Akandere Y, Hekim N, Kovanci E, Yazici H: Turkiye'de iki Lyme olgusu. Klinik Gelisim Dergisi 1990;4:839-41.

(29.) Koksal I, Saltoglu N, Bingul T, Ozturk H: Bir Lyme hastaligi olgusu. Ankem dergisi 1990;4:284.

(30.) Guler S, Ural O: Erythema chronicum migrans lezyonu ile karakterize uc Lyme olgusu. Inonu Universitesi Tip Fakultesi Dergisi 2008;15:59-61.

(31.) Kaya AD, Parlak AH, Ozturk CE, Behcet M: Seroprevalence of Borrelia burgdorferi infection among forestry workers and farmers in Duzce, north-western Turkey. New Microbiol 2008;31:203-9.

(32.) Mutlu G, Gultekin M, Ergin G, Kursun AE: Investigation of Borrelia burgdorferi antibodies in the Antalya region. Bull Microbiol 1995;29:1-6.

(33.) Gargili A: Lyme hastaligi, etken ve epidemiyoloji. Kene kaynakli Enfeksiyonlar (II. Turkiye Zoonotik Hastaliklar Sempozyumu). Ankara, Medisan yayinevi 2008;89-92.

(34.) Ozkan S, Atabey N, Fetil E, Erkizan V, Gune. AT: Evidence for Borrelia burgdorferi in morphea and lichen sclerosus. Int J Dermatol 2000;39:278-83.

(35.) Grange F, Wechsler J, Guillaume JC, et al: Borrelia burgdorferi--associated lymphocytoma cutis simulating a primary cutaneus large B-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002; 47:530-4.

(36.) Ceroni L, Zochling N, Putz B, Kerl H: Infection by borrelia burgdorferi and cutaneous B-cell lymphoma. J Cutan Pathol 1997;24:457-61.

(37.) Gargili A: Keneler ve kenelerle bula.an hastaliklar. Istanbul'da Saglik Dergisi (Istanbul Il Saglik Mudurlugu Yayini) 2008; (Mayis- Haziran):19-21.

Emine Dervis

Haseki Egitim ve Arastirma Hastanesi, Dermatoloji Klinigi, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Emine Dervis, Haseki Egitim ve Arastirma Hastanesi, Dermatoloji Klinigi, Istanbul Turkiye E-posta: eminedervis@hotmail.com
Tablo 1. Ulkemizde gorulen kene soylari

Ixodidae ailesi Argasidae ailesi

* Ixodes * Ornithodorus

* Hyalomma * Argas

* Amblyomma * Otobius

* Haemaphysalis

* Dermacentor

* Boophilus

* Rhipicephalus

Tablo 2. Turkiye'de insanlarda gorulebilen kene ile bulasan hastaliklar

 Hastalik Etken

Bakteriyel Marsilya Hummasi Rickettsia conorii
Hastaliklar
 Q Atesi Coxiella burnetti

 Insan Granulositik Anaplasma
 anaplasmosis phagocytophilum

 Lyme hastaligi Borrelia burgdorferi
 Sensu lato

Viral Hastaliklar Kirim Kongo
 Hemorajik Atesi Nairoviruslar

 Tick-borne ensefalit Flavivirusler

 Looping ill virus
 ensefaliti Flavavirusler

Protozoal Babesiosis Babesia spp
Hastaliklar
 Vektor Kene Bolgeler

Bakteriyel Rhipicephalus
Hastaliklar sanguineus Avrupa, Afrika, Asya

 Dermacentor spp Amerika, Asya, Avrupa

 Ixodes scapularis Ingiltere, Amerika,
 Ixodes pasificus Avrupa
 Ixodes ricinus

 Ixodes spp Amerika, Asya Avrupa

Viral Hastaliklar Hyalomma spp Afrika, Asya,
 Dogu Avrupa, Ortadogu

 Ixodes ricinus Avrupa, Rusya, Uzakdogu

 Ixodes ricinus Avrupa

Protozoal Ixodes spp Amerika, Avrupa, Asya
Hastaliklar
COPYRIGHT 2009 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Dervis, Emine
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Article Type:Clinical report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2009
Words:4277
Previous Article:Importance and necessity of study groups/Calisma gruplarinin onemi ve gerekliligi.
Next Article:Fifty-six cases with Mediterranean spotted fever: evaluation of tick-borne spotted diseases in Turkey/Elli alti akdeniz benekli atesi olgusu:...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters