Printer Friendly

Thromboelastography and its use in cardiac surgery/Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullanimi.

ABSTRACT

Thromboelastography is an alternative method to conventional coagulation tests for the general evaluation of hemostatic system. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is accomplished by complex alterations of hemostasis, including acquired dysfunction of platelets, consumption coagulopathy and increased fibrinolysis. Despite major advances in blood conservation methods and perioperative care of the patients, transfusion rates in cardiac surgery remain high. Thromboelastography has an ability to assess almost all components of haemostatic system globally. Currently, thromboelastography is used with standard coagulation tests to decrease the microvascular bleeding and homologous blood transfusion in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. In this review, we aimed to discuss thromboelastography technology and its usage in cardiac surgery.

Key words: Thromboelastography, haemostatic system and cardiac surgery

OZET

Tromboelastografi hemostatik sistemin genel olarak degerlendirilmesinde kullanilan konvansiyonel koagulasyon testlerine alternatif bir metottur. Kardiyopulmoner baypas He yapilan kalp cerrahisi kazanilmis trombositfonksiyon bozuklugu, tuketim koagulopatisi ve artmis fibrinolizis gibi karmasik hemostatik degisikliklere sebep olur. Kan koruyucu yontemler ve peroperatif tedavi yontemlerindeki gelismelere ragmen kalp cerrahisinde transfuzyon oranlari yuksektir. Tromboelastografi, hemostatik sistemin neredeyse tum bolumlerini global olarak degerlendiren bir testtir. Son yillarda tromboelastografi, kardiyopulmoner baypas He yapilan kalp cerrahisinde mikrovaskuler kanama ve homolog kan transfuzyon miktarmi azalmak amaciyla diger koagulasyon testleri He beraber kullanilmaktadir. Bu derlemede tromboelastografi teknolojisi ve kalp cerrahisinde kullammini tartismayi planladik.

Anahtar kelimeler: Tromboelastografi, hemostatik sistem ve kalp cerrahisi

Giris

Tromboelastografi (TEG) ilk kez 1948 yilinda Harterttarafindan tanimlanmistir (1). Temei olarak pihtinin visko-elastik ve mekanik ozelliklerini degerlendirerek hemostatik sistem hakkinda genel bir bilgi veren analizdir. Karaciger transplantasyonundan sonra gorulen hiperfibrinolizis tablosunun TEG analizi ile hizli ve dogru bir seklide gosterilebilmesi TEG'nin klinik popularite kazanmasina sebep olmustur. TEG teknolojisinin gelisimi koagulasyon sistemi, fibrinolitik sistem, trombosit fonksiyonlari ve trombosit yuzey reseptorlerinin tam olarak anlasilmasi ile paralellik gosterir. Bu sistem hemostatik sistem icerisinde yer alan tum hucresel ve hucresel olmayan faktorlerin etkilesmesine duyarlidir. Gunumuzde TEG analizi basta karaciger nakli ve kalp cerrahisi olmak uzere bircok klinik dalda kullanilmaktadir.

Kardiyopulmoner baypasin (KPB) hemostatik sistem uzerindeki etkilerinden dolayi postoperatif mikrovaskuler kanama riski artar. Kardiyopulmoner baypasin sebep oldugu trombosit disfonksiyonu ve artmis fibrinoliz postoperatif mikrovaskuler kanamanin en sik nedenleri olup hem postoperatif transfuzyon miktan ve transfuzyona bagli komplikasyonlari, hem de mortalite oranlarim artirir (2). Kaip cerrahisi yapilan hastalarda postoperatiftransfuzyon icin standart algoritmalar iceren kilavuzlarin olmamasi kan ve kan urunlerinin gercek ihtiyactan daha cok empirik olarak kullanilmasina sebep olmaktadir. Kan koruyucu yontemlerin tek basma veya kombine olarak kullanilmasi bu hasta grubunda gereksiz kan tranfuzyon oranim %75 oraninda azaltmaktadir (3).

Kardiyopulmoner baypasa bagli hemostatik sistem degisikliklerin hizli olarak gosterilmesi ve standart koagulasyon testleri ile degerlendirilmesi mumkun olmayan fibrinolitik sistem ve trombosit fonksiyonlari ile ilgili bilgi vermesi TEG'nin kalp cerrahisindeki onemini artirmaktadir. Bu deriemede TEG analizinin calisma prensibi, hemostatik sistemdeki yeri ve kalp cerrahisinde kullanimi tartisilmistir.

TEG teknolojisi ve calisma prensibi

Tromboelastogram olcumleri kucuk, tasinabilir ve kisa surede sonuc veren (yaklasik 30 dakikada) bir cihaz ile yapilmaktadir. Tromboelastogram duzenegi temel olarak elektromanyetik transdusir, silindirik kuvet ve igne bolumlerinden olusur (Sekil 1). Kuvet icerisine konulan tam kanda fibrin-trombosit baglan olusur ve kuvetteki rotasyon hareketleri igne (pin) uzerine aktarilir. Igne kan icerisinde asili olarak durur ve hareketleri elektromanyetik bir transdusir vasitasiyla elektriksel sinyallere donusturulur (4).

Tromboelastogram ile hemostatik sistemin genel degerlendirilmesi pihti olusumunun baslamasindan fibrinolizis'e kadar olan yol ve trombosit fonksiyonlarinin degerlendirilmesini icerir. Hartert (1), koagulasyon sistemini ev insa etmeye benzetmistir. Konvansiyonel koagulasyon testleri evin temeli atilincaya kadar yani pihti olusuncaya kadar gecen sureci yansitirken, TEG evin (yani pihtinin) ne hizda insa edildigi ve insa edilen yapinin (pihtinin) guclu bir yapi olup olmadigi konusunda da bilgi vermektedir. Pihtilasmanin dinamik bir olay oldugu dusunuldugunde konvensiyonel koagulasyon testleri (protrombin zamani (PT) ve aktive parsiyal tromboplastin zamani (aPTT) gibi) pihti olusumunun dinamik ozellikleri ve pihti kalitesi hakkinda bilgi vermezler (Sekil 2). Konvensiyonel koagulasyon testlerinin aksine TEG sisteminde pihti olusmasi icin gecen surenin olcu1mesinin yaninda olusan pihtinin kalitesi de degerlendirilir. Dolayisiyla hemostatik sistem hem kantitatif, hem de kalitatif olarak degerlendirilir (4).

Tromboelastogram degerlendirmesinin sematik hali kadeh seklinde bir grafiktir ve 3 bolgeden olusur (Sekil 2.b): 1. bolge (prekoagulasyon): Bu bolge koagulasyonun gorunmeyen kismini yansitir. Yani ortamda pihti yoktur ve fibrin olusumu icin gecen sure anlamina gelmektedir. 2. bolge (koagulasyon): Koagulasyonun gorunen kismini yansitir ve iki egri arasindaki uzakligin maksimum oldugu yer pihti olusumunun tamamlandiginin gostergesidir. 3. bolge (fibrinolizis): Olusmus pihtinin lizis'i yani parcalanmasi ile ilgilidir (4, 5).

TEG parametreleri

Standart TEG analizi 5 temel parametreden olusur (Sekil 2)

1. R veya r: Reaksiyon zamani anlamina gelir ve olcume baslanildigi andan iki egri arasindaki mesafenin 1 mm ye ulasmasina kadar gecen sureyi gostermektedir.

2. K veya k: Pihti olusum zamani anlamina gelir ve pihtinin 20 mm'lik genlige ulasmasi icin gecen zamani gosterir. Hem trombin aktivitesi, hem de fibrin olusumu ile ilgilidir.

3. Alfa acisi: Yatay eksenden ayrilan egriden cizilen tanjant cizgisi ile yatay eksen arasinda olusan acidir ve pihtinin maksimum guce ulasma hizini gosterir.

4. Maksimum Amplitude veya genlik (MA): Pihtinin maksimum genligini veya maksimum elastikiyetini yansitir. Daha cok trombosit sayisi, trombosit fonksiyonlan ve fibrinojen seviyesi ile ilgilidir.

5. LY30 ve LY60 degerleri: Maksimum genlik (MA) noktasina ulasildiktan sonraki 30. ve 60. dakikalardaki pihti genligindeki azalmayi yansitirlar (5).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tromboelastogram analizlerinde kullanilan diger parametreler S degeri, T degeri, A degeri, G degeri, Trombodinamik Potansiyel Indeksi (TPI) ve Koagulasyon Indeksi (CI) olarak siralanabilir. Koagulasyon indeksi R, K, MA ve a acisi olcumlerinin lineer indeksleri hesaplanarak bulunur. Cl degeri -3 ile +3 arasinda ise koagulasyon sisteminin normal, -3'ten dusuk ise hipokoagulasyon ve +3'ten buyuk ise hiperkoagulasyon durumlarindan bahsedilir (5, 6).

TEG'de kullandan kan ornekleri

Pratikte kullanimda TEG olcumleri konvensiyonel TEG ve modifiye TEG analizleri ile yapilmaktadir. Konvansiyonel TEG analizi ile hemostatik sistemin sadece global degerlendirilmesi yapilabilmektedir. Modifiye TEG analizi kana bazi reaktif maddelerin eklenmesi ile yapilir. Bu maddeler; a. Aktivatorler: Celite, Kaolin, Doku Faktoru (TF) ve Trombin gibi aktivatorler reaksiyon hizini artinrlar. Temel amac daha hizli bir analiz yapabilmektir. b. Heparinaz: Dolasimdaki heparinin etkisini ortaman kaldirmaktir ve ozellikle KPB ve karaciger nakli gibi peroperatif yuksek doz heparin uygulanan hastalarda tercih edilir. c. Trombosit blokorleri: Amac trombositlerin pihti olusumuna katkisini ortaman kaldirarak pihtilasma faktorleri ve fibrinojen gibi koagulasyon sisteminin diger komponentlerini degerlendirmektir. Trombosit blokaji, glikoprotein (Gp) IIb/IIIa'ya baglanan c7E3 antikoru (Abciximab) ile gerceklestirilir. d. Antifibrinolitik ilaclar: Aprotinin ve Tranaxemic acid gibi antifibrinolitik ilaclarin in-vitro etkilerinin ortaya konulmasi in-vivo kullanimlari konusunda yol gostericidir (5).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Gunumuzde modifiye TEG uygulamasinin ulastigi en son teknolojik nokta rotasyonal TEG (ROTEG veya ROTEM) analizidir. Rotasyonal TEG uygulamasi konvansiyonel TEG'ye gore hem daha hizli, hem de daha guvenilir sonuc verir. Ayrica pratik kullanimi daha basittir. Konvansiyonel TEG'nin aksine olcum esnasinda kuvet hareket etmez, hareketli olan pin'dir. Boylece olcum esnasinda sistem dis etkenlerden en az duzeyde etkilenir. Genel olarak 6 farkli ROTEG analizi yapilmaktadir: 1. NATEM (aktive edilmemis tromboelastometri). 2. INTEM (intrensik tromboelastometri): Parsiyal tromboplastin kullanilarak intrensik yol aktive edilir. 3. EXTEM (ekstrensik tromboelastometri): Doku tromboplastini kullanilarak ekstrensik yol aktive edilir. 4. FIBTEM (fibrinojen tromboelastometri): EXTEM aktivasyonuna ek olarak trombosit blokaji yapilir ve kan orneginde bulunan fonksiyonel fibrinojen hakkinda bilgi verir. 5. APTEM (aprotinin tromboelastometri): EXTEM aktivasyonuna ek olarak Aprotinin ile fibrinolitik sistem bloke edilir. 5. HEPTEM (heparin tromboelastometri): INTEM aktivasyonuna ek olarak ortamdaki Heparin molekulunu parcalayan Heparinaz enzimi kullanilir. ROTEM analizinde kullanilan baslica parametreler; koagulasyon zamani (CT, konvansiyonel TEG'de r degeri), pihti olusum zamani (UT, konvansiyonel TEG'de k degeri), maksimum pihti sertligi (MFT, konvansiyonel TEG'de MA degeri) olarak siralanabilir. Rotasyonal TEG analizinde hemostatik sistemin aktive edilmesi pihti olusum hizini artiracagindan [alpha] acisi ve MFT degerlerinin normal araligi konvansiyonel TEG'deki degerlerden daha yuksektir. Tablo 1'de konvansiyonel TEG ve ROTEG normal araliklari verilmistir (9). Konvansiyonel TEG ve ROTEG parametrelerinin aktivator ilavesi sonrasi degismesinden dolayi, bilinen koagulopatisi olmayan ve antikoagulan ilac kullanmayan hastalarda preoperatif veya induksiyon oncesi donemde alinan ornekler referans aralik olarak kullanilabilir.

Intrensik ve ekstrensik koagulasyon sistemi icerisinde bir zincirleme reaksiyon seklinde gerceklesen faktor aktivasyonu normal sartlar altinda stabil bir pihti olusumu ile sonlanir (Sekil 2.a). Intrensik ve ekstrensik sistem icerisinde yer alan faktorlerin kabaca TEG uzerindeki yansimasi R zamanidir. Ortamda bulunan fibrinojen seviyesi veya aktivitesi TEG'de [alpha] acisina denk gelir. Konvansiyonel koagulasyon testleri ile TEG parametreleri arasinda degisik derecelerde iliski gosterilmesine ragmen (R zamani ile aPTT, MA ile trombosit fonksiyonlari ve fibrinojen seviyesi gibi), TEG parametreleri ile birebir karsilastirilmalarinin dogru olmadigi savunulmaktadir (5). Arteriyal ve venoz TEG olcumlerinden elde edilen TEG degiskenleri farklilik gostermektedir. Cocukluk caginda ve yaslanma ile beraber normal TEG araliklarinin degistigini gostermislerdir. Ayrica kadin cinsiyetin TEG analizinde hiperkoagulabilite icin bir etkendir (6-8).

Kardiyopulmoner baypasa bagli ortaya cikan hemostatik bozukluklarin patofizyolojisi

Kardiyopulmoner baypas sonrasi gorulen kanama preoperatif hemostatik bozukluklara bagli olabildigi gibi buyuk bir cogunlugu KPB'nin sebep oldugu hemostatik degisikliklere bagli gelisir. Preoperatif hemostatik bozukluklarinin en onemli sebepleri aspirin veya clopidogrel gibi antiagregan ilaclarin 1 hafta onceden kesilmemesi, preoperatif donemde uygulanan trombolitik tedavi ve resternotomi olarak siralanabilir (10-12).

Peroperatif artmis kan kaybi KPB suresi ve yapilan operasyon tipi ile direk iliskilidir. Uzamis KPB suresinde ve kompleks kalp operasyonlarinda postoperatif kanama riski artar. Hardy (12), kalp cerrahisinde en az kan ihtiyacinin primer KABC ve kapak cerrahisi yapilan hastalarda oldugunu bildirmistir (yaklasik 5-6 unite). Koroner re-operasyon yapilan hastalarin peroperatif donemde orta duzeyde homolog kan urunlerine ihtiyaci olurken (yaklasik 8 unite), en yuksek kan kullanimi ilk ve re-opere kombine operasyonlar ile kapak re-operasyonlarinda oldugunu gostermislerdir (sirasiyla 10, 13 ve 10 unite).

Prime solusyonu icin kullanilan kristalloyid ve kolloyid solusyonlar ile kardiyopleji icerigi KPB'ye bagli hemodilusyonun en onemli sebepleridir. Hemodilusyon ortamdaki koagulasyon faktorlerini ve trombosit yogunlugunu azaltarak postoperatif kanama egilimini artirir. Diger taraftan KPB'nin sebep oldugu hemostatik sistem aktivasyonu trombositlerin ve koagulasyon faktorlerinin tuketimine sebep olur (2, 10).

Kardiyopulmoner baypas sirasinda kanin endotel ile kapli olmayan yuzeylerle surekli temasi faktor XII, faktor XI, yuksek molekuler agirlikli kininojen (HMWK) ve prekallekrein gibi proteinlerin aktif hale donusmesine sebep olarak koagulasyon zincirinde intrensik yolu aktiflestirir. Ayrica KPB sirasinda kanin mediyastinal dokularla temasi ve cerrahi travma ekstrensik yolun aktiflesmesine sebep olarak trombin olusmasi ile sonlanir. Faktor XII temas (contact) aktivasyonu, trombin, hipotermi, endotel hucre harabiyeti ve kanin mediyastinal dokularla temasi fibrinolitik sistemin aktive olmasina sebep olur (2, 10, 13, 14). Ayrica antikoagulasyon icin kullanilan heparin ve daha az oranda heparin antidotu protamin molekullerinin hem koagulasyon sistemi hem de trombositler uzerinde baskilayici etkileri vardir (15, 16).

Kardiyopulmoner baypas sirasinda yuksek doz standart heparin ile antikoagulasyon saglanmasina ragmen trombin olusumu engellenemez. Artmis trombin fibrinojenin fibrin monomerlerine donusmesi saglar. Trombin; faktor V, VIII, XIII ve trombosit aktivasyonuna sebep olur. Artmis trombin doku faktoru yolak inhibitoru (tissue factor pathway inhibitor, TFPI) salinimini artirarak hemostatik sistemi baskilayici etki yaratir (3, 17). Doku faktoru yolak inhibitoru; TF'yi inhibe eder ve tPA salinimini artirir. tPA plazminojenin plazmine donusumunu ve boylece fibrinolizis'i baslatir. Plazmin, fibrinojen ve fibrin monomerlerini parcalayarak fibrin yikim urunlerine donusturur ve dolasimdaki faktor V ve VIII'i inaktive eder.

Kardiyopulmoner baypas sonrasi postoperatif erken donemde gorulen en onemli hemostatik bozukluklar trombositopeni ve trombositfonksiyon bozuklugudur. Bu hastalarda trombositopeninin en onemli sebepleri hemodilusyon, trombositlerin mekanik olarak baypas sirasinda parcalanmasi ve trombositlerin baypas yuzeylerine yapismasidir. Trombosit fonksiyon bozuklugunun en onemli nedeni ise trombositlerin pompa sistemindeki sentetik yuzeylere tutunarak aktive olmasidir (degranulasyon ve desensitizasyon). Bunun yani sira heparin, protamin ve hipoterminin direk olarak trombosit disfonksiyonu yapici etkileri bilinmektedir (2). Flow sitometri ile yapilan calismalarda KPB'nin Gp la, IIb/IIIa ve pselektin gibi trombosit yuzey reseptorlerinin ekspresyonunda degisikliklere sebep oldugu ve boylece trombositfonksiyon bozuklugunun ortaya cikmasina neden oldugu gosterilmistir. Ayrica trombositlerde alfa ([apha]) ve yogun granullerin plazmaya salgilanmasi, artmis [alpha]-granul (GMP-140) ve lipozomal proteinlerin ekpresyonundaki degisikliler KPB'ye bagli trombosit disfonksiyonunu diger sebepleridir (17, 18). Ozellikle yuzeylerinde P-selektin ekspresyonu artmis trombositler eritrositlerle ve notrofillerle konjugat olustururlar (19). Baypas sirasinda artmis plazmin, trombosit yuzeyinde bulunan Gp lb reseptorlerinin parcalanmasina veya yuzeyden hucre icine alinmasina sebep olur (20). In-vivo ve in-vitro olarak KPB'den bagimsiz olarak heparin ve protamin'in trombositler uzerinde direkt olarak inhibe edici etkileri vardir. Heparin trombosit yuzey reseptorlerinden p-selektin ve Gp IIb-IIIa reseptor ekspresyonunu doza bagimli bir sekilde artirirken protamin sadece p-selektin ekspresyonunu artirmaktadir. Protamin heparinin Gp IIb-IIIa reseptoru uzerindeki etkisini antagonize ederken, p-selektin uzerindeki etkisini artirmaktadir. Heparin ayni zamanda baypas oncesi KPB'den bagimsiz olarak fibrinolizis'e sebep olur (15).

Trombositler hakkinda bahsedilmesi gereken diger bir konu ise "Heparine bagli trombositopeni (Heparin induced thrombocytopenia, HIT)" tablosudur. Heparine bagli trombositopeninin iki tipi vardir. Tip I: Heparin tedavisi sirasinda ortaya cikabilen ve immunolojik nedenlere bagli olmayan bir klinik tablodur. Trombosit sayisinda ciddi bir azalma yapmaz ve bazen heparin kesilmeden de kendi kendine duzelir. Tip I HIT'nin klinik onemi cok iyi bilinmemektedir. Tip II HIT: Heparin'e bagli gelisen immunolojik bir reaksiyondur. Heparinin trombositler ile direk etkilesimi sonucunda trombositlerden ortama az miktarda "platelet factor 4 (PF4)" molekulu salgilanir. Salgilanan PF4 ile heparin molekulleri birleserek kompleks olusturur ve bu kompleks bazi insanlarda antijeniktir. Heparine maruz kaldiktan 5 ile 15 gun sonra PF4-heparin kompleksine karsi imunoglobulin G (IgG) antikorlan uretilir ve bu antikorlaryaklasik 3 ile 6 ay dolasimda kalir. Heparine tekrar maruz kalindiginda olusan antijenantikor kompleksleri (IgG-PF4-Heparin) trombosit yuzeyine tutunarak trombositlerin hem degranulasyon ve aktivasyonuna, hem de parcalanmasina sebep olur. Ozellikle KPB sirasinda yuksek doz heparin kullanildigindan dolasimda bulunan trombositlerin bircogu heparin molekulunden etkilenir. Baypas sonrasi hastalarin %50'sinde PF4-heparin kompleksine karsi antikor tespit edilirken, sadece %2'sinde heparine bagli trombositopeni ve %1'inde de heparine bagli trombositopeni ve trombositoz gozlenir (21). Dolayisiyla KPB'ye bagli trombositopeni, trombositlerin in-vivo reaktivitesinin bozulmasi, yuzey reseptorlerinin ekspresyonundaki degisiklikler ve alfa ve dense granullerini kaybetmeleri bu hastalardaki trombosit patolojisinin en onemli sebepleridir. Kardiyopulmoner baypasa bagli trombosit disfonksiyonu baypas sonrasi birkac saat icinde ortadan kalkar (2).

Heparine bagli trombositopeni oykusu olan hastalarda antikoagulasyon icin hirudin (Refludan), bivalirudin (Hirulog), and argatroban kullanilmaktadir. Heparinden farkli olarak antitrombinden bagimsiz hem serbest, hem de fibrine bagli trombini inhibe ederler. Recombinant hirudin en guclu olanidir. Heparine bagli trombositopeni gelisen hastalarda KPB sirasinda antikoagulasyon icin danaparoid, ancrod ve recombinant hirudin tercih edilebilir. Ancak bu ajanlar ile ilgili en buyuk sorunlar gostermis olduklan antikoagulan etkinin takibinin zor olmasi, etkilerini geri cevirecek antidotlarinin olmamasi ve boylece postoperatif kanama riskini artirmalan olarak siralanabilir (22).

Kardiyopulmoner baypasin sebep oldugu enflamatuvaryanitin hemostatik sistemi etkileyen diger bir mekanizma oldugu gosterilmistir. Kompleman sistem aktivasyonu ve aktive olmus lokositlerden salinan elastaz enzimi bu hastalarda koagulopatinin en onemli sebepleridir. Baypas sirasinda C5a'ya karsi antikorlar kullanarak kompleman sistemin baskilanmasi postoperatif kanamayi anlamli derecede azaltmaktadir (23). Aktive olmus notrofiller Mac1 reseptorleri eksprese ederler. Bu reseptor faktor X ve fibrinojen baglar ve boylece trombin olusumu kolaylasir (24). Notrofillerden dolasima salinan elastaz enzimi dolasimdaki antitrombin ve koagulasyon sistemindeki faktorleri parcalar. Ayrica KPB sirasinda dolasimda artan monositler doku faktoru sentezlerler ve koagulasyon sistem aktivasyonuna sebep olurlar (25).

Koroner arter baypas cerrahisi sonrasi erken donemde (ozellikle 5. ve 10. gunlerde) Aspirin rezistansi ortaya cikmaktadir. Zimmermann ve arkadaslari (26), KABC sonrasi postoperatif 1. gunde baslanan 100 mg oral aspirin dozunun anti-agregan etki gostermedigini ve bunun sebebinin KPB'nin sebep oldugu aspirin rezistansina bagli oldugunu gostermislerdir.

Kalp cerrahisinde TEG kullanimi ve klinik deneyimimiz

Kalp cerrahisi sonrasi gorulen kanama postoperatif morbidite ve mortalitenin en onemli sebeplerinden biridir. Kardiyopulmoner baypas ile yapilan kalp cerrahisi sonrasi hastalarin %5 ile %7'sinde operasyondan sonra ilk 24 saatte 2 litrenin uzerinde kanama ortaya cikmaktadir (2). Dacey ve arkadaslari (27) kalp cerrahisi sonrasi kanama icin re-torakotomi oranini %3.6 olarak bildirmis, kanama icin re-eksplorasyon yapilan hastalarin %50'sinde kanama sebebinin KPB'nin sebep oldugu hemostatik degisikliklere bagli oldugunu gostermislerdir. Ayrica artmis kanamanin, postoperatif erken donemde ventilasyon suresinin uzamasi, bobrek yetmezligi, sepsis, atriyal aritmi, transfuzyona bagli enfeksiyon hastaliklari, eriskin respiratuvar distres sendromu (ARDS) gibi komplikasyonlarin riskini ve mortaliteyi artirdigi bilinmektedir (10).

Koroner arter baypas cerrahisi yapilan hastalarin %10 ile %70'inde intraoperatif veya postoperatif donemde allojenik kan veya kan urunu ihtiyacinin oldugu bildirilmekte ve transfuzyon miktannin artmasi bu konudaki liberal yaklasimlara bagli ortaya cikmaktadir (3). Peroperatif donemde kullanilan kan ve kan urunlerinin en az duzeye indirgenmesi kan transfuzyonuna bagli komplikasyonlarin azaltilmasinin yani sira hastane masraflannin da azalmasina sebep olmaktadir (27). Goodnough ve arkadaslan (28), KABC yapilan hastalarda homolog kan kullanimini azaltmak icin standart transfuzyon kilavuzlarinin kullanilmasini onermislerdir. Bu calismada;1. Kan transfuzyon miktarinin azaltilmasi icin multidisipliner yaklasim gerekmektedir, 2. Plazma ve trombosit gibi kan urunlerinin profilaktik kullaniminin hicbir yaran yoktur, 3. Birinci derece akrabalardan yapilan homolog kan urunu transfuzyonu Graft versus Host hastaligina sebep olur ve 4. Cerrahi sirasinda kaybedilen intravaskuler volumun yerine konmasi kolloid ve kristaloid gibi enfeksiyon riski tasimayan solusyonlar ile yapilmasi gerektigi onerilmistir.

Literaturde kalp cerrahisi yapilan hastalarda transfuzyona miktannin azaltilmasinda etkin oldugu iddia edilen birtakim kan koruyucu metotlar bildirilmistir (Tablo 2). Bu yontemlerin ozellikle beraber kullanilmasinin peroperatif allojenik kan transfuzyonun azaltilmasina sebep oldugu gesitli galismalarda gosterilse de etkinlikleri konusunda henuz ortak bir fikir birligi olusturulamamistir (3, 29).

Aprotinin, tranexamic acid ve epsilon aminocaproic acid (EACA) gibi antifibrinolitikler, KPB sonrasi mikrovaskuler kanamayi azaltmak igin kullanilmaktadir. Aprotinin bir serum proteaz inhibitorudur ve faktor XII'ye bagli kallikrein ile tPA'ya bagli plazminojen aktivasyonunu bloke ederek antifibrinolitik etki gosterir. Bunun disinda trombosit koruyucu ve anti-enflamatuvar etkileri vardir. Hem dusuk, hem de yuksek doz aprotinin infuzyonunun KPB sonrasi peroperatif kan transfuzyon ihtiyacini ve mortaliteyi azalttigi gosterilmistir (30). Tranexamic acid ve epsilon aminocaproic acid (EACA), plazmin uzerindeki lizin baglanma bolgesine baglanarak plazmin-fibrin baglanmasini engellerler ve boylece antifibrinolitik etki gosterirler. Cesitli galismalarda tranexamic acid ve EACA'nin KPB sonrasi kanamayi ve kan transfuzyonunu azalttigi bildirilse de profilaktik kullanimi onerilmemektedir (31). Aprotinin tedavisi TEG parametrelerininin normal degerlerini etkilemektedir. Aprotinin, Celite ve Kaolin ile aktive TEG parametrelerini degistirirken (R zamaninda uzama, MA'da azalma), TF ile aktive edilmis TEG parametrelerini etkilememektedir (32). Literaturde tranexamic acid ve epsilon aminocaproic acid (EACA) tedavisinin TEG parametrelerinin uzerine etkilerini gosteren yeterli veri bulunmamaktadir.

"Point of Care" (POC) testleri olarakta bilinen protrombin zamani (PT), aktive parsiyal tromboplastin zamani (aPTT), trombosit sayisi, aktive pihtilasma zamani (ACT), Heparin doz cevabi (HDR), Heparin/Protamin titrasyonu (HPT), Platelet Function Analyzer (PFA)-100 ve TEG olcumlerine dayali transfuzyon algoritmalarinin kanama ve kanamaya bagli komplikasyonlan azalthgi belirtilse de bu konuda yeterli sayida kontrollu prospektif randomize calisma bulunmamaktadir (33).

Kardiyopulmoner baypas ile kalp cerrahisi yapilan hastalarda TEG analizleri uc farkli zamanda alinan bir veya birden fazia kan ornegi ile yapilir (pre-KPB=anestezi indiksuyonu oncesi, KPB=KPB'nin isinma fazinda ve post-KPB=protamin sonrasi 10. veya 60. dakikalarda). Pre-KPB olcumleri icin genelde sadece Kaolin veya Celite ile active TEG olcumu yapilir. Aktivator olarak TF'nin kullanilmasinin avantaji; TF, Kaolin ve Celite'e gore koagulasyonun daha guclu bir uyarani oldugundan R zamani kisalir ve anormal MA ve LY degerlerine daha kisa surede mudahale sansi saglar (34). Preoperatif olcumler ozellikle altta yatan koagulasyon bozuklugunun tespiti icin ve KPB ve post-KPB olcumleri icin bazal teskil etmesi bakimindan onemlidir (Sekil 3a). Ayrica KABC uygulanan hastalarda pre-KPB olcumlerinde tespit edilen hiperkoagulasyon (bazi hastalarda aspirin gibi antiagregan ilac kullanimina ragmen) aspirin veya clopidogrel rezistansinin bir gostergesi olabilir ve postoperatif antiagregan tedavi stratejisinin belirlenmesinde onem teskil eder (Sekil 3b). Aspirin rezistansinin KABC yapilan hastalarda yaklasik %30 oraninda gorulmektedir (35). Bizim calismamizda, modifiye TEG ve trombosit agregometre kullanarak KABC yapilan hastalarda %30 oraninda aspirin rezistansi tespit edilmistir (36). KABC yapilan hastalarda aspirin rezistansi erken ve gec donem greft acik kalimini etkileyen onemli bir faktordur (37). KABC uygulanan hastalarda pre-KPB (bazal) modifiye TEG analizi mevcut aspirin rezistansinin belirlenmesinde kullanilan diger testier (tam kan aggregometre, tam kan flow sitometri ve 11-dehydro-thromboxane B2 seviyesi) kadar etkin bir yontem olup postoperatif antiagregan tedavi stratejisinin belirlenmesinde onemli bir role sahiptir (35). Heparinli tam kan ornegine trombosit agonisti olan arasidonik acid (AA) (0.5 [micro]mol/L) ekienerek ve agonist olmadan (0) iki farkli TEG analizi yapilir ve [MA.sub.AA] ve [MA.sub.0] degerleri hesaplanir. Kan heparinli oldugu icin temel amac trombin olusturmadan pihti olusumunu saglamaktir. Ucuncu TEG analizinde ise standart kaolin-active edilmis (thrombin induced) heparinli kanda (KH) [MA.sub.KH] degeri hesaplanir. Aspirin rezistansi %[MA.sub.AA]= ([[MA.sub.AA] - [MA.sub.0]]/[[MA.sub.KH] - [MA.sub.0]]) x 100% formulu ile hesaplanir ve %[MA.sub.AA] degeri %50'nin uzerinde ise aspirin rezistansindan bahsedilir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Kardiyopulmoner baypas olcumleri icin ortamdaki heparinin etkisini ortadan kaldirmak amaciyla Heparinazli TEG olcumu yapilir (Sekil 3d). Heparinazli TEG olcumlerinde uzamis R zamani fak tor eksikligini gosterirken (Sekil 3f), azalmis MA trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklugu (Sekil 3e) veya artmis fibrinolitik aktivitenin (Sekil 3c) bir gostergesidir. KPB orneklerine heparinazli TEG kuvetine bir trombosit Gp IIb/IIa reseptor blokoru olan Abciximab eklenmesi ortamdaki trombositleri bloke ederek sadece fibrinogen seviyesi veya aktivitesinin ortaya cikmasina sebep olur (38). Boylece KBP'ye bagli koagulopatinin hedefeyoneliktedavisi yapilabilir (antifibrinolitik ilac baslanmasi veya dozunun artirilmasi gibi). Protamin sonrasi yapilan heparinazli TEG olcumlerinde uzamis R zamani Heparin artik etkisini gosterir ve ek doz protamin ile duzeltilmelidir.

Kardiyopulmoner baypas sonrasi yeterli bir hemostaz icin heparinin uygun ve dogru bir sekilde notralize edilmesi gerekmektedir. Ayrica hem heparin, hem de protamin molekullerinin trombositler ve fibrinolitik sistem uzerindeki olumsuz etkilerini engellemek icin uygun doz ayarlamasi sarttir. ROTEM analizi ile KPB sirasinda ve sonrasinda heparin-protamin doz ayarlamasi CT olcumleri uzerinden yapilabilir. CT-INTEM: CT-HEPTEM=1 ise heparin fazlaligini ve CT-INTEM: CT-HEPTEM>1 ise protamine fazlaligi (39).

Post-KPB TEG analizinin KPB'ye bagli koagulopatinin en iyi gostergesi oldugu bildirilmistir (38-41). Um POC testleri arasinda ozellikle post-KPB TEG a acisindaki degisiklik ve anormal MA (<50 mm) KPB sonrasi artmis kanama egilimini yansitan en hassas TEG parametreleridir. Post-KPB anormal [alpha] acisi ve MA degerinin mikrovaskuler kanama icin negatif prediktif degerleri yuksek iken pozitif prediktif degerleri dusuktur (anormal MA ve [alpha] acisi icin negatif prediktif degerler %82 (38) ve %97 (40) iken pozitif prediktif degerler %41 (38) ve %23 (40)). Dolayisiyla postoperatif artmis gogus tupu drenaji olan hastalarda TEG degiskenlerinin normal olmasi KPB'ye bagimli koagulopati ihtimalini ekarte ederken kanama sebebinin cerrahi oldugunu gostermektedir. Ayrica klinik olarak kanama gorulmeyen hastalarda anormal TEG olcumlerinin duzeltilmesi onerilmemektedir. Profilaktik olarak kullanilmasi onerilmese de ozellikle peroperatif kanama riski yuksek ve post-KPB TEG MA degeri 50 mm altinda olan hastalarda DDAVP tedavisinin hem mikrovaskuler kanama oranini, hem de kan urunu kullanimini azaltmaktadir (34).

Tromboelastogramin ozellikle karaciger nakli sonrasi gorulen hiperfibrinolizisin gosterilmesindeki faydalarindan dolayi kalp cerrahisinde kullanimi artmistir. TEG'de A30/ MA>0.85 artmis fibrinolizisi gosterir (A degeri MA sonrasi 30. dakikadaki amplitute anlamina gelir) (42). Postoperatif mikrovaskuler kanama sebebi olarak artmis fibrinolizisin TEG ile tespiti aprotinin gibi antifibrinolitik ilaclarin erken zamanda baslanmasini saglar. Bazi calismalarda TEG'de tespit edilen fibrinolizis ile serum D-dimer seviyeleri arasinda ilgilesim tespit edilememistir (43). Dolayisiyla TEG'de tespit edilen artmis fibrinolizis mikrovaskuler kanama dusunulen hastalarda onem kazanmaktadir.

Kardiyopulmoner baypas sirasinda organ koruyucu etkilerinden dolayi hipotermi siklikla kullanilmaktadir. Hipotermi (33[degrees]C) sirasinda yapilan TEG degerlendirilmesinde MA degeri degismezken, R, K degerlerinde uzama ile a acisinda azalma tespit edilir. Dolayisiyla hipotermi pihti olusum hizini azaltirken, pihti kalitesinde ciddi bir degisiklik yapmaz (normal MA). Hipotermi esnasinda elde edilen R, K zamani ve [alpha] acisindaki degisiklikler hemostatik sistemin yanlis yorumlanmasina sebep olabilir. Bu yuzden normotermik (37[degrees]C) TEG olcumleri hemostatik sistemin dogru yorumlanmasi acisindan onemlidir (33).

Kardiyopulmoner baypasa bagli kanamanin gosterilmesinde TEG'nin diger POC testlerinden daha hassas oldugu cesitli calismalarda gosterilse de (44-46) bazi arastirmacilar bunun aksini iddia etmektedirler (47, 48). Literaturde kalp cerrahisinde TEG kullanimi icin henuz sinif 1 kanit seviyesi olan prospektif kontrollu randomize calisma bulunmamaktadir. Mevcut literatur bilgisi TEG'ye dayali transfuzyon algoritmasinin rutin olarak kullaniminin ozellikle kanama riski yuksek olan hastalarda (re-sternotomi ve uzamis KPB suresi gibi) kan ve kan urunu kullanimini azalttigi gostermektedir (Tablo 3). Transfuzyon algoritmasi, kanamaya yonelik yapilan mudahalelerin daha erken ve hedefe yonelik yapilmasini saglamaktadir.

Klinigimizde KABC yapilan hastalarda peroperatif donemde standart koagulasyon testlerine (trombosit sayisi, PT, aPTT ve ACT) ek olarak pre-KPB, KPB ve post-KPB olmak uzere uc farkli zamanda kaolin ile aktive edilmis ve heparinazli TEG analizi ile hemostatik sistemin genel degerlendirmesi yapilmaktadir. Peroperatif donemde transfuzyon karari TEG analizinde tespit edilen bozukluklar dogrultusunda yapilmaktadir. Klinigimizde kullandigimiz KPB yeniden isinma doneminde (nazofarenks isisi >35[degrees]C ise) alinan heparinazli TEG'ye dayali transfuzyon algoritmamiz Tablo 4'de gorulmektedir. Bizim calismamizda yuksek riskli KABC yapilan hastalarda kullanilan TEG dayali transfuzyon algoritmasinin postoperatif gogus tupu drenaji ve kullanilan eritrosit suspansiyonu miktarinda herhangi bir degisiklik yaratmazken (sirasiyla 804.E [+ or -] 475.0 ml vs 858.4 [+ or -] 372.8 ml, 2.4 [+ or -] 2.8 unite vs 2.3 [+ or -] 1.2 unite, AD), kullandan taze donmus plazma ve trombosit suspansiyonu sayisinda istatistiksel olarak anlamli derecede azalmaya sebep olmustur (sirasiyla 1.9 [+ or -] 1.6 unite, 0.7 [+ or -] 1.9 unite, 0.7 [+ or -] 1.6 unite vs 0.1 [+ or -] 0.7 unite, p< 0.05) (49).

Sonuc

Kardiyopulmoner baypasin koagulasyon sisteminde uzerindeki etkilerinden dolayi peroperatif mikrovaskuler kanama riski artar. Kalp cerrahisi yapilan hastalarda mikrovaskuler kanamanin en sik sebebi KPB'ye bagli gelisen trombosit disfonksiyonu ve fibrinolizdir. Mikrovaskuler kanama peroperatif kan ve kan urunu kullanimi ve mortaliteyi artirmaktadir. Kalp cerrahisinde peroperatif transfuzyon tedavisi icin standart protokollerin olmamasi transfuzyon tedavisinin objektif kistaslarindan daha cok ampirik olarak yapilmasma sebep olmaktadir. Tromboelastografi; yapilmasi kolay, kisa surede sonuc veren ve pihtmin hem mekanik, hem de visko-elastik ozellikleri ile hemostatik sistemi butun olarak degerlendiren bir testtir. Gunumuzde TEG teknolojisinin ulastigi en son nokta ROTEG analizidir. ROTEG analizinde ortama eklenen birtakim aktivator veya inhibitor maddeler ile hemostatik sistem daha spesifik olarak sorgulanabilmektedir. Kalp cerrahisi yapilan hastalarda ortaya cikan ciddi hemostatik degisikliklerin dogru olarak tespiti, zamaninda ve uygun bir sekilde mudahale edilmesi bu hastalarda transfuzyon miktan ve buna bagh gelisen komplikasyonlarin azaltilmasinda onemli rol oynamaktadir. Guncel literatur bilgisi KPB bagh ortaya cikan hemostatik sistem degisikliklerinin ortaya konulmasinda TEG'nin negatif prediktif degerinin yuksek, pozitif prediktif degerinin ise dusuk oldugunu yonundedir. Anormal TEG parametresi ancak klinik olarak mikrovaskuler kanama varliginda degerlidir. Aksi halde anormal TEG parametreleri duzeltmenin postoperatif gogus tupu drenaji, kan ve kan urunu kullanimi uzerine anlamh bir etkisi yoktur. Postoperatif kanama ve transfuzyon miktan ile korelasyonu en iyi olan TEG parametresi protamin sonrasi alman ornekteki MA degeridir. Tromboelastografi icerikli transfuzyon algoritmalarmin kalp cerrahisi yapilan hastalarda, ozellikle kan urunu kullanimmi azalttigi bircok calismada gosterilse de literaturde bu konu ile ilgili henuz yeterli sayida randomize kontrollu calisma bulunmamaktadir. Tromboelastografinin klinik yararlarmin ortaya cikmasi icin daha fazla kanit seviyesi smif 1 olan calismalara ihtiyac olduguna inanmaktayiz.

Kaynaklar

(1.) Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der Thrombelastographie, einem neunen Untersuchungsverfahren. Klin Wochenschr 1948; 26: 577-83.

(2.) Despotis GJ, Avidan MS, Hogue CW. Mechanisms and attenuation of hemostatic activation during extracorporeal circulation. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1821-31.

(3.) Shander A, Moskowitz D, Rijhwani TS. The safety and efficacy of "bloodless" cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 9: 53-63.

(4.) Luddington RJ. Thromboelastography/thromboelastometry. Clin Lab Haematol 2005; 27: 81-9u.

(5.) Traverso CI, Caprini JA, Arcelus JI. The normal thromboelastogram and its interpretation. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 1995; 21: 7-13 (suppl).

(6.) Manspeizer HE, Imai M, Frumento RJ, Parides MK, Mets B, Bennett-Guerrero E. Arterial and venous thrombelastography variables differ during cardiac surgery. Anesth Analg. 2001; 93: 277-81.

(7.) Miller BE, Guzzetta NA, Tosone SR, Miller JL, Flunker AR, Silvey EM, et al. Tissue factor-activated thromboelastograms in children undergoing cardiac surgery: baseline values and comparisons. Anesth Analg 2003; 97: 1289-93.

(8.) Gorton HJ, Warren ER, Simpson NA, Lyons GR, Columb MO. Thromboelastography identifies sex-related differences in coagulation. Anesth Analg 2000; 91: 1279-81.

(9.) Lang T, Bauters A, Braun SL, Potzsch B, von Pape KW, Kolde HJ, et al. Multi-centre investigation on reference ranges for ROTEM thromboelastometry. Blood Coagul Fibrinolysis 2005;16: 301-10.

(10.) Khuri SF, Wolfe JA, Josa M, Axford TC, Szymanski I, Assousa S, et al. Hemotologic changes during and after cardiopulmoner bypass and their relationship to the bleeding time and nonsurgical blood loss. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104: 94-107.

(11.) Civelek A, Ak K, Akgun S, Isbir S, Yildirim T, Oz M, et al. Aspirin ve Clopidogrel'in Koroner Arter Baypas Greftlemesi sonrasi Kanama Ikerine etkisi. I. U Kardiyol Enst Derg 2003; 2: 26-30.

(12.) Hardy JF, Perrault J, Tremblay N, Robitaille D, Blain R, Carrier M. The stratification of cardiac surgical procedures according to use of blood products: a retrospective analysis of 1480 cases. Can J Anaesth 1991; 38: 511-7.

(13.) Heimark RL, Kurachi K, Fujikawa K, Davie EW. Surface activation of blood coagulation. Fibrinolysis and kinin formation. Nature 1980; 286: 456-60.

(14.) Boisclair MD, Lane DA, Philippou H, Esnouf MP, Sheikh S, Hunt B, et al. Mechanism of thrombin generation during surgery and cardiopulmonary bypass. Blood 1993; 82: 3350-7.

(15.) Khuri SF, Valeri CR, Loscalzo J, Weinstein MJ, Birjiniuk V, Healey NA et al. Heparin causes platelet dysfunction and induces fibrinolysis before cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1008-14.

(16.) Kozek-Langenecker SA, Mohammad SF, Masaki T, Kamerath C, Cheung AK. The effects of heparin, protamine, and heparinase 1 on platelets in vitro using whole blood flow cytometry. Anesth Analg 2000; 90: 808-12.

(17.) Despotis GJ, Joist JH, Goodnough LT. Monitoring of hemostasis in cardiac surgical patients: impact of point-of-care testing on blood loss and transfusion outcomes. Clin Chem 1997; 43: 1684-96.

(18.) Holloway DS, Summaria L, Sandesara J, Vagher JP, Alexander JC, Caprini J.A. Decreased platelet number and function and increased fibrinolysis contribute to postoperative bleeding in cardiopulmonary bypass patients. Thromb Haemost 1988; 59: 62-7.

(19.) Wachtfogel YT, Kucich U, Grenplate J, Gluszko P, Abrams W, Weinbaum G, et al. Human neurophil degranulation during extracorporeal circulation. Blood 1987; 69: 324-30.

(20.) Cramer EM, Lu H, Caen JP, Soria C, Berndt MC, Tenza D. Differential redistribution of platelet glycoproteins Ib and IIb-IIIa after plasmin stimulation. Blood 1991; 77: 694-9.

(21.) Edmunds LH, Jr. and Colman RW. Extracorporeal Circulation: Thrombosis and Bleeding. In: Cohn LH, Edmunds LH, Jr, editors. 2nd ed. Card. Surg. Adult, New York: McGraw-Hill; 2003. p. 338-48.

(22.) Bailey JM, Tanaka KA, Levy JH. Cardiac surgical pharmacology. In: Cohn LH, Edmunds LH, Jr, editors. Cardiac Surger in Adult. 2nd ed. NewYork: McGraw- Hi11;2003. p.85-118.

(23.) Ember JA, Jagels MA, Hugh TE. Characterization of complement anaphylatoxins and their biological responses. In Volankis JE, Frank MM, editors. 3rd Ed. The Human Complement System in Health and Disease. New York: Marcel Dekker;1998. p. 241.

(24.) Kappelmayer J, Bernabei A, Gikakis N, Edmunds LH Jr, Colman RW. Upregulation of Mac-1 surface expression on neutrophils during simulated extracorporeal circulation. J Lab Clin Med 1993;121:18.

(25.) Kappelmayer J, Bernabei A, Edmunds LH Jr, Edgington TS, Colman RW. Tissue factor is expressed on monocytes during simulated extracorporeal circulation. Circ Res 1993; 72: 1075.

(26.) Zimmermann N, Kienzle P, Weber AA, Winter J, Gams E, Schror K, et al. Aspirin resistance after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121: 982-4.

(27.) Dacey LJ, Munoz JJ, Baribeau YR, Johnson ER, Lahey SJ, Leavitt BJ, et al. Reexploration for hemorrhage following coronary artery bypass grafting: Incidence and risk factors. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Arch Surg 1998;133: 442-7.

(28.) Goodnough LT, Johnston MF, Toy PT. The variability of transfusion practice in coronary artery bypass surgery. Transfusion Medicine Academic Award Group. JAMA 1991; 265:86-90.

(29.) Stover EP, Siegel LC, Parks R, Levin J, Body SC, Maddi R, et al. Variability in transfusion practice for coronary artery bypass surgery persists despite national consensus guidelines: a 24-institution study. Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anesthesiology 1998; 88: 327-33.

(30.) Alvarez JM, Jackson LR, Chatwin C, Smolich JJ. Low-dose postoperative aprotinin reduces mediastinal drainage and blood product use in patients undergoing primary coronary artery bypass grafting who are taking aspirin: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 457-63.

(31.) Levy JH. Pharmacologic preservation of the hemostatic system during cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1814-20.

(32.) Avidan MS, Da Fonseca J, Parmar K, Alcock E, Ponte J, Hunt BJ. The effects of aprotinin on thromboelastography with three different activators. Anesthesiology 2001; 95: 1169-74.

(33.) Ronald A, Dunning J. Can the use of thromboelastography predict and decrease bleeding and blood and blood product requirements in adult patients undergoing cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 456-63.

(34.) Mongan PD, Hosking MP. The role of desmopressin acetate in patients undergoing coronary artery bypass surgery. A controlled clinical trial with thromboelastographic risk stratification. Anesthesiology. 1992; 77: 38-46.

(35.) Poston RS, Gu J, Brown JM, Gammie JS, White C, Nie L, et al. Endothelial injury and acquired aspirin resistance as promoters of regional thrombin formation and early vein graft failure after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:122-30.

(36.) Isbir S, Ak K, Aksoy N, Tekeli A, Civelek A, Tetik S, et al. Asetylsalicylic acid resistance in coronary artery surgery. Heart Surgery Forum 2005; 8 (Suppl 1): 10 (abstract).

(37.) Yilmaz MB, Balbay Y, Caldir V, Ayaz S, Guray Y, Guray U, et al. Late saphenous vein graft occlusion in patients with coronary bypass: possible role of aspirin resistance. Thromb Res 2005;115: 25-9.

(38.) Cammerer U, Dietrich W, Rampf T, Braun SL, Richter JA. The predictive value of modified computerized thromboelastography and platelet function analysis for postoperative blood loss in routine cardiac surgery. Anesth Analg. 2003; 96: 51-7.

(39.) Mittermayr M, Margreiter J, Velik-Salchner C, Klingler A, Streif W, Fries D, et al. Effects of protamine and heparin can be detected and easily differentiated by modified thromboelastography (Rotem): an in vitro study. Br J Anaesth 2005; 95: 310-6.

(40.) Ereth MH, Nuttall GA, Klindworth JT, MacVeigh I, Santrach PJ, Orszulak TA, et al. Does the platelet-activated clotting test (HemoSTATUS) predict blood loss and platelet dysfunction associated with cardiopulmonary bypass? Anesth Analg 1997; 85: 259-64.

(41.) Shore-Lesserson L. Evidence based coagulation monitors: heparin monitoring, thromboelastography, and platelet function. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 9: 41-52.

(42.) Williams GD, Bratton SL, Nielsen NJ, Ramamoorthy C. Fibrinolysis in pediatric patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998;12: 633-8.

(43.) Kettner SC, Kozek SA, Groetzner JP, Gonano C, Schellongowski A, Kucera M, et al. Effects of hypothermia on thromboelastography in patients undergoing cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 1998; 80: 313-7.

(44.) Spiess BD, Gillies BS, Chandler W, Verrier E. Changes in transfusion therapy and reexploration rate after institution of a blood management program in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9: 168-73.

(45.) Royston D, von Kier S. Reduced haemostatic factor transfusion using heparinase-modified thromboelastography during cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 2001; 86: 575-8.

(46.) Avidan MS, Alcock EL, Hunt BJ, Ponte J, Desai JB, Despotis GJ, et al. Comparison of structured use of routine laboratory tests or near-patient assessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery. Br J Anaesth 2004; 92: 178-86.

(47.) Shore-Lesserson L, Manspeizer HE, DePerio M, Francis S, Vela-Cantos F, Ergin MA. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anesth Analg 1999; 88: 312-9.

(48.) Nuttall GA, Oliver WC, Ereth MH, Santrach PJ. Coagulation tests predict bleeding after cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11: 815-23.

(49.) Ak K, Aksoy N, Tekeli A, Adademir T, Civelek A, Isbir S, et al. The use of thromboelastography-guided transfusion algorithm in cardiac surgery. Proceedings of the 2nd annual congress of Update on Cardiology and Cardiovascular Surgery: 2006; 20-24 Sept 2006 Bodrum,Turkey. (abstract).

(50.) Despotis GJ, Goodnough LT. Management approaches to plateletrelated microvascular bleeding in cardiothoracic surgery. Ann Thorac Surg 2000; 70: 20-32.

Koray Ak, Nazan Atalan, Atike Tekeli, Selim Isbir, Ali Civelek, Nesrin Emekli *, Sinan Arsan

Marmara Universitesi Tip Fakultesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabitim Dali, Istanbul

* Marmara Universitesi Saglik Bilimleri Enstitusu Dis Hekimligi Fakultesi Biyokimya Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Koray Ak, Marmara Universitesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dali, Tophanelioglu cad. No:13-15 Altunizade 34640, Istanbul, Turkiye Tel: 0216 327 10 10/715 Faks: 0216 428 57 77 E-posta: korayakmd@gmail.com
Tablo 1. Konvansiyonel TEG, ROTEG, IMTEM, EXTEM ve FIBTEM
analizlerinde kullanilan parametrelerin normal degerleri (4.,
5. kaynaklarin verileri) Tum parametreler 37[degrees] icin
gecerlidir.

 Konvansiyonel TEG INTEM

R, mm/dakika 10-19/3.7-8.3 CT (sn) 137-246
K, mm/dakika 4-11/0.5-3.7 CFT (sn) 40-100
Alfa acisi, 46.8-73.6 --
MA, mm 54.5-72.5 MCF (mm) 52-72
LY30, % 0-7.5 --
LY060, % 0-15 --
CI (-3) - (+3) --
SEMS, dyn/[cm.sup.2] 7195-10625 --

 EXTEM FIBTEM

R, mm/dakika CT 42-74 --
K, mm/dakika CFT 46-148 --
Alfa acisi, -- --
MA, mm MCF 49-71 MCF 9-25
LY30, % -- --
LY060, % -- --
CI -- --
SEMS, dyn/[cm.sup.2] -- --

CFT--pihti olusum zamani, CI--koagulasyon indeksi,
CT--koagulasyon zamani, EXTEM--ekstrensik tromboelastometri,
INTEM--intrensik tromboelastometri, K--pihti olusum zamani,
LY30--MA sonrasi 30. Dakikadaki liziz orani, LY60-MA sonrasi
60. Dakikadaki liziz orani, MA--maksimum amplitude,
MCF--maksimum pihti sertligi, R--reaksiyon zamani,
ROTEG--rotasyonal TEG, SEMS--shear elastic modulus strength,
TEG--tromboelastografi, TPI--trombodinamik potansiyel indeksi

Tablo 2. Kalp cerrahisinde kan koruyucu yontemler
(50. kaynaktan uyarlanmistir)

Preoperatif Intraoperatif Postoperatif

a. Koagulasyona a. Cerrahi teknik a. Ototransfuzyon
 yonelik 1. Dikkatli kanama b. Transfuzyon karan
 1. Koagulasyonu kontrolii icin hemoglobin
 etkileyen 2. Topikal degerinden cok
 ilaclarin hemostatik yas ve mevcut
 kesilmesi ajanlar ve doku ko-morbiditelerin
 (Clopidogrel yapistincilan dikkate alinmasi
 gibi) b. Normoterminin c. Transfuzyon
 2. Mevcut saglanmasi algoritmasi ve
 koagulasyon c. Akut normovolemik Point of 2. Care
 sistemine ait hemodilusyon (POC) testleri
 bozukluklarin d. Transfuzyon karan (PT/aPTT/
 tespiti icin hemoglobin trombosit
b. Hemoglobine degerinden cok yas
 yonelik ve mevcut
 1. Aneminin ko-morbiditelerin
 duzeltilmesi dikkate alinmasi
Demir, folik asit, e. Farmakolojik
 Vitamin B12 ajanlar
 kullanimi 1. Antifibri-
 3. rHuEPO kullammi nolitikler
 4. Preoperatif 2. DDAVP
 otolog kan 3. Recombinant
 donasyonu faktor Vila
 f. Ototransfuzyon
 1. Cell saver
 sistemi
 2. Kardiyotomi
 sucker
 3. Steril gazlara
 bulasan kamn
 sikilmasi
 g. Transfuzyon
 algoritmasi ve
 Point of Care
 (POC) testleri
 (PT/aPTT/trombosit
 sayisi/fibrinojen/
 TEG)
 h. Heparin/Protamin
 seviyesi

aPTT--aktive parsiyel tromboplastin zamani, DDAVP--d-amino
d-arginine vasopresin, PT--protrombin zamani,
rHuEPO--recombinant human erythropoietin,
TEG--tromboelastografi

Tablo 3. TEG' ye dayali transfuzyon algoritmalarini
kullanan calismalar (33. kaynaktan uyarlanmistir)

Yazar Hasta grubu Sonuc

Spiess, 1079 hasta (KABC ve TEG algoritmasi;
1995 (45) acik kalp cerrahisi) transfuze edilen hasta
 Grup 1: klinisyene sayisi, kullanilan TDP,
 dayali transfuzyon trombosit,masif
 Grup 2: TEG'ye dayali transfuzyon ve
 transfuzyon replorasyon oranlarinda
 anlamli azalma

Shore-Lesserson, 107 hasta (kompleks TEG algoritmasi; gogus
1999 kardiyak cerrahi) Um tupu drenajini
 hastalar; profilaktik etkilemezken (p=0.63),
 EACA Grup 1: rutin kan urunu kullaniminda
 transfuzyon tedavisi anlamli azalma (p<0.02)
 (protamine, Trombosit
 ve TDP transfuztonu
 ACT, PT, Trombosit
 sayisi ve fibrinojen
 seviyesine gore) Grup
 2: TEG'ye dayali
 transfuzyon algoritmasi
 (protamine, trombosit
 ve TDP transfuztonu ve
 EACA dozu TEG,
 trombosit sayisi ve
 fibrinojen seviyesine
 gore)

Royston, 1. bolum: 60 hasta TEG'nin ongordugu kan
2001 (46) (kompleks kardiyak urunu transfuzyon
 cerrahi) Klinisyen ve miktari gercek
 lab testlerine dayali transfuzyon
 transfuzyon Um miktrarindan %60-80
 hastalarda TEG'nin daha az (p<0.05)
 ongordugu transfuzyon
 miktarinin hesaplanmasi
 2. bolum: 60 hasta TEG algoritmasi; 12
 Grup 1: klinisyen ve saatlik gogus drenajini
 lab testlerine dayali etkilemezken, kan urunu
 transfuzyon Grup 2: kullaniminda anlamli
 TEG'ye dayali azalma (p<0.05)
 transfuzyon algoritmasi

Avidan, 102 hasta (elektif Uc grup arasinda
2004 (47) KABC) Grup 1: postoperatif drenaj
 transfuzyon POC acisindan anlamli fark
 testlerine bagimli yok. Grup 1 ve 2
 algoritmaya gore arasinda transfuzyon
 (Hepcon, PFA-100 ve oranlarinda anlamli
 TEG) Grup 2: Lab fark yok iken, ES ve
 testlerine dayali kan urunu transfuzyon
 transfuzyon algoritmasi oranlarinda Grup 3'e
 (ACT, INR ve aPTT) ve gore anamli azalma
 Grup 3: klinisyene (p<0.05)
 davali transfuzvon
 (empirik)

aPTT--Aktive parsiyal tromboplastin zamani, EACA--Epsilon
aminocaproic acid, ES--Eritrosit suspansiyonu,
INR--International normalized ratio, KABC--Koroner arter baypas
cerrahisi, POC--Point of care, PT--Protrombin zamani,
TEG--Tromboelastografi, TDP--Taze donmus plazma

Tablo 4. Klinigimizde kullandigimiz TEG'ye dayali
intraoperatif transfuzyon algoritmasi

Intraoperatif
TEG Yorum Tedavi

21 mm > r pihtilasma faktorlerinde 1 unite TDP susp.
 > 14 mm hafif derecede azalma
21mm [less than pihtilasma faktorlerinde 2 unite TDP susp.
 or equal to] orta derecede azalma
 r <28 mm
r [greater than pihtilasma faktorlerinde 4 unite TDP susp
 or equal to] ciddi derecede azalma
 28 mm
MA<48 mm trombosit sayi/ 1 unite TS
 fonksiyonlarinda orta
 derecede azalma
MA<40 mm trombosit sayi/ 2 unite TS
 fonksiyonlarinda agir
 derecede azalma
LY30 > %7.5 artmis fibrinoliziz Tranexemic acid

K--pihti olusum zamani, LY30--MA sonrasi 30. dakikadaki liziz,
MA--maksimum amplitude, R--reaksiyon zamani, TDP--taze donmus
plazma, * 1,5 g bolus, sonrasinda 1,5 gram'a ulasincaya kadar
200 mg/saat infuzyon
COPYRIGHT 2008 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Education/Egitim
Author:Ak, Koray; Atalan, Nazan; Tekeli, Atike; Isbir, Selim; Civelek, Ali; Emekli, Nesrin; Arsan, Sinan
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Geographic Code:7TURK
Date:Apr 1, 2008
Words:6499
Previous Article:Global confusion on the diagnostic criteria for metabolic syndrome: what is the point that guidelines can not agree?/Metabolik sendrom tani...
Next Article:Implantation of a cardioverter defibrillator on the side of a hemodialysis fistula to prevent loss of the alternative arterio-venous...
Topics:


Related Articles
Koroner arter cerrahisinde insulin ve koroner sinus laktat seviyeleri/Coronary sinus lactate levels and insulin in coronary artery bypass surgery.
The surgical treatment of atrial fibrillation/Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisi.
Patient education and exercise in cardiac rehabilitation / Kardiyak rehabilitasyonda hasta egitimi ve egzersiz.
Carotid artery scenting: from a glance of a surgeon / Early and late outcomes of carotid artery scenting / Karotis arter stentleme: Bir cerrah...
Surgical approach to the cases of coarctation in combination with aortic pathologies / Koarktasyona eslik eden aort patolojilerinde cerrahi yaklasim.
A survey of heart tumors: clinical and echocardiographic approach / Kalp tumorlerine genel bakis: klinik ve ekokardiyografik yaklasim.
Yazarin yaniti.
Mitral valve replacement in a renal transplant patient / Bobrek transplantli bir hastada mitral kapak replasmani.
Exercise in cardiac rehabilitation/Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz.
The comparison between the efficiency of different anti-arrhythmic agents in preventing postoperative atrial fibrillation after open heart...

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters