Printer Friendly

The use of osseointegration and orbital implants in the management of orbital exenteration or severe contracted sockets/Ileri kontrakte soket ve ekzenterasyon hastalarinda kemik ile entegre implant cerrahisi ve orbita protezi uygulamasi.

Giris

Travma, enfeksiyon, tumor cerrahisi, konjenital veya gelisimsel anomaliler sonucu meydana gelen orbita defektleri psikolojik ve sosyal problemlere sebep olmaktadir. (1) Ekzenterasyon uygulanan veya rekonstruksiyon yapilamayacak duzeydeki kontrakte soket olgularinda cozum olarak onerilen orbita protezleri (epitezler) gunumuzde en sik kullanilan alternatiflerden biridir. (2) Ancak bu epitezlerin defektli alana tutunmalari onemli bir sorun teskil etmektedir. (2) Epitezlerin tutunmasi icin defekt bolgesindeki negatif basinctan, doku yapistiricilarindan, miknatislardan ve implantlardan faydalanilmaktadir. Epitezin defekt bolgesine mekanik tutunmasi ya da doku yapistiricilarinin kullanilmasinin alerjik reaksiyon ve iritasyona neden oldugu pek cok calismada gosterilmistir. (3,4) Kemik ile entegre fasyal implantlarin gelistirilmesi epitezlerin sabitlenmesinde ve kullanisinda kolaylik saglamistir. Ilk kez Branemark ve ark. (5,6) tarafindan 1977 yilinda tanimlanan kraniyofasiyal implantlar, fasiyal protezlerde yaygin olarak kullanilmaktadir. Ilk olarak kulak protezinde kullanilan ekstraoral implantlar, Nerad ve ark. (7) tarafindan ekzenterasyon yapilan bes hastaya basarili bir sekilde uygulanmistir. Yillar icinde epitezde kullanilan cozucu ve yapistiricilarin yerini kemikle entegre implantlar (KEI) almaya baslamistir. (8)

Epitezler hastanin mevcut gozunun ve cevresindeki dokularin renk ve sekline uygun olarak imal edilir. (9) Epitezin basarisini estetik gorunumu, fonksiyonel performansi, doku uyumu ve hastanin beklentisini karsilamasi belirler. (10) Bu calismada ekzenterasyon veya kontrakte soket nedeniyle kemik ile entegre implant destekli epitez uygulanan 10 hastada elde edilen sonuclar degerlendirilmistir.

Gerec ve Yontem

Mart 1995--Aralik 2012 tarihleri arasinda ekzenterasyon yapilan ve kontrakte sokete bagli orbita hacim kaybi nedeniyle KEI destekli epitez uygulanan 10 hastanin kayitlari retrospektif olarak incelendi. Hastalar yas, cinsiyet, cerrahi zamani, etiyoloji, radyoterapi oykusu, epitez uygulanma zamani ve komplikasyonlari acisindan degerlendirildi. Basari olcutu olarak protezin kullanimi, fonksiyonel performansi, estetik gorunumu ve implant devamliligi goz onunde bulunduruldu. Ekzenterasyon yapilan (7 hasta) ve kontrakte soket tanisi ile tekrarlanan mukozali soket rekonstruksiyonuna ragmen fonksiyonel ve kozmetik yonden basarili sonuc alinamayan (3 hasta) 10 hastanin 10 gozune girisim uygulandi. Islemin ilk basamagi genel anestezi altinda, ikinci basamagi iki ay sonra lokal anestezi altinda yapildi. KEI yerlesimini takiben hastalar Gazi Universitesi Protetik Dis Tedavisi Anabilim Dali'na yonlendirildi. Dis hekimleri tarafindan yuz ve orbita defektine uygun olarak epitez yapimi gerceklestirildi. Hastalarin epitez uygulamasi sonrasi 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay ve takiben alti aylik takipleri yapildi. Hastalarin kontrolleri sirasinda ameliyat yapilan alanda enfeksiyon, manyetik implant kaybi, cevre dokularda izlenen fonksiyonel veya kozmetik bozukluklar, epitezin sosyal hayatta kullanilip kullanilmadigi kaydedildi.

Cerrahi Teknik

Orbital ekzenterasyonu takiben uygulanan kemik ile entegre implant cerrahisi genelde iki basamakli yapilmaktadir. Ilk basamak, ekzenterasyon uygulanan soketin epitelizasyonunu takiben yaklasik 4-6 ay icerisinde uygulanmaktadir. Birinci basamaktan 2-3 ay sonra ikinci basamak uygulanmaktadir.

Birinci Basamak

Cerrahi alan temizligini takiben cerrahi isaretleme kalemi ile kemik ile entegre implant yerlestirilecek bolgeler frontal, zigomatik ve maksiller kemikler uzerinde isaretlendi. Bu bolgelerde 2-3 mm'lik cilt insizyonunu takiben orbita lateral duvari aciga cikarildi. Subperiostal diseksiyon uygulandi. Tur cihaziyla fazla isi uretimini onlemek amaciyla devamli irrigasyon altinda isaretlenen yerlerde toplam uc adet delik acildi. Kemige termal hasarin ve fibroblast kontaminasyonunun onlenmesi fibroz enkapsulasyon riskini azaltarak kemik ile entegre implantin omrunu uzatmaktadir. Bu nedenle bu asamada devamli irrigasyon onemlidir. Uc adet vida acilan osteotomi bolgelerine yerlestirildi (Sekil 1A, B). Vidalarin ustu periost ve ciltle kapatildi. Bu islemden iki ay sonra vidalarin yerlesimi duz kafa grafisi ile kontrol edildi. Boylece ikinci basamaktan once uzeri ciltle kapatilmis vidalarin yerlesimi tespit edildi.

Ikinci Basamak

Bu basamakta amac kemige entegre olmus vidalara implant yerlestirilmesidir. Birinci basamakta uygulanmis olan vidalari palpasyonla tespit etmek her zaman mumkun olmadigindan duz kafa grafisiyle implant yerlesiminin kontrol edilmesi onemlidir. Ikinci basamakta lokal anestezi altinda, cilt vidalar gorunecek sekilde acildiktan sonra vidalarin uzerine epitezi tutan implantlar yerlestirildi (Sekil 2A-D). Periostu cevreleyen cilt dokusu inceltildikten sonra implanti saracak sekilde suture edildi.

Bulgular

Hastalarin yedisi kadin, ucu erkekti; ortalama hasta yasi 34 yil (yas araligi: 5-75 yil) idi. Tablo 1'de hastalara ait demografik ve klinik bilgiler gorulmektedir. Hastalara ilk tani konuldugu tarihten ortalama 17 ay (1-156 ay) sonra enukleasyon ya da ekzenterasyon cerrahileri uygulanmisti. Yedi hastaya ekzenterasyon uygulanmisti ve bu hastalardan dordu ameliyattan sonra eksternal radyoterapi gormustu. Bu hastalarda ekzenterasyon endikasyonlari yassi hucreli karsinom, malign melanom, retinoblastom ve rabdomyosarkom idi. Uc hastaya inatci kontrakte soket nedeniyle orbital osseointegrasyon cerrahisi yapildi. Bu hastalar retinoblastom tanisiyla enukleasyon ve eksternal radyoterapi gecirmisti ve tekrarlayan soket cerrahilerine ragmen goz protezi kullanamamaktaydi.

Hastalara son soket cerrahisinden ortalama 51 ay (3-156 ay) sonra epitez cerrahisi uygulandi. Tablo 2'de hastalarin gecirdigi cerrahiler ve postoperatif komplikasyonlar gorulmektedir. Tum hastalarda KEI ve epitez uygulamasi yapilabildi. Ekzenterasyon sonrasi radyoterapi oykusu olan bir hastada KEI kaybi, bir hastada ise 21 ay sonra ust nazal implant alaninda antibiyotik tedavisine yanit veren enfeksiyon tespit edildi. Uc hastada ikinci basamak implant yerlestirilmesini takiben 24 ay sonra miknatislarin etkinliginde azalma tespit edildi. Hastalar epitezlerinin gun icerisinde dustugunden sikayetci idi. Bu hastalarda manyetik implantlarin yenilenmesi gerekti. Bunun disindaki hastalarda takip surecinde ek sikayet olmadi (Sekil 3,4).

Tartisma

Epitez goz kuresi ile birlikte orbita ici yumusak dokularin ve bazi hallerde kapaklarin da eksize edildigi ekzenterasyon cerrahisi sonrasi ve rekonstruksiyonun yapilamayacagi agir soket kontraksiyonlarinin rehabilitasyonunda kullanilan bir protezdir. Dolayisiyla defektin restorasyonunda hem goz hem de kapaklar, kirpikler ve kas gibi cevre yapilar dikkate alinmalidir. (9,11)

Epitezler yuzde sekil ve butunlugu saglarlar. Bu nedenle etrafindaki dokularla uyumu onemlidir. (12) Ancak anatomik uyum saglansa da epitezlerin fonksiyonel ozellikleri yoktur bu nedenle hastalar yuzdeki varligini gizlemek amaciyla siklikla gozluk kullanirlar. (6,9) Orbita protezleri siklikla prostodontistler tarafindan yapilir. Klinigimizde uygulanan orbita protezleri Gazi Universitesi Dis Hekimligi Fakultesi'nce hazirlanmistir.

Implantlarin iyi tespit edilememesine bagli olarak epitez uyumu bozulmaktadir. Prostodontistler protezlerin defekt bolgesine tutunmasini saglamak icin yapistiricilardan faydalanmaktadirlar. Yapistirici bantlar ve silikon esasli yapistiricilar sik kullanilmakla birlikte, epitez tutunmasi, KEI'lerle cok daha iyi saglanabilmektedir. (13) Kemik ile entegre implantlarin gelistirilmesiye protez kullanimi hastalar acisindan kolaylasip hayat kaliteleri belirgin olcude artmistir. (14) KEI'lerin epitez stabilizasyonu yaninda, yuzun ince hatlarina uyum kolayligi saglamasi ve protezin omrunu artirmasi gibi pek cok avantaji vardir. (13) Yapistirici ve diger cozuculerin protez omrunu azalttigi ve defekt bolgesinde yogun enflamasyon ve cilt reaksiyonuna neden oldugu gosterilmistir. (3,10)

Literaturde radyoterapi oykusu olan hastalarda radyasyon almayan hastalara gore implant kaybinin daha sik goruldugu bildirilmistir. (15-18) Radyasyon sonrasi kemigin implant yerlesimi icin osteojenik potansiyelini kaybettigi ve mikrovaskuler dolasiminin bozuldugu izlenmistir. (15) Bizim calismamizda sadece bir hastada implant kaybi gorulmustur. Implant kaybi gorulen hastanin hikayesinden radyoterapi almis oldugu biliniyordu.

Implantin basarili olmasinin en onemli faktorlerinden biri hijyendir. Pek cok calismada hijyenin implant cevresi dokularin irritasyonunu engelledigi gorulmustur. Hastaya implant bolgesi hijyeni hakkinda detayli bilgi verilmeli ve her alti ayda bir implant cevresindeki sebase kutlarin hekim tarafindan temizlenmelidir. (6) Boylece implantlarin omru ve protezin stabilitesi artar. Bu calismada tum hastalar implant hijyeni hakkinda bilgilendirilmis ve uzun donemde alti ay arayla kontrole cagrilip krutlar temizlenmistir. Takipler esnasinda bir hastada cerrahi sonrasi 20. ayda implant bolgesinde bakteriyel enfeksiyon tespit edilmistir. On gun oral 2x375 mg sulbaktamampisilin (Duocid tablet, Pfizer) ve lokal 2x1 tobramisin (Tobrex %0,3 oftalmik pomad, Alcon) tedavisi sonrasi enfeksiyon iyilesmistir.

Epitez retansiyonunda kullanilan orbital implantlar hastalarin yasam kalitesini artirmakta ve yapistiricilara gore daha iyi tolere edilmektedir. Bu calismada magnet-vida yontemiyle yapilan implantlarin oldukca basarili oldugu ve protezin hastalar tarafindan gunluk hayatta rahatlikla kullanildigi belirlenmistir. Radyoterapi kemige entegre implantlarin kullanimi icin bir kontrendikasyon olusturmaz ancak yapilan calismalarda, radyoterapinin implant kaybi riskini az da olsa artirdigi gosterilmistir. (16)

Sonuc olarak, orbital yapilarin kaybi ile sonuclanan tumor, travma, enfeksiyon ve konjenital anomalilerin rekonstruksiyonunda, ekstraoral implant destekli protezler oldukca onemli bir yere sahiptir. Kemige entegre implantlar sayesinde yapistiricilara olan ihtiyac azalmakta ve hastalarin protez kullanim oranlari artmaktadir.

DOI: 10.4274/tjo.76598

Kaynaklar

(1.) Yazicioglu H, Yalug S, Asar V Orbital rezeksiyon yapilmis hastada orbita protezi uygulanmasi. GU Dis Hekimligi Fak Derg. 2001;18:143-6.

(2.) Brignoni R, Dominici JT An intraoral-extraoral combination prosthesis using an intermediate framework and magnets: a clinical report. J Prosthet Dent. 2001;85:7-11.

(3.) Del Valle V Faulkner G, Wolfaardt J, Rangert B, Tan HK. Mechanical evaluation of craniofacial osseointegration retention systems. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:491-8.

(4.) Haug SP, Richard GE, Margiotti E, Winkler MM, Moore DJ. An in vivo evaluation of adhesives used in extraoral maxillofacial prostheses. J Prosthodont. 1995;4:11-5.

(5.) Branemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Intraosseous implants. Odontostomatol Implantoprotesi. 1980;24-5.

(6.) Branemark PI, Albrekttsson T. Titanium implants permanently penetrating human skin. Scand Plast Reconstr Surg. 1982;16:17-21.

(7.) Nerad JA, Carter KD, LaVelle WE, Fyler A, Branemark PI. The osseointegration technique for the rehabilitation of the exenterated orbit. Arch Ophthalmol. 1991;109:1032-8.

(8.) Melicher Larson JS, Nerad JA. The use of osseointegration and rare earth magnetic coupling for oculofacial prosthesis retention in the exenterated orbit. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:412-6.

(9.) Sophie Yi JY, Dierks EJ, Over LM, Hauck MJ. Prosthetic reconstruction of the orbit/globe. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012;24:697-712.

(10.) Lewis DH, Castleberry DJ. An assessment of recent advances in external maxillofacial materials. J Prosthet Dent. 1980;43:426-32.

(11.) Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-8.

(12.) Greig AV, Jones S, Haylock C, et al. Reconstruction of the exenterated orbit with osseointegrated implants. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63:1656-65.

(13.) Takahashi T, Fukuda M, Funaki K, Tanaka K. Magnet-retained facial prosthesis combined with an implant-supported edentuluous maxillary obturator: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21:805-7.

(14.) Abu-Serriah MM, McGowan DA, Moos KF, Bagg J. Outcome of extra-oral craniofacial endosseous implants. Br J Oral Maxillofac Surg. 2001;9:269-75.

(15.) Alvi R, McPhail J, Hancock K. Closed-field titanium magnets for the retention of complex craniofacial prostheses. Br J Plast Surg. 2002;55:668-70.

(16.) Parel SM, Tjellstrom A. The United States and Swedish experience with ossseointegration and facial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6:75-9.

(17.) Wolfaardt JF, Wilkes GH, Parel SM, Tjellstrom A. Craniofacial osseointegration: the Canadian experience. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:197-204.

(18.) Tolman DE, Taylor PF. Bone-anchored craniofacial prosthesis study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:159-68.

Emine Esra Karaca, Feyzahan Ekici *, Hanife Tuba Akcam **, Onur Konuk

Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

* Denizli Tavas Devlet Hastanesi, Goz Hastaliklari Klinigi, Denizli, Turkiye

** Cankiri Devlet Hastanesi, Goz Hastaliklari Klinigi, Cankiri, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Emine Esra Karaca, Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Turkiye Gsm: +90 536 878 22 36 E-posta: emineesra@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 14.04.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 23.10.2013 TOD 44. Ulusal Kongresinde poster sunumu seklinde sunulmustur

Tablo 1. Hastalara ait demografik ve klinik ozellikler

Hasta    Yas   Cinsiyet   Etiyoloji      Tumor Tipi

1        14    K          Tumor          Retinoblastom
2        19    K          Tumor          Retinoblastom
3        63    E          Tumor          YHK
4        66    K          Tumor          MM
5        45    E          Tumor          BHK
6        18    K          Tumor          Retinoblastom
7        75    K          Tumor          MM
8        5     E          Tumor          Retinoblastom
9        5     K          Tumor          Rabdomyosarkom
10       29    K          Sinoorbital
                          mukormikozis

Hasta    Rt       Proteze   Takip
         Oykusu   Baslama   (ay)
                  Zamani

1        Var      132       54
2        Var      102       289
3        Var      3         24
4        Var      13        24
5        Yok      15        42
6        Var      156       96
7        Yok      5         28
8        Var      46        6
9        Var      30        48
10       Yok      10        24

RT: Radyoterapi, YHK: Yassi hucreli karsinom, MM:
Malign melanom, BHK: Bazal hucreli karsinom

Tablo 2. Hastalarin gecirmis oldugu cerrahileri ve
epitez sonrasi komplikasyonlar

Hasta    Ilk Cerrahi     Ek Cerrahi   Epitez     Postop
                                      Kullanim   Komplikasyon

1        Enukleasyon     Soket        Evet       Yok
                         rekonst.

2        Enukleasyon     Soket        Evet       Implant
                         rekonst.                cevresinde
                                                 enfeksiyon

3        Ekzenterasyon   Yok          Evet       Implant kaybi

4        Ekzenterasyon   Yok          Evet       Yok

5        Ekzenterasyon   Yok          Evet       Yok

6        Enukleasyon     Soket        Evet       Yok
                         rekonst.

7        Ekzenterasyon   Yok          Evet       Yok

8        Ekzenterasyon   Yok          Evet       Yok

9        Ekzenterasyon   Yok          Evet       Yok

10       Ekzenterasyon   Yok          Evet       Yok

Rekonst.: Rekonstruksiyon
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Karaca, Emine Esra; Ekici, Feyzahan; Akcam, Hanife Tuba; Konuk, Onur
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2014
Words:1928
Previous Article:Indications and outcomes of amniotic membrane transplantation/Amniyon membran transplantasyonu endikasyonlarimiz ve sonuclarimiz.
Next Article:Outcomes of surgical treatment in cases of dissociated vertical deviation/Disosiye vertikal deviasyon olgularinda cerrahi tedavi sonuclari.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters