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The use of mental imagery in cognitive--behavioral therapy for posttraumatic stress disorder: a systematic review/El uso de imagenes mentales en la terapia cognitivo--conductual para el trastorno de estres postraumatico: una revision sistematica/O uso das imagens mentais na terapia cognitivo--comportamental do transtorno de estresse pos-traumatico uma revisao sistematica.

Cerca de 89.6 % dos individuos da populacao geral e exposta a um evento estressor potencialmente traumatico em algum momento de sua vida (Breslau et al., 1998), e aproximadamente 6.8 % da populando geral e acometida pelo Transtorno de Estresse Pos-Traumatico (TEPT) (Kessler et al., 2005). O TEPT e definido, basicamente, como um conjunto de sintomas apresentado apos a vivencia ou testemunho de ao menos um evento traumatico ao longo da vida do individuo. Os principals sintomas que compSem o TEPT sao o sentimento de revivencia do trauma--envolvendo intenso sofrimento psicologico--a tentativa de evitar memorias e componentes relacionados com o evento traumatico, e sintomas de excitabilidade aumentada (APA, 2002).

A categoria dos transtornos de ansiedade foi revisada para o Manual Diagnostico e Estatistico de Transtornos Mentais (DSM-5). Foi proposto que o capitulo dos transtornos de ansiedade (DSM-IV) fosse dividido em tres grupos distintos: "Transtornos de Ansiedade", "Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Outros Transtornos Relacionados" e "Transtornos Relacionados ao Trauma e Estresse", capitulo este, que passou a incluir o TEPT. Este capitulo contempla os seguintes criterios diagnosticos: (a) Exposicao real ou potencial ao evento traumatico (morte, lesao grave, violencia sexual); (b) sintomas de intrusao; (c) sintomas de evitacao; (d) alteracoes negativas do humor e na cognicao; (e) excitabilidade aumentada e sintomas de reatividade; (f) persistencia dos sintomas dos criterios (b), (c), (d) e (e) superior a um mes; (g) sofrimento clinicamente significativo ou prejuizo no foncionamento do individuo; (h) a perturbacao nao e atribuida efeitos fisiologicos diretos de uma substancia ou de outra condicao medica (APA, 2012).

A modalidade de tratamento que evidencia maior eficacia para o transtorno e a terapia cognitivo-comportamental (TCC), sendo a TCC focada no trauma, a inoculacao de estresse, a terapia cognitiva e a terapia de exposicao as intervennoes mais efetivas (Bisson & Andrew, 2012; Mendes, Melo, Ventura, Passarela & Mari, 2008). A exposicao, apesar de ser considerada eficaz no tratamento do transtorno (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; DeRubeis & Crits-Cristoph, 1998; Seidler & Wagner, 2006; Van Etten & Taylor, 1998), e criticada por alguns autores que relatam que nao e completa, pois apesar de reduzir o medo, nao contempla outras emocoes e cognicoes que podem acompanhar o TEPT, como por exemplo, sentimentos de vergonha e culpa (Frueh, Turner, Beidel, Mirabella, & Jones, 1996; Grey, Holmes & Brewin, 2001; Grey, Young & Holmes, 2002; Grunert, Weis, Smucker, & Christianson, 2007; Pitman, Lowenhagen, Macklin & Altman, 1991; Smucker, Dancu, Foa, & Niederee, 1995).

Imagens Mentais e Sintomatologia Pos-Traumatica

Recentemente estao sendo estudadas tecnicas na abordagem da TCC para o TEPT que fazem uso das imagens mentais como recurso terapeutico. As imagens sao muito caracteristicas no TEPT, e podem ser evocadas a partir das emoqSes mais intensas do evento traumatico, por meio de "flashbacks" (Holmes & Mathews, 2010). As imagens mentais, de maneira geral, envolvem mais emocoes do que as representacoes verbais. Assim, estas acabam sendo mais aceitas como reais e, consequentemente, acarretam comportamentos associados (Hackmann, 2011).

As imagens mentais decorrem de memorias subitas de eventos passados que invadem a consciencia do individuo, podendo envolver diversas modalidades sensoriais, incluindo sentimentos e sensacoes corporais (Holmes & Mathews, 2010). Existem diferentes maneiras em que as imagens podem ser evocadas. Quando o individuo entra em contato com algum estimulo que remeta a uma memoria anterior este e captado, ativando receptores sensoriais. Em consequencia deste estimulo, uma memoria episodica--manifestada por imagens--e evocada. Por se tratar de uma memoria de imagens, ha uma carga emocional associada e que e relacionada ao episodio original. Esta maneira de acionar imagens ocorre de forma intrusiva e e caracteristica no TEPT (Holmes & Mathews, 2010).

O processamento da informacao emocional do episodio original e da memoria por meio de imagens acontece de forma bastante semelhante (Holmes & Mathews, 2010). Desta forma, no caso do TEPT, o individuo pode reviver um evento traumatico por meio de imagens de maneira a perpetuar seu sofrimento, causando uma sensacao de ameaca tao intensa quanto no episodio original (Ventura, Pedrozo, Figueira & Caminha, 2011). Alem disso, as imagens tambem podem ocasionar mudanzas relacionadas a autopercepcao do individuo (Holmes & Mathews, 2010). No TEPT, isto pode ser ilustrado a partir da avaliacao negativa sobre si mesmo, que faz com que os sintomas do transtorno predominem. Ha uma correlacao entre as avaliacoes negativas e a ansiedade. Uma relacao paradoxal e estabelecida, pois para diminuir a ansiedade, o individuo adota estrategias de evitacao, o que acarreta no aumento dos sintomas de reexperienciacao e fortalece as avaliacoes negativas a seu respeito (Ventura et al., 2011).

As imagens mentais sao geralmente descritas como se estivessem sendo percebidas diretamente dos proprios olhos do individuo--neste caso, sao definidas como "campo" ou perspectiva de "primeira pessoa". Entretanto, algumas vezes, o individuo tem a percepcao como se estivesse incluido em sua propria imagem--nesta perspectiva, define-se como "observador" ou "terceira pessoa". Estas duas perspectivas de imagem surgem de formas diferentes e tem consequencias tambem diferentes. Por exemplo, as memorias recentes sao geralmente descritas como sendo vistas a partir da perspectiva de campo, enquanto as memorias mais distantes geralmente sao descritas a partir da perspectiva do observador (Holmes & Mathews, 2010). Em suma, muitos transtornos emocionais estao associados com relatos de repetidas imagens mentais de eventos aversivos que parecem invadir a consciencia involuntariamente quando estimulados por situacoes "gatilho" (Holmes & Mathews, 2010). Alem disso, as imagens mentais podem ser utilizadas para modificacao de imagens negativas, que podem ser reelaboradas nao somente de forma verbal, mas por meio da apresentacao de alternativas positivas, reestruturando as imagens negativas pre-existentes (como, por exemplo, em flashbacks do evento traumatico) (Hackmann, 2011). Uma das principais razoes para se pensar que a imagem mental e fundamental em psicopatologia e o seu forte impacto na emocao. Esse impacto pode tanto causar aflicao e contribuir para a manutencao de transtornos mentais como tambem ser utilizado de forma a contribuir no tratamento (Holmes & Mathews, 2010).

Assim, alguns estudos tem demonstrado uma maneira diferente na utilizacao das imagens mentais presentes no TEPT, que ocorre atraves de sugestoes de imagens positivas ao evento traumatico, podendo ser denominada como "reestruturacao de imagens". Um dos principais pontos positivos desta tecnica e a diminuido do indice de desistencia do tratamento, ja que o sofrimento durante as sessoes e menos intenso quando comparado a exposicao imaginaria, onde o individuo e exposto ao evento traumatico repetidamente (Arntz, Tiesema & Kindt, 2007; Cook et al., 2010; Forbes, Phelps & McHugh, 2001; Grunert et al., 2007; Harb, Cook, Gehrman, Gamble & Ross, 2009; Krakow et. al., 2001; Swanson, Favorite, Horn & Arnedt, 2009; Thunker & Pietrowsky, 2012). A reestruturacao de imagens combina o forte impacto das imagens mentais relacionadas ao trauma com enfoque nos aspectos positivos dessas imagens (Holmes, Arntz, & Smucker, 2007), podendo ser uma alternativa menos ansiogenica para o tratamento do TEPT.

Considerando que um dos principais sintomas do TEPT e a revivencia da situacao traumatica--que pode ocorrer por meio de imagens mentais, o objetivo deste estudo e revisar de forma sistematica os efeitos do uso de imagens mentais como um recurso da TCC para o TEPT.

Metodo

Realizou-se uma revisao sistematica, sendo os descritores selecionados: "Post-traumatic Stress Disorder", "Posttraumatic Stress Disorder" e "PTSD" para Transtorno de Estresse Pos-Traumatico; "Mental Imagery", "Mental Images", "Imagery", "Images" para Imagens Mentais e "Cognitive-Behavior Therapy", "Cognitive Behavior Therapy", "CBT" e "Cognitive Therapy" para Terapia Cognitiva. As bases de dados utilizadas foram PubMed, PsycNet e Web of Science.

Os criterios de inclusao foram: (a) estudos que contemplassem os tres eixos tematicos deste trabalho (sintomatologia pos-traumatica, TCC e imagens mentais) de forma que estes estivessem associados; (b) estudos realizados entre o mes de janeiro de 2000 ate o mes de julho de 2012; (c) estudos empiricos de natureza quantitativa; (d) estudos com amostra populacional entre 18 e 70 anos. Estudos em que a analise de dados foi realizada qualitativamente e/ou que na amostra continham pacientes com comorbidades com transtornos psicoticos e/ ou transtomos neurologicos foram excluidos deste estudo.

As buscas realizadas nas tres bases de dados foram analisadas de forma independente pelas autoras do estudo. Os achados de cada autora foram confrontados e, nos casos de desacordo, a inclusao ou exclusao foi decidida por um terceiro avaliador (TL). A figura 1 ilustra as etapas de busca e selecao de artigos deste estudo.

Resultados

A partir da leitura dos artigos foi elaborada uma sintese ilustrada na tabela 1. As amostras dos oito estudos encontrados contemplam: um grupo de mulheres vitimas de abuso sexual com sintomatologia pos-traumatica (Krakow et. al., 2001), dois grupos de pacientes com diagnostico de TEPT com diferentes tipos de trauma (Arntz, 2007; Thunker, 2012;); um grupo de vitimas--de ambos os sexos--de acidente de trabalho com TEPT (Grunert et al., 2007), e quatro grupos de veteranos de guerra com TEPT (Cook et al., 2010; Forbes, 2001; Harb, 2009; Swanson, 2009). Os efeitos das intervencoes realizadas foram avaliados atraves da comparacao entre pre e pos tratamento em quatro dos estudos (Forbes et al., 2001; Grunert et al., 2007; Harb et al., 2009; Swanson et al., 2009). Os demais estudos avaliaram os efeitos comparando grupos experimentais com grupos controles, considerando que o grupo controle de dois destes estudos tinham o mesmo diagnostico do grupo experimental, porem nao receberam intervencao terapeutica (Arntz et al., 2007; Krakow et al., 2001) e o grupo controle dos dois outros estudos receberam intervecoes terapeuticas diferentes do grupo experimental (Cook et al., 2010; Thunker & Pietrowsky, 2012).

Dentre os dominios contemplados nas avaliacoes dos pacientes, os mensurados com maior frequencia foram o de qualidade do sono e o de sintomas de TEPT. Os instrumentos mais utilizados para avaliar o primeiro dominio foram o Nightmare Frequency Questionnaire (NFQ), que avalia noites com pesadelos por unidade de tempo (por semana e por mes, por exemplo) e atual numero de pesadelos, utilizado em tres estudos (Cook et al., 2010; Harb et al., 2009; Krakow et al., 2001) e o Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), que avalia a qualidade e disturbios do sono durante o ultimo mes, utilizado em quatro estudos (Cook et al., 2010; Harb et. al., 2009; Krakow et al., 2001; Swanson et al., 2009;). No dominio de sintomas de TEPT, o instrumento mais utilizado foi o Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), que avalia a frequencia e a intensidade de sintomas de TEPT durante os ultimos meses, utilizado em quatro estudos (Cook et al., 2010; Forbes et al., 2001; Harb, et al., 2009; Krakow et al., 2001).

As intervencoes dos grupos experimentais apresentaram diferenca estatistica significativa em cinco dos estudos (Forbes et al., 2001; Grunert, et al., 2007; Harb et al., 2009; Krakow et al, 2001; Swanson et al., 2009) e nao apresentaram diferenca estatistica significativa em tres dos estudos (Arntz et al., 2007; Cook et al., 2010; Thunker & Pietrowsky, 2012). Dentre os estudos que nao apresentaram diferenca estatistica significativa, um estudo nao apresentou como a tecnica de reestruturacao de imagens (Imagery Reharsal) foi conduzida. O grupo experimental deste estudo foi comparado a um grupo controle que recebeu intervencao de manejo de sono e pesadelos, e os autores fazem a ressalva de que outros estudos que utilizaram a mesma tecnica e tiveram diferenca estatistica significativa tinham como grupo controle a lista de espera (grupo sem intervenicao terapeutica) (Cook et al., 2010); Outro estudo que nao apresenta diferenca estatistica significativa relata que em alguns dos aspectos avaliados no proprio grupo experimental (pre e pos-tratamento) houve diferenna estatistica, mas em relacao ao grupo controle (grupo com intervencao apenas para trauma) ndo houve diferenca estatistica significativa (Thunker & Pietrowsky, 2012); O terceiro estudo cujo resultado nao foi significativo teve como objetivo avaliar se a exposicao imaginaria acrescida da tecnica de reestruturacao de imagens (Imagery Rescripting) era mais efetiva do que apenas a exposicao imaginaria. Ambos os grupos tiveram resultados significativos, entretanto, o grupo com a tecnica de reestruturacao de imagens ndo foi mais efetivo comparado ao grupo sem a utilizando da tecnica. Alem disso, o grupo que recebeu a intervencao de reestruturacao de imagens (Imagery Rescripting) apresentou menos desistencias ao longo do tratamento (Arntz, et al., 2007). As tecnicas de reestruturacao de imagens (ilustradas na tabela 2) foram nomeadas de maneiras distintas, entretanto, embora houvesse algumas diferennas, a estrutura da tecnica foi bastante similar em todos os grupos experimentais que a descreveram. A escolha de um pesadelo ou memoria ansiogenicos oriundos do trauma, seguidos da modificacao de elementos aversivos para outros menos estressantes e o treino da imaginacao do pesadelo ou da memoria modificados por repetidas vezes em sessao e/ou em casa foram procedimentos comuns a todos os estudos (Arntz et al., 2007; Cook et al., 2010; Forbes et al., 2001; Grunert, et al., 2007; Harb et al., 2009; Krakow et al., 2001; Swanson et al., 2009; Thunker & Pietrowsky, 2012).

Discussao

A partir dos resultados deste estudo, evidenciase que apesar da tematica ainda ser pouco explorada --e esta revisao contemplar apenas oito artigos--a tecnica de reestruturacao de imagens mostrou-se efetiva em mais da metade dos estudos. As tecnicas de reestruturacao de imagens podem ser utilizadas no tratamento da sintomatologia pos-traumatica com pacientes que nao demonstraram melhora somente com a exposicao imaginaria tradicional. Em um dos estudos apresentados nesta revisao, a amostra contemplava 23 pacientes que nao apresentaram melhora de sintomas de TEPT somente com a exposicao imaginaria, e apos a aplicacao da tecnica de reestruturacao de imagens (Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy), 18 dos 23 pacientes apresentaram recuperacao completa de sintomas de TEPT (Grunert, et al., 2007). Alem disso, a modificacao da cognicao em relacao ao evento traumatico toma as lembrancas do individuo menos ansiogenicas, o que pode influenciar na aderencia ao tratamento (Hagenaars & Arntz, 2012).

Muitas teorias sobre trauma hipotetizam que eventos traumaticos produzem mudancas nos pensamentos e crencas da vitima (Epstein, 1991; Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998; Horowitz, 1986; Janoff-Bulman, 1992; McCann & Pearlman, 1990; Resick & Schnicke, 1992). Essas mudancas podem exercer um papel importante na resposta ao evento traumatico, e sao denominadas cognicoes pos-traumaticas (Foa, Ehlers, Clark, Tolin, & Orsillo, 1999). Alguns modelos cognitivos do TEPT sustentam que as cognicoes pos-traumaticas podem ser mediadoras dos sintomas de TEPT inicial e cronico (Ehlers & Clark, 2000; Foa & Rothbaum, 2001). Dessa forma, a reestruturacao de imagens pode ser um componente importante no tratamento do TEPT por propor uma modificacao na cena traumatica, levando a mudancas nos pensamentos e crencas do individuo. Essa intervencao foi utilizada em sete dos oito estudos para o tratamento de pesadelos, o que expressa o quanto vem sendo focada no ambito dos pesadelos e nao em outras formas de revivencia da memoria traumatica. Thunker & Pietrowsky (2012) afirmam que a terapia baseada na reestruturacao de imagens (Imagery Rehearsal Therapy) e eficaz no tratamento de pesadelos em um amplo espectro de pacientes, principalmente os que apresentam TEPT.

Algumas limitacoes podem ser apontadas. As tecnicas de reestruturacao de imagens encontradas nessa revisao, apesar de serem utilizadas de maneira bastante similar entre si, receberam diferentes denominares, o que aponta para a necessidade de uma padronizacao da nomenclatura utilizada. Apenas dois dos oito estudos analisados nesta revisao apresentaram grupo controle com alguma outra forma de intervencao (Cook et al., 2010; Thunker & Pietrowsky, 2012), os quais nao apresentaram diferenca estatistica significativa. Outros dois estudos compararam os resultados do grupo experimental com pacientes da lista de espera (Arntz et al., 2007; Krakow et al., 2001) e os quatro estudos restantes utilizaram apenas os resultados das avaliacoes pre e pos-tratamento no grupo experimental, nao apresentando grupo controle (Forbes et al., 2001; Grunert et al., 2007; Harb et al., 2009; Swanson et al., 2009). Os dados aqui encontrados demonstram que novos estudos que apresentem um grupo experimental comparado a grupos controles com outras formas de intervencao sao necessarios para que se possam tirar conclusoes mais fidedignas a respeito da tecnica. Outro fator limitador e o tipo e tamanho das amostras dos estudos. Mais da metade dos estudos contemplava uma amostra de 10 a 23 sujeitos (Forbes et al., 2001; Grunert et al., 2007; Harb et al., 2009; Swanson et al., 2009; Thunker & Pietrowsky, 2012), e metade dos estudos apresentava uma amostra composta por veteranos de guerra (Cook et al., 2010; Forbes et al., 2001; Harb et al., 2009; Swanson et al., 2009), indicando a importancia de novos estudos com amostras maiores e que apresentem diferentes tipos de trauma.

Referencias

American Psychiatric Association (2012). DSM-5 Development. Available http://www.dsm5.org

American Psychiatric Association. (2002). Manual diagnostico e estatistico de transtornos mentais (4a. Ed.). Porto Alegre: Artmed.

Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38(4), 345-370. doi: 10.1016/jjbtep.2007.10.006

Bisson J., & Andrew M. (2005). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. doi: 10.1002/14651858.CD003388.pub2

Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-227. doi: 10.1176/appi. ajp.162.2.214

Breslau N., Kessler, R. C., Chilcoat, H. D., Schultz, L. R., Davis, G. C., & Andreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community. The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55(7), 626-632. doi:10.1001/archpsyc.55.7.626

Cook, J. M., Harb, G. C., Gehrman, P. R., Cary, M. S., Gamble, G. M., Forbes, D., & Ross, R. J. (2010). Imagery rehearsal for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. Journal of traumatic stress, 23(5), 553-563. doi: 10.1002/jts.20569

DeRubeis, R. J., & Crits-Christoph, P. (1998). Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 37-52. doi: 10.1037/0022-006x.66.1.37

Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. doi: 16/S0005-7967(99)00123-0

Epstein, S. (1991). Impulse control and self-destructive behavior. In L. P. Lipsitt & L. L. Mitick (Eds.), Self-regulatory behavior and risk-taking: Causes and consequences (pp. 273-284). Norwood, NJ: Ablex.

Foa, E. B., Ehlers, A., Clark, D. M., Tolin, D. F., & Orsillo, S. M. (1999). The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): development and validation. Psychological assessment, 11 (3), 303. doi: 10.1037/1040-3590.11.3.303

Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press.

Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (2001). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press.

Forbes, D., Phelps, A., & McHugh, T. (2001). Treatment of combat-related nightmares using imagery rehearsal: A pilot study. Journal of Traumatic Stress, 14(2), 433-442. doi: 10.1023/A:1011133422340

Frueh, B. C., Turner, S. M., Beidel, D. C., Mirabella, R. F., & Jones, W. J. (1996). Trauma management therapy: A preliminary evaluation of a multicomponent behavioral treatment for chronic combat-related PTSD. Behavior Research and Therapy, 34(7), 533-543. doi: 10.1016/0005-7967(96)00020-4

Grey, N., Holmes, E., & Brewin, C. R. (2001). Peritraumatic emotional "hot spots" in memory. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 367-372. doi:10.1017/S1352465801003095

Grey, N., Young, K., & Holmes, E. (2002). Cognitive restructuring within reliving: A treatment for peritraumatic emotional hotspots in post traumatic stress disorder. Behavioural and cognitive psychotherapy, 30(1), 37-56. doi:10.1017/ s1352465802001054

Grunert, B. K., Weis, J. M., Smucker, M. R., & Christianson H. F. (2007). Imagery rescripting and reprocessing therapy after failed prolonged exposure for post-traumatic stress disorder following industrial injury. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38(4), 317-328. doi: 10.1016/j. jbtep.2007.10.005

Hackmann, A. (2011). Imagery rescripting in posttraumatic stress disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 18(4), 424-432. doi: 10.1016/j. cbpra.2010.06.006

Hagenaars, M. A., & Arntz, A. (2012). Reduced intrusion development after post-trauma imagery rescripting; an experimental study. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43(2), 808-814.

Harb, G. C., Cook, J. M., Gehrman, P. R., Gamble, G. M., & Ross, R. J. (2009). Post-traumatic stress disorder nightmares and sleep disturbance in Iraq war veterans: A feasible and promising treatment combination. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 18(5), 516-531. doi: 10.1080/10926770903035150

Holmes, E. A., Arntz, A., & Smucker, M. R. (2007). Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 38(4), 297-305.

Holmes, E. A. & Mathews A. (2010). Mental imagery in emotion and emotional disorders. Clinical Psychology Review, 30(3), 349-362. doi: 10.1016/j. cpr.2010.01.001

Horowitz, M. J. (1986). Stress response syndromes (2nd ed.). Northvale, NJ: Jason Aronson.

Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a New Psychology of Trauma. New York: Free Press.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbity survey replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 593-602. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593

Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L., Koss, M., Schrader, R., Warner, T. D., ... Prince, H. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 286(5), 537-545. doi:10.1001/jama.286.5.537

McCann I. L., & Pearlman, L. A. (1990). Psychological trauma and the adult survivor: Theory, therapy, and transformation. New York: Brunner/Mazel.

Mendes, D. D., Mello, M. F., Ventura, P., Passarela, C. M., & Mari, J. J. (2008). A systematic review on the effectiveness of cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder. International Journal of Psychiatry in Medicine, 38(3), 241-59.

Pitman, R. K., Orr, S. P. Lowenhagen, M. J. Macklin M. L., & Altman, B. (1991). Pre-Vietnam contents of posttraumatic stress disorder veterans' service medical and personnel records. Comprehensive Psychiatry, 32(5), 416-422. doi: 10.1016/0010-440X(91)90018-8

Resick, P. A., & Schnicke, M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment manual. Newbury Park: Sage.

Seidler, G. H., & Wagner, F. E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused CognitiveBehavioral Therapy in the Treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological Medicine, 36. 1515-1522. doi: 10.1017/S0033291706007963

Smucker, M. R., Dancu, C., Foa, E. B., & Niederee, J. L. (1995). Imagery rescripting: A new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from posttraumatic stress. Journal of Cognitive Psychotherapy, 9(1), 3-17.

Swanson, L. M., Favorite, T. K., Horin, E. & Arnedt, J. T. (2009). A combined group treatment for nightmares and insomnia in combat veterans: A pilot study. Journal of Traumatic Stress, 22, 639-642. doi: 10.1002/jts.20468

Thunker, J., & Pietrowsky, R. (2012). Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorders with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behaviour Research and Therapy, 50(9), 558-564. doi: 10.1016/j.brat.2012.05.006

Van Etten, M., & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology and Psychotherapy, 5, 126-144.

Ventura, P. R., Pedrozo, A. L., Figueira, I., & Caminha, R. (2011). Transtorno de estresse pos-traumatico. In: BernardRange. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dialogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed.

Recebido em: 23 de setembro de 2013

Aprovado em: 1 de abril de 2014

Daniele Lindern, Karine Aline Laini Silveira, Janaina Castro Nunez Carvalho, Christian Haag Kristensen *

Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul

Doi: dx.doi.org/10.12804/apl32.03.2014.03

* Daniele Lindern, Programa de Pos-Graduacao em Psicologia, Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul; Karine Aline Laini Silveira, Faculdade de Psicologia, Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul; Janaina Castro Nunez Carvalho, Programa de Pos-Graduacao em Psicologia, Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul; Christian Haag Kristensen, Programa de PosGraduacao em Psicologia, Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul.

A correspondencia relacionada com este artigo deve ser direcionada a Daniele Lindern. Correio eletronico: daniele.lindern@gmail.com

Tabela 1

Caracterizacao dos Estudos

Estudo                 Amostra                Intervenjao

Amtz et al., 2007      67 sujeitos de ambos   10 sessoes de
                       os sexos com TEPT      terapia individual.
                       (Grupo controle: 17    Sessao 1 (durajao de
                       sujeitos de ambos os   1 hora):
                       sexos com TEPT que     Psicoeducajao sobre
                       nao receberam          TEPT e infonnafoes
                       intervenfao--lista     sobre o tratamento.
                       de espera).            Sessoes 2 a 4
                                              (durajao de 1 hora e
                                              30 minutos):
                                              Exposifao
                                              imaginaria. Sessoes
                                              5 a 10 (durajao de 1
                                              hora e 30 minutos):
                                              IRc.

Cook et al., 2010      61 homens veteranos    6 sessoes de 1 hora
                       de guerra com TEPT     e 30 minutos de
                       (Grupo controle: 63    terapia grupal.
                       homens veteranos de
                       guerra com TEPT com
                       intervenfao para
                       manejo do sono e
                       pesadelos).

Forbes et al., 2001    12 homens veteranos    6 sessoes de 1 hora
                       de guerra com TEPT.    e 30 minutos de
                                              terapia grupal.

Grunert et al., 2007   23 sujeitos de ambos   6 a 15 sessoes.
                       os sexos vitimas de
                       acidente de trabalho
                       com TEPT.

Elarb et al., 2009     11 homens veteranos    7 a 8 sessoes de
                       de guerra com TEPT.    terapia individual.
                                              Sessoes 1 a 3:
                                              Psicoeducajao sobre
                                              TEPT, sono e
                                              pesadelos;
                                              Relaxamento muscular
                                              progressive e TCC
                                              padrao para insonia.
                                              Educajao sobre
                                              higiene do sono e
                                              controle de
                                              estimulos. Sessoes 4
                                              a 8: IR.

Krakow et al., 2001    54 mulheres vitimas    3 sessoes de terapia
                       de abuso sexual com    grupal. Sessoes 1 e
                       sintonias de TEPT      2 (durajao de 3
                       (Grupo controle: 60    horas cada):
                       mulheres vitimas de    Psicoeducajao sobre
                       abuso sexual com       pesadelos,
                       sintomas de TEPT que   exercicios com
                       nao receberam          imagens, instrufoes
                       intervenfao - lista    e pratica da tecnica
                       de espera).            IRT. Sessao 3
                                              (durajao de 1 hora):
                                              Discussao sobre a
                                              tecnica e
                                              fechamento).

Swanson et al., 2009   10 homens veteranos    10 sessoes de 1 hora
                       de guerra com TEPT.    e 30 minutos de
                                              terapia grupal.
                                              Sessoes 1 a 5:
                                              Componentes de TCC
                                              para insonia,
                                              reestruturafao
                                              cognitiva e
                                              relaxamento. Sessoes
                                              6,7 e 8: RT. Sessoes
                                              9 e 10: RT e
                                              prevenjao de
                                              recaida.

Thimker et al., 2012   14 sujeitos de ambos   8 sessoes de 50
                       os sexos com TEPT      minutos (O estudo
                       (Grupo controle: 12    nao informa se eram
                       sujeitos de ambos os   individuais ou
                       sexos com TEPT com     grupais). Sessao 1:
                       interveiifao somente   Infonnafoes sobre a
                       para trauma).          tecnica IRT e
                                              gravajao dos
                                              pesadelos durante as
                                              intervenfoes
                                              realizadas. Sessao
                                              2: Gravajao de urna
                                              tecnica de
                                              relaxamento durante
                                              a sessao. Tarefa de
                                              casa: escutar a
                                              gravajao. Sessoes 3
                                              a 8: IRT.

Estudo                 Medidas e              Resultados
                       instrumentos

Amtz et al., 2007
                       SCID-IV; PSS-SR; FQ;
                       AEX; ZECV; SCL-90.

Cook et al., 2010      PSQI; CAPS; NFQ;NES;
                       PSQI-A; PCL-M; BDI;    ns
                       36-ISFHS.

Forbes et al., 2001    CAPS; SCL-             Pre e pos-tratamento
                       90-R; IES-R;           GE GSI (SCL-90-R):
                       BDI; BAI.              F(global) = 4.2 *;
                                              Effect size = .4.
                                              IES-R (total):
                                              F(global ) = 4.8 *;
                                              Effect size: .8.

Grunert et al., 2007   IES; BDI; STAI;        Pre e pos-tratamento
                       SUDS; DS-              GE IES-Avoidance:
                       WAIS-R.                F{3, 66) = 58.23 **;
                                              rf = -1.35.
                                              IES-Intrasion: F(3,
                                              66) = 79.12 **; rf =
                                              -1.92. STAI-S: F{3,
                                              66) = 67.90 **; rf =
                                              -0.94. STAI-T: F{3,
                                              66) = 34.61 **; rf =
                                              -0.58.

Elarb et al., 2009     CAPS; NFQ;             Pre e pos-tratamento
                       PSQI; PCL-M.           GE CAPS: /(6) =
                                              1.11; rf = 0.49.NFQ:
                                              t(6) = 0.62; d =
                                              0.36. PSQI: r(6) =
                                              1.30; rf =
                                              0.51.PCL-M: t{6) =
                                              2.25; d =  0.38.

Krakow et al., 2001    NFQ; PSQI; CAPS;       Pos-tratamento GE x
                       PSS; NES; NDQ; PSQI-   GC NEQ: (noites de
                       A; HAD; SF-36.         pesadelo por
                                              semana): GE:rf =
                                              1.24;GC:rf = 0.20;F
                                              = 32.31 **. NEQ
                                              (n[degrees] de pesadelos
                                              por semana): GE:rf =
                                              0.85;GC:rf = -0.12;F
                                              = 16.82 **.

Swanson et al., 2009   PSQI; ISI; PDS.        Pre e pos-tratamento
                                              PSQI: Z = -2.44 *; d
                                              = 0.73.1ST Z: -2.67
                                              *; rf = 1.70. PDS:
                                              ns.

Thimker et al., 2012
                       Escala Likert          ns
                       de 7 pontos
                       (melhoria global
                       apos termino
                       do tratamento);
                       BDI.

Note. * p < .05; ** p < .001.

ns: nao significativo.

IR: Imagery Reharsal; IRc: Imagery Rescripting; IRT: Imagery
Reharsal Therapy; RT: Rescripting Therapy.

GE: Grupo Experimental; GC: Grupo Controle.

AEX:Anger Expression Scale; BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI:
Beck Depression Inventory; CAPS: Clinician-Administered PTSD
Scale; DS-WAIS-R: Digit Span subtest of the WAIS-R; FQ: Fear
Questionnaire; HAD: Hamilton Anxiety and Depression scales; IES:
Impact of Event Scale; IES-R: Impact of Events Scale-Revised;
ISI: Insomnia Severity Index; NDQ: Nightmare Distress
Questionnaire; NES: Nightmare Effects Survey; NFQ: Nightmare
Frequency Questionnaire; PCL-M: PTSD Checklist-Military; PDS:
Posttraumatic Diagnostic Scale; PSQI: Pittsburgh Sleep Quality
Index; PSQI-A: Pittsburgh Sleep Quality Index-Addendum (PTSD
related sleep symptoms); PSS:PTSD Symptom Scale; PSS-SR:PTSD
Symptom Scale-Self-rating; SCID-IV-P: Structured Clinical
Interview for DSM-IV-Patient Version; SCL-90: Hostility Subscale
of Symptom Checklist-90; SCL-90-R: Symptom Checklist-90-Revised;
STAI: State-Trait Anxiety Inventory; SUDS: Subjective Units of
Distress; ZECV: Zelfexpressie en-controle vragenlijst; 36-ISFHS:
36-Item Short Form Health Survey.

Tabela 2
Tecnicas de Reestruracao de Imagens

Estudo            Tecnica             Descrijao da tecnica

Amtz et al.,      IRc       Discutir sobre as reajoes que os
2007                        pacientes gostariam de ter demonstrado
                            no momento do trauma; exposijao aos
                            momentos mais dificeis do evento
                            traumatico; imaginar as reajoes que
                            gostariam de ter apresentado durante o
                            evento traumatico.

Cook et al.,      IR        O estudo nao descreve como a tecnica foi
2010                        utilizada.

Forbes et al.,    IR        Escolher pesadelo mais ansiogenico;
2001                        escrever detalhes do pesadelo e ler para
                            o grupo; discutir em grupo potenciais
                            mudanjas nos pesadelos; selecionar uma
                            alterajao para aplicara o pesadelo;
                            reescrever e ler o pesadelo para o
                            grupo.Tarefa de casa: imaginar sonho
                            modificado todas as noites.

Grunert et al.,   IRRT      Exposijao de imagens e revivenciar
2007                        memoria traumatica; repetir exposijao de
                            imagens ate chegar ao nivel maximo da
                            Escala SUDS; imaginar "eu sobrevivente"
                            apoiando o "eu traumatizado" na cena do
                            evento traumatico; verbalizar
                            experiencia da reelaborajao de
                            imagens. Tarefa de casa:ouvir as sessoes
                            de IRRT diariamente.

Harb et al.,      IR        Escrever pesadelo mais ansiogenico;
2009                        buscar potenciais mudanjas para o
                            conteudo dos pesadelos; terapeuta sugere
                            mudanzas especificas para o pesadelo;
                            reescrever o novo sonho. Tarefa de casa:
                            imaginar o novo sonho todas as noites,
                            seguido de relaxamento muscular
                            progressivo.

Krakow et al.,    IRT       Escrever pesadelo mais ansiogenico;
2001                        reescrever o pesadelo realizando as
                            modificares desejadas; imaginar o
                            pesadelo modificado diversas vezes (de
                            10 a 15min); descrever como era o
                            pesadelo antes e apos a modificado e
                            como foi feita a mudanza dos conteudos
                            durante a reelaborajao. Tarefa de casa:
                            repetir novo sonho de 5 a 20 minutos por
                            dia.

Swanson et al.,   RT        Escrever e ler alto a descrijao do pior
2009                        pesadelo; escutar as gravajoes de audio
                            dos pesadelos reescritos; identificar
                            temas comuns nos pesadelos; ouvir e ler
                            em voz alta (simultaneamente) o pesadelo
                            reescrito.Tarefa de casa: ouvir os
                            pesadelos reescritos todas as noites,
                            seguido de um exercicio de relaxamento.

Thunker et al.,   IRT       Imaginar cenas neutras e acrescentar
2012                        possiveis modificares; praticar
                            exercicios de imagens com cd de audio;
                            reconstruir e modificar pesadelos;
                            identificar elementos aversivos do
                            pesadelo; substituir elementos aversivos
                            do pesadelo por elementos menos
                            estressantes; imaginar o sonho
                            modificado repetidamente. Tarefa de
                            casa: praticar diariamente sonho
                            modificado.

Note. IR: Imagery Reharsal; IRc: Imagery Rescripting; IRT:
Imagery Reharsal Therapy; IRRT: Imagery Rescripting and Reprocessing
Therapy; RT: Rescripting Therapy.
COPYRIGHT 2014 Universidad del Rosario
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Author:Lindern, Daniele; Silveira, Karine Aline Laini; Carvalho, Janaina Castro Nunez; Kristensen, Christia
Publication:Avances en Psicologia Latinoamericana
Date:Dec 1, 2014
Words:5116
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