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The teaching of occupational medicine in undergraduate medical courses in the state of Parana, Brazil/O ensino da medicina do trabalho nos cursos de graduacao medica no Estado do Parana.

INTRODUCAO

As doencas e os acidentes de trabalho constituem graves realidades que chamam a atencao da sociedade pelos prejuizos que causam a saude da populacao. Segundo a Organizacao Internacional do Trabalho (OIT) (1), estimativas apontam para um total de 2,35 milhoes de acidentes de trabalho mortais a cada ano. Isso pode ser traduzido para aproximadamente 1 morte e 115 acidentes a cada 15 segundos. Dessas mortes, 14,9% decorreram de acidentes e 85,1% foram causadas por enfermidades variadas relacionadas ao trabalho. Assim, apesar dos acidentes despertarem maior atencao imediata, as doencas do trabalho resultaram nas patologias ocupacionais mais prevalentes. Estas necessitam de um olhar particular, justamente por serem de dificil identificacao, situacao em que o medico, com conhecimento adequado sobre Medicina do Trabalho, ocupa posicao fundamental quanto ao diagnostico e ao tratamento.

Muitas referencias destacam a relevancia do processo saude-doenca ocupacional. A OIT aborda o assunto nas Convencoes 155 e 161 (2). Tambem a Organizacao Mundial da Saude (OMS) (3) recomenda a implementacao das boas praticas visando a protecao dos trabalhadores, a necessidade de normatizacao e ao estimulo de uma politica nacional de saude e seguranca no trabalho.

A legislacao brasileira preve diversos requisitos referentes a saude e a seguranca no trabalho. A Norma Regulamentadora no. 7 (4) tem acoes voltadas especificamente para a saude ocupacional e aponta a necessidade de implantacao do Programa de Controle Medico de Saude Ocupacional (PCMSO). Com essa regulamentacao todos os trabalhadores com vinculacao regida pela Consolidacao das Leis do Trabalho (CLT) tem, de forma compulsoria, de ser atendidos em saude ocupacional de forma preventiva com um programa estruturado a ser desenvolvido por medico do trabalho. Entretanto, esse profissional pode delegar a outro medico, mesmo que nao seja especialista, a elaboracao de exames (item 7.3.2 da NR-7). Isso aponta para a possibilidade de medico generalista estar diretamente inserido no PCMSO e, para tanto, necessita estar provido com o devido conhecimento desde o momento da graduacao.

No ambito do Sistema Unico de Saude (SUS), a Lei no. 8.080, de 1990, Lei Organica da Saude (5), indica que o cuidado com os trabalhadores deve estar incluido na politica de Estado com acao do SUS. No artigo 13 isso fica claro: "A articulacao das politicas e programas, a cargo das comissoes intersetoriais, abrangera, em especial, as seguintes atividades: (...) VI--saude do trabalhador".

No ambito do Conselho Federal de Medicina (CFM), ha destaque para assistencia medica ao trabalhador. O Codigo de Etica Medica (6) preve situacoes com relacao a saude dos trabalhadores, nos principios fundamentais (item XII): "O medico empenhar-se-a pela melhor adequacao do trabalho ao ser humano, pela eliminacao e controle dos riscos a saude inerentes as atividades laborais". Alem disso, veda ao medico "deixar de esclarecer o trabalhador sobre as condicoes de trabalho que ponham em risco sua saude, devendo comunicar o fato aos empregadores responsaveis" (artigo 12) e "deixar de esclarecer ao paciente sobre as determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua doenca" (artigo 13).

A Resolucao do CFM no. 1.488, de 1998 (7), reforca o conceito e indica que entre as atribuicoes esperadas do medico, independente da especialidade, esta a de zelar pela promocao, pela prevencao e pela recuperacao das saudes coletiva e individual dos trabalhadores. Assim, do ponto de vista etico, o medico tambem responde pelos conceitos da Medicina do Trabalho entre suas premissas de atuacao, sendo, portanto, imprescindivel que o tema seja previsto e ensinado durante a graduacao medica e, por isso, contido na programacao curricular.

Entretanto, nas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduacao em Medicina (8), surpreendentemente, nao ha referencia direta ao ensino da Medicina do Trabalho, abordando-a apenas de forma tangencial, como na secao "Formulacao de Hipoteses e Priorizacao de Problemas": "(...) prognostico dos problemas do paciente, considerando os contextos pessoal, familiar, do trabalho, epidemiologico, ambiental e outros pertinentes". Sendo assim, a dimensao trabalho e indicada, nesse trecho, como fator relevante diante da conduta do medico quando se trata do prognostico do paciente.

Em relacao a competencias medicas, no que se refere a pratica medica, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduacao em Medicina (1) definem (8):
   (...) e compreendida como a capacidade de mobilizar
   conhecimentos, habilidades e atitudes (...) que
   se apresentam a pratica profissional, em diferentes
   contextos do trabalho em saude, traduzindo a excelencia
   da pratica medica, prioritariamente nos cenarios
   do SUS.


No contexto da Medicina do Trabalho, para Dias et al. (9), o profissional medico competente deve estar atualizado, saber organizar criticamente informacoes e dominar habilidades para buscar a "promocao, manutencao, restauracao da saude e de uma melhor qualidade de vida das pessoas sob sua responsabilidade". Indica que o referencial das competencias e utilizado nao apenas como parametro para graduacao medica, mas tambem para orientar processos de formacao de especialistas e educacao continuada.

O ensino de conteudo da Medicina do Trabalho mostra-se importante na pratica profissional, sendo utilizado para o diagnostico e consequente adequacao na terapeutica de patologias que podem ter correlacao com trabalho. A identificacao da influencia do trabalho na saude foi evidenciada por Bernardino Ramazzini (10) ha mais de 300 anos: "Um medico que atende um doente deve informar-se de muita coisa (...). A estas interrogacoes devia acrescentar-se outra: que arte exerce?". Assim, fatores relacionados ao trabalho devem ser considerados parte integrante da anamnese medica e ensinados na graduacao.

Nesse sentido, de acordo com De Lucca e Campos (11), a inclusao de fatores laborais devem ser aprofundados na anamnese:
   (...) o grande desafio consiste na correta associacao
   da doenca com o trabalho que raramente se decorrera
   da utilizacao exclusiva de determinado teste ou
   procedimento laboratorial, exigindo a busca de outras
   fontes de informacao e, fundamentalmente de uma
   abrangente e apropriada coleta da historia do paciente.


Apesar de essas referencias indicarem a importancia do assunto, na literatura pesquisada encontram-se muitos indicios de que a deficiencia no ensino da Medicina do Trabalho parece ser uma falha pedagogica nas Instituicoes de Ensino Superior (IES) das diversas nacoes do globo.

No Reino Unido, Williams, Wynn e Whitaker (12) referendam que os medicos em formacao deveriam obrigatoriamente adquirir conhecimentos de saude ocupacional. Paradoxalmente, em pesquisa (12) respondida por 66% das escolas de Medicina do Reino Unido, menos da metade dessas (48%) tinham a Medicina do Trabalho como disciplina formal.

Na Espanha (13,14) e no Mexico (15), estudos tambem evidenciam uma carencia na formacao de Medicina do Trabalho durante a graduacao. Em pesquisa respondida por 135 universidades da Europa (16), houve um levantamento que obteve como media de horas dedicadas formalmente a Medicina do Trabalho apenas 25,5 horas, sendo que 52% das IES responderam dedicar tempo igual ou menor a 20 horas.

Tambem nos cursos de Medicina na Turquia, de acordo com Cimrin, Albayrak e Tabak (17), nao havia, de modo geral, uma educacao programada e estruturada durante a graduacao medica. Concluiu-se que tanto a carga horaria quanto a qualidade do ensino da Medicina do Trabalho eram insuficientes.

Em 2015, foi publicado um estudo feito com abrangencia global em 21 universidades e 1.985 estudantes (18), o qual evidenciava a informacao de que os alunos de paises subdesenvolvidos tinham um menor interesse quanto a saude e seguranca no trabalho do que os de paises desenvolvidos. Apesar disso, outra pesquisa com representantes de diversos paises (19) indicou que apos um treinamento compulsorio tanto o interesse quanto o conhecimento sobre Medicina do Trabalho foram aprimorados em alunos de graduacao em Medicina.

No Brasil, segundo Kawakami et al. (20), existiam indicios de que o ensino de Medicina do Trabalho nas escolas medicas tambem era incipiente, demandando maior atencao. Conforme indicacao de De Lucca e Kitamura (21), o aprimoramento do ensino para formar medicos que atendam as necessidades da sociedade seria um desafio permanente para as escolas de medicina. Como ja dito, a Medicina do Trabalho estaria inserida nesse contexto, sendo, entao, importante fazer parte do escopo curricular.

Ao levar em consideracao esses diversos argumentos quanto a indubitabilidade da importancia de assuntos de Medicina do Trabalho e o paradoxal indicio da lacuna pedagogica desse tema durante a formacao medica, conforme consta em referencias previas, este estudo tem o objetivo de analisar como ocorre o ensino da Medicina do Trabalho nos cursos de graduacao em Medicina no Estado do Parana.

METODOS

Este artigo tomou por base uma pesquisa exploratoria com metodo de estudo descritivo. A abordagem utilizada para a pesquisa teve predominancia quantitativa, mas foi utilizada tambem a avaliacao qualitativa.

O projeto da pesquisa foi registrado na Plataforma Brasil e submetido a avaliacao do Comite de Etica da Faculdades Pequeno Principe. A aprovacao do comite de etica ocorreu em 14 de setembro de 2015.

Como ferramenta para coleta de dados foi desenvolvido um questionario, que foi apresentado a apreciacao de tres especialistas para os apontamentos pertinentes quanto a validacao de conteudo. Apos esse retorno, a versao final do questionario padrao foi elaborada e dividida em tres dimensoes: dados sobre a instituicao e sobre o destinatario do questionario; informacoes sobre o ensino da Medicina do Trabalho; e particularidades referentes aos alunos sob o ponto de vista docente.

Os questionarios foram enviados aos coordenadores da disciplina de Medicina do Trabalho do Estado do Parana. Caso nao houvesse disciplina de Medicina do Trabalho na IES, entao o coordenador do curso de Medicina teria a atribuicao de responder ao questionario.

Nos criterios de exclusao estavam os cursos de Medicina que nao tinham turmas formadas. Esse pre-requisito foi baseado no fato de que muitos aspectos poderiam ser adequadamente avaliados apenas quando o tema ja tivesse sido abordado e isso poderia ter ocorrido dentro dos seis anos de curso. Assim, das 15 IES do Estado com curso de medicina, oito foram selecionadas.

O questionario padrao foi direcionado ao responsavel pelas respostas, em conjunto com o Termo de Consentimento Livre Esclarecido e a autorizacao do departamento da IES. Apos as respostas, os questionarios foram tabulados.

RESULTADOS

Todas as oito IES do Parana que foram incluidas na pesquisa responderam ao questionario, alcancando assim 100% de participacao.

As instituicoes com a disciplina formalmente ministrada como Medicina do Trabalho totalizaram 50%. E importante comentar que nos casos em que as IES nao ofertam a Medicina do Trabalho como disciplina obrigatoria nao existia a possibilidade de o aluno cursa-la de forma facultativa.

A utilizacao de metodologias ativas de ensino foi apontada como predominante. Estavam presentes em 75% das IES. Por outro lado, apenas 50% das IES utilizavam provas praticas em avaliacao. Numero ainda mais reduzido, de apenas 25%, era o das instituicoes que ofertavam aulas praticas com acompanhamento de docentes nos ambientes de trabalho.

Foram pesquisados quais assuntos de Medicina do Trabalho eram abordados durante algum momento no curso de medicina nas IES pesquisadas e o resultado esta disposto conforme a Tabela 1. Legislacao em Saude do Trabalhador foi conteudo presente em 75% das IES. Mais de 50% das instituicoes pesquisadas tambem ministravam os temas de avaliacao de riscos ocupacionais, ergonomia e exames medicos ocupacionais. Por outro lado, menos da metade das IES responderam que no curriculo havia temas referentes a psicopatologia ocupacional, a toxicologia ocupacional, a dermatologia ocupacional e aos programas de qualidade de vida no trabalho.

Sobre a percepcao da relevancia da Medicina do Trabalho para a formacao profissional, a pesquisa contemplava a pergunta "Assuntos relacionados a Medicina do Trabalho sao percebidos como importantes?" (pelos alunos). Apenas uma resposta foi indicada como positiva (12,5%). Entre as IES que indicavam que a Medicina do Trabalho nao era importante aos olhos dos alunos, o questionario solicitava justificativa e apenas tres discorreram: "nao percebem a importancia para o futuro"; "Desconhecimento. Nao valorizacao."; e "nao reconhecem na Medicina do Trabalho uma carreira, porem sabemos que o e."

DISCUSSAO

O fato de 100% das IES do Parana incluidas na pesquisa terem respondido ao questionario confere aos resultados obtidos uma representatividade com relacao aos cursos existentes. Comparativamente, estudos de referencia de literatura que buscaram pesquisar o ensino da Medicina do Trabalho tiveram participacao menor, como 66 (12), 44 (16) e 30% (20).

Apesar do sucesso de participacao percentual, as referencias literarias comparativas utilizadas foram numericamente superiores, tendo contado com a participacao de 21 escolas britanicas (12), 28 instituicoes espanholas (22), 48 instituicoes brasileiras (20) e 135 IES europeias (16).

Apenas 50% das IES paranaenses ofertavam a disciplina de Medicina do Trabalho durante a graduacao medica. Essa proporcao mostrou-se inferior a referencias de literatura dos estudos europeus (95%) (16) e brasileiros (94,9%) (20), mas curiosamente foi semelhante aos britanicos (12) (48%). O percentual encontrado nas IES paranaenses tambem foi superior aos 36% de presenca da disciplina de Medicina do Trabalho da pesquisa entre instituicoes espanholas (22).

Houve a constatacao de que as IES paranaenses que nao ofertavam a disciplina de Medicina do Trabalho de forma compulsoria tampouco o disponibilizavam de maneira eletiva. Seria esperado, entao, que assuntos de tamanha relevancia estivessem contidos em outras disciplinas, mesmo que nao nominados formalmente como Medicina do Trabalho. Isso nao ocorreu, conforme indicam os dados da Tabela 1.

Causa estranheza que alguns assuntos extremamente relevantes para atuacao medica nao tenham sido assinalados como conteudo disponibilizado na graduacao, estando presente em apenas 50% ou menos das IES paranaenses; sao eles: audiologia ocupacional, transtornos mentais ocupacionais, toxicologia ocupacional, pneumologia ocupacional, transtornos musculoesqueleticos ocupacionais. O assunto de reabilitacao profissional nao foi indicado por nenhuma das IES como tema integrante no curriculo de formacao medica.

Como forma de possibilitar parametro sobre esses achados, o pesquisador realizou comparativos com referencias da literatura, conforme disposto na Tabela 2.

Percebe-se que as IES paranaenses geralmente disponibilizam os conteudos com proporcao aquem das referencias comparadas, quando ha dado disponivel. Nao foi incluido na Tabela 2 o estudo de Kawakami et al. (20), que engloba IES de diversas regioes brasileiras, pois os assuntos nao foram abordados nesta publicacao.

De acordo com os dados levantados por este estudo, entre as IES que ofertavam a Medicina do Trabalho como disciplina, somente metade avaliava os alunos com provas praticas. Apenas um quarto dos professores acompanhava os alunos em visitas aos ambientes de trabalho, em atividade pratica. De acordo com De Lucca e Kitamura (21), essa pratica pedagogica e um diferencial relevante para o aprimoramento da educacao em Medicina do Trabalho.

Em relacao a carga horaria destinada ao assunto de Medicina do Trabalho, obteve-se como resultado, em media, 49,5 horas nas IES paranaenses. Esse numero mostrou ser superior aquele contido na informacao revelada por Gehanno et al. (16), o qual indicou a media de apenas 25,5 horas em escolas medicas europeias. Porem o valor foi inferior ao do estudo de Kawakami et al. (20), que apontou media de 59,5 horas nas IES brasileiras.

Segundo Williams, Wynn e Whitaker (12), no contexto britanico, as IES estao reduzindo a carga horaria destinada ao tema nos ultimos anos. Em 2000, apenas 32% ofertavam mais de 6 horas de aula. O que parecia insuficiente teve achatamento ainda maior: em 2010, 95% das IES britanicas disponibilizavam menos de 6 horas no curriculo para o mesmo tema.

Em relacao a aulas praticas, de acordo com Kawakami et al. (20), a media da carga horaria nas IES brasileiras foi apenas de 21,5 horas--mesmo assim bastante superior a media de 12 horas encontrada no presente estudo. Com isso, nota-se que a carga horaria, em geral, para assunto de tamanha relevancia, e nitidamente baixa tanto no Brasil como nas referencias de estudos internacionais.

A falta de importancia atribuida a assuntos relacionados a Medicina do Trabalho durante a graduacao pode ter reflexos negativos nas pesquisas e publicacoes cientificas sobre o tema. Para verificar essa hipotese e contabilizar o numero de periodicos sobre o tema, o pesquisador consultou o portal da Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de Nivel Superior (CAPES) (23) na internet, a classificacao Qualis-Periodicos, e selecionou a area de avaliacao de Saude Coletiva. A ultima listagem de classificacao disponivel e de 2014. Nela estavam contidos 1.177 periodicos nacionais e internacionais. Ao realizar busca pelos titulos, foi identificado que apenas 1,01% deles (12 periodicos) fazia referencia a Medicina do Trabalho, o que ratificou a hipotese inicial.

CONCLUSAO

De acordo com diversas referencias, como OIT, OMS, Legislacao Brasileira e CFM, os assuntos relacionados a Medicina do Trabalho apresentam relevancia substancial, havendo entendimento da importancia para pratica profissional dos medicos, independente da especialidade.

Contraditoriamente, os dados encontrados nesta pesquisa e na literatura referenciada mundial apontam que o tema tem sido relegado; isto e, nao esta adequadamente incluido como objeto de aprendizagem, resultando em uma lacuna pedagogica com sequelas marcantes para a formacao medica.

Ao considerar a importancia e a abrangencia da Medicina do Trabalho, seria desejavel que pesquisas analogas fossem elaboradas no futuro incluindo tambem IES envolvidas na graduacao medica de todo territorio brasileiro para, entao, possibilitar uma conclusao representativa nacional.

Recebido: 06/06/2016

Aceito: 03/10/2016

Fonte de financiamento: nenhuma

REFERENCIAS

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(6.) Conselho Federal de Medicina. [Internet] Codigo de Etica Medica Resolucao CFM no. 1931, de 17 de setembro de 2009 (versao de bolso) [acesso em 2015 maio 28]. Brasilia: Conselho Federal de Medicina, 2010. Disponivel em: <http://www.portalmedico.org.br/ novocodigo/campanha.asp>

(7.) Conselho Federal de Medicina. [Internet] Resolucao no 1488, de 06 de marco de 1998 [acesso em 2015 out 15]. Disponivel em: <http:// www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1998/1488_1998.htm>

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Endereco para correspondencia: Guilherme Augusto Murta--Rua Angelo Breseghello, 422, casa 4--Bairro Alto--CEP: 82840-540--Curitiba (PR), Brasil. E-mail: guilhermeamurta@hotmail.com

Guilherme Augusto Murta [1], Marcio Jose de Almeida [2]

[1] Curso de Especializacao em Medicina do Trabalho, Universidade Federal do Parana (UFPR)--Curitiba (PR), Brasil.

[2] Programa de Pos-Graduacao em Ensino nas Ciencias da Saude, FPP; Escola de Saude Publica do Parana (ESPP)--Curitiba (PR), Brasil.

DOI: 10.5327/Z1679-443520162416
Tabela 1. Assuntos do campo de Medicina do
Trabalho conforme quantidade de cursos de
medicina estudados. Estado do Parana, 2016.

Assuntos                                        n    %

Legislacao em saude do trabalhador              6   75,0
Avaliacao de riscos ocupacionais                5   62,5
Ergonomia                                       5   62,5
Exames medicos ocupacionais                     5   62,5
Higiene ocupacional                             4   50,0
Pneumopatologia ocupacional                     4   50,0
Transtornos musculoesqueleticos ocupacionais    4   50,0
Psicopatologia ocupacional                      3   37,5
Toxicologia ocupacional                         3   37,5
Audiologia ocupacional                          2   25,0
Dermatologia ocupacional                        2   25,0
Programas de qualidade de vida no trabalho      2   25,0

Tabela 2. Assuntos da Medicina do Trabalho presentes
nos curriculos das escolas pesquisadas e em duas
referencias da literatura. Estado do Parana, 2016.

Assuntos               Percentual da     Percentual de
                        presenca do       presenca do
                       conteudo nas      conteudo nas
                      IES pesquisadas   IES pesquisadas
                                            segundo
                                          Williams et
                                           al. (12)

Legislacao em              75,0         Nao disponivel
saude do
trabalhador

Avaliacao de               62,5              52,0
riscos
Ocupacionais

Ergonomia                  62,5         Nao disponivel

Exames medicos             62,5         Nao disponivel
Ocupacionais

Higiene                    50,0         Nao disponivel
ocupacional

Pneumopatologia            50,0              8',0
ocupacional

Transtornos                50,0              67,0
Musculoesqueleticos
Ocupacionais

Psicopatologia             37,5              76,0
ocupacional

Toxicologia                37,5              48,0
ocupacional

Audiologia                 25,0         Nao disponivel
ocupacional

Dermatologia               25,0              76,0
ocupacional

Programas de               25,0         Nao disponivel
qualidade de
vida no
trabalho

Reabilitacao                0,0              71,0
profissional

Assuntos               Percentual de
                        presenca do
                       conteudo nas
                      IES pesquisadas
                      segundo Gehanno
                        et al. (16)

Legislacao em              85,0
saude do
trabalhador

Avaliacao de               72,0
riscos
Ocupacionais

Ergonomia                  58,0

Exames medicos        Nao disponivel
Ocupacionais

Higiene               Nao disponivel
ocupacional

Pneumopatologia            89,0
ocupacional

Transtornos                8',0
Musculoesqueleticos
Ocupacionais

Psicopatologia             72,0
ocupacional

Toxicologia                85,0
ocupacional

Audiologia            Nao disponivel
ocupacional

Dermatologia               78,0
ocupacional

Programas de          Nao disponivel
qualidade de
vida no
trabalho

Reabilitacao               44,0
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Title Annotation:ARTIGO ORIGINAL
Author:Murta, Guilherme Augusto; de Almeida, Marcio Jose
Publication:Revista Brasileira de Medicina do Trabalho
Date:Oct 1, 2016
Words:3899
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