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The renal involvement in hypertension and type 2 diabetes mellitus: how to identify and to prevent? A vision of the cardiologist/O acometimento renal na hipertensao arterial e diabetes mellitus tipo 2: como identificar e prevenir? A visao do cardiologista.

Epidemiologia da associacao de hipertensao arterial e diabetes tipo 2

O numero de individuos hipertensos e diabeticos tem aumentado em todo o mundo. (1-6) A prevalencia global de hipertensao arterial (HA) esta estimada entre 20 a 30%. (1) A prevalencia do diabetes mellitus (DM) na populacao brasileira e da ordem de 7,6%; (4,7) mundialmente projeta-se que no ano de 2030 cerca de 300 milhoes de individuos serao diabeticos. (4-7)

Essas duas patologias frequentemente se associam e sao acompanhadas de complicacoes graves, que impactam em aumento de custos economicos e sociais para o individuo e para o sistema de saude. (1-6) Dados americanos demonstraram um aumento de quase 3 vezes nos custos em saude de pacientes portadores de nefropatia diabetica (ND) quando comparados aos diabeticos sem nefropatia. (8) No Brasil, dados do DATASUS de 2007, reportam um gasto anual estimado de cerca de 2 bilhoes de reais para a terapia de substituicao renal. (9)

Cerca de um terco dos pacientes com DM desenvolvem ND; ela e a principal causa de doenca renal terminal e esta associada ao aumento da mortalidade geral e cardiovascular. (4-6) Os controles glicemico, pressorico e lipidico inadequados, a presenca de habitos de vida indesejaveis, como o tabagismo e a alta ingestao de proteinas na dieta, e a presenca de valores mais elevados de albuminuria (mesmo dentro dos parametros de normalidade), associada a predisposicao genetica, sao elementos fundamentais na fisiopatologia dessa doenca. Existe uma relacao intima e direta entre a elevacao da pressao arterial e o surgimento da ND. (1-6) Cerca de 40% dos pacientes ja sao hipertensos na ocasiao de seu diagnostico de DM tipo 2. (4-6) Os estudos tem mostrado que o controle da pressao arterial (PA) e primordial para a prevencao da ND; resultados do estudo UKPDS (10,11) demonstraram que, para cada 10 mmHg de diminuicao na pressao sistolica media, houve uma diminuicao significativa de 13% do risco de complicacoes microvasculares.

Por tudo isso, o controle da PA, da glicemia e dos lipides sericos sao fundamentais para prevenir ou, no minimo, postergar o desenvolvimento da ND. (1-6)

Metas de pressao arterial e glicemia

Alcancar as metas de controle glicemico e pressorico e fundamental para prevenir a instalacao da nefropatia diabetica. (1-6) O objetivo primordial no tratamento do DM deve ser o alcance de valores glicemicos tao proximos da normoglicemia quanto possivel, ou seja, os niveis de hemoglobina glicada (HbA1c) devem ser os menores possiveis, sem aumentar o risco de hipoglicemia. (4-6) Ja o objetivo do tratamento da HA e reduzir a PA e consequentemente as complicacoes associadas a essa condicao clinica. (1-3)

O dilema que envolve a determinacao da meta ideal do controle metabolico a ser alcancada na prevencao de complicacoes macro e microvasculares nos diabeticos ainda nao foi solucionado. (4-6) O beneficio de um controle glicemico mais intenso na prevencao da ND nao esta completamente estabelecido na literatura. (4-6) Em um grupo de participantes do UKPDS (11) selecionado para permanecer em seguimento por 10 anos apos a conclusao do estudo, o controle mais intenso e precoce da glicemia (HbA1c: 7,0% vs.7,9%) foi acompanhado de reducao de complicacoes microvasculares, incluindo a insuficiencia renal (reducao de risco de 24% em 10 anos; p = 0,001). No estudo ADVANCE (12) o grupo com controle glicemico mais intenso (HbA1c: 6,5% vs. 7,3%) apresentou uma discreta diminuicao dos novos casos de microalbuminuria (23,7% vs. 25,7%; p = 0,02), do surgimento de macroalbuminuria (2,9% vs. 4,1%; p < 0,001) e de ND (4,1% vs. 5,2%; p = 0,006). Resultados semelhantes foram observados no estudo VADT (13) com reducao da progressao de micro para macroalbuminuria (2,9% vs. 5,1%; p = 0,04) quando se alcancava um controle glicemico mais intenso (HbA1c: 6,9% vs. 8,4%). Entretanto, nao foram observadas diferencas significativas para os desfechos renais maiores como duplicacao da creatinina basal e reducao da taxa de filtracao glomerular (TFGE) abaixo de 15 ml/min neste ultimo estudo. Finalmente, o encerramento precoce do estudo ACCORD (14,15) suscitou importante discussao acerca do controle glicemico muito intenso. Em uma analise post hoc o controle glicemico mais intenso (HbA1c: < 6% vs. < 7-7,9%) reduziu a incidencia de ND (4,1% vs. 5,2%; RR: 0,79; p = 0,006), porem houve um aumento dos episodios de hipoglicemia severa com o tratamento mais agressivo (2,7% vs. 1,5%; RR: 1,86; p < 0,001) e, ainda, essa estrategia foi preditora de mortalidade (RR: 1,2; IC 95%: 1,01 a 1,46; p = 0,04) e nao reduziu as complicacoes cardiovasculares.

Fica claro que alcancar a meta glicemica precocemente e manter o controle em longo prazo reduzindo a hiperglicemia cronica e uma estrategia fundamental para prevencao da microalbuminuria e sua progressao para a ND. Entretanto, este controle nao deve envolver metas excessivamente agressivas sob pena de aumentar os riscos de hipoglicemia e complicacoes cardiovasculares. (4-6) Dessa forma, a Sociedade Brasileira de Diabetes (4) recomenda como metas glicemicas a serem alcancadas em pacientes adultos diabeticos as listadas na tabela 1.

Conjuntamente ao controle metabolico, o tratamento da HA nos pacientes diabeticos tem importancia crucial para reducao das complicacoes macro e microvasculares. (1-6) Sabidamente, a elevacao progressiva da PA a partir de 115-75 mmHg esta associada ao aumento da morbidade e mortalidade na populacao geral, incluindo os diabeticos, e valores de pressao arterial sistolica (PAS) superiores a 120 mmHg estao associados a ocorrencia de doenca renal terminal nessa populacao. (1,4,5) Evidencias de literatura tem demonstrado beneficio (reducao de eventos coronarianos, acidente vascular cerebral e nefropatia) da reducao da pressao sanguinea para valores de 130-135/80 mmHg nesses pacientes. (16) Por outro lado, a mostra de beneficios para reducoes mais intensas da PA e limitada. (1,4,5,7)

[FIGURE 1 OMITTED]

As primeiras evidencias de que o controle da PA teria um papel-chave na prevencao das complicacoes do DM foram demonstradas pelo classico estudo UKPDS, (17) no qual o grupo com menor PA (144-82 mmHg vs. 154-87 mmHg) apresentou menor ocorrencia de eventos cardiovasculares (p < 0,0001), porem sem qualquer beneficio na prevencao da ND. Salienta-se que os valores adotados neste estudo sao muito superiores aos atualmente recomendados.

Subsequentemente 4 importantes estudos randomizados discutiram a questao: o HOT Study, (18) uma nova edicao do UKPDS, (10) o estudo ABCD (19) e o estudo ACCORD (15) e sugeriram que uma reducao mais intensa da PA era capaz de prevenir complicacoes macro e microvasculares nos pacientes diabeticos.

No HOT Study (18) (PAD < 80 vs. 90 mmHg) os resultados demonstraram reducao de eventos cardiovasculares nos diabeticos com o controle mais agressivo da PA (reducao 51%, p = 0,005), entretanto nao houve diferencas significativas para os valores de creatinina entre os dois grupos ao final de 3,8 anos de estudo.

O UKPDS (10) foi desenvolvido para determinar o impacto de uma estrategia mais agressiva de controle da PA na prevencao do desenvolvimento de doenca renal terminal em diabeticos tipo 2. Ao final de 8,4 anos observou-se uma reducao de 37% nos eventos microvasculares no grupo com controle mais agressivo da PA (PA < 150-80 mmHg). Vale reforcar que este valor de PA e muito superior ao recomendado atualmente.

O ABCD (19) tambem testou o impacto de uma estrategia mais agressiva de controle da PA na prevencao de eventos macro e microvasculares em DM2. Nao houve diferenca estatisticamente significativa na complicacao renal (clearance de creatinina) entre os grupos (media de PA 128-75 mmHg vs. 137-81 mmHg).

Ja no estudo ACCORD, (15) os diabeticos foram randomizados para 2 grupos de tratamento (PAS < 120 mmHg vs. PAS < 140 mmHg). Os resultados mostraram que nao havia beneficio na reducao do desfecho primario (morbimortalidade cardiovascular) (p = 0,20) com a reducao mais intensa da PA e, ainda, o grupo de tratamento mais intensivo apresentava um aumento da ocorrencia de efeitos colaterais (p = 0,001). O desfecho secundario microalbuminuria foi significativamente menor no grupo tratamento intensivo (p = 0,009) sem, no entanto, haver diferenca na taxa de filtracao glomerular entre os 2 grupos de tratamento ao final de 5 anos.

Ensaios clinicos mais recentes nesse campo, apontam para a possivel existencia de uma curva em "J" para a PA e a ocorrencia de eventos cardiovasculares. Os principais estudos sobre metas de PA no DM concluiram que a totalidade da evidencia disponivel atualmente nao justifica a reducao da PA menor que 130-80 mmHg como estrategia para retardar a progressao da doenca renal, exceto em pacientes com proteinuria maior que 500 mg/dia ou naqueles com risco muito elevado de acidente vascular encefalico onde valores mais baixos poderiam ser considerados. (21) Resultados semelhantes foram observados na metanalise publicada por Bangalore e colaboradores, (20) que demonstraram que as metas de PAS entre 130-135 mmHg eram as desejaveis. Quando a reducao da PAS era mais intensa, menor que 130 mmHg, os autores observavam uma reducao expressiva da ocorrencia de acidente vascular encefalico (17%), da albuminuria (17%) e da ND (27%), mas nao observavam reducao das complicacoes cardiovasculares e da taxa de progressao para doenca renal terminal e havia, ainda, um aumento de 40% dos eventos adversos serios. Dessa forma, as principais diretrizes (1-6) definem como metas a serem alcancadas no controle da PA em pacientes hipertensos e diabeticos valores em torno de 130-80 mmHg.

Estrategias atuais para o tratamento da PA e da glicemia

A abordagem inicial da HA no paciente diabetico envolve mudanca de habitos de vida, com adequacao dos habitos alimentares, controle do peso, pratica de exercicios fisicos regulares e abandono do tabagismo e do etilismo. Entretanto, por serem os diabeticos pacientes de alto risco para complicacoes cardiovasculares e renais, obrigatoriamente deverao receber tratamento medicamentoso para HA. Frequentemente esses pacientes necessitarao de terapeutica combinada com dois ou mais farmacos para alcancar as metas de PA propostas pelas principais diretrizes medicas. (1-6)

Virtualmente todas as classes de anti-hipertensivos sao capazes de reduzir a PA e, portanto, contribuir para a prevencao da nefropatia diabetica. Entretanto, as principais sociedades medicas recomendam que um bloqueador do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) esteja incluido no esquema terapeutico de pacientes hipertensos diabeticos. (1-6) Esse posicionamento decorre de evidencias na literatura que apontam para os beneficios dos bloqueadores do SRAA no tratamento desse grupo de pacientes, que incluem a melhora da sensibilidade a insulina, a prevencao de complicacoes cardiovasculares e sua capacidade de prevenir a progressao da ND. (1-6)

A microalbuminuria persistente (30-299 mg/24 h) e o marcador mais precoce para o desenvolvimento da ND e e tambem um marcador de risco cardiovascular aumentado. (4-6) A utilizacao de farmacos bloqueadores do SRAA tem demonstrado capacidade de retardar o inicio da microalbuminuria, reduzir a progressao da micro para a macroalbuminuria e a progressao para estagios mais avancados de ND. Os efeitos redutores da proteinuria com essas drogas em pacientes diabeticos ocorrem precocemente, e estavel e independe da magnitude da reducao da PA. (4-6) Adicionalmente, estudos revelam que os individuos portadores de doenca renal cronica sao os que mais obtem beneficio renal e cardiovascular com o uso das drogas bloqueadoras do SRAA. (22) Por essas vantagens, recomenda-se o uso rotineiro desses farmacos em todos os pacientes diabeticos hipertensos. (1-6) No final da decada de 1990, os resultados do UKPDS 39 (23) ja demonstravam que o uso do inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), captopril, era eficaz na prevencao primaria das complicacoes microvasculares do DM2. Na mesma epoca, os resultados do classico estudo MICRO-HOPE (24) reforcaram essa evidencia, utilizando um diferente IECA, o ramipril, demonstrando capacidade de prevenir a evolucao de micro para macroalbuminuria no DM2, com reducao da nefropatia manifesta em 24%; p = 0,027. Nessa mesma direcao, evidencias de beneficio na prevencao de complicacoes microvasculares com os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) foram demonstradas com 2 representantes dessa classe, a losartana (reducao de risco de doenca renal terminal de 28%; p = 0,002) (25) e a irbesartana (reducao de risco de doenca renal terminal de 23%; p = 0,07), (26) corroborando o beneficio do uso de bloqueadores do SRAA na prevencao da ND.

O uso de combinacao de farmacos e muito frequente nesse grupo de pacientes de alto risco cardiovascular, no qual sabidamente o controle da PA e mais dificil. (1-3) O estudo ADVANCE (27,28) demonstrou que o uso de uma combinacao fixa de um IECA (perindopril) com um diuretico (indapamida) reduziu significativamente as complicacoes micro e macrovasculares, bem como doencas cardiovasculares e mortalidade total. Os efeitos absolutos da combinacao de drogas se mostraram vantajosos. Para cada 1.000 pacientes com doenca renal em estagio maior ou igual a 3 tratados por 5 anos, a combinacao impediu 18 eventos cardiovasculares, 26 mortes cardiovasculares e 30 mortes por todas as causas, quando em comparacao com os 6 eventos cardiovasculares, 6 mortes cardiovasculares e 10 mortes por 1.000 pacientes sem doenca renal terminal no grupo em uso apenas de perindopril.

O duplo bloqueio do SRAA sugeria um racional atraente para otimizar o controle pressorico, a regressao da albuminuria e, consequentemente, a prevencao de complicacoes em pacientes de alto risco como os diabeticos. Essa estrategia foi testada no estudo ONTARGET (29) sem beneficios cardioprotetores adicionais e com aumento da ocorrencia de efeitos colaterais. Os efeitos do duplo bloqueio do SRAA na nefroprotecao tambem nao foram amplamente demonstrados, podendo ser considerados em casos selecionados nos quais ha proteinuria maior que 500 mg/24 horas. Portanto, a luz dos conhecimentos atuais, essa estrategia nao deve ser utilizada de forma ampla.

Outras classes de medicamentos, como diureticos, antagonistas de calcio e betabloqueadores, podem ser utilizados como terapia combinada aos bloqueadores dos SRAAs para alcancar as metas pressoricas desejadas ou como terapia alternativa nos casos raros de intolerancia a IECA ou BRA. (1-6) Uma estrategia racional para a abordagem terapeutica da PA de pacientes hipertensos diabeticos esta apresentada na figura 1.

Semelhantemente ao que ocorre na HA, o tratamento do DM deve envolver mudancas de habitos de vida, com foco principal na dieta alimentar acompanhada de controle do peso, pratica de exercicios fisicos regulares e abandono do tabagismo e do etilismo. Quando as medidas dieteticas nao forem suficientes para o controle glicemico adequado, a terapeutica medicamentosa devera ser instituida. (4-6) A escolha do esquema hipoglicemiante sera baseada nos valores da glicemia de jejum, pos-prandial e da HbA1c; em caracteristicas do paciente como peso e idade; na presenca de complicacoes associadas e na interacao com outras drogas. (4-6)

Na fase inicial da doenca, onde predomina a hiperglicemia, a obesidade e a insulinorresistencia, a droga de escolha e a metformina, pois nao estimula secrecao de insulina e nao promove o ganho de peso. Na segunda fase do DM, onde ocorre diminuicao da secrecao de insulina, os secretagogos (sulfonilureias) estao indicados, preferencialmente em combinacao com os sensibilizadores insulinicos (glitazonas). Na fase 3 (cerca de 10 anos de doenca), com o agravamento da perda de secrecao de insulina e com o aparecimento das complicacoes, esta indicada o inicio da insulina (insulinizacao oportuna). Na fase 4, o predominio e da deplecao severa de insulina e a insulinizacao plena esta indicada (figura 2). (4-6)

[FIGURE 2 OMITTED]

A funcao renal do paciente e um parametro fundamental na escolha do esquema medicamentoso dos diabeticos. A metformina esta contraindicada nos pacientes com TFG menor que 30 ml/min, pelo risco de acidose latica. Nos pacientes com TFG entre 30 e 59 ml/min o uso da metformina deve ser cauteloso. As sulfonilureias (exceto glimepirida) sao excretadas pelo rim e nao devem ser utilizados em pacientes com comprometimento da funcao renal. A acarbose nao deve ser utilizada na ND acima do estagio 3 pelo risco de lesao hepatica e valores de creatinina menores que 2 mg/dl constituem contraindicacao para seu uso. (4-6) Como alternativas seguras para tratamento oral de portadores de ND destacam-se a repaglinida e as glitazonas. A roziglitazona tem demonstrado capacidade de reduzir a albuminuria, (30) sugerindo um potencial efeito nefroprotetor. (4-6)

Entre os inibidores da dipeptidilpeptidase (DPP-4), a sitagliptina necessita ajuste de dose para portadores de ND estagios 4 e 5. A vidagliptina nao necessita de ajuste de dose para ND estagios 1 a 3, mas esta contraindicada em pacientes com doenca renal estagios 4 e 5. Finalmente, o analogo da GLP-1, exanitida, tambem pode ser utilizada nos estagios iniciais, mas esta contraindicada nos estagios 4 e 5 da ND. (4-6)

doi: 10.12957/rhupe.2013.7082

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Erika M. G. Campana

Andrea A. Brandao *

* Endereco para correspondencia: Servico de Cardiologia, HUPE, UERJ. Boulevard 28 de Setembro, 77, 2 andar Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 20551-030.

E-mail: andreaabrandao@terra.com.br
Tabela 1. Metas de controle glicemico recomendadas
pela Sociedade Brasileira de Diabetes (4)

Parametro         Metas *     Nivel de
                              evidencia

HbA1c              < 7%           B
Glicemia de     < 110 mg/dl       B
  jejum
Glicemia pre-   < 110 mg/d        B
  prandial
Glicemia pos-   < 140 mg/dl       B
  prandial

HbA1c = hemoglobina glicada.

B = estudos experimentais e observacionais de
menor consistencia.

* As metas devem ser alcancadas sem aumentar o
risco de hipoglicemia.
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Author:Campana, Erika M.G.; Brandao, Andrea A.
Publication:Revista HUPE
Date:Aug 1, 2013
Words:3813
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